CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

PSICOLOGÍA

(SEMESTRE VII)

PSICOLOGÍA CLÍNICA

ESTRUCTURA DE HISTORIA CLÍNICA Y CONSENTIMIENTO

INFORMADO

PRESENTADO POR:

MARIA NATALIA MUÑOZ GUTIERREZ

ERIKA XIOMARA ROJAS ROJAS

PRESENTADO A:

ELLA MILENA DUARTE REY

10 DE OCTUBRE DEL 2018

 CONSENTIMIENTO INFORMADO

A continuación encontrará información que le explicará el uso y la

confidencialidad de sus datos compartidos durante las sesiones psicológicas:

1. Uso y confidencialidad de los datos: Los datos y la información que usted

comparta no serán divulgados a terceros, ni a instituciones que lo soliciten, sin
su consentimiento, sin embargo la ley 1090 de 2016, en sus principios menciona
que la confidencialidad puede quebrantarse solo en aquellas situaciones en
donde esté en peligro la vida de usted u otra persona.

2. Desarrollo de la terapia: Para el buen desarrollo del proceso de atención

psicológica, requiere de su compromiso y asistencia a cada una de las sesiones
previamente programadas, donde en ocasiones será necesario la aplicabilidad de
test o pruebas psicológicas, sin embargo usted decide sobre la continuidad de
las actividades.

3. Declaración del consentimiento:

Yo, ______________________________ Identificada con Cedula de Ciudadanía

numero _____________ de __________________ manifiesto que:

Me han socializado acerca del uso y el tratamiento que se le dará a cualquier

información que yo comparta durante las sesiones, en ello incluye, resultados de test o
pruebas, videos, escritos, datos personales. Entre otros. Sin embargo comprendo que la
confidencialidad puede verse quebrantada solo en casos donde este en juego la
integridad de mi vida u otras personas. También acepto que la información brindada al
profesional será veraz ya que esta será tratada para la construcción del plan de mi
tratamiento.

Firma___________________ Fecha: ____________________

CC._____________________

Psicólogo (a) _________________

 CONSENTIMIENTO INFORMADO
(Menores de edad)

Yo __________________________________________________________
identificado (a) cedula de ciudadanía numero _____________________________
actuando como representante legal (Padre- madre) del menor
___________________________ identificado con tarjeta de identidad numero
_______________________________ residentes en la dirección
__________________________________________

Manifiestan:

Que consienten en la participación en el tratamiento Psicológico de su hijo /hija

______________________________________________ de ___________ años de
edad, llevado a cabo por _____________________________ Psicólogo (a) colegiado
Que hemos sido orientados a cerca de que la información aportada al psicólogo (a)
durante el proceso terapéutico está sujeta a secreto profesional y que, por tanto no
puede ser divulgada a terceras personas sin nuestro consentimiento expreso.

Que hemos sido informados que el psicólogo (a) está obligado (a) a relevar ante las
instancias oportunas, información confidencial en aquellas situaciones que pudiera
representar un riesgo muy grave para nuestro hijo (a) terceras personas o bien porque así
le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de que la autoridad judicial exija la
revelación e alguna información, el psicólogo (a) estará obligado (a) a proporcionar
solo aquella que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo la
confidencialidad de cualquier otra información.

Que hemos sido informados y consentidos en que nuestro hijo (a) asista a las sesiones
las cuales serán programadas con el profesional, por tanto aceptamos también como
padres recibir la información de los aspectos relacionados con el proceso terapéutico y
con su evolución, manteniendo como confidenciales los datos que así hayamos
acordados previamente entre nosotros, nuestro hijo (a), y el terapeuta.

En ______________, a los ______________ de ____________

Firma del padre ________________ firma de la madre ___________________

Firma del menor_______________________

Nombre_____________________ Nombre ____________________________

Nombre _____________________________
_____________________________________________

Firma del terapeuta

____________________________________

Nombre

T.P: ______________________________
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

(Actividades académicas)

UNIVERSIDAD MINUTO DE DIOS

PROGRAMA DE PSICOLOGIA
ASIGNATURA:

Fecha: _________________________________

Yo ____________________________________________________, con documento de

identidad C.C.__ T.I ___ otro ___ cual _________ N. _________________ , certifico
que he sido informado (a) con la claridad y veracidad debida respecto al ejercicio
académico que la estudiante __________________________ me ha invitado a
participar; que actuó consecuente, libre y voluntariamente como colaborador,
contribuyendo de forma efectiva a éste procedimiento . Soy conocedor (a) de la
autonomía suficiente que poseo para retirarme u oponerme al ejercicio académico
cuando lo estime conveniente y sin necesidad de justificación alguna, que no me harán
devolución escrita y que no se trata de una intervención con fines de tratamiento
psicológico.

Que se respetara la buena fe, la confiabilidad e intimida de la información por mí

suministrada, lo mismo que mi seguridad física y psicológica.

_______________________________________________
Estudiante
Documento de identidad:

_______________________________________________
Paciente
Documento de identidad:
 HISTORIA CLINICA

Fecha de entrevista: ____/____/____

1. DATOS PERSONALES

Nombres: __________________________ apellidos: _________________________________

Fecha de nacimiento:____/____/____ Lugar de nacimiento:_________________ Edad:____

Documento de identidad:_______________________ Estado civil:________________

Dirección de residencia:_____________________________ celular_______________

Nivel de escolaridad:___________________ Ocupación actual:______________________

En caso de emergencia comunicase con:___________________ Parentesco:_____________

teléfono:___________________________ Eps:____________________________
 2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. ANTECEDENTES (HISTORIA DE LA ENFERMEDAD):

1. Antecedentes (mórbidos, ginecobstétricos, sociales, personales y familiares).

4. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA:

5. HABITOS

6. DINAMICA CONDUCTUAL (Durante la entrevista)

7. INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

8. RESULTADOS:
 9. DIAGNOSTICO:

10. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO

________________________

Psicólogo (a)
 BIBLIOGRAFIA

 Resolución 1995 de 1999: Normas para el manejo de la historia clínica. Diario

Oficial No. 00.43655 del 5 de agosto de 1999. Recuperado

de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=16737

 Hernández, G. (2012). Doctrina No. 03: El Consentimiento informado en

psicología, Doctrina del Tribunal Nacional Deontológico y Bioético de

Psicología. Recuperado de https://docs.google.com/file/d/0B6swDua0jpC-

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