8/9/2018 ¿Debería modificarse la definición de salud de la OMS?

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La de nición de salud de la OMS como "estado de completo

bienestar" ya no es adecuada dado el aumento de las
enfermedades crónicas. Un artículo publicado en The British
Medical Journal, la opinión de expertos y la de nuestros
lectores.

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Autor: Huber M, Knottnerus J. A.,Green L. BMJ 2011;343:d4163

INDICE:  1.  | 2. Dr. Alberto Agrest | 3. Prof. Dr. Julio Ceitlin | 4. Dr. Gonzalo
Casino, (España) | 5. Dr. Carlos Gherardi | 6. Prof. Dr. Alcides Greca | 7. Dr. Carlos
Tajer | 8. Los lectores opinan | 9. Dr. José Portillo Rodríguez, (Uruguay) |
10. Francisco Maglio

A partir de un artículo publicado en "The British Medical Journal" donde se

cuestiona a la definición de salud de la OMS, IntraMed realizó una encuesta
entre sus lectores y convocó a destacados especialistas para que nos den su
opinión. Los invitamos a leer el artículo y los comentarios de los expertos y a dejar
el suyo al pie del texto.

"La Constitución de la OMS define la salud como un estado de completo bienestar

físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
Esta definición incluye un componente subjetivo importante que se debe tener en
cuenta en las evaluaciones de los riesgos para la salud". (OMS)

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Actualmente hay expertos que opinan que esta definición ha quedado

desactualizada en el contexto de las enfermedades crónicas del presente. ¿Usted
qué opina?

¿Cuál debería ser la definición de salud?

BMJ 2011;343:d4163

Introducción

La definición actual de salud de la OMS, enunciada en 1948, describe la salud

como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades”. En ese momento, este enunciado fue
innovador por su amplitud y su ambición. Superó la definición negativa de la
salud como ausencia de enfermedad e incluyó las esferas física, mental y social.
Aunque la definición ha sido criticada durante los últimos 60 años, nunca se la
adaptó. Las críticas actualmente se están intensificando y a medida que las
poblaciones envejecen y los patrones de enfermedad cambian esta definición
puede ser incluso contraproducente.

Limitaciones de la definición de la OMS

La mayor parte de las críticas hacia la definición de la OMS son sobre lo absoluto
de la palabra “completo” en relación con el bienestar. El primer problema es que
contribuye involuntariamente a la medicalización de la sociedad. La exigencia de
completo bienestar dejaría a la mayoría casi siempre con mala salud. Por lo tanto
apoya las tendencias de las industrias farmacéuticas y de tecnología médica, en
asociación con las organizaciones profesionales, a redefinir las enfermedades y
ampliar las posibilidades del sistema sanitario.

Las nuevas tecnologías de pesquisa detectan alteraciones a niveles que quizás

nunca causen enfermedad y las compañías farmacéuticas producen fármacos para
trastornos que antes no se consideraban problemas de salud. Los umbrales para
intervenir tienden a descender -por ejemplo, para la presión arterial, los lípidos y
la glucemia. El énfasis persistente sobre el completo bienestar físico podría
generar que grandes grupos de personas reúnan los requisitos necesarios para
pruebas de detección sistemática o para intervenciones costosas, lo que produciría
mayor dependencia médica y mayores riesgos.

El segundo problema es que desde 1948 la demografía de las poblaciones y la

naturaleza de las enfermedades han sufrido cambios considerables. En esa época
las enfermedades agudas representaban la mayor carga de enfermedad y las
enfermedades crónicas llevaban a la muerte prematura. Desde entonces, los
patrones de enfermedad cambiaron, con medidas sanitarias tales como mejor
nutrición, higiene y saneamiento y mejores intervenciones para la asistencia
sanitaria. La cantidad de personas que viven con enfermedades crónicas durante
décadas está en aumento en todo el mundo.

La norma actual es envejecer con enfermedades crónicas. Éstas son responsables

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de la mayor parte del gasto de los sistemas sanitarios, y ejercen presión sobre la
sustentabilidad de los mismos. En este contexto la definición de la OMS se vuelve
contraproducente ya que considera enfermas a las personas con enfermedades y
discapacidades crónicas. Reduce al mínimo la importancia de la capacidad
humana para afrontar de manera autónoma los desafíos físicos, emocionales y
sociales de la vida y para funcionar con sentido de realización y bienestar aún con
una enfermedad o discapacidad crónica.

El tercer problema es la operacionalización de la definición.

La OMS creó varios sistemas para clasificar las enfermedades y describir aspectos
de la salud, la discapacidad, el funcionamiento y la calidad de vida. Sin embargo,
debido a la referencia a un estado de completo bienestar, la definición es
impracticable, porque “completo” no es operativo ni mensurable.”

Necesidad de una reformulación

Se han hecho diversas propuestas para adaptar la definición de salud. La más

conocida es la Ottawa Charter, que hace hincapié en los recursos sociales y
personales, así como en la capacidad física. Sin embargo, la OMS no tomó
ninguna de estas propuestas y las limitaciones de la definición actual están
afectando cada vez más las políticas sanitarias. Por ejemplo, en los programas
preventivos y la asistencia sanitaria la definición de salud determina los
parámetros de resultados: los años de supervivencia pueden ser menos
importantes que la participación en la sociedad y el aumento de la capacidad de
enfrentamiento puede ser más importante y realista que la recuperación total.

Redefinir la salud es un objetivo ambicioso y complejo; se deben considerar

muchos aspectos, consultar a muchas partes interesadas, reflejar muchas
culturas, además de los adelantos científicos y tecnológicos a futuro. Los
especialistas que asistieron a la conferencia holandesa dieron amplio apoyo para
cambiar la definición actual a una más dinámica basada sobre la resiliencia o la
capacidad de enfrentamiento y de mantener y restablecer la propia integridad,
equilibrio y sentido de bienestar. La formulación preferida de salud fue “la
capacidad de adaptación y de autogestión.”

Los participantes prefirieron reemplazar una definición estática por un marco

conceptual sobre la salud. Pero también son necesarias definiciones operativas
para la vida práctica y para realizar mediciones.

El primer paso para emplear el concepto de salud como “la capacidad de

adaptación y de autogestión” es identificar y caracterizar este concepto para las
tres esferas de la salud: física, mental y social.

Salud física
En la esfera física el organismo sano es capaz de “alostasis”, es decir mantener la
homeostasis fisiológica a través de circunstancias cambiantes. Frente al estrés
fisiológico, el organismo sano puede organizar una respuesta protectora para
reducir la posibilidad de daño y restablecer el equilibrio (adaptación). Si esta
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estrategia de enfrentamiento fisiológica no tiene éxito el daño (o “carga

alostática”) continúa y finalmente se puede producir la enfermedad.

Salud mental
En la esfera mental Antonovsky menciona el “sentido de coherencia” como el
factor que contribuye a la capacidad de enfrentamiento, de recuperación de un
fuerte estrés psicológico y de prevención de los trastornos por estrés post-
traumático. El sentido de coherencia comprende las facultades subjetivas que
intensifican la comprensibilidad, manejabilidad y significatividad de una situación
difícil. El fortalecimiento de la capacidad de adaptación y autogestión a menudo
mejora la sensación subjetiva de bienestar y puede producir una interacción
positiva entre mente y cuerpo - por ejemplo, pacientes con síndrome de fatiga
crónica tratados con terapia cognitiva conductual comunicaron efectos positivos
sobre sus síntomas y bienestar. Esto se acompañó por el aumento de volumen de
la sustancia gris en el cerebro, aunque aún no hay una explicación clara para esta
asociación.

Salud social
Se pueden identificar varias dimensiones de la salud en la esfera social, como la
capacidad de las personas de cumplir con sus obligaciones, de gestionar su vida
con cierto grado de independencia a pesar de padecer alguna enfermedad y de
participar en actividades sociales, incluido el trabajo. La salud en esta esfera se
puede considerar como un equilibrio dinámico entre las oportunidades y las
limitaciones, afectado por condiciones externas, como los desafíos sociales y
ambientales. Al adaptarse a una enfermedad, las personas pueden trabajar y
participar en actividades sociales y sentirse sanas a pesar de sus limitaciones. Esto
se demuestra en evaluaciones del programa de Stanford de autogestión de la
enfermedad crónica: pacientes con enfermedades crónicas, muy controlados, que
aprendieron a manejar mejor su vida y a enfrentar su enfermedad, comunicaron
mejor percepción subjetiva de su salud, menos malestar, menos cansancio, más
energía y menor percepción de sus incapacidades y limitaciones en las actividades
sociales después de su adiestramiento. Asimismo, los costos de su atención
sanitaria disminuyeron. Si las personas pueden desarrollar estrategias de
enfrentamiento exitosas (en relación a su edad) la alteración del funcionamiento
no cambiará la percepción subjetiva de su calidad de vida, fenómeno que se
conoce como la paradoja de la discapacidad.

Determinación del estado de salud

El concepto general de salud es útil para el tratamiento y las políticas públicas,

pero se necesitan definiciones operativas para determinar el estado de salud, para
la investigación y para evaluar las intervenciones.

Para las determinaciones del estado de salud se pueden construir marcos teóricos
que sistematicen las diferentes necesidades operativas-por ejemplo, diferenciar
entre el estado de salud individual y de las poblaciones y entre los indicadores de
salud objetivos y subjetivos. Las primeras herramientas operativas son los
métodos existentes para determinar el estado funcional, la calidad de vida y el
sentido de bienestar. La OMS creó varios sistemas de clasificación que miden las

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gradaciones de la salud. Evalúan aspectos como la discapacidad, el

funcionamiento y la percepción subjetiva de la calidad de vida y el bienestar.

En atención primaria la evaluación del estado funcional del Dartmouth

Cooperative Group (COOP)/Wonca (la organización mundial de médicos de
familia), validada para diferentes contextos sociales y culturales, se creó para
conocer la percepción subjetiva de la salud. Las cartillas de evaluación de la salud
de COOP/Wonca presentan seis dimensiones diferentes de la salud. Cada una
mide la capacidad para realizar actividades de la vida cotidiana en una escala de 1 a
5.

Si bien estos instrumentos ofrecen información valiosa sobre diversos aspectos,

hay pocas herramientas para medir la capacidad de enfrentamiento y adaptación
o la fuerza de la resiliencia fisiológica de una persona. Una nueva formulación
sobre la salud podría estimular la investigación sobre estos temas.

Conclusión

Los autores proponen formular la salud como la capacidad de adaptación y

autogestión. Éste podría ser el punto de partida para un nuevo modo de
conceptualizar la salud humana con un conjunto de características y dimensiones
dinámicas que se pueden medir. El análisis de esta temática debe continuar e
involucrar a otros participantes, como los pacientes y la población general.

♦ Comentar i o y r esumen ob jeti v o: Dr. Ricardo F erreira.

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