LAPORAN INSIDEN

(Sifat rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling

lambat 2x24 jam)

I. DATA PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir :
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Penanggung Jawab Biaya :
Jenis Pasien : Rawat Jalan/Rawat Inap/Gawat Darurat
Tanggal Masuk :

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Kejadian
Tanggal : Jam :

2. Dekripsi Singkat kejadian :……………………………………………..

……………………………………………………………………………………

3. Kronologis Kejadian :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

4. Jenis Kejadian
 KTD
 KTC
 KPC
 KNC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Kejadian

 Karyawan : Dokter/perawat/petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga/Pendamping Pasien
 Pengunjung
  Lain-lain…………………………………………………(sebutkan)

6. Tempat Kejadian
Lokasi Kejadian…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
7. Akibat Kejadian
 Kematian
 Cedera Berat
 Cedera sedang
 Cedera Ringan
 Tidak Ada Cedera

8. Tindakan Yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian Dan Hasilnya

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

9. Tindakan Dilakukan Oleh

 Tim Terdiri dari………………………………………………………...
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya………………………………………………………….

10. Apakah Kejadian Yang Sama Pernah Terjadi Ditempat Kejadian

 Ya
 Tidak
Apabila Ya isi bagian dibawah ini
Kapan ? dan Langkah apa yang telah diambil pada tempat kejadian
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………… ……………….

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf
Tanggal Terima Tanggal Terima

Granding Risiko Kejadian (diisi oleh atasan pelapor)

 Merah  Kuning  Hijau  Biru