TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Las característica esencial de los trastornos disociativos es la alteración la cual afecta

casi cada función mental. Amnesia disociativa, despersonalización, desrealización,
confusión de la identidad y alteraciones de la identidad son las dimensiones centrales
de la psicopatología disociativa. Mientras que el trastorno de identidad disociativo es la
condición más generalizada entre ellos, representaciones parciales de este espectro de
psicopatología pueden ser diagnosticadas como amnesia disociativa, trastorno de
despersonalización o trastorno disociativo no especificado. Los trastornos disociativos
reportan la mayor frecuencia, entre todos los trastornos psiquiátricos, de abuso en la
niñez y/o negligencia. Además de ser un trastorno en sí mismo, la disociación puede
estar acompañada por casi todos los trastornos psiquiátricos y opera como un factor de
confusión en investigaciones de toda la psiquiatría. A pesar de que no hay un
tratamiento específico con medicamentos para trastornos disociativos, éstos pueden
curarse con psicoterapia.
La característica principal de la disociación es la alteración. La disociación puede afectar
el pensamiento, las emociones, la conducta, la identidad, la consciencia, percepción y/o
el funcionamiento sensomotor. Los componentes clínicos principales de la
psicopatología disociativa se pueden identificar en cinco dimensiones: amnesia,
despersonalización, desrealización, confusión de la identidad y alteración de la
identidad. Los síntomas secundarios de la disociación enriquecen la fenomenología en
general, los que son positivos (por ejemplo: alucinaciones, experiencias Schneiderianas)
o negativos (por ejemplo: déficits somatosensoriales) en contenido.
Los trastornos disociativos son representaciones completas o parciales de una
dimensión psicopatológica; es decir disociación. Entre ellos, el Trastorno de Identidad
Disociativo (TID) es la forma más extendida la cual cubre todo el espectro de síntomas
disociativos incluyendo los estados de personalidad e intrusiones mentales con su
propia agenda y sentido de sí mismo. Condiciones parciales son amnesia disociativa (que
puede o no estar acompañada por fuga), trastorno de despersonalización y Trastorno
Disociativo no Especificado (TDNE). Disociación y trastornos disociativos pueden
acompañar a casi todos los trastornos psiquiátricos y pueden influir su fenomenología y
su respuesta al tratamiento (Sar y Ross 2006).

ETIOLOGIA:
Se sabe que estos trastornos disociativos son más frecuentes entre personas que han
afrontado serias adversidades. Es las interacción de factores biopsicosociales y no una
sola variable lo que explica la aparición y mantenimiento de los trastornos disociativos.

Factores cognitivos
Existe evidencia de déficit en el funcionamiento neurocognitivo de individuos con
trastornos disociativos. Entre éstos, destacan problemas de atención, funciones
ejecutivas y la memoria.
Psicológicos:
A consecuencia de ciertos traumas psicológicos. Así, por ejemplo, los problemas de
memoria se dan como resultado de cambios en neurotransmisores inducidos por el
estrés que pueden causar descompensaciones metabólicas agudas, pero reversibles de
las estructuras del lóbulo temporal medio. Otros hallazgos afirman que la sensibilidad al
material emocional podría contribuir a la disociación para evitar la posterior elaboración
de emociones perturbadoras, lo que termina por ejemplificar la influencia de las
diferencias individuales en la relación entre cognición y emoción.

Factores ambientales y fenómenos de aprendizaje

La presencia de un evento estresante o traumático es una condición muy influyente para
desencadenar una serie de síntomas disociativos. El fenómeno del aprendizaje que
puede explicar esta estrecha asociación es el condicionamiento clásico. Las respuestas
fisiológicas y emocionales características ante una experiencia traumática son asociadas
a estímulos anteriormente neutrales que adquieren la nueva capacidad de volver a
producirlas. Estos estímulos pueden formar parte el contexto o ser de carácter interno.
Estudios recientes han demostrado la relación estrecha entre experiencias disociativas
durante y después de un suceso traumático y la posterior presencia de un TEP.

Para poder conseguir el refuerzo positivo, el paciente habría que lograr la atención y
afecto de los demás. Y, para el negativo, la disminución de estados emocionales
altamente displacenteros. Evitar aquellas situaciones perturbadoras se ha concebido
como una de las causas y funciones evolutivas de la disociación.

Modelo etiológico multifactorial de los trastornos disociativos :

Se ha propuesto un modelo multifactorial para explicar la relación entre experiencias
traumáticas y síntomas disociativos. Base en la interacción de las siguientes variables:

Edad: si el trauma ocurre a menor edad, los mecanismos defensivos tienden a ser más
primitivos y comprometen el desarrollo del sistema límbico. Esto favorece respuestas
emocionales disfuncionales. Las cuales se mantienen a través de procesos de
condicionamiento y entorpecen el aprendizaje de otras más constructivas.
Naturaleza del abuso: a mayor gravedad, más graves tienden a ser los trastornos
disociativos.
Exposición al abuso: la reacción negativa del medio al compartir la experiencia se asocia
con una mayor gravedad de las respuestas disociativas.
Estructura familiar: la desorganización familiar favorece la cronicidad y el desarrollo de
la comorbilidad.
Experiencias de vida: reparadoras o de reexperimentación del trauma.
Autoimagen: la cual es habitualmente negativa en supervivientes de abuso y se
mantiene por sentimientos de culpa. Así, como una pobre autoestima. La autoimagen
pobre favorece la ocurrencia de síntomas disociativos.

EPIDEMIOLOGIA.
Algunos estudios indican que la disociación ocurre en un 2-3 % de la población en
general. Otros estudios han estimado un índice de prevalencia del 10% para todos los
trastornos disociativos (Loewenstein, 1994). La disociación puede darse en formas
agudas o crónicas. Inmediatamente después de un trauma severo, la incidencia de
fenómenos disociativos es bastante alta. Aproximadamente el 73 % de las personas
expuestas a un incidente traumático experimentarán estados disociativos durante el
incidente o durante las horas, días o semanas posteriores. Sin embargo, para la mayoría
de las personas estas experiencias desaparecerán por sí mismas en algunas semanas.

Amnesia disociativa: no se conoce la prevalencia exacta.

Fuga disociativa:0,2 % de la población general. Esta prevalencia se considera más alta
durante periodos de estrés extremo.
Trastorno de identidad disociativo. Entre el 0,1 y el 1 %. En pacientes psiquiátricos la
prevalencia oscila entre el 5 y el 10 %
Trastorno de despersonalización. No se conoce la prevalencia exacta pero algunos
investigadores lo consideran el tercer trastorno psicológico más frecuente después de
la depresión y la ansiedad.
Criterios diagnósticos:
Criterios para el diagnóstico de
F44.0 Amnesia disociativa (300.12)

La característica principal de este trastorno es la pérdida de memoria en general para

hechos recientes importantes, no debida a un trastorno mental orgánico y demasiado
intensa como para ser explicada por un olvido ordinario o por cansancio. La amnesia se
centra habitualmente alrededor de acontecimientos traumáticos, tales como
accidentes o duelos inesperados y suele ser parcial y selectiva. La extensión y alcance
de la amnesia varía a menudo de día en día y según quién explore al enfermo, pero hay
un núcleo común persistente que no puede ser recordado en estado de vigilia.

A. La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para

recordar información personal importante, generalmente un acontecimiento de
naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir
del olvido ordinario.

B. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en

la fuga disociativa, en el trastorno por estrés postraumático, en el trastorno por estrés
agudo o en el trastorno de somatización, y no es debida a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica o neurológica
(p. ej., trastorno amnésico por traumatismo craneal).

C. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de

otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Criterios para el diagnóstico de

F44.1 Fuga disociativa (300.13)

Fuga que tiene todas las características de una amnesia disociativa, a la que se añade
un desplazamiento intencionado lejos del hogar o del lugar de trabajo, durante el cual
se mantiene el cuidado de sí mismo. En algunos casos puede asumirse una nueva
identidad, por lo general sólo por unos pocos días, pero a veces incluso durante largos
períodos de tiempo y con un grado sorprendente de aparente autenticidad. Los
desplazamientos suelen ser a lugares previamente conocidos y de cierto significado
afectivo para el enfermo. Aunque existe una amnesia para el período de la fuga, el
comportamiento del enfermo durante ella puede ser aparentemente normal para el
que, sin conocerle, la presencia.

A. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados

lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del
individuo.
B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva identidad (parcial o
completa).

C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad

disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., drogas o
fármacos) o de una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal).

D. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de

otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Criterios para el diagnóstico de

F44.81 Trastorno de identidad disociativo (300.14)

A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un

patrón propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del
entorno y de sí mismo).

B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma

recurrente el comportamiento del individuo.

C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado

amplia para ser explicada por el olvido ordinario.

D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad
médica (p. ej., crisis parciales complejas).

Nota: En los niños los síntomas no deben confundirse con juego fantasiosos o
compañeros de juego imaginarios.

Criterios para el diagnóstico de

F48.1 Trastorno de despersonalización (300.6)

A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador

externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p. ej., sentirse como si se
estuviera en un sueño).

B. Durante el episodio de despersonalización, el sentido de la realidad permanece

intacto.

C. La despersonalización provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,

laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. El episodio de despersonalización aparece exclusivamente en el transcurso de otro

trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por
estrés agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., epilepsia
del lóbulo temporal).

DIAGNOSiagnóstico diferencial

Otro trastorno mental/SNC: Esquizofrenia, depresión, trastorno de ansiedad, manía,

trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de identidad, trastornos fóbicos y trastornos
alimentarios.

Otros: privación sensorial extrema, epilepsia; fases precoces de demencia, encefalitis,

trauma craneano, migraña, enfermedad cerebrovascular, tumores cerebrales.

Endocrinopatía: Hipoglicemia, hipotiroidismo, e hipertiroidismo

Varios: Enfermedad de Huntington, envenenamiento por monóxido de carbono,

intoxicación con mescalina, botulismo e hiperventilación

Apnea obstructiva del sueño, mioclonía nocturna

TRATAMIENTO:

Muchos de los síntomas de los trastornos disociativos desaparecen con el tratamiento de los
trastornos mentales subyacentes o con el cambio de las circunstancias vitales ante las cuales
se presenta el problema. Entre las técnicas que se han sugerido para síntomas particulares
destacan: el caso de la despersonalización: que el paciente establezca contacto físico con
alguien de su contexto inmediato, se concentre en una actividad como leer, conversar o
ejercitarse, que recuerde eventos positivos o visualice un lugar seguro.

Muchas de las técnicas que han demostrado utilidad para el tratamiento de la disociación se
han empleado exitosamente desde hace tiempo en el manejo de los trastornos de ansiedad.
Tal es el caso del entrenamiento en respiración profunda y diferentes formas de exposición. La
imaginación guiada para reexperimentar eventos traumáticos, modificando su valencia. Estas
terapias pueden complementarse con reestructuración cognitiva. Se dirige generalmente a
modificar los pensamientos en torno a haber podido hacer algo ante la situación que genera
culpa y autocrítica constante y/o a la reinterpretación de los síntomas, de manera no
amenazante para reducir la evitación.

Para ello, es importante enfocarse en que el paciente se sienta cómodo y apoyado. Además, el
terapeuta intenta ayudar al paciente a transformar las experiencias disociativas en memorias
organizadas de una historia única y congruente de un solo individuo. Se motiva al paciente a
revisar su historia sin terror. Tampoco sin vergüenza o culpa, de modo que las experiencias
traumáticas no dominen más en su vida

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