ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN PATOLOGIS

NY “…………....” DENGAN ……………………….

DI ………………………….

Tanggal / waktu pengumpulan data :................................................

Nomor register pasien :................................................
Tempat pengumpulan data :................................................

A. DATA SUBYEKTIF (S)

Identitas / Biodata
Nama Klien : ………………… Nama Suami : …………………
Umur : ………………… Umur : …………………
Suku Bangsa : ………………… Suku Bangsa : …………………
Agama :………………… Agama : …………………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : …………………
Alamat lengkap : ………………… Alamat lengkap : …………………
No Hp : ………………… No Hp : …………………

Anamnesa Kebidanan
1. Tujuan / alasan kunjungan : …………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………………
2. Keluhan Utama : …………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………………
3. Tanda-tanda bahaya : …………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Status perkawinan : ……………………..
Menikah : …….kali
 Lama : …….bln / thn
b. Bahasa yang digunakan di rumah : ……………………..
c. Kebiasaan hidup sehat (merokok / penggunaan alcohol /obat – obatan terlarang):
………………………………………………………………………………………..
d. Dukungan dari suami / keluarga mengenai kehamilannya : ………………………...
………………………………………………………………………………………..
e. Status kesehatan suami : ……………………..
f. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan: ……………………………………...
………………………………………………………………………………………..
g. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : .................................................
………………………………………………………………………………………..
h. Hubungan seks selama kehamilan : ……………………..
i. Pengambilan keputusan dalam keluarga : ……………………..
j. Rencana tempat melahirkan dan penolong persalinan : ……………………………..
k. Persiapan persalinan
 Transportasi : ……………………..
 Pendamping persalinan : ……………………..
 Alat – alat dan pakaian ibu beserta bayi : ……………………..
 Donor darah : ……………………..

5. a. Riwayat Kesehatan / penyakit yang pernah atau sedang diderita

 Jantung : …………….
 Hipertensi : …………….
 Diabetes Mellitus : …………….
 Asma : …………….
 Batuk yang berkepanjangan lebih dari 1 bulan (Tuberkolosis) : …………….
 Penyakit Ginjal : …………….
 Riwayat alergi ( termasul alergi obat-obatan) : …………….
 Gangguan Mental (Pshycosa postpartum) : …………….
 Sirce cell disease : …………….
 Lain – lain : …………….
 b. Riwayat penyakit keluarga (Penyakit menular/penyakit keturunan/keturunan kembar)
 Jantung : …………….
 Hipertensi : …………….
 Diabetes Mellitus : …………….
 Keturunan Kembar : …………….
 Asma : …………….
 Sirce cell disease : …………….
 Alergi : …………….
 Epilepsi : …………….
 Kelainan Mental : …………….
 Kelainan Kongenital : …………….
 Lain – lain : …………….
6. Riwayat penyakit menular seksual
 Riwayat diagnosis dan pengobatan seksual transmitted infection termasuk AIDS
 Pengeluaran vagina yang abnormal : …………….
 Luka dan pembengkakan pada vaginal : …………….
 Rasa nyeri pada saat berkemih : …………….
 Diare yang berkelanjutan lebih dari 1 bulan : …………….

7. Riwayat operasi
 Operasi atau luka pada pelvis : …………….
 Transfusi darah : …………….
8. Riwayat ginekologi
 Salpingectomy : …………….
 Pengobatan infertilitas : …………….
 Kehamilan ektopik : …………….
 Operasi pada vagina, pelvic, dan uterus: …………….
9. Riwayat Menstruasi
 Usia Menarche : …………….
 Siklus menstruasi : …………….
 Lama menstruasi : …………….
  Jumlah darah : …………….
 Rasa sakit pada saat menstruasi atau dismenorhea : …………….
10. Riwayat Kontrasepsi
 Metode yang pernah dipakai : …………….
 Kapan berhenti dan alasannya : …………….
 Lama penggunaan kontrasepsi sebelum hamil : …………….
11. Riwayat kehamilan ini
a. Hamil ke : …………….
b. HPHT : …………….
c. Umur kehamilan menurut ibu : …………….bulan
d. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : …………….
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : …………….kali
e. Keluhan yang dirasakan selama kehamilan : …………………………………….
………………………………………………………………………………………..
f. Tanda bahaya / penyulit : …………………………………….
………………………………………………………………………………………..
g. Riwayat ANC :…………….kali di...........................
h. Immunisasi TT : ...........kali. Imunisasi TT1 tgl : ............ TT 2 tgl : ...................
i. Kekhawatiran – kekhawatiran khusus : …………………………………….
j. Obat yang dikonsumsi/termasuk jamu : …………………………………….

12. Riwayatkehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hamil UK Riwayat Persalinan Masalah/Penyakit Anak

Ke
Tempat Penolong jenis Hamil Partus Nifas JK BBL H/M Usia
13. Riwayat Diet/Gizi yang dikonsumsi / makan sehari – hari : (sebelum dan selama hamil):
 Frekuensi makan : …………….kali
 Porsi makan : …………….piring
 Menu/jenis makanan : …………………………………………………….
 Perubahan/masalah makan yang dialami(termasuk ngidam, makan makanan non
food/pica, gejala kehilangan selera makan, mual muntah, letih, lesu, sakit gusi,
kelelahan dll) : …………………………………………………….
 Frekuensi minum : …………….gelas
14. Pola eliminasi
Sebelumhamil
Frekuensi : BAB ….. kali, BAK ….. kali
Konsistensi : BAB ……………., BAK …………….
Kesulitan : ………………………………………...
SelamaHamil
Frekuensi : BAB ….. kali, BAK ….. kali
Konsistensi : BAB ……………., BAK …………….
Kesulitan : ………………………………………...
15. Beban kerja/Aktivitas sehari – hari : …………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
16. Pola istirahat dan tidur
Siang : …….jam
Malam : …….jam

17. Personal Hygiene

Mandi :……… x sehari
Gosokgigi : ……… x sehari
 Gantipakaian : ……… x sehari

B. Data Obyektif (O)

1. Keadaan umum : ………………..
Keadaan emosi : ………………..
Kesadaran : ………………..
Keadaan Emosional : ………………..
Postur tubuh (Lordosis / Kipose / Pincang / Lain – lain) : ………………..
HTP : ………………..
UK : ………………..
Berat badan : ………………..kg
BB sebelum kehamilan : ………………...kg
Kenaikan BB selama hamil : ………………...kg
Tinggi badan : ………………..cm
Lila : ……………….. cm
2. Tanda – tanda vital
Tekanan darah : ………………..mmHg Denyut nadi : …………x/ mnt
Suhu tubuh : ……………….. ° C Pernafasan : …………x/mnt
3. Pemeriksaan Fisik
Kepala (warna dan distribusi rambut, kebersihan kulit kepala,ketombe, alopesia, lesi,
infeksi kulit dll) : ……………………………………………………..................................
a. Muka (warna/pucat, Chloasma gravidarum, Oedema) : ………………..
b. Mata
Kelopak mata : ………………..
Konjungtifa : ………………..
Sklera : ………………..
c. Mulut dan gigi
Bibir (lembab/kering/pecah-pecah) : ………………..
Rahang dan lidah (pucat/lesi) : ………………..
Gigi dan gusi (karies gigi, warna gusi) : ………………..
d. Leher
 Kelenjar thyroid : ………………..
Kelenjar getah bening/Limfe : ………………..
Bendungan vena Jugularis : ………………..
e. Payudara
Areola : ………………..
Simetris : ………………..
Pembesaran : ………………..
Putting susu : ………………..
Benjolan /Tumor/massa : ………………..
Pengeluaran : ………………..
Rasa nyeri tekan : ………………..
f. Abdomen
Bekas luka operasi : ………………..
Linea : ………………..
Striae : ………………..
Kontraksi : ………………..
Palpasi Leopold
 Leopold I : TFU ……………………………………………..
 Leopold II : ………………………………………………….
 Leopold III : ………………………………………………….
 Leopold IV : ………………………………………………….
DJJ : irama ………………….
Frekuensi.......................kali/mnt

g. Genetalia (bila ada indikasi)

Inspeksi
 Perinium
luka perut :………………..
 Vulva, vagina
warna :………………..
Luka : ………………..
  Fistula : ………………..
 Varises : ………………..
 Pengeluaran pervaginam
Konsistensi : ………………..
 Kelenjar bartholini
Pembengkakan : ………………..
Rasa nyeri : ………………..
 Anus
Hemorrhoid : ………………..
Kelainan : ………………..
Periksa dalam (jika ada indikasi)
 Dinding vagina : ………………..
 Posisi serviks : ………………..
 Konsistensi : ………………..
 Mobilitas : ………………..
Pelvimetri klinis
 Promontorium : ……………….. Spina ischiadica : ………………..
 Linea inominata : ……………….. Ujung sacrum / cocygis : ………………..
 Dinding samping : ……………….. Kesan panggul : ………………..
Adnexa
 Ukuran : ……………….. Bentuk : ………………..
 Posisi : ……………….. Konsistensi : ………………..

h. Ektremitas atas dan bawah

 Oedema : ………………..
 Kekauan sendi : ………………..
 Kemerahan : ………………..
 Varises : ………………..
 Refleks patella : ………………..
i. Ukuran panggul luar (Primigrafida/bila ada indikasi)
  Distansia spinarum : ………………..
 Distansia kristarum : ………………..
 Conjungata eksterna : ………………..
 Lingkar panggul : ………………..

4. Pemeriksaan laboratorium/ penunjang

Darah
Hb : ………………..gr %
Golongan darah : ………………..

Urine
Protein : ………………..
Reduksi : ………………..

Pemeriksaan penunjang lain

C. ANALISA
1. Diagnosa
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Masalah (jikaada)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Diagnosa Potensial (jikaada)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

D. PENATALAKSANAAN (Tanggal/Waktu :……………………………………………….)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Mengetahui,
Mahasiswa Pelaksana

(………………………………………….)

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

(………………………………………….) (………………………………………….)