LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE DINAS

KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KOTA SABANG

I. DATA PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir :
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Penanggung Jawab Biaya :
Tanggal Masuk FKTP :

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Kejadian
Tanggal : Jam :

2. Dekripsi Singkat kejadian :………………………………………… . ….

……………………………………………………………………………………

3. Kronologis Kejadian :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Jenis Kejadian
 KTD
 KTC
 KPC
 KNC
5. Granding Resiko
 Merah
 Kuning
 Hijau
 Biru
6. Orang Pertama Yang Melaporkan Kejadian
 Karyawan : Dokter/perawat/petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga/Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain…………………………………………………(sebutkan)

7. Insiden Terjadi Pada :

a. Pasien
b. Lain-Lain

8. Tempat Kejadian
Lokasi Kejadian…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

9. Akibat Kejadian
 Kematian
 Cedera Berat
 Cedera sedang
 Cedera Ringan
 Tidak Ada Cedera

10. Tindakan Yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian Dan Hasilnya

…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

11. Tindakan Dilakukan Oleh

 Tim Terdiri dari………………………………………………………...
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya………………………………………………………….
 12. Apakah Kejadian Yang Sama Pernah Terjadi Ditempat Kejadian
 Ya
 Tidak
Apabila Ya isi bagian dibawah ini
Kapan ? dan Langkah apa yang tel ah diambil pada tempat kejadian
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN

1. Faktor Penyebab Langsung
……. .... .........................................................................
.......... .........................................................................
.......... .........................................................................
2. Akar Masalah
.......... .........................................................................
.......... .........................................................................
.......... .........................................................................
Dalam Menganalisis Faktor
Penyebab Langsung atau Akar Masalah Dapat Memperhatikan
Faktor-Faktor dibawah Ini :
 Faktor diluar FKTP
 Faktor Organisasi dan Manajemen
 Faktor Lingkungan kerja
 Faktor Tim
 Faktor Petugas
 Faktor Pasien
 Faktor komunikasi
 Faktor Ketersediaan Sumber Daya
 Faktor Lain
IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT
NO Akar Masalah Rekomendasi/solusi

PELAPOR
Sabang,
KEPALA UPTD PUSKESMAS COT BA’U
KOTA SABANG

HUSNITA MAHNAINI,S,ST