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EXP. Nº
ANEXO I
SOLICITUD DE LICENCIA
MODIFICACIÓN DE LICENCIA
RENOVACIÓN DE LICENCIA
III. En caso de que el producto sanitario sea realizado por más de una empresa,
especificar éstas con los siguientes datos:
Nombre de la empresa:
................................................................................................................................................
Dirección de la empresa: ………………….……. Municipio: ………………..….C.P.:
................................................................................................................................................
PERSONALIDAD DEL SOLICITANTE (fotocopia del DNI, pasaporte u otro documento válido para
acreditar su identidad). Si el titular y/o solicitante fuera una persona jurídica deberán adjuntarse el
Número de Identificación Fiscal, su documento de constitución, estatutos, documento que demuestre
la representación de la persona que actúa en su nombre y Documento Nacional de Identidad,
pasaporte u otro documento válido para acreditr la identidad de ésta.
BIZKAIA................................BBK....................................2095.0631.51.3239068030
2
GIPUZKOA............................Caja Laboral.......................3035.0060.47.0600900359
ÁLAVA..................................Caja Laboral.......................3035.0056.40.0560900123
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA
3
ANEXO II
I. REQUISITOS GENERALES
a) Toxicidad.
b) Inflamabilidad.
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c) Bio-compatibilidad (EN 30993).
a) Disolventes.
b) Esterilizantes.
c) Liberación de mohos.
d) Liberación de partículas.
e) Fluidos
a) Con medicamentos.
c) Ensayos de seguridad.
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Productos destinados a utilizar en combinación:
restricciones de combinación.
a) Luz.
b) Radio frecuencias.
c) Calor.
d) Otras emisiones.
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a) Regulación y control de la emisión y calidad de la
radiación.
a) Piezas móviles.
b) Vibración.
c) Ruido.
d) Conexiones.
e) Partes accesibles.
b) De la administración de sustancias.
13.3 Etiqueta.
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13.6 Instrucciones de utilización.
ANEXO III
D. .........................................................................................................................
,
(nombre y apellidos o razón social)
........................................................................................................................................ ,
.........................................................................................................................................
:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
EL REPRESENTANTE DE
LA EMPRESA Fdo.: …………………………………
(nombre y apellidos)
8
EL TÉCNICO RESPONSABLE QUE
ACEPTA
Fdo.: ………………………………….
(nombre y apellidos)
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ANEXO IV
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
EL REPRESENTANTE DE
LA EMPRESA
Fdo.: ……………………………..
(nombre y apellidos)
Fdo.: ……………..……..……...
(nombre y apellidos)
EL TÉCNICO RESPONSABLE
ANEXO V
DESIGNACIÓN DE INTERLOCUTOR
……………………………………………………………......………………………. actuará
EL INTERLOCUTOR DE LA EMPRESA
Fdo.: ……………………………….......……….
(nombre y apellidos)
ANEXO VI
tiempos).
_______________________________ ____________________________
_______________________________ ____________________________
_______________________________ ____________________________
_______________________________ ____________________________
EL TÉCNICO RESPONSABLE
Fdo.: ……..…………………………….
(nombre y apellidos)
Dirigir la solicitud a:
DEPARTAMENTO DE SALUD
C/ Donostia-San Sebastián, 1
01010-Vitoria-Gasteiz
Teléfono: (945) 01 93 07
Fax: (945) 01 92 80