STATUS PASIEN

COASS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON
Nama : No. Rekam medik :
Jenis kelamin : Tgl. Pemeriksaan :
Tgl. Lahir : Dokter pemeriksa :
Alamat : Dokter muda :
Kelompok :

I. SUBJEKTIF
Anamnesis :
Keluhan utama :
Keluhan tambahan :
Anamnesis terpimpin :

II. OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik / tampak sakit ringan / tampak sakit sedang / tampak sakit berat
Status gizi : Gizi kurang / cukup / baik / gemuk BB =……….Kg TB =……….cm IMT =……….
Kesadaran : Komposmentis / apatis / delirium / somnolen / stupor / koma

Tanda vital
Tekanan darah :………mmHg Nadi :………./menit Suhu :……….0C Pernafasan :………./menit

Kepala : Ekspresi :…………………………………. Deformitas:……………………………………

Simetris muka :……………………………...…. Rambut :……………………………………
Mata : Eksoftalmus / Endoftalmus :…………………… Gerakan :……………………………………
Tekanan bola mata :………………...…. Kornea :……………………………………
Kelopak mata :……………………………...…. Pupil :……………………………………
Sklera :………………………………….
Telinga : Tophi :…………………………………. Pendengaran :…………...……………………
Nyeri tekan di processus mastoideus : …………
Hidung : Perdarahan :…………………………………. Sekret :…………………………………
 STATUS PASIEN
COASS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON

Mulut Bibir :…………………………………… Tonsil :….…………………………………...

Gigi geligi :…………………………………… Faring :………………………………………
Gusi :…………………………………… Lidah :………………………………………
Leher Kelenjar getah bening :……….…………………
Kelenjar gondok :………………………….
DVS :………………………….
Pembuluh darah :…………………………
Kaku kuduk :………………………….
Tumor :………………………….

Thoraks
Inspeksi :………………………………………………...
Bentuk :………………………………………………...
Pembuluh darah :………………………………………………...
Buah dada :………………………………………………...
Sela iga :………………………………………………...
Lain – lain :………………………………………………...
Depan Belakang

Kanan Kiri Kanan Kiri

Paru Punggung :
Palpasi : Fremitus taktil :…………………………….. Palpasi :……………………………………………….
Nyeri tekan :……………………………... Nyeri ketok :……………………………………………….
Auskultasi :………………………………………………
Gerakan :……………………………………………….
 STATUS PASIEN
COASS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON

Perkusi : Lain – lain : …………………………………………...

Paru kiri :……………………………………..
Paru kanan : ……………………………………. Ekstremitas : …………………………………………...
Batas paru hepar : …………………………………….
Batas paru belakang kanan : ………………………… Laboratoriuim : …………………………………………..
Batas paru belakang kiri : …………………………
Auskultasi :
Bunyi pernapasan : …………………………………...
Bunyi tambahan : ……………………………………

Jantung :
Inspeksi : ……………………………………………… Pemeriksaan penunjang lainnya:
Palpasi : ………………………………………………
Auskultasi :BJ I /II : ……………………………………...
Bunyi tambahan :……………………………..

Abdomen :
Inspeksi : ………………………………………….. Alat kelamin : ………………………………………..
Auskultasi : ………………………………………….. Anus dan Rektum : ………………………………………..
Palpasi : …………………………………………..
Hati : …………………………………………..
Limpa : …………………………………………..
Ginjal : …………………………………………..
Lain – lain : …………………………………………..
Perkusi : …………………………………………..
 STATUS PASIEN
COASS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON
RESUME:

III. ASSESMENT
Diagnosis :
Diagnosis banding :

IV. PLANNING
Pengobatan :

Rencana pemeriksaan :

V. PROGNOSIS
Ad Functionam :
Ad Sanationem :
Ad Vitam :
 STATUS PASIEN
COASS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON
Hari / Tanggal SOAP