`

PENGISIAN LAPORAN PENGKAJIAN KEMATIAN MATERNAL

Kabupaten Sudah jelas

Periode Laporan Januari - Juni atau Juli - Desember 2016
Jumlah Kematian Jumlah kematian ibu yang terjadi pada periode laporan yang sama

1 No urut kasus kematian

2 Apakah kasus tersebut dilengkapi dengan form Otopsi Verbal Maternal ?
3 Apakah kasus tersebut dilengkapi dengan form Rekam Medis Maternal ?
4 Apakah kasus tersebut dilengkapi dengan form Rekam Medis Maternal Perantara ?
5 Apakah kasus tersebut dilakukan review/ pengkajian kasus kematian ?
6 Usia ibu waktu meninggal dalam tahun
7 Kehamilan keberapa ?
8 Berapa anak yang hidup ?
9 Berapa kali mengalami abortus ?
10 Berapa usia kehamilan saat kejadian kematian (dalam minggu) ?
11 Ibu meninggal pada hari rawat yang keberapa
12 Dimana ibu meninggal (rumah/klinik/puskesmas/RS/jalan)
13 Apakah ada rujukan bertingkat ? Ya , bila melewati fasyankes lain sebelum meninggal.
Misal : Ibu meninggal di RS, sebelumnya sempat dirawat di puskesmas atau klinik
14 Diagnosa kematian sesuai yang tertera di rekam medis
15 penyebab obstetrik primer kematian ibu sesuai hasil pengkajian
16 penyebab akhir kematian ibu sesuai hasil pengkajian
17 faktor peyumbang kematian ibu sesuai hasil pengkajian
18 Penyebab non obstetrik kematian ibu sesuai hasil pengkajian
19 Apakah ada keterlambatan 1 (terlambat mengenali tanda bahaya dan merujuk)
20 Apakah ada keterlambatan 2 ( terlambat sampai di tempat rujukan)
21 Apakah ada keterlambatan 3 (terlambat mendapat penanganan yang adekuat) di RS
22 Apakah ada keterlambatan 3 (terlambat mendapat penanganan yang adekuat) di Puskesmas / klinik
23 Apakah ada keterlambatan 3 (terlambat mendapat penanganan yang adekuat) di Bidan Praktik Mandiri
24 Berapa grade sub standar kematian ibu hasil pengkajian (skala 0 - 3)
25 sudah jelas
26 sudah jelas

PENGISIAN LAPORAN PENGKAJIAN KEMATIAN PERINATAL

Kabupaten Sudah jelas
Periode Laporan Januari - Juni atau Juli - Desember 2016
Jumlah Kematian Jumlah kematian ibu yang terjadi pada periode laporan yang sama

1 No urut kasus kematian

2 Apakah kasus tersebut dilengkapi dengan form Otopsi Verbal Maternal ?
3 Apakah kasus tersebut dilengkapi dengan form Rekam Medis Maternal ?
4 Apakah kasus tersebut dilengkapi dengan form Rekam Medis Maternal Perantara ?
5 Apakah kasus tersebut dilakukan review/ pengkajian kasus kematian ?
6 Apakah ada rujukan bertingkat ? Ya , bila melewati fasyankes lain sebelum meninggal.
Misal : Ibu meninggal di RS, sebelumnya sempat dirawat di puskesmas atau klinik
7 Dimana ibu meninggal (rumah/klinik/puskesmas/RS/jalan)
8 Berapa usia kehamilan saat kejadian kematian (dalam minggu) ?
9 Kehamilan keberapa ?
10 Berapa anak yang hidup ?
11 Berapa kali mengalami abortus ?
12 Berapa usia kehamilan saat kejadian kematian (dalam minggu) ?
13 Apakah ada rujukan bertingkat ? Ya , bila melewati fasyankes lain sebelum meninggal.
Misal : Ibu meninggal di RS, sebelumnya sempat dirawat di puskesmas atau klinik
14 Kompliksi yang diderita ibu pada kehamilan ini
15 Berat Badan Lahir Bayi (dalam gram)
16 Kelainan bawaan yang yang ditemukan pada bayi saat lahir
17 Umur neonatus pada saat meninggal
18 Berapa lama bayi dirawat pada saat bayi meninggal
19 Apakah diagnosa kematian yang tertulis di rekam medis
20 Apakah penyebab kematian utama hasil pengkajian sesuai kelompok umur
21 Apakah ada keterlambatan 1 (terlambat mengenali tanda bahaya dan merujuk)
22 Apakah ada keterlambatan 2 ( terlambat sampai di tempat rujukan)
23 Apakah ada keterlambatan 3 (terlambat mendapat penanganan yang adekuat) di RS
24 Apakah ada keterlambatan 3 (terlambat mendapat penanganan yang adekuat) di Puskesmas / klinik
25 Apakah ada keterlambatan 3 (terlambat mendapat penanganan yang adekuat) di Bidan Praktik Mandiri
26 Berapa grade sub standar kematian ibu hasil pengkajian (skala 0 - 3)
27 sudah jelas
28 sudah jelas
 LAPORAN PENGKAJIAN KEMATIAN MATERN
Puskesmas :
Periode laporan :
Jumlah Kematian :

rujukan
OV RM RMP REVIEW bertingkat
dx saat
usia penyebab
usia ibu hari tempat meninggal
NAMA IBU G P A kehamilan obstetrik
(tahun) rawat meninggal (Rekam
(mgg) primer
Medis)
dilakukan/ dilakukan/ dilakukan/ dilakukan/ dilakukan/
tidak tidak tidak tidak tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
AN KEMATIAN MATERNAL

KETERLAMBATAN
Grade
sub
1 2 3 standar Komentar
(AMP) lain
penyebab
penyebab faktor termasuk Rekomenda
non
akhir penyumbang penyebab si Singkat
obstetrik non medis
ada/ti ada/ti RS PUSK/ BPM bila ada
0-3
dak dak KLINIK

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 LAPORAN PENGKAJIAN KEMATIAN PERINATA
Puskesmas :
Periode laporan :
Jumlah Kematian :

rujukan
OV RM RMP REVIEW bertingka
t komplik
usia risiko asi
Nama tempat usia ibu BBL kelainan umur saat
G P A gestasi saat pada
Orang tua kematian (tahun) (gram) bawaan meninggal
(mgg) hamil kehamil
dilakukan/ dilakukan/ dilakukan/ dilakukan/ ada/ an ini
tidak tidak tidak tidak tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
AN KEMATIAN PERINATAL

KETERLAMBATAN
Grade
penyebab sub
kematian
1 2 3 standar Komentar
dx saat utama lain
(AMP)
Lama meninggal termasuk Rekome
dirawat (Rekam penyebab ndasi
Medis) non medis Singkat
sesuai umur ada/ti ada/ti PUSK/ BPM bila ada
dak dak RS 0-3
KLINIK

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 RENCANA TINDAK LANJUT ORIENTASI AMP 2016
Puskesmas :

NO KEGIATAN SASARAN TEMPAT

AMP

MPDSR
WAKTU