BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Thalassemia
2.1.1. Definisi Thalassemia
Thalassemia merupakan penyakit kelainan darah yang ditandai dengan
kondisi sel darah merah mudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah
normal (120 hari). Hal ini terjadi akibat berkurang atau tidak adanya sama sekali
sintesis satu atau lebih rantai globin yang merupakan polipeptida dan Heme yang
keduanya merupakan molekul penting hemoglobin. Thalassemia adalah penyakit
yang sifatnya diturunkan. Adanya gangguan yang terjadi pada saat masih dalam
kandungan menyebabkan adanya kelainan genetik.1

2.1.2. Penyebab Thalassemia

 Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta yang
diperlukan dalam pembentukan hemoglobin.1 Talasemia adalah
sekelompok penyakit/ kelainan herediter yang heterogen dise-babkan
oleh adanya defek produksi hemo-globin normal, akibat kelainan
sintesis rantai globin dan biasanya disertai kelainan morfologi eritrosit
dan indeks-indeks eritrosit.3

2.1.3. Pedigree Thalassemia

2
2.2. Fisiologi Darah
2.2.1. Hematopoesis

Umur Tempat hematopoesis

0-3 bulan Yolk sac
3-6 bulan Hati dan limpa
Janin
4-9 bulan Sumsum tulang
Bayi Sumsum tulang (semua bagian tulang)

Os.Vertebrae, Costae, Sternum, Cranium, Sacrum,

Dewasa
Pelvis, Ujung proksimal os.femur

Tabel 2.1. Tempat hematopoesis4

Gambar.2.1.Hematopoesis4

Pada orang dewasa dalam keadaan fisiologik hemopoesis terjadi pada

sumsum tulang. Dalam keadaan patologik, seperti pada mielofibrosis, hemopoesis

3
terjadi di luar sumsum tulang, terutama di lien, disebut sebagai hemopoesis
ekstramoduler. Untuk kelangsungan hemopoesis diperlukan:4
1. Sel induk hematopoietic (hematopoietic stem cell)
Sel induk hemopoetik ialah sel-sel yang akan berkembang menjadi sel-sel
darah, termasuk sel darah merah (eritrosit), sel darah putih (leukosit), butir
pembeku (trombosit), dan juga beberapa sel dalam sumsum tulang seperti
fibroblast. Sel induk yang paling primitive disebut sebagai pluripoten
(totipoten) stem cell.4
2. Lingkungan mikro (microenviromentment) sumsum tulang
Lingkungan mikro sumsum tulang adalah substansi yang memungkinkan
sel induk tumbuh secara kondusif. Lingkungan mikro sangat penting
dalam hemopoesis karena berfungsi untuk berikut :
a) Menyediakan nutrisi dan bahan hemopoesis yang dibawa oleh
peredaran darah mikro dalam sumsum tulang.
b) Komunikasi antar sel (cell to cell communication), terutama ditentukan
oleh adanya adhesion molecule.
c) Menghasilkan zat yang mengatur hemopoesis : hematopoetic growth
factor, cytokine, dan lain-lain4.
3. Bahan-bahan pembentuk darah, bahan-bahan yang diperlukan untuk
pembentukan darah adalah :
a) Asam folat dan vitamin B12 : merupakan bahan pokok pembentukan
inti sel.
b) Besi : sangat diperlukan dalam pembentukan hemoglobin
c) Cobalt, magnesium, cu, zn
d) Vitamin lain : vitamin C, B kompleks, dan lain-lain.
4. Mekanisme regulasi
Mekanisme regulasi sangat penting untuk mengatur arah dan kuantitas
pertumbuhan sel dan pelepasan sel darah yang matang dari sumsum tulang
ke darah tepi sehingga sumsum tulang dapat merespon kebutuhan tubuh
dengan tepat. Produksi komponen darah yang berlebihan ataupun
kekurangan (defisiensi) sama-sama menimbulkan penyakit.4

4
2.2.2. Struktur Eritrosit dan nilai normal biokimia darah
a. Struktur Eritrosit
Setiap mililiter darah mengandung sekitar 5 milyar eritrosit (sel darah
merah atau SDM), secara rerata, yang secara klinis sering dilaporkan dalam hitung
sel darah merah sebagai 5 juta sel per mililiter kubik (mm3). Bentuk dan isi
eritrosit sangat cocok untuk melaksanakan fungsi primernya yaitu mengangkut O2
dan, dengan tingkat yang lebih rendah, CO2 serta ion hidrogen dalam darah.
Eritrosit adalah sel datar berbentuk piringan yang mencekung di bagian tengah di
kedua sisi, seperti donat dengan bagian tengah menggepeng bukan lubang (yaitu,
eritrosit adalah piringan bikonkaf dengan garis tengah 8µm, ketebalan 2µm di tepi
luar, dan ketebalan 1µm di bagian tengah). Bentuk unik ini berperan, melalui dua
cara, dalam menentukan efisiensi sel darah merah melakukan fungsi utamanya
mengangkut O2 dalam darah:4
(1) Bentuk bikonkaf menghasilkan luas permukaan yang lebih besar untuk
difusi O2 menembus membran dibandingkan dengan sel bulat dengan
volume yang sama.
(2) Tipisnya sel memungkinkan O2 cepat berdifusi antara bagian paling
dalam sel dan eksterior sel.
Gambaran struktural lain yang mempermudah fungsi transpor SDM adalah
kelenturan membrannya. Sel darah merah, yang garis tengah normalnya adalah
8µm, dapat mengalami deformitas secara luar biasa sewaktu mengalir satu per
satu melewati kapiler yang garis tengahnya sesempit 3 µm. Karena sangat lentur
maka SDM dapat mengalir melalui kapiler sempit berkelok-kelok untuk
menyalurkan O2 di tingkat jaringan tanpa pecah selama proses tersebut
berlangsung. 4

5
 .
Sel darah merah memiliki pengangkut glukosa di membrannya. Kecepatan
masuknya glukosa ke dalam sel darah merah merupakan contoh difusi terfasilitasi.
Protein spesifik kecepatan yang berperan dalam proses ini dinamai glucose
transporter (glut1) atau glukosa permiase yang bersifat nondependen-insulin. Sel
darah merah matang tidak dapat mensintesis protein. Retikulosit yang aktif
mensintesis protein dalam keadaan normal sekitar 1% jumlah total sel darah
merah. Ketika masuk ke dalam peredaran darah, retikulosit akan kehilangan
organel intraselnya (ribosom, mitokondria, dsb) dalam waktu sekitar 24 jam.3
b. Hemoglobin
Hemoglobin ditemukan hanya di sel darah merah. Molekul hemoglobin
memiliki dua bagian:
(1) Bagian globin, suatu protein yang terbentuk dari empat rantai
polipeptida yang sangat berlipat-lipat
(2) Empat gugus nonprotein yang mengandung besi yang dikenal sebagai
gugus hem, dengan masing-masig terikat ke salah satu polipeptida.
Masing- masing dari keempat atom besi dapat berikatan secara reversibel
dengan satu molekul O2, karena itu setiap molekul hemoglobin dapat mengambil
empat penumpang O2 di paru. Karena O2 tidak mudah larut dalam plasma maka
98,5% O2 yang terangkut dalam darah terikat ke hemoglobin.3

6
 Hemoglobin adalah suatu pigmen (yang berwarna sel darah alami).
Karena kandungan besinya maka hemoglobin nampak kemerahan jika berikatan
dengan O2 dan keunguan jika mengalami deokseginasi. Karena itu, dalam arteri
yang terokseginasi akan berwarna merah dan darah vena kebiruan. Selain
mengangkut O2, hemoglobin juga dapat berikatan dengan sebagai berikut:3
1. Karbon dioksida. Hemoglobin membantu mengangkut gas ini dari sel
jaringan kembali ke paru
2. Bagian ion hidrogen asam (H+) dari asam karbonat terionisasi, yang
dihasilkan di tingkat jaringan CO2. Hemoglobin menyangga asam ini
sehingga asam ini tidak banyak menyebabkan perubahan pH darah
3. Karbon monoksida (CO). Gas ini dalam keadaan normal tidak terdapat
dalam darah, tetapi jika terhirup maka gas ini cenderung menempati
bagian hemoglobin yang berikatan dengan O2, sehingga terjadi
keracunan CO
4. Nitrat oksida (NO). Di paru, nitrat oksida yang bersifat vasolidator
berikatan dengan hemoglobin. NO ini dibebaskan di jaringan, tempat

7
 zat ini melemaskan dan melebarkan arteriol lokal. Vasodilatasi ini
membantu menjamin bahwa darah kaya O2 dapat mengalir dengan
lancar dan juga membantu menstabilkan tekanan darah.
Tiap molekul hemoglobin A (Hb A) dewasa normal (hemoglobin dominan
dalam darah setelah usia 3-6 bulan) terdiri dari 4 rantai polipeptida, α2β2, masing-
masing dengan gugus heme-nya. Darah orang dewasa normal juga mengandung
sejumlah kecil 2 macam hemoglobin lain: Hb F dan Hb A2. Perubahan utama dari
hemoglobin janin ke hemoglobin dewasa terjadi 3-6 bulan setelah lahir.3
c. Membran eritrosit
Membran sel darah merah adalah suatu lapisan lipid bipolar tempat
antigen permukaan tertambat. Membran ini memiliki sitoskeleton protein
(spektrin, aktin, protein 4.1 dan ankirim) yang mempertahankan bentuk bikonkaf
dan deformabilitas sel darah merah.3

8
2.3. Patofisiologi Thalassemia6, 7
Perkawinan
thalassemia carrier
Penurunan penyakit
secara autosomal
resesif
Gangguan sintesis
rantai global α dan β

Pembentukan rantai α rantai α kurang

dan β (-) seimbang terbentuk
dibandingkan β
Thalassemia β, β° dan Thalassemia α
dibandingkan rantai β
β˟
Thalassemia β

Gangguan pembentukan rantai

α dan β
Sintesis rantai α dan β
menurun

Pembentukan HbA kelebihan relatif rantai

menurun α- globin

Konsentrasi Hb rantai α yg (-)

keseluruhan per sel berpasangan
menurun membentuk agregat
Sel hipokromik (pucat) tak larut di SDM
menempel

Merusak dinding/
membran SDM

Merusak
dinding/membran sel
SDM
SDM rentan pada
fagositosis oleh fagosit
mononukleus
Kerentanan
Anemia
detruksi matur
pd
Pasien kelebihand
beban zat besistru
9
si
pr
m
 Peningkatan 02 oleh Kompehensi tubuh utk Hipoksia
SDM membentuk eritrosit oleh
sumsum tulang
Aliran darah ke organ Pembentukan Suplai 02/Na ke
meningkat
tubuh menurun eritroprotein jaringan
Hyperplasia sumsum menurun
02 dan nutrisi (-) ditranspor
Masuk ke sirkulasi Pertumbuhan sel
secara adekuat Ekspansif masif sumsum dan otak
tulang wajah dan terhambat
cranium Merangsang
Perfusi jaringan eritroprotein
terganggu Perubahan bentuk wajah Perubahan
Pembentukan pembentukan ATP
SDM baru yg
mudah immature Energi menurun
dan lisis

Lemas
Hb menurun

Perlu transfuse

Meningkat Fe
dalam tubuh

Hemosiderosis

Peningkatan kulit

Terjadi hemapoiesis
di extramedulla

Hemakromatesis
sekunder

Fibrosis

liver limfa jantung Pankreas Paru -

paru
Hepatomegali Splenomegali Payah DM Frekuensi nafas
jantung meningkat

Perut
membesar
10
Menekan
diafragma
 Compiance Anemia
paru2
terganggu
Perkusi nafas Kekentalan Hipoksia
meningkat darah jaringan
menurun

Tahanan terhadap
Ransangan Perfusi ke
aliran darah dan PD
simpatik organ GIT
menurun

Kerja saluran Co2 utk

Beban kerja Meningkat laju
cerna metabolisme
jantung darah yg kembali
sal. cerna
meningkat kejantung
Payah jantung Karbondioksid Menurunnya
a meningkat Digestive dan
mortalitas
absorbsi
Spenomegali dan usus
makan
hepatomegali terganggu

Menekan organ Distensi abdomen Makanan tertahan

abdomen peregangan dilambung
lambung
Merangsang
hipotalamus

Dipersepsikan
dengan perasaan
kenyang
Anoreksia

Intake Nutrisi
menurun

BB kurang

11
2.4. Klasifikasi serta tanda dan gejalaThalassemia
Secara umum , jenis thalassemia terbagi atas:
a. Thalassemia Mayor, karena Thalassemia mayor ditandai dengan
kurangnya hemoglobin dalam darah (anemia), dampak lebih lanjut sel-
sel darah merah jadi cepat rusak dan umurnya sangat pendek.
Penderita Thalassemia mayor akan tampak normal saat lahir, namun di
usia 3-18 bulan akan mulai terlihat adanya gejala anemia. Selain itu
kan muncul gejala lain seperti detak jantung lebih kencang dan facies
cooley (merupakan ciri khas thalassemia mayor), pucat, lemas
splenomegali, hepatomegali, gangguan pertumbuhan, atrofi otot.
b. Thalassemia Minor, individu hanya membawa gen penyakit
thalassemia namun dapat hidup normal serta tidak muncul tanda dan
gejala. Walau thalassemia minor tidak memiliki gejala, namun apabila
ia menikah juga dengan thalassemia minor akan menyebabkan
kemungkinan 25% anak akan menderita thalassemia mayor.1

2.5. Diagnosa Thalassemia

 Anamnesis
Pucat yang lama
Terlihat kuning
Mudah infeksi
Perut membesar akibat organomegali
Pertumbuhan terlambat
Riwayat transfusi berulang (jika sudah pernah transfuse
sebelumnya)
Riwayat keluarga yang menderita thalassemia5

12
  Pemeriksan Fisik
Anemia (pucat)
Ikterus
Facies cooley
Hepatosplenomegali
Gizi kurang atau buruk
Perawakan pendek5
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
 Darah tepi lengkap :
 Hemoglobin
 Sediaan apus darah tepi (mikrositer hipokrom, anisositosis,
poikilositosis, sel eritrosit muda/normoblast, fragmentosit,
sel target dan big trombosit) .
 Indeks eritrosit : MCV, MCH, dan MCHC menurun, RDW
meningkat. Bila tidak menggunakan sel counter dilakukan
uji resistensi osmotik I tabung (fragilitas)
Konfirmasi dengan analisis hemoglobin menggunakan :
 Elektroforesis hemoglobin : tidak ditemukannya HbA dan
meningkatnya HbA2 dan HbF.5

2.6. Penatalaksanaan Thalassemia

a. Transfusi darah :
o Jika Hb < 7 gr/dl yang diperiksa 2x berturutan dengan jarak 2
minggu.
o Jika Hb > 7 gr/dl disertai gejala klinis : perubahan muka (facies
cooley), gangguan tumbuh kembang, fraktur tulang, curiga adanya
hemotopoetic ekstrameduler.
o Pada penanganan selanjutnya, transfuse darah diberikan dalam
bentuk PRC5

13
 b. Medikamentosa
o Asam Folat 2 x 1 mg/hari.
o Vitamin E 2 x 200 IU/hari
o Vitamin C 2-3 mg/kgBB/hari (max.50 mg pada anak <10 tahun dan
100 mg pada anak >10 tahun, tidak melebihi 200mg/hari dan hanya
diberikan saat pemakaian deferioksamin. Tidak dipakai pada pasien
dengan gangguan fungsi jantung).
o Terapi Kelasi, diberikan bila kadar feritin  1000 ng/mL atau
pemeriksaan saturasi transferin  55%. Bila tidak memungkinkan,
dilakukan pemeriksaan laboratorium, maka digunakan kriteria
sudah menerima 3-5 L atau 10-20 kali transfusi. Terapi kelasi I
dimulai dengan deferoksamin.
 Dewasa dan anak > 3 tahun : 30-50mg/kgBB/hari, 5-7 x
seminggu secara subkutan, selama 8-12 jam.
 Anak usia < 3tahun : 15-25mg/kgBB/hari, dengan monitoring
ketat.
 Pasien dengan gangguan fungsi jantung 60-100mg/kgBB/hari,
kontiniu selama 24 jam.5
Pemakaian deferoksamin dihentikan pada pasien yang sedang hamil,
kecuali pasien menderita gangguan jantung yang berat dan diberikan kembali
pada trimester akhir deferoksamin 20-30 mg/kgBB/hari. Ibu menyusui tetap dapat
menggunakan kelasi besi. Jika tidak ada syringe pump, dapat diberikan bersama
NaCl 0,9% 500 ml, melalui infuse selama 8-12 jam. Jika kesediaan deferoksamin
terbatas, dosis dapat diturunkan tanpa mengubah frekuensi pemberian. Pemberian
kelasi besi dapat diberikan dalam bentuk parenteral (deferoksamin) atau oral
(deferioprone atau deferasirox) ataupun kombinasi. Terapi kombinasi
(desferioksamin dan deferiprone) hanya diberikan pada keadaan :
o Feritin > 3000 ng/ml yang bertahan minimal selama 3 bulan.
o Adanya gangguan fungsi jantung atau kardiomiopati akibat
kelebihan besi.

14
 o Untuk jangka waktu tertentu (6-12 bulan) bergantung pada kadar
feritin dan fungsi jantung saat evaluasi.5

Monitoring efek samping kelasi besi

Deferoksamin (DFO) Deferiprone/L1 Deferasirox/ICL-670
Audiometri dan mata Darah tepi dan hitung Kreatinin setiap bulan
setiap tahun. jenis setiap minggu.
Feritin setiap 3 bulan
Foto tulang panjang dan SGOT dan SGPT SGOT, SGPT setiap
tulang belakang, serta perbulan, selama 3-6 bulan
bone age pertahun, bulan, selanjutnya setiap
terutama pada anak < 3 6 bulan.
tahun.
Feritin setiap 3 bulan Feritin setiap bulan

Pemantauan
Selain pemantauan efek samping pengobatan, pasien talasemia
memerlukan pemantauan rutin :
o Sebelum transfusi : darah perifer lengkap dan fungsi hati
o Setiap 3 bulan : pertumbuhan (BB/TB)
o Setiap 6 bulan : feritin
o Setiap tahun : pertumbuhan dan perkembangan, status besi,
fungsi jantung, fungsi endokrin, visual, pendengaran, serologis
virus.5

15
2.7. Komplikasi dan Prognosis
2.7.1.1. Komplikasi
Anemia yang berat sering menyebabkan terjadinya gagal jantung.
Transfusi darah yang berulang-ulang dan adanya proses hemolisis menyebabkan
kadar besi dalam darah sangat tinggi, sehingga di timbun dalam berbagai jaringan
tubuh seperti hepar, limpa, kulit dan jantung. Limpa yang besar sering
menyebabkan terjadinya rupture dengan trauma yang ringan.5

2.7.2. Prognosis
Buruk

16