UTHM/PPA/2007/11 Pin.

1
TANDATANGAN & COP PENERIMA:
(FAKULTI)
SIGNATURE & OFFICIAL STAMP OF RECIPIENT:
UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA (FACULTY)
PERMOHONAN PENGANUGERAHAN DIPLOMA/IJAZAH TARIKH :
SEMESTER ____________SESI _____________ DATE
APPLICATION FOR CONFERMENT OF DEGREE / DIPLOMA
SEMESTER ____________ SESSION _____________

(SILA SERTAKAN SALINAN SIJIL SPM / BM JULAI / MUET YANG TELAH DISAHKAN DARI SALINAN ASAL)
(PLEASE ATTACH CERTIFIED TRUE COPIES OF YOUR SPM / BM IN JULY SITTING / MUET CERTIFICATES)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________

BAHAGIAN A - PELAJAR DIKEHENDAKI MENGISI BAHAGIAN A SAHAJA.

SECTION A - THE STUDENT IS REQUIRED TO FILL IN SECTION A ONLY.

Nama Pelajar
Name of Student

(Huruf besar & mengikut ejaan dalam Kad Pengenalan)

(Huruf Besar Mengikut Ejaan Dalam Kad Pengenalan)
(In capital letters as per the spelling in your Identity Card)

No. Pasport No. K/P

Passport No. I/C No.

No.Kad Matrik Jantina L P

Matriculation Card No. Gender M F

Kod & Nama Program

Programme Code & Name ___________________________________________________________________________________________

Keputusan Gred Bahasa Melayu SPM/SPMV atau Kertas Julai : Keputusan MUET : Tahap Tahun Peperiksaan :
Result (Grade) of your Bahasa Melayu paper in the SPM/SPMV or July sitting: MUET Results : Band Examination Year : _____________________

*Alamat surat
menyurat
*Mailing address

Bandar Poskod
Town Postcode
Negeri
State

No telefon
Telephone no.

*Jika ada perubahan alamat, sila laporkan di Pejabat Pengurusan Akademik.

*If there is a change of address regarding your student record, please notify the Academic Management Office.

PENGAKUAN :
Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memenuhi syarat yang diperlukan untuk penganugerahan diploma/ijazah pada akhir semester _________ sesi __________
DECLARATION :
I hereby declare that I fulfilled the conditions for conferment of diploma/degree at the end of Semester _________ of the __________ Session.

Tandatangan : ____________________ Tarikh : ______________

Signature Date
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

BAHAGIAN B - UNTUK PENGESAHAN PENASIHAT AKADEMIK Semakan Kredit Dapat

SECTION B - CERTIFICATION BY THE ACADEMIC ADVISOR Check on Credits Obtained

Pelajar di atas layak tidak layak (Tandakan (  ) dalam petak yang berkenaan). Kredit Dapat Terkumpul __________
The above named student is eligible not eligible (Tick () the relevant box). Accumulated Credits Obtained
Semester Ini__________
Bahasa Melayu Kepujian/BM Julai Kedudukan Akademik This Semester
Credit in Bahasa Melayu/BM July Sitting Academic Status
Jumlah __________
Tahap MUET Memenuhi Kredit Lulus Total
Band Level in MUET Fulfilled Passing Credits

Tandatangan dan Cop : ____________________ Tarikh : _______________

Signature and Official Stam Date
________________________________________________________________________________________________________________________________________________

BAHAGIAN C - UNTUK PERAKUAN DEKAN

SECTION C – CERTIFICATION OF THE DEAN
Saya sahkan bahawa pengakuan pelajar di atas adalah benar tidak benar
I certify that the above declaration by the student is true untrue

Sebab-sebab jika tidak dapat diperakukan : _______________________________________________________________________________________________________

Reasons if unable to be certified

Tandatangan Dekan : _______________________________________ Tarikh : ______________

Signature of Dean (Cop Rasmi) Date
(Official Stamp)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
FOR OFFICE USE
Kemaskini SMP Disahkan Oleh : _________________________ Tarikh : ________________
SMP Update Verified by Date

(Salinan Pertama – Untuk Fakulti)

(First Copy – for the Faculty)