PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT. PUSKESMAS SANGATTA UTARA

Jln. Cut Nyak Dien No.1 Kec. Sangatta Utara

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG INVENTARIS

Nomor: 445.900/ /BAPBI-BOK/PKM-SU/ /2018

Pada hari ini …. tanggal….bulan.…tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : A. Nurmumtahanah Hutani, SKM
NIP : 19860904 201001 2 013
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jln. Cut Nyak Dien No 1 Sangatta Utara

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA

Nama : Ice Mulyarum, A.Md.Keb

Jabatan : Bendahara Barang/Pengurus Barang Puskesmas
Alamat : Jln. Cut Nyak Dien No 1 Sangatta Utara

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA sebagai pencatatan aset dengan rincian
barang sebagai berikut:

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang Inventaris ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), atas kerja samanya
diucapkan terima kasih.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

A. Nurmumtahanah Hutani, SKM Ice Mulyarum, A.Md.Keb

NIP.19860904 201001 2 013 NIP.19900213 201403 2 005

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Priskila Clara Rabok

NIP 19730729 200502 2 003