UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA MARIA

LABORATORIO DE CONCRETO
UCSM CAYETANO ARENAS 152 PARQUE INDUSTRIAL TELEFONO: (054) 227915

SOLICITUD DISEÑO DE MEZCLAS DE CONCRETO

SOLICITANTE
OBRA
UBIC. OBRA
RESISTENCIAS DE DISEÑO kgf/cm² SLUMP
CANTERA AGREG. FINO UBICACIÓN
CANT. AGREG. GRUESO UBICACIÓN

TIPO AGREG. GRUESO P. Selecc. □ P. Chanc. □ CEMENTO (MARCA/TIPO)

ADITIVO (TIPO / MARCA) DOSIF. ADITIVO
REFERENCIA Ing. TELEFONO
email FECHA RECEP. MUESTRAS

1.- CONTENIDO DE HUMEDAD AGREGADO FINO AGREGADO GRUESO

Recipiente N°
Peso Agreg. Húm. + recipiente
Peso Agreg. Seco + recipiente
Peso del recipiente
Contenido de humedad promedio

2.- GRANULOMETRIA POR TAMIZADO 3.- PESOS UNITARIOS

TAMICES P E S O I N I C I A L (g) 3a.- PESO UNITARIO AGREGADO FINO
ASTM AG. GRUESO AG. FINO Volumen recipiente (pies ³) 1 / 10 pie³
Peso recipiente
Ensayo N° 1 2
PESO RETENIDO (g) PESO UNITARIO SUELTO
2" Peso Agreg. suelto + recipiente
1 1/2" Peso unitario suelto
1" PESO UNITARIO VARILLADO
3/4" Peso Agreg. varillado + recipiente
1/2" Peso unitario suelto
3/8"
1/4" 3b.- PESO UNITARIO AGREGADO GRUESO
N° 4 Volumen recipiente (pies ³)
N° 8 Peso recipiente
N° 16 Ensayo N° 1 2
N° 30 PESO UNITARIO SUELTO
N° 50 Peso Agreg. suelto + recipiente
N° 100 Peso unitario suelto
N° 200 PESO UNITARIO VARILLADO
FONDO Peso Agreg. varillado + recipiente
∑= Peso unitario suelto
M. F.
T.M.N. ---------------
4a.- P.E. / ABSORCION AGREGADO FINO 4b.- P.E. / ABSORCION AGREG. GRUESO
Peso Agregado S.S.S. Peso Agregado S.S.S.
Fiola N°
Peso Fiola + Agua Peso Agregado sumergido
Peso Agregado Seco
Peso Fiola + Agreg. S.S.S. + Agua Peso agregado seco
P.E. Masa Seca P.E. Masa Seca
Absorción Absorción

OBSERVAC.

Fecha de Entrega:
Elaborado por Aprobado por
 RUC
UBICACIÓN
UCSM

REFERENCIA
SOLICITANTE

PROPIETARIO

E - MAIL / CORREO :
:
:
:
OBRA/PROYECTO :
:

: Ing.

Cantera
DENOMINACION /
NOMBRE MUESTRA
DATOS DE MUESTRAS

EJEMPLOS: Procedencia, Nombre y Ubicación de

CODIGO

(Opcional)
Contenido de Humedad
A. Granulometrico
(Ag. Fino o Ag. Grueso)
A. Granulometrico con
modulo de fineza

A. Granulometrico (Hormigon)

Mat + fino que N° 200

DIRECCION (RUC) :

Peso especifico y Absorcion (Ag.

Fino o Ag. Grueso)
Peso especifico y Absorcion
CAYETANO ARENAS 152 PARQUE INDUSTRIAL

(Hormigon)
Peso Unitario Suelto
Peso Unitario Varillado
Contenio de Impurezas
Organicas (Ag. Fino)
TELEFONO :

Inalterabilidad - sulfato de magnesio

( Ag. Fino)
Inalterabilidad - sulfato de magnesio
TELEFONO: (054)227915

( Ag. grueso)
ENSAYOS SOLICITADOS

Abrasion ( Maq. De los Angeles)

LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO

Particulas Livianas (Ag.Grueso)

UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA MARIA

Particulas Livianas (Ag.Fino)

Equivalente de arena
FECHA RECEPCION DE MUESTRAS :

Particulas Chatas y Alargadas

Terrones de arcilla y part. Friables
SOLICITUD DE ENSAYOS DE MATERIAL PARA CONCRETO

Ag. Grueso
CORREO: labcivil@ucsm.edu.pe

Terrones de arcilla y part. Friables

Ag. Grueso
Ensayo de caras fracturadas
OBSERVACIONES
 RUC
UBICACIÓN

REFERENCIA
SOLICITANTE
UCSM

OBRA/PROYECTO

E - MAIL / CORREO

Estrato N° 01, etc

DENOMINACION /
NOMBRE MUESTRA

1, Material para Base,

EJEMPLOS: Muestra M-
:
:
PROPIETARIO (opcional) :
:
:
:

: Ing.

Ubicación)
CALICATA
DATOS DE MUESTRAS

CANTERA Y/O

(Nombre / Codigo /

D
Dl
Ui

A)
P(

Fc

Ia
Dn
No
Op
RO
Humedad Natural
A. Granulometrico (S/Lavado)
A. Granulometrico (C/Lavado)
Limite Liquido
Limite Plastico
Clasificacion SUCS
Clasificacion AASTHO
DIRECCION (RUC) :

Gravedad Especifica del suelo

Gravedad Especifica Grava
Gravedad Especifica Finos
Densidad Minima
Densidad Maxima (Mesa Vibratoria)
Mesa Vibratoria
CAYETANO ARENAS 152 PARQUE INDUSTRIAL

Peso Volumetrico (Met. Parafina)

TELEFONO :

Corte Directo
Ensayo de Compactacion
(Proctor Modificado)
Ensayo de Compactacion
(Proctor Estandar)
Densidad in Situ
TELEFONO: 227915

Mesa Vibratoria
Valor Relativo CBR
ENSAYOS SOLICITADOS

Abrasion A,B,C,D (1" a N°8)

Abrasion E,F,G (2 1/2" a 3/4")
LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO

SOLICITUD DE ENSAYOS DE SUELOS

Inalterabilidad - sulfato de magnesio (

UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA MARIA

Ag. Fino o grueso)

Particulas Chatas y Alargadas
FECHA RECEPCION DE MUESTRAS :

Caras Fracturadas

Equivalente de Arena
CORREO: labcivil@ucsm.edu.pe

Terrones de arcilla y part. Friables

Gravedad Especifica de rocas (Incl.
Absorcion)
Compresion unidades de Roca
Compresion no confinada de rocas
OBSERVACIONES
 LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO
CAYETANO ARENAS 152 - PARQUE INDUSTRIAL - AREQUIPA TELEFONO: 227915 FAX: 251213
UCSM

SOLICITUD DE ROTURA DE ADOQUINES DE CONCRETO

SOLICITA EXPED.N° :
DIRECCION RUC N° :
OBRA
UBIC. OBRA FECHA :
REFERENCIA Ing. TELEF. :
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →
ADOQUIN FECHA EDAD LARGO (cm) ANCHO (cm) H
f 'c (cm) F (kgf)
ELEM. / DESCRIPCION CODIGO Esp. VACIADO ROTURA (días) 1 2 1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →

LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO

CAYETANO ARENAS 152 - PARQUE INDUSTRIAL - AREQUIPA TELEFONO: 227915 FAX: 251213
UCSM

SOLICITUD DE ROTURA DE LADRILLOS

SOLICITA EXPED.N° :
DIRECCION RUC N° :
OBRA
UBIC. OBRA FECHA :
REFERENCIA Ing. TELEF. :
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →
LADRILLO FECHA EDAD LARGO (cm) ANCHO (cm) H
f 'c
(cm) F (kgf)
ELEM. / DESCRIPCION CODIGO Esp. VACIADO ROTURA (días) 1 2 1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →
 LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO
CAYETANO ARENAS 152 - PARQUE INDUSTRIAL - AREQUIPA TELEFONO: 227915 FAX: 251213
UCSM

SOLICITUD DE ROTURA DE DADOS DE GROUT

SOLICITA EXPED.N° :
DIRECCION RUC N° :
OBRA
UBIC. OBRA FECHA :
REFERENCIA Ing. TELEF. :
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →
DADOS DE GROUT FECHA EDAD LARGO (cm) ANCHO (cm) H
f 'c (cm) F (kgf)
ELEM. / DESCRIPCION CODIGO Esp. VACIADO ROTURA (días) 1 2 1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →

LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO

CAYETANO ARENAS 152 - PARQUE INDUSTRIAL - AREQUIPA TELEFONO: 227915 FAX: 251213
UCSM

SOLICITUD DE ROTURA DE MADERA

SOLICITA EXPED.N° :
DIRECCION RUC N° :
OBRA
UBIC. OBRA FECHA :
REFERENCIA Ing. TELEF. :
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →
MADERA FECHA EDAD LARGO (cm) ANCHO (cm) H
f 'c
(cm) F (kgf)
ELEM. / DESCRIPCION CODIGO Esp. VACIADO ROTURA (días) 1 2 1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →
 LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO
CAYETANO ARENAS 152 - PARQUE INDUSTRIAL - AREQUIPA TELEFONO: 227915 FAX: 251213
UCSM

SOLICITUD DE ROTURA DE DADOS DE GROUT

SOLICITA EXPED.N° :
DIRECCION RUC N° :
OBRA
UBIC. OBRA FECHA :
REFERENCIA Ing. TELEF. :
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →
DADOS DE GROUT FECHA EDAD LARGO (cm) ANCHO (cm) H
f 'c (cm) F (kgf)
ELEM. / DESCRIPCION CODIGO Esp. VACIADO ROTURA (días) 1 2 1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →

LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO

CAYETANO ARENAS 152 - PARQUE INDUSTRIAL - AREQUIPA TELEFONO: 227915 FAX: 251213
UCSM

SOLICITUD DE ROTURA DE DADOS DE GROUT

SOLICITA EXPED.N° :
DIRECCION RUC N° :
OBRA
UBIC. OBRA FECHA :
REFERENCIA Ing. TELEF. :
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →
DADOS DE GROUT FECHA EDAD LARGO (cm) ANCHO (cm) H
f 'c
(cm) F (kgf)
ELEM. / DESCRIPCION CODIGO Esp. VACIADO ROTURA (días) 1 2 1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →
 LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO
CAYETANO ARENAS 152 - PARQUE INDUSTRIAL - AREQUIPA TELEFONO: 227915 FAX: 251213
UCSM

SOLICITUD DE ROTURA DE PROBETAS

SOLICITA EXPED.N° :
DIRECCION RUC N° :
OBRA
UBIC. OBRA FECHA :
REFERENCIA Ing. TELEF. :
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →
PROBETAS FECHA EDAD DIAMETRO (pulg)
fC
f 'c
F(kgf) (D=6") OBSERVACIONES
ELEM. / DESCRIPCION CODIGO Esp. VACIADO ROTURA (días) 1 2 (kgf/cm2)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →

LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO

CAYETANO ARENAS 152 - PARQUE INDUSTRIAL - AREQUIPA TELEFONO: 227915 FAX: 251213
UCSM

SOLICITUD DE ROTURA DE MADERA

SOLICITA EXPED.N° :
DIRECCION RUC N° :
OBRA
UBIC. OBRA FECHA :
REFERENCIA Ing. TELEF. :
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →
MADERA FECHA EDAD LARGO (cm) ANCHO (cm) H
f 'c
(cm) F (kgf)
ELEM. / DESCRIPCION CODIGO Esp. VACIADO ROTURA (días) 1 2 1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →
 LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO
CAYETANO ARENAS 152 - PARQUE INDUSTRIAL - AREQUIPA TELEFONO: 227915 FAX: 251213
UCSM

SOLICITUD DE ROTURA DE PROBETAS

SOLICITA EXPED.N° :
DIRECCION RUC N° :
OBRA
UBIC. OBRA FECHA :
REFERENCIA Ing. TELEF. :
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →
PROBETAS FECHA EDAD DIAMETRO (pulg)
fC
f 'c
F(kgf) (D=6") OBSERVACIONES
ELEM. / DESCRIPCION CODIGO Esp. VACIADO ROTURA (días) 1 2 (kgf/cm2)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →

LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO

CAYETANO ARENAS 152 - PARQUE INDUSTRIAL - AREQUIPA TELEFONO: 227915 FAX: 251213
UCSM

SOLICITUD DE ROTURA DE PROBETAS

SOLICITA EXPED.N° :
DIRECCION RUC N° :
OBRA
UBIC. OBRA FECHA :
REFERENCIA Ing. TELEF. :
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →
PROBETAS FECHA EDAD DIAMETRO (pulg) fC
f 'c
F(kgf) (D=6") OBSERVACIONES
ELEM. / DESCRIPCION CODIGO Esp. VACIADO ROTURA (días) 1 2 (kgf/cm2)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →
 LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO
UCSM UCSM

SALIDA DE EQUIPO DE LABORATORIO SALIDA DE EQUIPO DE LABORATORIO

CURSO CURSO :
HORARIO HORARIO :
RESPONSABLE RESPONSABLE :
FECHA FECHA :

MATERIALES Y/O EQUIPO MATERIALES Y/O EQUIPO

XXCVBNM,.-

LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO

UCSM UCSM

SALIDA DE EQUIPO DE LABORATORIO SALIDA DE EQUIPO DE LABORATORIO

CURSO CURSO :
HORARIO HORARIO :
RESPONSABLE RESPONSABLE :
FECHA FECHA :

MATERIALES Y/O EQUIPO MATERIALES Y/O EQUIPO

LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO

UCSM UCSM

SALIDA DE EQUIPO DE LABORATORIO SALIDA DE EQUIPO DE LABORATORIO

CURSO CURSO :
HORARIO HORARIO :
RESPONSABLE RESPONSABLE :
FECHA FECHA :

MATERIALES Y/O EQUIPO MATERIALES Y/O EQUIPO

 SUELOS ALBAÑILERIA

48 86 124 162 200 238 276 3 41 79 117 155 193 231

49 87 125 163 201 239 277 4 42 80 118 156 194 232
50 88 126 164 202 240 278 5 43 81 119 157 195 233
51 89 127 165 203 241 279 6 44 82 120 158 196 234
52 90 128 166 204 242 280 7 45 83 121 159 197 235
53 91 129 167 205 243 281 8 46 84 122 160 198 236
54 92 130 168 206 244 282 9 47 85 123 161 199 237
55 93 131 169 207 245 283 10 48 86 124 162 200 238
56 94 132 170 208 246 284 11 49 87 125 163 201 239
57 95 133 171 209 247 285 12 50 88 126 164 202 240
58 96 134 172 210 248 286 13 51 89 127 165 203 241
59 97 135 173 211 249 287 14 52 90 128 166 204 242
60 98 136 174 212 250 288 15 53 91 129 167 205 243
61 99 137 175 213 251 289 16 54 92 130 168 206 244
62 100 138 176 214 252 290 17 55 93 131 169 207 245
63 101 139 177 215 253 291 18 56 94 132 170 208 246
64 102 140 178 216 254 292 19 57 95 133 171 209 247
65 103 141 179 217 255 293 20 58 96 134 172 210 248
66 104 142 180 218 256 294 21 59 97 135 173 211 249
67 105 143 181 219 257 295 22 60 98 136 174 212 250
68 106 144 182 220 258 296 23 61 99 137 175 213 251
69 107 145 183 221 259 297 24 62 100 138 176 214 252
70 108 146 184 222 260 298 25 63 101 139 177 215 253
71 109 147 185 223 261 299 26 64 102 140 178 216 254
72 110 148 186 224 262 300 27 65 103 141 179 217 255
73 111 149 187 225 263 301 28 66 104 142 180 218 256
74 112 150 188 226 264 302 29 67 105 143 181 219 257
75 113 151 189 227 265 303 30 68 106 144 182 220 258
76 114 152 190 228 266 304 31 69 107 145 183 221 259
77 115 153 191 229 267 305 32 70 108 146 184 222 260
78 116 154 192 230 268 306 33 71 109 147 185 223 261
79 117 155 193 231 269 307 34 72 110 148 186 224 262
80 118 156 194 232 270 308 35 73 111 149 187 225 263
81 119 157 195 233 271 309 36 74 112 150 188 226 264
82 120 158 196 234 272 310 37 75 113 151 189 227 265
83 121 159 197 235 273 311 38 76 114 152 190 228 266
84 122 160 198 236 274 312 39 77 115 153 191 229 267
85 123 161 199 237 275 313 40 78 116 154 192 230 268

CONCRETO MADERA

3 41 79 117 155 193 231

265 303 341 379 417 455 493 4 42 80 118 156 194 232
266 304 342 380 418 456 494 5 43 81 119 157 195 233
267 305 343 381 419 457 495 6 44 82 120 158 196 234
268 306 344 382 420 458 496 7 45 83 121 159 197 235
269 307 345 383 421 459 497 8 46 84 122 160 198 236
270 308 346 384 422 460 498 9 47 85 123 161 199 237
271 309 347 385 423 461 499 10 48 86 124 162 200 238
272 310 348 386 424 462 500 11 49 87 125 163 201 239
273 311 349 387 425 463 501 12 50 88 126 164 202 240
274 312 350 388 426 464 502 13 51 89 127 165 203 241
275 313 351 389 427 465 503 14 52 90 128 166 204 242
276 314 352 390 428 466 504 15 53 91 129 167 205 243
277 315 353 391 429 467 505 16 54 92 130 168 206 244
278 316 354 392 430 468 506 17 55 93 131 169 207 245
279 317 355 393 431 469 507 18 56 94 132 170 208 246
280 318 356 394 432 470 508 19 57 95 133 171 209 247
281 319 357 395 433 471 509 20 58 96 134 172 210 248
282 320 358 396 434 472 510 21 59 97 135 173 211 249
283 321 359 397 435 473 511 22 60 98 136 174 212 250
284 322 360 398 436 474 512 23 61 99 137 175 213 251
285 323 361 399 437 475 513 24 62 100 138 176 214 252
286 324 362 400 438 476 514 25 63 101 139 177 215 253
287 325 363 401 439 477 515 26 64 102 140 178 216 254
288 326 364 402 440 478 516 27 65 103 141 179 217 255
289 327 365 403 441 479 517 28 66 104 142 180 218 256
290 328 366 404 442 480 518 29 67 105 143 181 219 257
291 329 367 405 443 481 519 30 68 106 144 182 220 258
292 330 368 406 444 482 520 31 69 107 145 183 221 259
293 331 369 407 445 483 521 32 70 108 146 184 222 260
294 332 370 408 446 484 522 33 71 109 147 185 223 261
295 333 371 409 447 485 523 34 72 110 148 186 224 262
296 334 372 410 448 486 524 35 73 111 149 187 225 263
297 335 373 411 449 487 525 36 74 112 150 188 226 264
298 336 374 412 450 488 526 37 75 113 151 189 227 265
299 337 375 413 451 489 527 38 76 114 152 190 228 266
300 338 376 414 452 490 528 39 77 115 153 191 229 267
301 339 377 415 453 491 529 40 78 116 154 192 230 268
302 340 378 416 454 492 530
 LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO
CAYETANO ARENAS 152 - PARQUE INDUSTRIAL - AREQUIPA TELEFONO: 227915 FAX: 251213
UCSM

SOLICITUD DE ROTURA DE TESTIGOS DIAMANTINOS

SOLICITA EXPED.N° :
DIRECCION RUC N° :
OBRA
UBIC. OBRA FECHA :
REFERENCIA Ing. TELEF. :
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →
PROBETAS ALTURA DIAMETRO (pulg)
fC
FECHA
EXTRACCIÓN F(kgf) (D=6") OBSERVACIONES
ELEM. / DESCRIPCION CODIGO 1 2 1 2 (kgf/cm2)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →

LABORATORIO DE SUELOS Y CONCRETO

CAYETANO ARENAS 152 - PARQUE INDUSTRIAL - AREQUIPA TELEFONO: 227915 FAX: 251213
UCSM

SOLICITUD DE ROTURA DE PROBETAS

SOLICITA EXPED.N° :
DIRECCION RUC N° :
OBRA
UBIC. OBRA FECHA :
REFERENCIA Ing. TELEF. :
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →
PROBETAS FECHA DIAMETRO (pulg) fC
f 'c Esp. F(kgf) (D=6") OBSERVACIONES
ELEM. / DESCRIPCION CODIGO VACIADO ROTURA 1 2 (kgf/cm2)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
← A SER LLENADO POR EL SOLICITANTE →