“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

REQUISITOS A PRESENTAR
SERUMS EQUIVALENTE 2018-I

Presentar su expediente en la Oficina de Tramite Documentario previo V°B° de la Unidad

Funcional de Gestión del Desarrollo, Capacitación y Rendimiento de la OGRH de la DIRIS
Lima Este (Av. Cesar Vallejo Cdra. 13 S/N – El Agustino), el cual debe contener:
1. Solicitud de Plaza Adjudicada en el Proceso SERUMS Equivalente 2018 – I dirigida al
Director General de la DIRIS Lima Este (Anexo 1).
2. Declaración Jurada Simple de no haber realizado el SERUMS en la profesión en la que se
inscribe (Anexo 2).

3. Hoja de Datos Personales con fotografía reciente (Anexo 3).

FOTOCOPIA FEDATEADA:
4. Título Profesional: Inscrita en la SUNEDU, adjuntar Constancia de Titulo emitido por dicha
entidad (Fedateado).

5. Diploma de Colegiatura Profesional (Fedateado).

6. Certificado Médico de Salud Física completo (debe incluir pruebas radiológicas,

serológicas, etc), vigencia no mayor de tres (03) meses, original, expedido por un Médico
especialista en Medicina Interna (o quien haga sus veces) de establecimiento de salud del
MINSA a nivel nacional o EsSalud (NO PARTICULAR).

8. Certificado Médico de Salud Mental, original, refrendado por Médico Psiquiatra (NO
Psicológico), expedido por Establecimiento de salud del MINSA a nivel nacional o
EsSalud (NO PARTICULAR), vigencia no mayor de tres (03) meses.
9. Certificado Original de Registro de Antecedentes Penales (emitido por el PODER
JUDICIAL).

NOTAS:
Essalud, Sanidades de las FFAA y PNP, se reservan la potestad de solicitar documentación
adicional y realizar el estudio de seguridad respectivo a los profesionales de la salud que
adjudicaron plaza, de acuerdo a sus normas de la Institución. De no cumplir con las normas
antes mencionada, el profesional no podrá realizar el SERUMS en dicha Institución, debiendo
ésta informar a la DIRESA/DIRIS correspondiente para las acciones que el caso amerite.
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ANEXO Nº 1

SOLICITO: PLAZA ADJUDICADA EN

PROCESO SERUMS 2018-I
MODALIDAD EQUIVALENTE

Señor:
M.C. LEONCIO BARRANZUELA SARANGO
Director General
Dirección de Redes Integradas de Salud Lima Este.
Presente.-

Yo, ___________________________________________ de profesión ,

Egresado (a) de la Universidad ____________________________________________________
Con Colegiatura Profesional Nº ______________ , identificado con DNI _________________ ,
Domiciliado en __________________________________________________ Distrito ______ ,
Teléfono/Celular _________________ Correo Electrónico _____________________ .

Ante usted con el debido respeto me presento y expongo:

Habiendo adjudicado una plaza de SERUMS EQUIVALENTE en el proceso de sorteo del día 22 de
Mayo del 2018, en el C.S/ P.S/ Hospital _________________________________________ , es
(INDIQUEAQUÍDONDEADJUDICÓ SU PLAZA)
Que solicito a Usted tenga a bien disponer a quien corresponda se autorice la emisión del proveído
de adjudicación para lo cual remito a usted adjunto los requisitos solicitados.

Conociendo y aceptando la Ley y el Reglamento del SERUMS, además de sujetarme a lo dispuesto

por la DIRIS Lima Este,

Por lo expuesto señor Director, espero acceda a mi petición,

Atentamente,

El Agustino, ___ de ______________ del 2018

Firma
DNI N°
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ANEXO Nº 2

Conste por la presente, Declaración Jurada que

Yo, __________________________________________________________________________
Identificado con DNI N° ____________________ de profesión _________________________ ;
Con domicilio real y legal ________________________________________________________
Distrito ______________________________ Provincia ____________________________ del
Departamento de ____________________ ; expreso no haber realizado el SERUMS en años
anteriores en la misma profesión, lo cual declaro bajo juramento, para los efectos de realizar el
SERUMS EQUIVALENTE 2018-I.

La presente Declaración la formulo acogiéndome a lo dispuesto por la ley Nº 27444; Ley de

Procedimiento Administrativo General (Art. IV Inciso 1.13 Principio de Simplicidad).

El Agustino, ____de _______________del 2018.

Firma
DNI N°

Av. César Vallejo cdra. 13

El Agustino, Lima Perú T
51-1-3628062-Fax3627056
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ANEXO Nº 3

(Debe llenar todos los campos de esta declaración jurada)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Profesión: __________________________________ N° Colegiatura: _______________

Universidad: --------------------------------------------------------------------------------------

DNI o Carné de Extranjería: ___________________ Trabaja actualmente SI (____) NO (____)

Estado Civil: __________________________ N° de hijos: (_____) (__) NINGUNO

Domicilio:

Teléfono de Casa ________________________ Celular: ____________

Correo Electrónico: ______________________ Autogenerado ESSALUD:

Grupo y Factor Rh: __________________ Alergias: _________________

Modalidad de SERUMS: Equivalente

Período SERUMS del : 23 de Mayo del 2018 al 22 de Mayo del 2019.

Fecha de Sorteo : 22 de Mayo del 2018.

Fecha de Inducción : 30 y 31 de Mayo del 2018.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE DOCUMENTO SON
VERDADEROS. ASIMISMO DECLARO QUE HE LEIDO Y COMPRENDIDO LA NORMATIVA SERUMS LEY
23330 Y SU REGLAMENTO; LOS CUALES ESTAN PUBLICADOS EN LA WEB DEL MINSA,
COMUNICATE SERUMS.

Nota: El informante, se responsabiliza por la veracidad de los datos consignados en este documento.

Huella Digital

FIRMA: (idéntica al DNI)

N° DNI:
Av. César Vallejo cdra. 13
El Agustino, Lima Perú