Professional Documents
Culture Documents
Introducción a la clínica
5to semestre
1
Índice
Exploración cabeza y
cuello-------------------------------------------------3
Exploración de tórax_--------------------------------------------------------
16
Exploración de
abdomen----------------------------------------------------30
Exploración de genitales
femeninos--------------------------------------41
Exploración de genitales
masculinos-------------------------------------63
Sistema vascular
periférico--------------------------------------------------77
Aparato
locomotor--------------------------------------------------------------80
Exploración
neurológica------------------------------------------------------91
Exploración pediátrica
--------------------------------------------------------133
2
EXPLORACIÓN DE CABEZA Y CUELLO
CABEZA
Para explorar la cabeza el paciente debe estar sentado y el explorador de pie frente al
paciente; el área a examinar debe estar completamente descubierta y la cabeza
ligeramente mas baja de la del examinador. Se realiza la inspección y la palpación
juntas, se realiza una palpación monomanual con la yema de los dedos, movimientos
circulatorios, de adelante hacia atrás y separando los cabellos para ver la superficie.
3
Cara: expresión y contornos faciales, simetría, movimientos involuntarios,
edema y presencia de masas.
- Anomalía que se puede encontrar: en el síndrome de cushing (eritema malar,
hirsutismo y cara de luna llena), en el síndrome nefrotico (edema periorbitario,
cara pálida e hinchada y tumefacción labial), mixedema ( pelo seco, tosco y
escaso; parte externa de las cejas fina, edema periorbitario, cara hinchada,
inexpresiva, con piel seca), tumefacción de la glándula parotida que oculta el
lobulillo de la oreja, acromegalia ( prominencia ciliar, prominencia de tejidos
blandos de nariz, oídos y labios, prognatismo) y enfermedad de parkinson
( mirada de sobresalto, disminución de la movilidad).
OJOS
-Agudeza visual: Prueba de la visión central. Se utiliza la carta de SNELLEN a 6m del
paciente y se pide al paciente que cubra un ojo con una tarjeta y que trate de leer la línea
más pequeña. Si el paciente no puede leer las letras mas grandes se debe colocar más
cerca de la tabla y se anota la distancia. Se determina la línea más pequeña a partir del
cual el paciente puede identificar más de las letras. Registrar la agudeza visual (20/30,
numerador es la distancia entre el paciente y la tabla; el denominar es la distancia a la
que el ojo normal puede leer las mismas letras.
La prueba de visión cercana es para identificar la necesidad de lentes de lectura y
bifocales.
-Campos visuales por confrontación. Prueba de la visión periférica
*Detección: Inicia con los campos temporales, pida al paciente que lo vea a los ojos y
coloque los dedos a 60cm de las orejas del paciente y pida que cubra un ojo con su
mano, pedir al paciente que señale en el momento que los ve. Repetir el procedimiento
con el otro ojo. Después realizarlo con ambas manos y repetir el patrón en los
cuadrantes superior e inferior.
-Posición y alineación de los ojos
-Cejas: Inspeccionar, observar cantidad y distribución. Además de lesiones en la piel.
-Parpados: observar la posición en relación con los globos oculares. Revisar: amplitud
de las fisuras palpebrales, edema, color, lesiones, estado y dirección de las pestañas y
calida del cierre palpebral.
-Aparato lagrimal: Inspección y determinar el volumen. Identificar lagrimeo excesivo o
resequedad.
“Técnica especial para la obstrucción del conducto nasolacrimal”
Con el paciente mirando hacia arriba se hace presión en el párpado inferior cerca del
canto interno por dentro del borde de la orbita. De esta manera se comprime el saco
lacrimal y se busca la presencia de líquido que se haya regurgitado por las aberturas del
ojo.
-Conjuntiva y esclerótica: El paciente debe mirar hacia arriba mientras se deprimen los
párpados con los pulgares para valorar el color, irrigación o aumento de volumen.
“Técnica especial para la inspección de la conjuntiva palpebral superior”
4
El paciente debe mirar hacia abajo y se pide que relaje sus ojos. Se eleva ligeramente el
párpado superior de manera que resalten las pestañas (se traccionan hacia abajo y
adelante). Recoloca un aplicador 1 cm por arriba del borde palpebral y ejerciendo
presión se evierte el párpado.
-Cornea y cristalino: Se valora con una iluminación oblicua y se busca opacidad.
-Iris: Observar al mismo tiempo ambos iris y observar la definición de las marcas.
Buscar una sobra de lado medial del iris con una luz temporal.
-Pupilas: Tamaño, forma y simetría. Reacciones pupilares a la luz: se valora con una luz
oblicua a la pupila y se busca la reacción directa y la reacción consensual. La reacción
de acercamiento se valora con un dedo o lápiz a 10cm del ojo del paciente y de pide que
mire en forma alterna el objeto y atrás de éste, observar la constricción pupilar.
MUSCULOS EXTRAOCULARES
El movimiento de los ojos está controlado por la función integrada de los nervios
craneales III, IV y VI y por los seis músculos externos del ojo.
5
Nistagmo
Nistagmo mantenido. Consiste en movimientos rítmicos e involuntarios de los ojos que
pueden seguir un patrón horizontal, vertical, rotatorio o combinado. Nistagmo rítmico,
caracterizado por un movimiento lento en un sentido seguido de otro rápido en sentido
contrario, se define por su rápida fase.
La retracción palpebral.
Como si los ojos se movieran de arriba abajo.
Haga que el paciente siga el movimiento de su dedo en el plano vertical, del techo al
suelo. Observe la coordinación de movimientos entre los ojos y los párpados superiores.
El movimiento debe realizarse con suavidad y sin exposición de la esclerótica. Los
movimientos completos, indican la integridad de la fuerza muscular y la funcionalidad
de los nervios craneales implicados. La exposición de la esclerótica por encima del iris
cuando el paciente sigue el movimiento descendente del dedo puede indicar
hipertiroidismo.
EXPLORACIÓN OFTALMOSCÓPICA
La inspección del interior del ojo permite visualizar la papila óptica, las arterias y venas
oculares y la retina. La exploración oftalmoscópica requiere una adecuada dilatación de
la pupila que se suele lograr reduciendo la iluminación de la habitación, aunque a veces
se recurre a la instalación de colirios para provocar midriasis. Antes de instalar un
midiátrico inspeccione la cámara anterior del ojo, haciendo incidir un haz concentrado
tangencialmente sobre el limbo (unión de la córnea con la esclerótica) y observando la
iluminación de la porción nasal del iris. Si el paciente tiene una cámara anterior poco
profunda, es decir, si existe riesgo de glaucoma agudo, esta porción del iris no se
ilumina. En estos casos se debe evitar el empleo de midriáticos.
6
Para usar el oftalmoscopio.
2. Gire el disco de lentes a la dioptría cero. Mantenga el dedo en el borde del disco
de lentes para poder girarlo y enfocar la lente cuando examine el fondo.
Debe ver la papila óptica, una estructura ovalada o redonda de color naranja amarillento
a rosa cremoso que puede ocupar todo el campo de observación e incluso rebasarlo. Es
importante saber que el oftalmoscopio magnifica la retina normal unas 15 veces y el iris
normal casi cuatro. La papila óptica en realidad mide alrededor de 1.5 mm.
7
3. Si el paciente es miope, gire el disco de lentes en sentido contrario a las
manecillas del reloj hacia las dioptrías negativas; en un paciente hipermétrope,
mueva el disco en el sentido de las manecillas del reloj hacia las dioptrías
positivas. Puede corregir su propio error de refracción de la misma forma.
o La nitidez o claridad del margen papilar. La parte nasal del borde papilar puede
verse un poco borrosa, lo que es normal.
o Arterias: color rojo claro, mas pequeñas (2/3 a 4/5 del diámetro de las venas),
reflejo luminoso brillante.
o Venas: color rojo oscuro, mas grandes, reflejo luminoso discreto o ausente.
>Siga los vasos en sentido periférico en casa una de las cuatro direcciones y observe su
tamaño relativo y las características de los cruces arteriovenosos.
>Dirija el rayo de luz a la parte lateral o pida al paciente que mire directamente a la luz
y examine la fóvea y la mácula que la rodea.
>Las lesiones de la retina pueden localizarse en relación con la papila óptica y se miden
en diámetros papilares.
>La papila óptica elevada en el papiledema puede medirse si se registran las diferencias
en dioptrías de las dos lentes usadas para enfocar con claridad la papila y la retina
normal.
8
OÍDO:
Equipo:
Otoscopio con accesorio neumático
Diapasón
Linterna o lámpara de otoscopio
Oído externo:
Inspección de los pabellones auriculares
(tamaño, forma, simetría, color, posición)
Examinar la superficie lateral y medial, también el tejido circundante (color,
deformidades, lesiones, nódulos).
Para determinar la posición del pabellón auricular trazar una línea imaginaria entre el
canto ocular externo y la protuberancia del occipucio más prominente; el extremo
superior del pabellón debe tocar esta línea o estar por encima de ella.
9
Inspeccionar el canal auditivo externo en busca de derrames. Observar si hay alguna
secreción purulenta o algún olor. No se espera encontrar ninguna secreción la existencia
de alguna puede indicar otitis o algún cuerpo extraño, al haber derrames serosos o
sanguinolentos se puede pensar en una fractura de cráneo.
Exploración otoscópica:
La exploración del tímpano requiere manipulación de la oreja y debe llevarse a cabo con
suavidad, el proceso no debe de resultar en absoluto molesto al paciente.
Se introduce lentamente el espéculo hasta una profundidad de 1-1.5 cm, podremos
observar si hay presencia de secreciones, derrames, rubor excesivo, cuerpos extraños y
cerumen. Es normal que en el tercio exterior de conducto auditivo haya una pequeña
cantidad de cerumen, color rosado uniforme y pelos.
Se deben de inspeccionar los detalles del tímpano, su color, contorno y si hay alguna
perforación. La membrana timpánica no debe tener perforaciones y su coloración debe
de ser gris traslúcido.
10
Evaluación de la audición (VIII par craneal): Debe iniciarse desde el momento en
que el paciente responde al interrogatorio. Se puede analizar susurrando por separado en
cada oído, tapando el oído contrario a la exploración. Siempre debe de ser a la misma
distancia (30-60 cm)
Prueba del reloj: Se necesita emplear un reloj que haga “tic tac” para explorar la
audición de las frecuencias altas, se debe colocar el reloj a unos 10-15 cm del oído a
explorar acercándolo lentamente. El paciente debe decir en que momento percibe el
sonido.
11
NARIZ Y SENOS PARANASALES:
Para explorar la nariz el paciente debe estar sentado, el examinador en frente y de pie;
con ayuda de un rinoscopio y la cabeza erecta del paciente se introduce el rinoscopio en
forma directa y perpendicular al eje nasal mayor. En esta posición se observa el piso
nasal, cornete y meato inferior y parte anterior del tabique. Para facilitar la exposición
de las narinas y la inserción del instrumento el medico con su dedo pulgar izquierdo
puede elevar ligeramente la punta de la nariz.
Evaluar:
obstrucción nasal: presionar sobre cada ala de la nariz a un tiempo y pedir al
paciente que respire.
interior de la nariz:
Mucosa nasal: ver el color, tumefacción, hemorragia o exudado (claro, mucopurulento
o purulento).
- Anomalía que se puede encontrar: mucosa enrojecida o tumefacta en la rinitis vírica,
mucosa pálida azulada o roja en la rinitis alérgica.
Tabique nasal: observar desviación, inflamación o perforación.
- Anomalía que se puede encontrar: sangre fresca o costras, perforación por
traumatismos, cirugía y consumo de cocaína o anfetaminas vía intranasal.
Posibles anomalías: ulceras y pólipos.
senos paranasales: palpar los senos frontales desde la parte inferior del arco ciliar
óseo, sin presionar los ojos. Luego comprimir los senos maxilares.
- Anomalía que se puede encontrar: sinusitis aguda de senos maxilares cuando se
presenta dolor a la comprensión junto con síntomas de dolor espontáneo, fiebre y
secreción nasal.
12
BOCA Y FARINGE
Labios.
Observar su color y humedad.
Palpar los labios en cuanto a simetría, detectar masas, consistencia.
Alteraciones:
Labios secos y agrietados (quelitis)
Grietas profundas en las comisuras de la boca (queilosis) por deficiciencia de
riboflavina o híperoclusión bucal.
Inflamación de los labios puede deberse a infección.
Las lesiones, vesículas, nódulos y ulceraciones pueden ser signo de infección,
irritación o cáncer de piel.
Mucosa bucal
Pedir al paciente que abra la boca y examinarla con una iluminación adecuada y un
abatelenguas.
Revisar el color, la presencia de ulceras, manchas de Fordyce, parches blanquecinos
y nódulos.
Encías y dientes.
Empleando guantes palpe las encías en busca de lesiones de cualquier tipo,
induraciones, engrosamientos o masas. No debe haber dolor a la palpación.
Inspeccione o cuente los dientes, observando signos de desgaste, escotaduras, caries
o faltas. Asegúrese de que los dientes estén bien anclados, comprobando cada uno
con un depresor de lengua.
Alteraciones:
Gingivitis, hemorragias frecuentes y encías hinchadas.
Cavidad oral.
Inspeccione el dorso de la lengua, observando cualquier signo de hinchazón,
modificaciones del tamaño o el color, presencia de ulceraciones.
Haga que el paciente extienda la lengua y examine cualquier signo de desviación,
temblor o limitación de su movimiento.
Haga que el paciente toque con la punta de la lengua la zona del paladar situada
inmediatamente detrás de los incisivos superiores e inspeccione el suelo de la boca y
la superficie ventral de la lengua en busca de signos de hinchazón y varicosidades,
observando también el frenillo, la cresta sublingual y los conductos de Wharton.
13
Tomándola con una gasa y la mano enguantada, tire de la lengua hacia ambos lados,
inspeccionando sus bordes laterales.
Haga que el paciente incline la cabeza hacia atrás para inspeccionar el paladar y la
úvula. El paladar duro, de tonalidad blanquecina, debe presentar forma abovedada,
con arrugas transversas, continuándose con el paladar blando.
Para estudiar la movilidad del paladar blando se pide al paciente que diga “aah”, al
tiempo que se deprime la lengua.
Faringe.
Pida al paciente que abra la boca, pero sin protruir la lengua, pídale que diga “ah” o
bostece. Esta acción le permite ver bien la faringe. Si es necesario utilice un
abatelenguas.
Examine los pilares anteriores y posteriores. Las amigadalas (color, simetría,
presencia de exudado, aumento de volumen, ulceración o crecimiento amigdalino).
La mucosa posterior de la faringe debe ser lisa, suave, rosada y brillante, con
algunos puntos pequeños e irregulares de tejido linfático y vasos sanguíneos.
CUELLO
14
gancho con el índice y el pulgar alrededor del esternocleidomastoideo),
supraclavicular en el ángulo entre la clavícula y el esternocleidomastoideo, un
aumento de tamaño en el ganglio izquierdo hace pensar en una metástasis de una
neoplasia maligna torácica o abdominal.
Inspección de la glándula tiroides: inclinar hacia atrás la cabeza del paciente. Con
iluminación tangencial inspeccionar la región glandular bajo el cartílago cricoides, esto
ayuda a ver el borde inferior de la glándula para observar si tiene un aumento de
tamaño.
Pedirle al paciente que beba un poco de agua, extienda el cuello y degluta; esto eleva la
glándula y su borde parece menos simétrico.
Palpación de la glándula tiroides: flexionar el cuello del paciente hacia delante para
relajar los músculos esternocleidomastoideos. Colocar los dedos de ambas manos sobre
el cuello del paciente de manera que queden debajo del cartílago cricoides. Pedir al
paciente que sorba agua y degluta para sentir el ascenso del istmo tiroideo debajo de los
dedos. Desplazar la traquea a la derecha con los dedos de la mano izquierda y palpar el
lóbulo derecho de la glándula entre la traquea y el esternocleidomastoideo, después
hacer lo mismo pero ahora del otro lado. Sentir tamaño, forma, consistencia nódulos o
zonas dolorosas. Si hay aumento de tamaño colocar un estetoscopio sobre los lóbulos y
detectar si hay soplos.
Arterias carótidas y venas yugulares: utilizamos la yema de los dedos índice y medio
para palpar el pulso de la arteria carótida. Se pulsan a la altura media del cuello entre la
traquea y el esternocleidomastoideo.
Revisar si hay distensión cuando el paciente esta sentado además de un pulso arterial
irregular.
15
TORAX
TECNICAS DE EXPLORACION
Los ruidos respiratorios que se auscultan sobre la tráquea y los bronquios tienen una
calidad distinta de los que se escuchan sobre el parénquima pulmonar. La tráquea se
bifurca en los bronquios principales a la altura del Angulo esternal por la cara anterior y
de la apófisis espinosa T4 por la posterior.
La respiración normal es calmada y cómoda apenas audible como un ligero zumbido
cerca de la boca abierta. Cuando una persona sana se tumba en decúbito supino, los
movimientos respiratorios del tórax son bastante ligeros. En cambio, los movimientos
abdominales resultan fáciles de ver. En sedestacion los movimientos del tórax se han
más llamativos.
Durante el ejercicio y en algunas enfermedades se precisa más trabajo para respirar y los
músculos accesorios colaboran con el esfuerzo inspiratorio. Los músculos
esternocleidomastoideos son los más importantes de los músculos a veces se ven los
escalenos. La musculatura abdominal ayuda a la espiración.
Conviene explorar la cara posterior del tórax y los pulmones con el paciente sentado y
la cara anterior del tórax y los pulmones con el paciente en decúbito supino siga un
mismo orden inspección palpación, percusión y auscultación.
Con el paciente sentado explore la cara posterior del tórax y los pulmones. Los
miembros superiores deben plegarse sobre el tórax con las manos apoyadas, si es
posible los hombros contra laterales. Esta posición desplaza en parte, hacia fuera las
escapulas y aumenta el absceso a los campos pulmonares.
Con el paciente tumbado explore la cara anterior del tórax y los pulmones. El decúbito
supino facilita la exploración femenina porque se pueden desplazar con facilidad las
mamas. Además las sibilancias, cuando existen, son más fáciles de ausculta.
Un adulta sano en reposo respira de forma calmada e irregular a razón de 14-20
respiraciones pro minuto. Los suspiros ocasionales son normales.
INSPECCION
Evalué el color del paciente si existe cianosis.
Observe la musculatura del cuello y del abdomen durante la inspiración y la espiración.
PALPACION
Identifique las áreas dolorosas. Palpe cuidadosamente cualquier zona donde se haya
notificado dolor o donde aparezcan lesiones o equimosis.
Evalué cualquier anomalía que detecte, ya sean masas o fistulas estructuras tubulares
ciegas, inflamatorias que se abren a la piel.
Examine la expansión del tórax coloque los pulgares a la altura de la 10ª costilla de cada
lado y los demás dedos relajados y paralelos a la parte lateral de la caja torácica.
Cuando ponga las manos, deslícelas medialmente lo suficiente para levantar un pequeño
pliegue de la piel a cada lado, entre el pulga y la columna. Pida al paciente que inspire
profundamente. Examine la distancia entre los pulgares, a mediad que se separan
durante la inspiración, y palpe el intervalo y la simetría de la caja torácica durante su
expansión y contracción.
Palpe el frémito que son las vibraciones palpables que se transmiten por el árbol
broncopulmonar hasta la pared torácica cuando el paciente habla. Para detectar el
frémito utilice la región metacarpogalangica de la palma o la cara cubital de la mano
para optimar la sensibilidad vibratoria de los huesos de su mano. Ida al paciente que
repita treinta y tres. Si el remito es débil indique al paciente que hable más alto o con un
tono más profundo de voz.
16
Palpe y compara las zonas simétricas de los pulmones con el patrón mostrado en la
fotografía. Identifique y localice cualquier zona de aumento disminución o desaparición
del frémito. El frémito suele ser más prominente en la región interescapular que en los
campos pulmonares inferiores, y a menudo, se palapa mejor en el lado derecho, con
relación al izquierdo. Desaparece por debajo del diafragma.
El frémito táctil es un instrumento de exploración bastante tosco pero dirige la atención
sobre posibles anomalías.
PERCUSION
La percusión es una de las técnicas más importantes de la exploración física. La
percusión del tórax mueve la pared torácico y los tejidos subyacentes produciendo un
sonido audible y vibraciones palpables.
La penetración de la percusión alcanza únicamente de 5 a 7 cm por lo que no se podrán
detectar las lesiones torácicas más profundas.
Cuando percuta la cara posteroinferior del tórax colóquese al lado del paciente y no
directamente detrás. De esta manera, podrá colocar con más firmeza el dedo percutido
sobre el tórax y la nota de percusión obtenida con el dedo percutor será más eficaz y
clara.
Cuando compra dos regiones utilice la misma técnica de percusión en ambas. Percuta o
golpee dos veces en cada lugar. Es más fácil detectar las diferencias en las notas de
percusión si se compraran una zona con la otra en lugar de percutir repetidamente sobre
un mismo lugar.
Los pulmones sanos muestran resonancia o claro pulmonar.
Mientras el paciente mantiene los miembros superiores abrazados delante de otras
percuta el tórax de manera simétrica desde los vértices a las bases pulmonares. Percuta
un hemitorax y a continuación el otro adoptando un patrón en escalera. Omita las áreas
que cubran las escapulas, pues el grosor del musculo y del hueso altera las notas de
percusión sobre los pulmones.
AUSCULTACION
La auscultación pulmonar es la técnica exploratoria más importante para evaluar el flujo
de aire por el árbol traqueobronquial. Junto con la percusión ayuda al clínico a examinar
el estado de los pulmones y del espacio pleura. La auscultación consiste en escuchar 1)
los sonidos generados por la respiración 2) los sonidos adventicios añadidos 3) los
sonidos de la voz hablada o susuradada del paciente que se transmiten hasta la pared
torácica, si se sospecha una anomalía.
Se aprenderá a reconocer los patrones de los sonidos respiratorios por su intensidad su
tonalidad y la duración relativa. De sus pases inspiratoria y espiratoria. Los ruidos
respiratorios normales son:
Vesiculares: o suaves y de tonalidad baja. Se auscultan durante la inspiración continúan
sin pausar por la espiración y luego desaparecen aproximadamente después del primer
tercio de la espiración.
Broncovesicualres: sonidos inspiratorios y espiratorios de duración equivalente,
separado a veces por un intervalo silencioso. Finalmente es más fácil detectar las
diferencias de tonalidad e intensidad durante la espiración.
Bronquiales: más altos y de tonalidad más elevada, con un silencio corto entre los
ruidos inspiratorio y espiratorio. Los ruidos espiratorios duran más que los inspiratorios.
Ausculte los sonidos respiratorios con el diafragma del estetoscopio después de pedir al
paciente que inspire profundamente con la boca abierta. Y compare las distintas zonas
pulmonares.
Escuche cualquier ruido añadido o adventicio como crepitantes, sibilancias y roncus.
La transmisión de la voz
17
Pida al paciente que diga treinta y tres. Normalmente los sonidos transmitidos pa la
pared torácica resultan apagados y poco claros.
Pida al paciente que diga ii normalmente oirá un sonido I largo y apagado.
Pida al paciente que susurre treinta y tres normalmente, la voz susurrada se oye débil y
de forma poco clara en el mejor de los casos.
Este proceso se realiza en la cara anterior y posterior del torax.
18
INSPECCIÓN CARDIOVASCULAR
Los pasos que se deben realizar para la exploración de la PVY son los siguientes:
Recuerda que las pulsaciones de la vena yugular interna son diferentes a las de la arteria
carotida, sus caracteristicas son las siguientes:
¿Cómo explorarla?
Primero se debe de colocar una regla sobre el ángulo de Louis esta se debe de encontrar
de forma vertical, después se coloca otro objeto que sea recto de forma que quede como
una escuadra y apuntando al lugar donde se encuentra el lugar de pulsación máxima de
la VYI (el borde inferior del objeto debe de quedar en el borde superior de la
pulsaciones).
19
EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN PRECORDIAL
El examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar mejor los sonidos del
corazón, y debe obtenerse la privacidad y el confort necesarios para no cometer
iatrogénia y cumplir los principios de la ética médica. Es necesaria una iluminación
adecuada, detrás del observador. La iluminación tangencial proveniente de un lado,
como la de una lámpara de cuello de ganso, es efectiva para provocar sombras en la
pared anterior del tórax y, por tanto, hacer más visibles los latidos en el pecho.
Actitud
El paciente adopta la postura que le hace su mal más llevadero.
En la insuficiencia cardiaca izquierda los enfermos presentan disnea de decúbito,
aliviándola colocándose en posición erecta o colgando los pies de la cama o de una silla.
En la asistolia derecha y valvulopatias tricuspideas hay cianosis, ingurgitación de las
venas cervicales y edema.
En la pericarditis con derrame el enfermo se inclina hacia delante.
En el Sx de Pick hay ascitis de aparición brusca
En cardiopatías congénitas cianógenas se toma un posición acurrucada en donde los
órganos son exprimidos aumentando la resistencia periférica, sangre en corazón derecho
y volumen sangre minuto en pulmón.
20
En crisis de angina de pecho el paciente permanece inmóvil tocando la horquilla
esternal.
Facies
En enfermos mitrales hay abotargamiento, cianosis de los labios y partes distales,
rubicundez.
Los valvulares aórticos tienen palidez alabastrina con protrusión de globos oculares.
En la insuficiencia aortica avanzada hay movimientos rítmicos de la cabeza y se puede
ver miosis en cada palpitación.
En estenosis aortica supravalvular se presenta, una frente larga, orejas deformes,
epicanto y estrabismo convergente, mejillas pesadas, flácidas, colgantes, labios gruesos,
con boca entreabierta, mentón puntiagudo y retrognatismo, dientes pequeños y retraso
mental.
Durante la crisis de angina de pecho hay angustia y ansiedad, palidez y frente perlada de
sudor.
Examen de la piel
Color:
Palidez generalizada permanente: En carditis reumática, endocarditis maligna
lenta y valvulopatias aorticas.
Palidez generalizada transitoria: En lipotimia, shock vascular y crisis
hipertensivas
Palidez limitada: Si es distal es por trastorno de la circulación arterial periférica,
Cianosis: Cuando es cardiogena, abarca todo el cuerpo y se nota mas en regiones
cubiertas de piel fina
Coloración rojiza: En hipertensión pletórica, Cushing.
Ictericia: En infarto de pulmón o hígado que libera bilirrubina no conjugada.
INSPECCIÓN
21
Hipertrofia ventricular drecha
Latido hepático
Latido aórtico central
PALPACIÓN
La mano que palpa de preferencia tiene que estar templara, esta debe aplicarse de forma
plana, tiene que abarcar primero el mesocardio y la punta, después la región xifoidea y
sus cercanías y por ultimo la base que se encuentra a ambos lados del esternon, para
precisas determinados fenómenos paliatorios se recurre a la palpación limitada a los
pulpejos de los dedos.
Se debe de buscar:
22
Vibraciones valvulares
Para su percepción, se necesita una contracción cardíaca enérgica, una pared torácica
delgada y la induración de las válvulas
Frotes pericárdicos
PERCUSIÓN
¿Cómo se obtienen?
La percusión del área cardiovascular anterior se obtiene con el sujeto con el tórax
desnudo se dispone en decúbito dorsal, relajado y con los brazos a lo largo del cuerpo.
Se procede como sigue:
23
4. Investigación del límite izquierdo del área cardiovascular
AUSCULTACIÓN
Hay una serie de normas básicas que deben de seguirse para que sea correcta la
auscultación:
1. Debe hacerse en un lugar tranquilo sin ruidos que puedan distraer al médico
2. La posición del medico y paciente pueden variar durante toda la auscultación, ya
sea por ejemplo que decúbito lateral izquierdo se puedan percibir mas los
sonidos que vienen de la valvula mitral.
3. El médico debe de acostumbrarse a auscultar a los paciente no sólo en apnea
respiratoria, que es mas sencillo, sino que tiene que aprender a diferenciar los
sonidos con la respiración normal, eso es importante ya que por el
desdoblamiento del segundo tono cardiaco.
4. Se debe de seguir un orden al auscultar iniciando con la campana desde la punta
hacia la base y después con el diafragma de la base a la
punta
1. Aórtico: En el II espacio
intercostal derecho línea
paraesternal.
2. Pulmonar: En el II espacio
intercostal izquierdo línea
paraesternal.
3. Mitral: en la punta cardiaca normalmente en el V espacio intercostal línea media
clavicular.
4. Tricúspide: En el apéndice xifoides o en la VI articulación condroesternal
derecha.
5. Foco aórtico accesorio o de Erb: A la altura y algo a la izquierda en el esternón,
o en el punto en que una línea que une el foco aórtico clásico con la punta del
corazón (aproximadamente en el III o IV EIC línea paraesternal izquierda).
Mamas y Axilas
24
La mama femenina descansa sobre la pared
torácica anterior, se extiende desde al clavícula y
la segunda costilla hasta la sexta, y del esternón
hasta cruzar la línea media axila. Por lo regular
su superficie es rectangular, no redonda, la mama
se encuentra sobre el musculo pectoral mayor y
su borde inferior, el serrato anterior.
25
contrario
Embarazo/lactancia Adenomas de lactancia, Igual al anterior
quistes, mastitis y cáncer
* Más de ¾ partes de los casos de cáncer mamario ocurren en mujeres mayores 50 años
de edad; más de la mitad son mayores de 65 años.
26
verticales es la técnica mejor validada para detectar masas mamarias. Palpe en
pequeños círculos concéntricos en cada punto de exploración, si es posible con
presión ligera, media y profunda. Será necesario presionar con mas firmeza para
alcanzar los tejidos mas profundos de una glándula mamaria voluminosa. La
exploración debe cubrir toda la mama y axila.
Para explorar la porción lateral de la mama, pida a la paciente que gire al lado
contrario y coloque su mano sobre la frente, pero mantenga los hombros planos
sobre la cama o mesa de exploración. Esto aplana el tejido mamario. Comience la
palpación en la axila y baje por una línea hacia la línea del sostén, luego mueva los
dedos hacia la línea media y palpe con un patrón vertical de regreso hacia la
clavícula. Continúe con franjas verticales sobrepuestas hasta llegar al pezón, luego
cambie la posición de la paciente para aplanar la parte medial de la mama.
Para explorar la porción lateral de la mama, pida a la paciente que se acueste con
los hombros planos sobre la cama o mesa de exploración, coloque la mano en el
cuello y eleve el codo hasta que este al mismo nivel que el hombro. Palpe a lo largo
de una línea recta hacia abajo desde el pezón hasta la línea del sostén y luego de
regreso hasta la clavícula, continue en franjas verticales sobrepuestas hasta la línea
media esternal.
Examine con cuidado en busca de:
Consistencia de los tejidos. La consistencia normal varía enormemente y en
parte depende de las proporciones relativas de tejido adiposo blando y glandular
más firme. Es probable que estén presentes nodulaciones fisiológicas, que se
incrementan antes de la menstruación. Puede haber una cresta transversal firme
de tejido comprimido a lo largo del borde inferior de la mama, sobre todo en
glándulas mamarias voluminosas. Se trata de la cresta inframamaria normal, no
de un tumor.
Aunque las axilas pueden explorarse con la paciente acostada, es preferible que se
siente.
Inspección:
27
Revise la piel de ambas axilas e identifique la evidencia de:
Exantema
Infección
Pigmentación inusual
Palpación:
Para explorar la axila izquierda, pida al paciente que baje y relaje el brazo izquierdo.
Sostenga su muñeca o mano izquierda con su mano izquierda. Mantenga los dedos de la
mano derecha unidos y un poco flexionados y llegue a la parte más alta posible del
vértice axilar. Adviértale que esta maniobra puede ser incómoda. Los dedos del médico
deben dirigirse directamente atrás de los músculos pectorales, apuntando hacia la parte
media de la clavícula. Ahora, presione con los dedos hacia la pared torácica, deslícelos
hacia abajo e intente sentir los ganglios centrales contra la pared del tórax. De los
ganglios axilares, éstos son los que se palpan con mayor frecuencia. A menudo se
percibe uno o más ganglios insensibles pequeños < 1cm y blandos.
Use su mano izquierda para explorar la axila derecha. Si los ganglios centrales se
sienten grandes, duros o sensibles, o si sospecha alguna lesión en las áreas que drenan
esos ganglios, busque loa otros grupos ganglionares de la axila:
- Ganglios pectorales: tome el pliegue axilar anterior entre su pulgar y dedos, y
palpe con los dedos dentro del borde del músculo pectoral.
- Ganglios subescapulares: párese atrás del paciente y palpe con sus dedos dentro
del músculo del pliegue axilar posterior.
TÉCNICAS ESPECIALES
- Autoexploración mamaria:
28
29
ABDOMEN
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA:
El abdomen es la porción del tronco del cuerpo situado entre el tórax y la pelvis, que
contiene en su interior la cavidad abdominal.
La cavidad abdominal está separada de la torácica por el diafragma y presenta una
disposición de las vísceras intraabdominales de tal manera que es posible identificarlas
con las líneas de división general de las regiones anatómicas del abdomen.
Casi todas las vísceras que contiene la cavidad abdominal pertenecen al aparato
digestivo.
La cavidad abdominal está recubierta interiormente por una membrana llamada
peritoneo.
C) Línea subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas. También se
llama línea transpilórica, a medio camino entre la escotadura yugular y la parte
superior de la sínfisis del pubis.
30
C) Línea transversa inferior o línea intertubercular, se traza entre los
tubérculos de las crestas ilíacas.
31
La mayor parte de la vesícula biliar normal se encuentra en la profundidad del hígado.
El duodeno y el páncreas están en la parte profunda del abdomen, sitio en el que no son
palpables en condiciones normales.
La vejiga distendida puede palparse por arriba de la sínfisis del pubis. La vejiga
almacena alrededor de 300 ml de orina filtrada por los riñones hacia las pelvis renales y
los uréteres. La expansión de la vejiga estimula la contracción de su músculo liso, el
músculo detrusor.
Otras estructuras que a veces son palpables en la parte inferior del abdomen incluyen el
útero crecido por el embarazo o fibromas, que también puede rebasar la sínfisis del
pubis, y el promontorio sacro, borde anterior de la primera vértebra sacra. La apófisis
xifoides normal es otra masa muy dura que puede confundirlo.
Los riñones son órganos posteriores. Sus porciones superiores están protegidas por las
costillas. El ángulo costovertebral ( el que forma el borde inferior de la 12ª costilla y las
apófisis transversas de las vértebras lumbares superiores), define la región que es
preciso valorar en busca de sensibilidad renal.
32
INSPECCIÓN
1. Piel
-Cicatrices: describiéndolas y ubicándolas
-Exantemas o Lesiones
3. Contorno de Abdomen
-Tipo de abdomen: plano, redondeado, protuberante o escafoides
(hundido)
-Abultamiento local
Ascitis: Flancos abultados
Distensión vesical: Abultamiento suprapúbico
-Simetría:
Asimetría en caso de crecimiento de un órgano o masa
33
-Pulsaciones: Pulsación de aorta en epigastrio
AUSCULTACION
PERCUSIÓN
PALPACIÓN
34
-Identificar cualquier órgano o masa superficial, y cualquier área de
sensibilidad o mayor resistencia a su mano. En caso de resistencia intente
distinguir la defensa voluntaria del espasmo muscular involuntario. Para
hacerlo: Buscar la relajación de los músculos abdominales y pedir al
paciente que respire con la boca abierta
-Inflamacion Peritoneal: Rigidez involuntaria
Hígado
Su forma y tamaño se estiman por percusión, tal vez palpación; la mano con la que
palpa debe permitirle evaluar su superficie, consistencia y sensibilidad.
Percusión
Mida la extensión vertical de la matidez hepática en la línea media clavicular derecha.
Inicie en un nivel inferior a la cicatriz umbilical, en un área de timpanismo no de
matidez, y percuta ligeramente en sentido ascendente, hacia el hígado. Corrobore el
borde inferior de la matidez hepática en la línea media clavicular.
Identifique el borde superior de la matidez hepática en la línea media clavicular. Percuta
desde la resonancia pulmonar hacia abajo, en dirección de la matidez hepática.
Desplace con gentileza la glándula mamaria femenina según sea necesario para
asegurarse de iniciar en un área resonante. La progresión de la percusión se muestra en
seguida.
Ahora mida en centímetros la distancia entre ambos puntos, esto es, la extensión vertical
de la matidez hepática. Por lo general las dimensiones normales del hígado, mostradas
abajo, son mayores en los varones, y en personas altas mas que en las pequeñas. Si
parece que hay crecimiento hepático delinee el borde inferior mediante percusión de
otras aéreas.
Aunque es probable que la percusión sea el método clínico mas preciso para estimar el
tamaño vertical del hígado, suele conducir a una subestimación.
Se espera que la matidez hepática se incremente cuando el hígado esta crecido,
disminuye cuando el hígado es pequeño. También disminuye en presencia de aire libre
bajo el diafragma, como sucede en la perforación de una víscera hueca. Las
observaciones en serie pueden mostrar reducción de la matidez cuando se resuelve la
hepatitis o la insuficiencia cardiaca congestiva. Con menor frecuencia, cuando la
hepatitis fulminante progresa.
La matidez se desplaza hacia abajo por el diafragma bajo presente en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. Sin embargo, la extensión permanece normal.
La matidez de de un derrame pleural o consolidación pulmonar, si es adyacente a la
matidez hepática, puede ocasionar un incremento falso en la estimación del tamaño del
hígado.
El gas en el colon puede ocasionar timpanismo en el cuadrante superior derecho, ocultar
la matidez hepática y ocasionar una disminución falsa de la estimación del tamaño
hepático.
Palpación
Coloque su mano izquierda paralela atrás del paciente, como apoyo de las costillas 11 y
12, y adyacente a los tejidos blandos de abajo
35
Coloque su mano derecha sobre la parte derecha del abdomen, a un lado del musculo
recto, con las puntas de los dedos mucha más abajo del borde inferior de la matidez
hepática. Algunos médicos prefieren apuntar hacia arriba con los dedos, hacia la cabeza
del paciente, mientras que otros prefieren una posición mas oblicua. Recuerde al sujeto
que se relaje sobre su mano si es necesario. Presione hacia delante con su mano
izquierda, ya que es mas fácil palpar el hígado con la otra mano.
Pida al paciente que haga una respiración profunda. Trate de sentir el borde hepático
cuando desciende hacia las puntas de sus dedos. Si lo percibe, reduzca presión un poco
para que el hígado se deslice bajo sus pulpejos y pueda sentir su superficie anterior.
Identifique cualquier sensibilidad. Cuando es palpable, el borde hepático es blando,
agudo y regular, y la superficie lisa. El hígado normal puede ser un poco sensible.
Con la inspiración, el hígado es palpable unos 3 cm, por debajo del borde costal derecho
sobre la línea media clavicular.
Algunas personas respiran más con el tórax que con el diafragma. Puede ser útil
entrenar a tales pacientes para que “respire con el abdomen”, lo que desplaza el hígado,
el bazo y los riñones hacia una posición palpable durante la inspiración.
Intente trazar el borde hepático tanto en su porción lateral como en la medial . Sin
embargo, la palpación a través de los músculos rectos es muy difícil. Describa o haga un
esquema del borde hepático y mida la distancia que lo separa del borde costal derecho a
nivel de la línea media clavicular.
Para sentir el hígado, tal vez sea preciso que modifique la presión de acuerdo con el
grosor y la resistencia de la pared abdominal si no puede palparlo, acerque la mano que
toca el borde costal e intente otra vez.
La “técnica de gancho” puede ser útil, en especial cuando el paciente es obeso.
Colóquese de pie a la derecha del tórax del individuo. Ponga ambas manos, una al lado
de la otra, sobre la parte derecha del abdomen, debajo de la matidez del borde hepático.
Presione con los dedos hacia arriba, en dirección del borde costal. Pida al sujeto que
haga una respiración profunda. El borde hepático que se muestra abajo se palpa con los
pulpejos de ambas manos.
Valoración de sensibilidad del hígado no palpable. Coloque su mano izquierda plana
sobre la parte inferior de la parrilla costal y luego golpee con suavidad su mano con la
superficie cubital de su otra mano empuñada. Solicite al paciente que compare la
sensación con la que ocasiona un golpe similar en el lado izquierdo.
La firmeza o dureza del hígado, la redondez o desvanecimiento de su borde y la
irregularidad de su contorno sugieren alguna anormalidad hepática.
Cuando la vesícula biliar se obstruye y distiende puede formar una masa oval bajo el
borde hepático, la cual se fusiona con este. Es de tono mate a la percusión.
Esperados: En general el hígado no debe palparse pero si es así, el borde debe ser liso,
firme y uniforme.
Inesperados: Dolor, nódulos o irregularidad
Vesicula biliar
Palpar por debajo del borde hepático, en el borde lateral del musculo recto del abdomen.
Esperados: Vesícula biliar no palpable.
Inesperados: Si la vesícula biliar es palpable puede haber o no dolor o molestias a la
palpación. Si hay síntomas a la palpación, palpar profundamente durante la inspiración
y observar si el paciente refiere dolor. (signo de Murphy)
BAZO:
36
El bazo se apoya contra el diafragma a la altura de la 9ª, 10ª y 11ª costillas,
mayoritariamente detrás del estomago e inmediatamente por encima del riñón izquierdo.
La punta del bazo normal se palpa por debajo del reborde costal izquierdo de un
pequeño porcentaje de adultos.
Cuando el bazo aumenta de tamaño, se expande hacia delante, hacia abajo y hacia la
cara medial, reemplazando a menudo el timpanismo del estómago y del colon por la
matidez de este órgano sólido. Entonces, se palpa bajo el reborde costal. La percusión
no confirma la esplenomegalia pero si levanta la sospecha. La palpación confirma el
agrandamiento, pero suele omitir esplenomegalias que no descienden bajo el reborde
costal.
Percusión:
Hay dos técnicas que ayudan a detectar la esplenomegalia o aumento de tamaño de
bazo.
-Percutir la parte anteroinferior de la pared torácica izquierda, entre la resonancia
pulmonar por arriba y el reborde costal por abajo, en la zona denominada espacio de
Traube. Conforme vaya percutiendo, anote la extensión lateral del timpanismo.
El timpanismo varía pero si resulta destacado, sobre todo en la parte lateral, no es
probable la esplenomegalia. La matidez del bazo normal suele ocultarse tras la de os
demás tejidos posteriores.
-Comprobar el signo de percusión esplénica. Percutir el espacio intercostal más bajo en
la línea axilar anterior izquierda. Esta área suele resultar timpánica. Luego pedir al
paciente que tome una inspiración profunda y percutir de nuevo. Si la posición del bazo
es normal, generalmente se sigue oyendo una nota timpánica en la percusión.
Si obtiene un resultado positivo con cualquiera de estas pruebas, o con ambas, preste
mas atención a la palpación del bazo.
Palpación:
Con la mano izquierda, alcanzar y rodear al
paciente para apoyar e impulsar hacia delante
la caja torácica izquierda y los tejidos blandos
adyacentes. Con la mano derecha colocada
bajo el reborde costal, presionar en dirección al
bazo.
37
Comenzar la palpación en un lugar suficientemente bajo como para situarse por debajo
de un bazo posiblemente aumentado de tamaño. Pedir al paciente que tome una
inspiración profunda. Tratar de palpar la punta o el borde del bazo cuando descienda
acercándose a las yemas de los dedos. Anotar si hay dolor, examine el contorno
esplénico y medir la distancia entre el punto mas bajo del bazo y el reborde costal
izquierdo. La punta del bazo de un pequeño porcentaje de adultos sanos se puede palpar.
Otras causas son un hemidiafragma plano y descendido, como la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, y el descenso inspiratorio profundo del diafragma.
Repetir la maniobra con el paciente tumbado sobre el lado derecho y ligera flexión de
las caderas y rodillas. En esta postura, la gravedad puede llevar el bazo hacia delante y
hacia la derecha hasta un lugar palpable.
RIÑONES
PALPACIÓN
Palpación del riñón izquierdo
Muévase al lado izquierdo del paciente
Coloque su mano derecha detrás del paciente, justo abajo y en posición paralela
a la 12º costilla, con las puntas de los dedos apenas en el ángulo costovertebral.
Levante la mano e intente desplazar el riñón hacia delante
Ponga la mano izquierda con suavidad en el cuadrante superior izquierdo, lateral
y paralela al musculo recto
Pida al sujeto que tome una inspiración profunda
En el nivel máximo de la inspiración, presione firmemente con la mano derecha
hasta el plano profundo del cuadrante superior izquierdo, justo bajo el borde
costal e intente capturar el riñón entre ambas manos
Solicítele que espire y luego suspenda unos momentos la respiración
Libere poco a poco la presión de la mano derecha y al mismo tiempo sienta
como el riñón se desliza de nuevo a su posición espiratoria
Si el riñón es palpable describa su tamaño, contorno y sensibilidad.
Es raro que el riñón izquierdo sea palpable.
38
Proceda de igual forma que antes.
Es posible que el riñón derecho normal sea palpable, sobre todo en mujeres delgadas y
bien relajadas. Puede o no ser un poco sensible. Por lo general el paciente esta
consciente de la captura y la liberación. En ocasiones el riñón derecho muestra una
localización más anterior de la habitual y debe distinguirse del hígado. Cuando el borde
hepático es palpable, tiende a ser más agudo y a extenderse en sentido más medial y
lateral. No es posible capturarlo. El polo inferior del riñón es redondeado.
Lo que se puede encontrar: las causas de crecimiento renal incluyen hidronefrosis,
quistes y tumores. El crecimiento bilateral sugiere
enfermedad poliquística.
Valoración de la sensibilidad renal. Usted puede
detectar sensibilidad cuando explore el abdomen,
pero búsquela también en ambos ángulos
costovertebrales. La presión de las puntas de los
dedos puede ser suficiente para descubrir la
sensibilidad de esa zona; si no es así, use la
percusión con el puño. Coloque la bola de la mano
en el ángulo costovertebral y golpéela con la superficie para causar una sacudida
perceptible, pero indolora, en una persona normal.
VEJIGA
La vejiga normal no puede valorarse a menos que se distienda por encima de la sínfisis
del pubis. En la palpación, l techo de la vejiga distendida se palpa liso y redondeado.
Observe si existe sensibilidad. Utilice percusiones para valorar matidez y determinar
que tan alto se desplaza la vejiga a la sínfisis del pubis.
AORTA
Presione con firmeza en la parte superior del abdomen, un poco a la izquierda de la
línea media, e identifique pulsaciones aorticas. En personas mayores de 50 años trate de
valorar la anchura de la aorta mediante presión profunda en la parte superior del
abdomen con una mano a cada lado de la arteria.
39
40
Exploración Física Órganos Genitales Femeninos
41
flexión de
extremidades
inferiores en
gestantes
avanzadas
1Marcha: piernas
abiertas en
situaciones de
prolapso o inf. de
genitales externos,
gestantes, con
ascitis, tumores
abdominales.
Inclinación
anterior en
procesos
flogóticos
Examen de la
piel: revelados o
agravados en la
gravidez: 1)
cambios
fisiológicos:
hidrópicos,
trastornos
acromegaloides,
aumento de
mamas,
alteraciones
vasculares (nevus
42
aracneus) alopecia,
crec. de uñas,
lanugo, trastornos
pigmentarios. 2)
Dermatosis típicas
del embarazo:
herpes y prurigo
gestationis,
impétigo
herpetiforme,
molluscum
gravidarum. 3)
Eritema palmar
Abdomen Volumen y Tumoraciones: Superficial En gestantes PALPACIÓN: 1) Estetoscopio
y mamas forma: Embarazo, embarazo, y en periodo Signo del obstétrico
tumores, ascitis mioma uterino, profunda: avanzado: peloteo: La 2)
Distribución quiste de ovario forma, Pulso aórtico mano del Fonendoscopio
pilosa del monte Palpación volumen y materno explorador flexible
de Venus combinada profundidad Latidos desplegada va en biauricular
Cicatrices vaginoabdomi cardíacos busca del polo
operatorias, nal: Con los fetales situado en el
alteraciones dedos de una (alrededor o extremo inferior
tróficas y estrías mano del por debajo del del útero e
atróficas explorador en la ombligo, + de intenta su
gravidarum vagina de la 5 meses) desplazamiento
Altura y forma paciente, se Soplo uterino Signo del
del ombligo: disponen de tal Soplo pinzamiento del
elevado (gestación modo que su funicular flanco
y tumoraciones), cara interna esté Movimientos (Piulachs):
atraído y en relación con fetales Dolor y defensa
43
desplazado la pared Vagido parietal que
(contractura anterior de la uterino impiden cerrar la
muscular hacia vagina, mano cuando se
focos inf.) mientras que en abarca con la
Pigmentaciones: profundidad misma el flanco
gravidez (línea llegan hasta el derecho del
parda, anillo cuello uterino, paciente (con el
umbilical) , en que les sirve de pulgar por
muslo (leucorrea) punto de encima y dentro
Flebectasias orientación. La de la espina
Hemoperitoneo: segunda mano iliaca derecha y
embarazo ectópico comprime el los otros dedos
Telarquía abdomen a unos en la fosa lumbar
Hipo e 10 cm por derecha.
hiperplasia encima de la
mamaria sínfisis pubiana.
Pigmentación de La mano
pezón y areola situada encima
Red de Haller del abdomen es
Mamas la que palpa; los
supernumerarias dedos
colocados en la
vagina sirven
de sostén para
hacer destacar
los resaltes.
Palpación
combinada
rectoabdomina
l: Colocando el
44
índice de la
mano en el
recto, lo más
profundo
posible y la otra
mano en el
abdomen
Con el tacto
rectal se
aprecia mejor
el estado del
parametrio
posterior y con
el vaginal, el
del anterior y
laterales.
Monte de Grado de
Venus, desarrollo del
Labios panículo adiposo
Mayores Pilificación
Aspecto de la
mucosa
Irritación,
úlceras
(carcinoma en
mayores de 60
años, chancro,
linfogranulomatosi
s), várices
45
vulvovaginales
Bartholinitis
1)aguda
supurada: labio
mayor
hipertrófico,
doloroso y
deformado 2)
crónica
Estiómeno:
posterior al
linfogranuloma
venéreo
Labios Hipertrofia (uni o
menores bilateral),
(ninfas), borrados
clítoris (craurosis),
adheridos
(sinequia vulvar)
Vagina Color Tacto vaginal: PALPACIÓN: Espéculos
Secreciones lisura, holgura, Signo de Budín (tubulares y
Aspecto de la permeabilidad, o de Noble: El bivalvos)
mucosa estado de los dedo índice Valvas
Heridas y fondos de saco intravaginal, vaginales
neoformaciones vaginales deprimiendo
(Douglas), fuertemente el
condiciones fondo de saco
físicas del vaginal lateral,
cérvix. encuentra el
Palpación cuerpo uterino.
46
combinada Signo de Hegar
vaginoabdomi I: Es posible
nal formar un
Palpación pliegue en la
combinada cara anterior del
vaginorrectal: istmo uterino a
El dedo medio, causa de su
introducido reblandecimiento
junto con el .
índice en la Signo de Hegar
vagina, sale de II: Practicando
la misma y se el tacto
introduce en el combinado es
recto hasta posible,
encontrar el descubrir una
intersticio entre zona de
los dos reblandecimiento
ligamentos ístmico.
uterosacros. Se Signo de
exploran todo el Holzhapfel: Al
fondo del saco practicar el tacto
de Douglas, combinado, el
áreas anexiales, útero no escapa
fondos de saco de las manos
laterales, como cuando no
trompas y está gravido,
ovarios. sino que por su
Palpación consistencia
combinada pastosa, se deja
vaginoperianal sobar
47
: El dedo índice Signo de la
en la vagina bisagra
presiona hacia (McDonald): Es
atrás y abajo; el posible movilizar
pulgar de la el cuerpo uterino
misma mano y sin mover el
los dedos de la cuello y
otra ejercen aumentar a
presión voluntad la
lateralmente abertura del
evertiendo el ángulo
anillo anal. Útil cervicocorporal
para revelar gracias a la zona
hemorroides de
internas y reblandecimiento
fisuras anales del istmo
en gestantes.
Cervical Forma del hocico 1) Espéculo
de tenca y su 2) Placas para
orificio citología
Estado de sus vaginal
labios 3) Espátula
Ulceraciones para frotis
Ectropión 4)
Pólipos Instrumentos
Neoformaciones para biopsia
malignas 5) Colposcopio
Anexos. Se buscan
Ovarios y colocando la
Trompas mano externa a
48
de Falopio nivel de los
ángulos
uterinos y el
dedo vaginal en
el fondo de saco
lateral
correspondiente
Palpación
combinada
vaginorrectal
Exploración Física
Órganos Genitales Femeninos
Vulva
Es la región de los genitales externos femeninos que incluye los labios mayores y menores, el clítoris, el meato uretral, el bulbo del
vestíbulo, el vestíbulo de la vagina, las glándulas vestibulares y el orificio vaginal.
En la exploración se busca:
a) Lesiones inflamatorias:
Vulvitis. Pueden ser causadas por gérmenes triviales o por gonococos.
Chancro blando. Es una ulcera dolorosa, causada por el bacilo de Ducrey.
Sífilis: chancro, sífilis secundaria (condyloma latum) y terciaria. El chancro tiene aspecto de una ulcera pequeña, circular u
ovoide, de bordes levantados e indurados y centro deprimido. Tiende a localizarse en un labio. El condyloma Batum es una
lesión ovoide cuya superficie es húmeda y esta cubierta por un exudado necrótico gris. Las lesiones terciarias, muy raras,
tienen aspecto de úlcera e histológicamente corresponden a gomas.
Herpes simple. Lesión frecuente con apariencia de una vesícula dolorosa que tiende a ulcerarse. Si se presenta durante la
fase final del embarazo es necesaria la cesárea para proteger al recién nacido de una posible contaminación.
49
Infecciones por hongos y levaduras. Son frecuentes durante el embarazo y en la diabetes. Hay prurito intenso y gran
enrojecimiento de la vulva.
Vaginitis por trichomonas. El flujo de esta enfermedad da lugar a edema vulvar y prurito.
Linfogranuloma venéreo. Causa un acentuado edema vulvar, a veces una verdadera elefantiasis.
Granuloma inguinal. Causa lesiones paulares en los labios menores, que se ulceran.
b) Craurosis de la vulva. Es una de las causas frecuentes de prurito vulvar. La mucosa aparece con areas atróficas que acaban por
invadir el clítoris y la vagina.
c) Quistes y abscesos de las glándulas de Bartolino. Se reconocen por su posición lateral, consistencia quística y carácter benigno.
Su contenido es mucoso si se trata de un quiste y purulento si es un absceso. El agente etiológico más frecuente es el gonococo.
d) Varicocele. Se presenta casi exclusivamente durante el embarazo y puede ser confundido con un tumor.
e) Edema. Se presenta en los mismos estados circulatorios y renales que el edema escrotal y peneal del hombre.
f) Dermatitis seborreica, foliculitis y psoriasis. Estas y otras lesiones dermatológicas pueden afectar la vulva.
i) Tumores malignos. Carcinoma in situ, enfermedad de Paget, carcinoma invasor, melanoma maligno, fibrosarcoma, linfoma y
metástasis originarias del útero y del recto.
Uretra
Es el conducto membranoso que conduce la orina desde la vejiga hasta el exterior.
En la exploración se busca:
50
a) Carúnculo uretral: pequeña masa granulomatosa del tamaño de un chícharo, se inserta en la pared posterior de la uretra; es muy
dolorosa y sangra con facilidad.
b) Carcinoma de la uretra. Protrusión que sangra con facilidad. Suele ser mayor que el carúnculo y esta indurado.
c) Prolapso de la uretra. En el borde posterior de la uretra, sobretodo en mujeres en la menopausia y se hace aparente cuando se les
pide que pujen.
d) Uretritis. Es la infección de la uretra. Suele ser causada por el gonococo, el cual invade este conducto y las glándulas de Skene.
e) Uretrocele. Es un divertículo de la uretra que da lugar a disuria y goteo terminal
f) Incontinencia urinaria.
Vagina
Órgano tubular que va desde la vulva hasta el cuello uterino.
En la exploración se busca:
a) Infecciones.
Vaginitis inespecíficas: se manifiesta por leucorrea (exudado vaginal), prurito, ardor, enrojecimiento y edema de la mucosa.
El diagnóstico se hace por exclusión de factores causales específicos.
Vaginitis específicas:
1. Tricomoniásica. La mucosa esta hiperemica y presenta lesiones pequeñas granulares, petequiales. El flujo es
espeso, blanco y contiene a los parásitos.
2. Micótica. Frecuente en mujeres diabéticas y embarazadas. El mas común es causado por Candida albicans. El
flujo es espeso y caseoso
3. Por Haemophilus (Gardnerella) vaginalis solos o asociados a gérmenes anaerobios son la causa habitual de las
vaginitis inespecíficas.
4. Gonocóccica. Se presenta en las niñas en forma de flujo e irritación crónicos. Si no se trata desaparece llegada la
pubertad.
5. Herpética.
b) Senilidad. La vaginitis senil se debe a la falta de estrógenos y a la consiguiente atrofia de la mucosa vaginal. Se observan
petequias, ulceras superficiales y fragilidad de la mucosa ante traumatismos.
51
c) Tumores:
Benignos
1. Quistes del conducto de Gartner. Proceden de los vestigios remanentes del conducto de Wolff y pueden ser únicos o
múltiples.
2. Quistes vaginales de inclusión. Pequeños, cerca de la pared vaginal posterior, considerados secuelas de lesiones quirúrgicas o
producidas durante el parto.
3. Tumores sólidos. Son raros y corresponden a miomas, fibromas y mixomas.
Malignos
1. Carcinoma. Usualmente de estirpe epidermoide.
2. sarcoma brotiodeo. Tumor que aparece en niñas pequeñas. Tiene el aspecto de pólipos de color rojo grisáceo. Producen
exudado hemorrágico y se propagan con rapidez.
3. metástasis de coriocarcinoma.
Cérvix
El cérvix o cuello uterino es la extremidad inferior del útero.
En la exploración se busca:
a) Cervicitis. Es el padecimiento ginecológico más común. Afecta a más del 50% de mujeres en cualquier edad. Sus síntomas
principales son: flujo blanco o amarillento, a veces sanguinolento, esterilidad, prurito y sensación y urente en la vulva, metrorragia;
dolor hipogástrico, dispareunia y dismenorrea. Mediante la inspección directa se observa un escurrimiento mucoso, espeso,
petequias en el introito, glándulas cervicales ocluidas (quistes de Naboth) e hipertrofia del cérvix.
Las causas más comunes de cervicitis son:
Parto. Después del parto viene una cervivitis de duración variable, secundarias a las lesiones producidas por la dilatación del
cérvix y su subsecuente infección.
Gonorrea, Clamidias, Herpesvirus, Trichomonas, Candida, Tuberculosis, Otras (contaminación anogenital, hipostrogenismo,
dispositivos intrauterinos y otros cuerpos extraños)
52
b) Pólipos. Son pequeñas neoplasias pedunculares. Pueden dar lugar a flujo o sangrado anormal. Pueden ser endocervicales o
exocervicales (estos últimos tienen menos tendencia a sangrar)
c) Eversión o ectropión. Crecimiento congénito del epitelio columnar hacia la superficie vaginal del cérvix. Produce una secreción
mucosa clara.
d) Cáncer. El carcinoma del cérvix uterino es el tumor maligno más frecuente del tracto genital femenino, y en México, sobrepasa
en frecuencia al carcinoma mamario.
Se clasifica el cáncer cervicouterino en los siguientes estadios:
Estadio 0: carcinoma in situ, preinvasor o intraepitelial.
Estadio I: El cáncer se encuentra confinado al cérvix.
Estadio II: Se extiende más allá del cérvix, pero no ha alcanzado la pared de la pelvis.
Estadio III: Ha alcanzado la pared de la pelvis, ha invadido el tercio inferior de la vagina; ha dado lugar a hidronefrosis.
Estadio IV: se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha invadido la mucosa de la vejiga o el recto.
Útero
Es el órgano muscular grueso en cuyo interior anida el ovulo fecundado.
En la exploración se busca: los padecimientos uterinos más importantes son:
a) anomalías congénitas: ausencia, duplicación, distorsión, útero didelfo, útero doble bicorne, útero tabicado, útero unicorne.
b) anomalías de posición:
Anteflexión: cuerpo del útero bascula hacia delante.
Retroflexión: cuerpo del útero bascula hacia atrás, el cérvix conserva su dirección normal.
Retroversión: cuerpo y cérvix del útero bascula hacia atrás.
c) Prolapso (descenso):
De 1er grado: el cérvix esta en la vagina.
De 2° grado: el cérvix esta en el introito.
De 3° grado: el cérvix ha descendido más allá del introito.
53
d) Alteraciones del endometrio: hiperplasia, metaplasia escamosa, hiperplasia focal, hiperplasia adenomatosa, hiperplasia
postmenopáusica, pólipos, adenocarcinoma.
e) Miomas: son los tumores más frecuentes en el tracto genital de la mujer. Se calcula que el 20 % de las mujeres mayores de 35
años los padecen. Son hormonodependientes: crecen con velocidad variable durante la etapa de vida menstrual. Se clasifican en tres
tipos: submucosos, intramurales o intersticiales, y subserosos.
f) Adenomiosis: es la invasión no neoplásica del miometrio por el endometrio. Se manifiesta clínicamente por dismenorrea y
hemorragias uterinas abundantes.
g) Sarcomas: tumores menos frecuentes que el carcinoma; se clasifican el leiomiosarcomas, sarcomas mesenquimatosos,
hemangiosarcomas, linfomas y “no clasificados”.
Anexos
Son los apéndices uterinos: ovarios, trompas de Falopio y ligamentos uterinos.
En la exploración se busca: los padecimientos más importantes de los anexos uterinos son:
a) Embarazo ectópico
b) Enfermedades de las Trompas de Falopio
Anomalias congénitas: ausencia, atresia, alargamiento, acortamiento. Su consecuencia clínica más importante es la esterilidad.
Salpingitis: La inflamación de las trompas de Falopio puede ser aguda o crónica; unilateral o bilateral. Casi todos los casos
obedecen a una infección bacteriana, generalmente por gonococos, estreptococos, estafilococos, bacilos tuberculosos o flora
mixta.
Carcinoma de las trompas de Falopio: neoplasia muy rara.
54
Sarcomas: son muy raros.
Cistadenoma: son neoplasias ováricas muy comunes; constituyen 70% de la totalidad de los tumores de ovario.
Tumores malignos:
o No funcionales: cistadenocarcinoma papilar, cistadenocarcinoma pseudomucinoso, carcinoma endometroide;
teratoma, tumor de Brenner, carcinoma de células claras.
o Funcionales: tumores de células granulostecales; tumores de células de Sertoli-Leydig; coriocarcinomas, tumores de
restos renales.
Técnica de Exploración
Exploración externa
Monte de Venus
Labios mayores y menores
Meato uretral, clítoris
Introito vaginal
Periné
Exploración interna
Vagina, paredes vaginales.
Cuello uterino
Útero, ovarios.
Músculos de la pelvis.
Pared rectovaginal.
55
Paciente:
Evitar el coito, las duchas o el uso e supositorios vaginales de 24 a 48 horas antes.
Vaciar la vejiga antes de la exploración.
Colocación en decúbito supino, con elevación de la cabeza y de los hombros, los brazos a los lados o doblados sobre el tórax.
Explique cada detalle de la exploración por adelantado.
Examinador:
Tape a la paciente desde la mitad del abdomen hasta las rodillas, hunde el paño entre las rodillas para establecer contacto ocular
con la paciente.
Evite los movimientos inesperados o repentinos.
Caliente el espéculo con agua corriente.
Vigile la cara de la paciente durante la exploración para verificar que se encuentra cómoda.
Durante la exploración pélvica, la mujer se recuesta boca arriba con las caderas y las rodillas
flexionadas y las nalgas colocadas en el borde de la camilla. La mayoría de éstas habitualmente
cuentan con estribos para los talones o las rodillas que ayudan a mantener esa posición.
Se efectúa una inspección visual de la zona de los genitales externos y se presta atención a la
distribución del vello y cualquier otra anomalía, alteraciones de la coloración, flujo o
inflamación. Este examen puede confirmar que todo está bien o indicar, por el contrario,
trastornos hormonales, cáncer, infecciones, lesiones o abusos físicos.
Utilizando guantes, el médico abre los labios para examinar el orificio de la vagina. Con un
espéculo (un instrumento metálico o de plástico que separa las paredes de la vagina), a
temperatura adecuada y lubricado con agua, se examinan las áreas más profundas de la vagina y el cuello uterino.
Este último se explora con cuidado para detectar signos de irritación o cáncer.
Especuloscopía
56
Durante la
exploración se realiza:
57
cepillo para obtener una muestra de células del cuello uterino. La paciente nota sensaciones, pero estos
procedimientos no le provocan dolor.
Las células extraídas con el cepillo o con el aplicador de madera se colocan sobre un portaobjetos, que es rociado con
una sustancia fijadora, y se envía al laboratorio, donde se examina al microscopio en busca de signos de cáncer
cervical. La Pap, el mejor método para detectar cáncer cervical, identifica entre un 80 y un 85 por ciento de dichos
cánceres, incluso en sus primeras fases. La prueba es más precisa si la mujer no
se lava ni usa medicación por vía vaginal al menos durante las 24 horas
previas.
58
que el útero, se necesita más presión; la mujer puede notar una sensación algo desagradable. El médico determina el
tamaño de los ovarios y si la zona es dolorosa; así mismo, busca irregularidades o áreas dolorosas dentro de la vagina.
Finalmente, el médico coloca el dedo índice dentro de la vagina y el dedo medio dentro del recto para efectuar un
examen rectovaginal. De este modo, se examina la pared posterior de la vagina para detectar masas o
engrosamientos. Además, se examina el recto en busca de hemorroides, fisuras, pólipos y bultos, y se analizan las
deposiciones con el fin de descubrir la existencia de sangre no perceptible a simple vista (oculta). También es posible
entregar a la mujer un equipo para que en su domicilio compruebe en varias ocasiones que no existe sangre oculta en
sus heces.
A veces se necesita realizar pruebas más complejas. Para examinar los órganos genitales internos, se emplean varias
técnicas, incluyendo instrumentos que aplican tecnología de fibra óptica. Las fibras ópticas son tiras delgadas y
flexibles hechas de plástico o cristal que transmiten luz. Con un cable de fibra óptica conectado a un tubo de
visualización o laparoscopio es posible examinar el útero, las trompas de Falopio o los ovarios sin necesidad de
realizar una gran incisión. El laparoscopio también facilita la práctica de procedimientos quirúrgicos en el aparato
genital.
Consistencia
Ubicación
Contorno
Movilidad
Sensible o no
Abombados
59
Acortados
Palpación Rectovaginal
Tacto Rectal.
Introduciendo el dedo índice de la
mano vaginal por el recto se puede
determinar lo mismo que a través
de la vagina y además se logra palpar
muy bien los parametrios.
Destinado a:
60
APARATO REPRODUCTOR
I.GENITAL MASCULINO
INTERROGATORIO
Aporta datos muy valiosos sobre la causa y curso evolutivo del padecimiento que motiva la consulta medica.
Es de gran importancia interrogar si existe o existió un trastorno de tipo congénito;
-Epispadias (balánico, peneano o total).
-Hipospadias (balánico, peneano, penoscrotal, perineoscrotal).
-Fimosis, algunos quistes del pene, ectopia testicular, etc.
O adquiridos por diversos procesos; en este punto es necesario conocer;
Infecciones:
-Tuberculosis. –Parotiditis. –Amebiasis. –Filariosis (elefantiasis del escroto)
-Enfermedades venéreas (sífilis, gonorrea, uretritis, blenorragia, balanitis, chancro blando, linfogranuloma venéreo, VIH, etc.), en
ellas es necesario conocer las circunstancias que ocurren a su aparición, el número de parejas sexuales y el sexo de ellas, el tipo de
protección que se utilizó, el periodo de incubación, el tipo de lesión que apareció así como su ubicación, si existe exudación uretral y
el tipo (purulento, mucoso, ligero, acuoso), escozor al orinar, disuria y su intensidad.
Otras:
En algunas patologías se suelen presentar signos y síntomas en esta región:
Cardiovasculares, digestivos, nerviosos, hemáticos, endocrinos y metabólicos o del aparato urinario, por ello, es de gran importancia
conocer si existe algún padecimiento de este tipo que nos puedan llevar a:
-La presencia de edema de pene y escroto, -Gangrena de escroto y pene, -Imposibilidad de erección estable, -Priapismo.
-Impotencia sexual, -Disminución o pérdida de la libido, -Hemorragias, -Cáncer prostático, -Incapacidad para tener erecciones,
-Eyaculación precoz ó retardada, -Disminución de la potencia sexual hasta llegar a su desaparición total, -Dolor testicular,
-Esterilidad.
Otras veces destacan en la anamnesis; factores profesionales y alimentarios, así como esfuerzos excesivos o súbitos y traumatismos;
debido a que algunas enfermedades son más comunes en algunas actividades, así como el incremento brusco de la presión
intrabdominal puede provocar ondas de lesión a nivel escrotal.
61
Para completar la información en el interrogatorio es necesario conocer la función sexual; la cronología de la pubertad, considerando
las edades en las que se inicio el desarrollo de los caracteres sexuales.
La conducta sexual implica conocer la sexualidad del paciente (heterosexual, homosexual) o alguna otra preferencia sexual. La edad
de inicio de vida sexual, el método de protección así como número y calidad de las parejas.
INSPECCIÓN
Comienza con la somática general, seguida de la local que comprende el examen visual del pene, escroto, regiones inguinales y
perineo.
HIPOGONADISMO; Sujetos con talla elevada con predominio en la mitad inferior del cuerpo, pelvis mas ancha que el hombre
normal, es frecuente el pie plano y el genu valgum, cráneo reducido, fascies ensanchada y molares prominentes, cara blanca y lisa,
falta de barba y pilosidad pubiana, axilar y de extremidades, en ocasione escaso vello con disposición femenina, no presentan
calvicie, el penes es pequeño y de forma cónica, escroto liso y sin pigmentar, próstata y vesículas seminales de tamaño reducido,
carecen de potencia coital y también de libido, depósitos de grasa en disposición femenino.
GINECOMASTIA (Agrandamiento mamario en el varón); suele ser bilateral o unilateral con predominio en el lado izquierdo raras
veces se acompaña de galactorrea unilateral o bilateral en ocasione se acompaña de tumores torácicos.
INSPECCIÓN LOCAL
Se evalúan;
PILOSIDAD PUBIANA; Abundante y dibujando un triangulo con el vértice en el ombligo en los sujetos normales.
62
PENE;
-Tamaño puede ser pequeño en hipogonadismo o excesivo parejo a los testículos (macrogenitosomia total) o aislado
(macropenisomia), a esta ultima condición puede intervenir causas raciales, constitucionales, yatrogenas (abuso de andrógenos),
síndrome adrenogenital.
-Ausencia congénita del pene.
-Priapismo doloroso persistente; Es una erección anormalmente sostenida, no acompañada de deseo sexual. Se debe a una lesión
obstructiva local de los tejidos eréctiles de causa orgánica o funcional.
-Induración plástica de los cuerpos cavernosos: (enfermedad de La Peyronie): Se trata de una fibrosis de los cuerpos cavernosos que
inicia a nivel de la línea albugínea y progresivamente invade el tejido eréctil. Evoluciona de forma lenta y las placas son indoloras,
se observan deformaciones del pene eréctil que pueden presentar desviaciones de carácter diverso. Puede impedir el acto sexual.
-La balanitis simple y balanopostitis erosionada y circinada (dos tipos de inflamación localizada a nivel del glande y del prepucio):
se presentan como enrojecimiento de esta región con discreta exudación y múltiples exulceraciones circulares pequeñas.
-Gangrena del pene; Puede ser aspecto cerrado con el miembro engrosado y edematoso y muy doloroso con tumefacción máxima a
nivel del frenillo, con salida de material ceropurulento a través del orificio prepucial de color oscuro muy fétido.
-Fractura del pene; Puede ocurrir durante el coito generalmente se encuentra también fibrosis periureteral de larga duración, se
acompaña de dolor y de inflamación provocada por sangre extravasada.
-Enfermedades venéreas:
-Chancro blando (bacilo de Ducrey-Unna: ulcera que aparece a los 2 o 3 días del contagio, blanda, sensible, muchas veces
múltiple, de bordes excavados y cortantes y fondo necrosado, sin adenopatía inguinal o con adenitis dolorosa y periadenitis
que suele supurar o dar lugar a un bubón).
-Chancro sifilítico (treponema pallidum): aparece a las 3 o 4 semanas del contagio, generalmente único, duro e indolente,
cuando es extenso presenta foco necrótico, se acompaña de adenopatía inguinal bilateral con ganglios pequeños, duros,
rodaderos, indoloros, indolentes con uno de mayor tamaño (satélite).
-Chancro de linfogranulomatosis benigna: de origen vírico aparece entre los 5 días y 3 meses del contagio, indoloro y fugaz,
conocido como ulcera adenogena, es una erosión localizad en el surco balanoprepucial de fondo plano no infiltrada,
encarnada con halo violáceo y que exuda ligera serosidad clara, puede ser único o encontrarse hasta tres.
63
-Cáncer de pene: incide con mayor frecuencia en sujetos añosos; se localiza de preferencia en el glande, surco
balanoprepucial y prepucio. La circuncisión en la infancia confiere una casi absoluta protección. Se localiza de preferencia en
el glande, surco balanoprepucial y prepucio. En el tipo vegetante puede existir la presencia de grandes neoformaciones
poliposas que desprenden abundante secreción maloliente y acaban por destruir el glande e invadir la piel prepucial y en la
forma tenebrante se inicia como una ulceración de base dura bastante indolente que invade con lentitud los tejidos vecinos. Los
ganglios afectados son los inguinales.
-Fimosis: Anomalía del prepucio que no permite descubrir el glande puede ser congénita o adquirida a causa de repetidas
inflamaciones prepuciales. En a forma congénita puede existir una adherencia entre la mucosa prepucial y el glande dejando en
el surco balanoprepucial espacios repletos de grasa (esmegma).
-Parafimosis: Estrangulación del pene por un anillo fimotico ocasiona dolor y el glande se ingurgita, se hincha y se vuelve
azulado y puede terminar esfacelándose.
-Hipospadias, epispadias.
-Meato uretral: Puede ser atrésico o disminuido de calibre por una lesión inicial sifilítica o alguna otra.
ESCROTO: Se presenta arrugado por la acción de la testosterona y casi siempre asimétrico, el testículo izquierdo suele caer más y
ser mayor que el del otro lado.
Se pueden encontrar varios procesos cutáneos como dermatitis, forúnculos, tumores, fibromas, linfomas, hemangiomas, chancros,
ulceras tuberculosas, sifilíticas, brucelosis, esquistosomiasis y calcinosis idiopática que no se relaciona con quistes (las lesiones son
múltiples, representadas por nódulos asintomáticos de la piel escrotal en ocasiones se abren para descargar un contenido calcáreo).
-Varicocele: Es el síndrome de la vena espermática insuficiente, el bilateral es de rara observación, casi siempre se observa de lado
izquierdo. El conglomerado venoso puede ser tan grande que se transparente a través de la piel adelgazada con un tono azulado a
semejanza de un cavernoma. A la palpación da la sensación de un pelotón de gusanos o de tripas de gallina. Las molestias se
manifiestan al estar de pie y calman en la cama.
-Hidrocele: Colección de una gran cantidad de líquido ceroso en la cavidad vaginal, es la causa más corriente de tumefacción en el
escroto. Suele ser unilateral con preferencia en al lado derecho, el bilateral suele observarse en las retenciones crónicas de orina de
causa prostática y en el fallo cardiaco congestivo, se presenta una formación piriforme que se extiende a la región inguinal, blanda,
fluctuante e indolora.
64
-Hematocele: resulta de la presencia de sangre en el interior de la túnica vaginal puede asociarse a trauma o a torsión del cordón
espermático.
-Tumor testicular: es duro a veces irregular, se pellizca la vaginal y se distingue el epidídimo.
-Hernia inguinal: De desarrollo escrotal forma una masa piriforme que cuelga del anillo inguinal del que no logra aislarse.
REGION INGUINAL: Rica en ganglios colectores de los linfáticos de la piel, del pene y del escroto, ano y regiones vecinas. En
procesos infecciosos se tornan incrementados de tamaño como respuesta de la actividad inmunitaria.
PERINEO: Puede mostrar anomalías; equimosis, hematomas, nódulos indurados o inflamatorios, cicatrices, etc. En relación con
procesos uretrales, prostáticos, de las glándulas de cowper, etc.
PALPACIÓN
ESCROTO
Identificar los órganos en su interior:
- Testículo
- Epidídimo
- Cordón espermático.
Anomalías probables:
Características Probable explicación Positivo o negativo
1.- Edema Piel con resistencia patosa y deja Inflamación local o vecina,
huella a la presión insuficiencia circulatoria o
renal, alteraciones en proteínas
plasmáticas, obstrucciones
venosas o linfáticas.
65
4.- Tumores benignos Dureza
o malignos
67
3.- Testículo deslizante. Se palma en el tramo inferior del conducto inguinal
y se puede llevar hasta el escroto venciendo una
ligera resistencia, pero en cuando se suelta vuelve a
su posición.
- Tamaño:
De 10-11 años aumenta de tamaño de manera discreta.
De 13-14 años aumenta rápidamente de tamaño.
De 15-16 aparece la espermatogénesis y primeras poluciones.
Microorquidea: en hipogonadismo primario como en secundario o hipogonadotrópico. O como consecuencia de procesos
inflamatorios (orquitis) o la torsión del cordón espermático, pero esta suele ser unilateral.
Macroorquidea: Puede ser unilateral tras la extirpación de un testículo. O bilateral en hipergonadismo o en:
68
Características Probable explicación Positivo o
negativo
1.- Orquitis aguda Inflamación local, dolor intenso y pequeño
hidrocele secundario. Pasada la fase aguda se
produce atrofia testicular en el 50% de los casos.
69
Características Probable explicación Positivo o
negativo
70
Características Positivo o negativo
- Limites
- Consistencia
- Movilidad
La próstata normal es indolora, del tamaño de una castaña, con un surco longitudinal en su dorso, consistencia uniforme, blanda
(pelota de tenis), elástica a tensión y movilidad escasa.
En la fase nodular del carcinoma cabe confusión con:
1. Litiasis intraprostática: Zona dura, a veces crepitante, en una glándula, por lo demás normal. Se reconoce a los rayos X y
ecografía.
2. Foco tuberculoso calificado: Igual que la litiasis precisa de rayos X y ecografía.
3. Nódulo inflamatorio crónico: Se acude a la administración de estrógenos sintéticos. El nódulo neoplásico se reblandece y el
inflamatorio no se modifica.
4. Forma tumoral difusa: No confundir con el fibroadenoma y prostatitis crónica; en el primer caso, la glándula es dura y sin
surco medio en el dorso, pero limites precisos.
71
Positivo o negativo
3.- Prostatitis aguda Glándula aumentada de volumen con conservación del surco medio y
limites definidos, dolorosa, consistencia uniforme y firme. En formas
supuradas es posibles zonas blandas muy sensibles. Secreción prostática en
leucocitos, elementos celulares y gérmenes
.
5.- Prostatitis congestiva Por traumatismo mínimo, pero repetido. Con perturbaciones circulatorias a
nivel de la pelvis menor. La próstata es sensible y suculenta. Líquido
prostático normal.
VESÍCULAS SEMNALES
Son difíciles de percibir en el estado normal, incluso estando engrosadas o induradas. Su expresión motiva la salida, por el orificio
uretral, de un líquido grisáceo, indoloro y viscoso, en condiciones anómalas es purulento o hemático. Es determinante la ecografía.
GLÁNDULAS DE COWPER
72
Se exploran por tacto rectal por pinzamiento perineal bidigital.
Su patología es siempre subsidiaria a la uretral gonocócica o de las estenosis a ella imputables; cuentas poco la tuerculosis, sífilis,
tumores o litiasis.
URETRA
La porción esponjosa se alcanza directamente levantando el pene y aproximando a la pared abdominal. O a través de las bolsas o
perineo anterior, la membrana y la próstata, entre el cuello del bulbo uretral y vejiga, por tanto rectal.
Pueden percibirse placas de infiltración blanda o dura, en la uretritis y periuretritis, así como zonas duras en relación con un chancro,
sifilítico, pequeño absceso glandular o cuerpos extraños.
La palpación con ayuda de la sonda de Béniqué, puede reconocer la existencia de pequeños nódulos en la inflamación de las
glándulas de Littré (litritis).
GANGLIONAR
Inicia en región inguinal, estos ganglios recogen linfáticos del pene y escroto. Ganglio de Cloquet encima de aro crural, cuyos
síntomas son iguales a los de herniaria.
Estos ganglios no se infartan en procesos malignos del testículo, pues metastatizan a ganglios prevertebrales, del pedículo renal,
mediastínicos, supraclavicular y cervical.
TRANSLUMINACIÓN
Para diferenciar un derrame seroso vaginal o hidrocele del hematocele o sarcocele
Hematocele y sarcocele Opacos a la trasluminación.
Hidrocele crónico o engrosamiento de pared de sacro. No existen a la translucidez.
Procedimiento: se fija el tumor por la mano que abarca la raíz de las bolsas y pone tensa la piel del escroto, el médico aplica foco
transluminoso (linterna) en lado opuesto y en contacto directo con el tumor observando la translucidez, se ve un tinte rojizo con parte
posterior una parte oscura que es el testículo.
EXAMEN URETROSCÓPICO
Importante en vesículas seminales por alteraciones del veru montanum de los conductos eyaculadores que se encuentran en
vesiculitis.
CATETERISMO URETRAL
Se emplean sondas conicoolivar.
73
Para:
- Estenosis de la uretra anterior (entre meato y perineo).
- Para determinar la sensibilidad del veru montanum.
- Estimar longitud de la próstata.
BIOPSIA PRÓSTATICA
Es necesaria en para toda presunción diagnostica de tumoración de próstata. La más usadas son:
- Resección transuretral.
- Punción por vía transrectal ecodirigida.
BIOPSIA TESTICULAR
Comprueba el estado celular del parénquima gonadal (infertilidad), tejido intersticial de Leydig (órgano andrógeno) y descubrir la
existencia de neoplasias, atrofias y esclerosis.
En azoospermia con testes de tamaño normal. La toma de biopsia es bilateral.
74
Se colocaran guantes, se separa bien las nalgas con amabas manos y se despliegan uno a uno todos los pliegues radiales del ano,
mientras se le pide al paciente que puje para facilitar la procedencia de la mucosa rectal. El examen debe comprender además del
orificio anal y región perineal, la parte inferior del dorso, las nalgas, los genitales externos y la cara posterior e inferior de los
muslos. La piel perianal normal del adulto es más oscura y gruesa que la piel de las nalgas.
En condiciones anormales se observa:
Prurito anal: al comienzo la piel es rosada con excoriaciones punto de partida para la eccematizacion y liquenificaciòn; en
fase avanzada se encuentra dura, rugosa acartonada, con heridas traumáticas, con los pliegues radiados del ano muy marcadas
y de color gris ceniza.
Abscesos anales y orificios fistulosos: los abscesos se originan en la línea media posterior, progresando formando
tumefacciones dolorosas, fluctuantes, calientes en la región isquional, perineo o debajo de la piel perianal. Los orificios
fistulosos se buscan alrededor del ano, en el perineo o en la nalga. Se presentan como depresiones circulares o lineales, de las
que mana una secreción purulenta, en medio de piel macerada con carnosidades .Fistulas del rafe ano coccígeo dan lugar a la
salida intermitente de secreciones que humedecen la región anal y ensucian la ropa interior.
Fisura anal: su localización es en la comisura anal posterior, al envejecer o complicarse se elevan o induran sus bordes son
aspecto hemorroidal-centinela.
Cáncer de colon: se presenta como masa de forma y tamaño variables, con zonas ulceradas o esfaceladas que sangran con
facilidad y base indurada.
Hemorroides externas: son varices anales o perianales recubiertas de epitelio pavimentoso. Su trombosis o rotura por la
presión de defecar motiva la aparición de una tumoración azul oscuro, solida, cubierta de una piel anal transparente y
desplazable, si no se tratan llegan a formar carúnculos anales.
Hemorroides internas porlapsadas e irreductibles cuelgan hacia fuera siendo estranguladas por el esfínter, aparece una masa
abollonada rojiza vino, edematosa con ulceraciones.
Prolapso rectal: la mucosa sobresale en forma de roseta en longitud de 2-3 cm o 5 como máximo, en el completo se observa
tumor voluminoso, en tronco de cono con base anal, olor rojo vivo, recubierto de mucosidades e incurvado hacia atrás.
Condilomas planos: manifestaciones de la sífilis, son producciones redondeadas irregulares que sobresalen de la piel, de
color blancuzco y bordes verticales, superficie lisa recubierto por membrana necrótica.
Verrugas acuminadas: excrecencias filiformes pegadas unas a otras, con aspecto de coliflor o cresta de gallo, a causa de la
presión lateral de las nalgas. Su aparición se debe a condiciones de higiene en donde se siente.
75
Chancro sifilico: erosión secretante con la superficie surcada de gritas rojas, visibles al desplegamiento de la región, de base
endurecida, con secreción escasa y rica en treponemas.
Chancro blando: ulceración fisural localizada, se localiza en el fondo de un pliegue radiado cuyos bordes tumefactados y
despegados se vuelven condilomatosos, descansa sobre base blanda no infiltrada y de secreción purulenta bacilo Ducrey.
PALPACION
Lubricar el dedo índice enguantado, explique al paciente lo que va hacer y dígale que el examen lo hará sentir como si tuviera una
evacuación intestinal. Indíquele que puje, mientras el paciente puja, la mano que palpa el abdomen presiona con suavidad los
órganos pelvianos hacia el índice que se encuentra introducido en el recto.
Colocar el pulpejo del dedo en el esfínter relajado e introducir con suavidad en
dirección del ombligo. Al introducir el dedo, presionar hacia abajo en el canal del ano
hacia la ampolla rectal. Seguidamente se procede a la palpación bidigital del tejido
circundante del aparato esfinteriano, con los dedos índice y pulgar y eventualmente a
la bimanual en decúbito supino (la mano opuesta presiona el abdomen hacia el dedo
que tacta). Si se siente que el esfínter se contrae, hacer una pausa y tranquilizar al
paciente, la hipersensibilidad llegar a impedir la exploración anal. No intente forzar.
Identificar el tono del esfínter anal, si hay sensibilidad, induración e irregularidades o
nódulos.
Al introducir el dedo lo más posible, gire la mano en sentido dextrógiro para palpar la
mayor superficie rectal posible en el lado derecho del paciente, luego gire hacia el
lado contrario para palpar la superficie posterior y la pared rectal izquierda.
Después rotar la mano más en sentido levógiro para examinar la superficie posterior de la próstata en caso de hombres. Use su dedo
para barrer con cuidado la superficie sobre la próstata e identifique los lóbulos laterales y surcos mediales de ellos, perciba su
tamaño, forma y consistencia y reconozca cualquier nódulo o sensibilidad.
Si es posible extienda su dedo por arriba de la próstata hacia al región de las vesículas seminales y la cavidad peritoneal; busque
nódulos o sensibilidad.
En la mujer suele palparse el cérvix a través de la pared rectal anterior, a veces también se palpa el útero en retroversión.
Al retirar con cuidado el dedo, de debe limpiar el ano del paciente o proporcionar pañuelos para que el mismo lo realice, observar el
color de cualquier residuo fecal en el guante, ya sea de heces, moco o sangre y someterlo a prueba de sangre.
A la palpación se puede encontrar:
76
Tono del esfínter aumentado hasta llegar a la contractura de los procesos dolorosos del ano especial en fisuras conduciendo a
un esfínter fibroso que se palapa como duro y rígido. En la infiltración neoplásica el esfínter es rígido, duro y rugoso. La
atonía de esfínter se observa en personas ancianas y sujetos desnutridos otras veces provocado por cuerpos extraños,
afecciones rectales entre otras.
Estado de la mucosa anal: en rectitis en vez de suave, fina y flexible, se encuentra rugosa, rígida y acartonada. Las
hemorroides internas se manifiesta de tamaño variables, blandas, flexibles, lisas y dolorosas a la presión. Las papilas anales
hipertróficas dan al tacto varias prominencias mamiliformes más o menos duras.
Anomalías del canal anal: estenosis inflamatoria del recto la mucosa se percibe áspera, acartonada con pérdida de la
elasticidad y a veces granulosa; se percibe anillo fibroso. En el cáncer en estadio precoz se encuentra una ulcera con fondo
duro , bordes prominentes, mamelonados, irregulares y duros, en fase avanzada existe un tumor ulcero vegetante de dureza
leñosa, la lesión es única y esta rodeada de mucosa sana, y en forma mas avanzada sangra al contacto.
Cuerpos extraños: alcanza este lugar por vía oral como botones, semillas, palillos etc. Algunas veces proceden de una víscera
vecina como cálculos biliares que se han evacuado por una fistula vesiculoduodenal, o se han formado en el propio tubo
digestivo.
Estado de órganos vecinos: el dolor anal, falsas ganas, pujos o tenesmo pueden ser signo de una dolencia genital uteroovarica
en la mujer o prostática en el hombre, de una alteración en la pelvis.
En perforación gastrointestinal el tacto revela una serie de crepitaciones por compresión del aire acumulado en el sacro y la
pared posterior del recto.
La maniobra se termina explorando el fondo recto vesical en el varón y recto vaginal o recto uterino en la mujer.
77
SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
ARTERIAS
Miembros Superiores:
1. Pulso Braquial.
2. Pulso Radial.
3. Pulso Cubital.
Miembros Inferiores:
1. Pulso Femoral.
2. Pulso Poplíteo.
3. Pulso Dorsal del pie.
4. Pulso tibial posterior.
VENAS
GANGLIOS LINFÁTICOS
El sistema linfático forma una extensa red vascular que drena la linfa de los tejidos
corporales y la devuelve a la circulación venosa. Además de sus funciones vasculares, el
sistema linfático desempeña una importante función en el sistema inmunitario del
organismo.
La exploración física sólo permite acceder a los ganglios linfáticos superficiales:
Miembro Superior
1. Ganglios epitrocleares.
2. Ganglios axilares laterales.
3. Ganglios axilares centrales.
4. Ganglio infraclavicular.
Miembro Inferior:
1. Grupo horizontal.
2. Grupo Vertical.
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
MIEMBROS SUPERIORES
1. Inspección de ambos miembros superiores desde la punta de los dedos hasta los
hombros.
1.1. Tamaño, simetría y posible tumefacción.
1.2. Patrón venoso.
1.3. Color de la piel, de lechos ungueales y textura de la piel.
78
2. Palpe pulso radial:
2.1 Colocar las yemas de los dedos en la cara flexora de la muñeca, por la parte
externa.
2.2 Compare los pulsos de los dos miembros superiores.
2.3 Evalúe la amplitud de los pulsos arteriales.
79
4+ Saltón
3+ Aumentado
2+ Intenso, esperado
1+ Disminuido, más débil del esperado
0+ Ausente, no se palpa
MIEMBROS INFERIORES
1. Inspeccione los dos miembros inferiores desde las ingles y las nalgas
hasta los pies:
1.1 Tamaño, simetría o cualquier tumefacción.
1.2 Patrón venoso y cualquier ingurgitación venosa.
1.3 Cualquier pigmentación, erupción, cicatriz o úlcera.
1.4 El color y la textura de la piel, el color del lecho ungueal y la distribución
del pelo en la parte inferior de las piernas, los pies y los dedos.
2. Palpe pulso femoral:
2.1 Presione firmemente, bajo el ligamento inguinal, aproximadamente a la
mitad del camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del
pubis.
2.2 Al igual que en la palpación abdominal profunda, el uso de ambas
manos, una sobre la otra, puede facilitar la exploración.
3. Palpe pulso poplíteo:
3.1 Flexionar ligeramente la rodilla del paciente y relajar la pierna.
3.2 Coloque las yemas de ambas manos, de modo que se reúnan en la línea
media, detrás de la rodilla, y presione la fosa poplítea.
3.3 Este pulso es más fino y de carácter más difuso.
3.4 Si no logra palpar el pulso poplíteo de esta manera, coloque al paciente
en decúbito prono.
3.5 Flexione la rodilla del paciente unos 90 grados, deje que se relaje la
pierna contra su hombro o brazo y presione con los dos pulgares en la
profundidad de la fosa poplítea.
4. Palpe el pulso pedio:
4.1 Palpe el dorso del pie por fuera del tendón extensor del dedo gordo.
80
4.2 Si no se palpa, realizarlo más lateral.
5. Palpe el pulso tibial posterior:
5.1 Incurve los dedos por atrás y ligeramente por debajo del maléolo interno
del tobillo.
Verificar
Causa de Edema
1) trombosis venosa profunda
2) Insuficiencia venosa crónica
3) Linfedema
Unilateral ó Bilateral
Nivel que abarca
Sensibilidad venosa
Color de la piel: en
Grosor de la piel
Venas varicosas
TECNICAS ESPECIALES
Mapeo de venas varicosas: Con el paciente de pie, coloque con suavidad los
dedos sobre una vena, y la otra mano en un punto más distal de la misma y
comprímela en forma súbita. Siente la onda de presión transmitida a los dedos de
la mano superior. Una onda de presión palpable indica que las dos parte de la
vena están conectadas.
Evaluación del paciente en cama: La formación de úlceras por presión son muy
comúnmente formadas debido a la compresión sostenida que oblitera el flujo
arteriolar y capilar de la piel. La fricción y la humedad exacerban aun más este
81
problema. Evalúe con cuidado la piel del paciente en el sacro, nalgas, trocánteres
mayores, rodillas y talones.
APARATO LOCOMOTOR
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
INSPECCIÓN
Inspeccione la simetría (asimetría asociada al Sx temporomandibular) de la cara
y si hay tumefacción (presente en inflamación o artritis) o eritema en la
articulación. La tumefacción puede aparecer como una protrusión redondeada,
aproximadamente .5 cm delante del conducto auditivo externo.
PALPACIÓN
Para localizar y palpar la articulación, coloque la punta de los dedos índice justo
delante del trago de cada oreja y pida al paciente que abra o cierre la boca. Las
puntas de los dedos deben alojarse dentro de los espacios articulares cuando la
boca se abre. Verifique el arco liso del movimiento y registre cualquier
tumefacción o dolor. Es fácil percibir o escuchar un clic articular en personas
sanas. (también se presenta en casos de mala oclusión, lesiones del disco
articular o tumefacción sinovial por un traumatismo).
Palpar los músculos masticatorios: maseteros en la zona externa y en el ángulo
de la mandíbula; m. temporales en la zona externa, durante el cierre y relajación
de la mandíbula; m. pterigoides en la parte interna entre los pilares amigdalinos
de la mandíbula.
HOMBRO
INSPECCIÓN
82
Observe el hombro y la cintura escapular por delante e inspeccione las escápulas
y los músculos relacionados por detrás. Ver cualquier tumefacción, deformidad,
atrofia muscular o fasciculaciones (temblores finos de los músculos) o posturas
anómalos.
Explore toda la extremidad en busca de cambios de color, lesiones de la piel o
contornos óseos extraños.
PALPACIÓN
Si hay antecedentes de dolor pedir al paciente señalar el punto doloroso. La localización
del dolor aporta claves sobre su origen:
Punta del hombro con irradiación al cuello: articulación acromioclavicular.
Cara lateral del hombro, con irradiación a la inserción deltoidea: manguito de los
rotadores
Cara anterior del hombro: tendón bicipital
En la luxación posterior del hombro (relativamente rara), la cara anterior del hombro se
aplana y la cabeza humeral resulta más llamativa.
83
Dificultad para efectuar estos movimientos hace pensar en un trastorno del manguito
rotador.
Manguito de los rotadores: Extienda pasivamente el hombro, levantando hacia
atrás el codo. Palpe las inserciones de los músculos del manguito cerca del
troquíter humeral
Verifique el síndrome del” brazo caído” abduzca completamente el brazo hasta
la altura del hombro (hasta 90°) y que lo baje lentamente.
El dolor en los músculos del manguito de los rotadores y la incapacidad para levantar el
miembro superior por encima del hombro se ve en esguinces, desgarro y rotura
tendinosa del manguito de los rotadores, casi siempre supraespinoso.
Surco y tendón bicipitales: Rote el brazo y el antebrazo hacia afuera y localice
el músculo bíceps en la porción distal, cerca del hombro. Siga el músculo y su
tendón en sentido proximal hasta el surco bicipital a lo largo de la cara anterior
del húmero.
Sujete el codo del paciente cuando flexione el antebrazo en ángulo recto. Pida al
paciente q supine el antebrazo contra la resistencia.
CODO
Sujete el antebrazo del paciente con su mano contraria, para mantener el codo
flexionado unos 70° , palpe el olecranon y presione la epitróclea y el epicóndilo
en busca de dolor. Anote cualquier desplazamiento, nódulo y tumefacción.
84
supine o coloque las palmas hacia arriba y que prone o coloque las palmas hacia
abajo.
Flexión y extensión.
PALPACIÓN
Palpe en la muñeca la articulación distal del radio y en cubito las caras lateral y medial.
Palpe cada surco de la articulación de la muñeca, colocando los pulgares sobre el dorso
de la muñeca y los demás dedos por debajo .
Palpe la apófisis estiloides radial y la tabaquera anatómica.
Palpe los 8 huesos del carpo que se sitúan distalmente a la muñeca y luego cada uno de
los 5 metacarpianos así como las falanges proximal media y distal.
Comprima las articulaciones metacarpo falángicas exprimiendo a cada una de ellas
entre los pulgares y los dedos.
Examina ahora los dedos y el pulgar. Palpe las caras medial y lateral de cada
articulación interfalángica proximal media y distal entre su pulgar y el índice.
Palpe los tendones que se insertan en el pulgar y en los dedos.
MUÑECAS
Verifique flexión extensión y desviación cubital y radial.
Explore de una manera aproximada la fuerza de presión.
DEDOS
Explore la flexión extensión, abducción y la aducción.
PULGARES
Explore la flexión extensión, abducción, la aducción y la oposición.
Verifique la sensibilidad de los dedos a lo largo de las caras lateral y medial (verifique la
función de los nervios mediano cubital y radial)
COLUMNA VERTEBRAL
INSPECCIÓN
CADERA
85
Comience observando la postura del paciente, incluida la postura del cuello y del
tronco, al entrar en la sala.
Evalúe la posición erecta de la cabeza del paciente, el movimiento suave y coordinado
del cuello y la facilidad para la marcha. (la rigidez del cuello denota artritis, distensión
muscular y otra lesión que debe reconocerse.)
Cubra con un paño o con una bata al paciente para exponer todo el dorso a fin de
realizar una inspección completa. Si es posible, el paciente debe permanecer erquido en
una posición natural, con los pies juntos y los brazos colgando a los lados. La cabeza
debe quedar en la línea media, en el mismo plano que el sacro y los hombros y la pelvis
han de situarse nivelados. Inspeccione al paciente de lado. Evalúe las curvas de la
columna. (la desviación lateral y la rotación de la cabeza revelan una tortícolis, por
contracción del músculo esternocleiomastoideo).
PALPACIÓN
Palpe las apófisis espinosas de cada vértebra con el pulgar, con el paciente de pie o
sentado. (el dolor con la palpación hace pensar en una fractura o luxación, si va
precedida de traumatismo, infección o artritis).
Palpe en el cuello las articulaciones interapofisarias de las vértebras cervicales (dolor
por artritis), situadas a cada lado, a 2.5 cm de las apófisis espinosas de C2 a C7. *no
suelen palparse a menos que el cuello esté relajado.
En la región lumbar baja , verifique cualquier escalón vertebral para averiguar si alguna
apófisis espinosa muestra una prominencia inusitada, en la relación con la vértebra
superior. Reconozca cualquier zona de dolor. (escalones en la espondilolistesis o
desplazamiento anterior de una vértebra).
Palpe la articulación sacroilíaca, que suele reconocerse por una depresión sobre la
espina ilíaca posterosuperior. (espondilitis anquilosante puede producir dolor).
Se puede percutir la columna lumbar para observar si hay dolor localizado, golpeando,
sin demasiada aspereza, con la cara cubital del puño. (dolor en la osteoporosis,
infecciones o enfermedades malignas).
Inspeccione el eje lateral observando curvas cervical, torácica y lumbar (cifosis torácica
aumenta con la edad, en el niño es una deformidad estructural corregible),
posteriormente una línea imaginaria debería unir C7 con la hendidura glútea,
alineamiento de los hombros, las crestas ilíacas y los surcos infraglúteos (descartar
escoliosis, deformidad escapular de Sprengel, deformidad alada de la escápula,
herniaciones de los discos lumbares, etc. )
Observar marcas, lesiones o masas de la piel (manchas de vino de Oporto, los mechones
de pelo y lipomas suelen cubrir defectos óseos como la espina bífida). Las manchas café
con leche, los papilomas cutáneos y los tumores fibrosos se dan en la neurofibromatosis.
Palpe si hay dolor en otras regiones ( la artritis reumatoide también produce dolor con la
palpación de las articulaciones intervertebrales, el dolor con la palpación en los ángulos
86
costovertebrales puede indicar una infección renal más que un problema
osteomuscular).
Técnicas de Exploración
CADERA
INSPECCIÓN
Cuidadosa observación de la marcha del paciente al entrar a la sala. Observar
las dos fases de la marcha:
Estación: cuando el pie se encuentra en el suelo y soporta el peso (del 60% del
ciclo ambulatorio)
Balanceo: cuando el pies se desplaza hacia delante sin soportar el peso corporal
(40% del ciclo)
Observar la amplitud de la base de talón a talón (varía entre 5 y 10 cm.); la
marcha tiene un ritmo suave y continuo.
Observar la ligera lordosis de la porción lumbar de la columna.
Colocar al paciente en decúbito supino y evaluar la simetría en la longitud de los
miembros inferiores.
Inspeccionar las caras anterior y posterior de la cadera en busca de atrofia
muscular o hematomas.
PALPACIÓN
Localizar en el plano anterior la: cresta ilíaca, la tuberosidad iliaca, y la espina
ilíaca anterosuperior.
En el plano posterior localizar: la espina ilíaca posterosuperior, el trocánter
mayor, la tuberosidad isquiática, y el nervio ciático.
87
Inspeccionar el ligamento inguinal en toda su longitud, pidiendo al paciente que
coloque el talón del miembro a examinar en la rodilla opuesta.
Si la cadera duele, palpar la bolsa del psoas bajo el ligamento inguinal en un
plano más profundo.
Palpar la bolsa trocantérea situada sobre el trocánter mayor; con el paciente en
decúbito lateral y la cadera flexionada y rotada hacia dentro.
RODILLA
Técnicas de Exploración
INSPECCIÓN
Observar el caminar rítmico y suave de la marcha cuando el paciente entre en la
sala.
La rodilla debe extenderse al talonear y flexionarse en todas las demás fases del
balanceo y la estación.
Verificar el alineamiento y los contornos de las rodillas. Observar atrofia del
músculo cuadriceps.
Examinar si desaparecen las concavidades normales alrededor de la rótula.
PALPACIÓN
Pedir al paciente que se siente sobre el borde la cama, con las rodillas
flexionadas, esto para observar las referencias óseas y relajar los músculos, los
tendones y los ligamentos.
Revisar las referencias óseas importantes de las rodillas.
88
Colocar los pulgares en las depresiones de los tejidos blandos situados a ambos
lados del tendón. desplazar el pulgar hacia arriba y abajo e identificar el cóndilo
femoral interno y el borde superior de la meseta tibial interna.
Palpar el tendón rotuliano y pedir al paciente que extienda la pierna para
comprobar que el tendón se encuentra intacto; seguirlo distalmente hasta el
tubérculo tibial.
Los epicóndilos femorales, medial y lateral se encuentran laterales a los
cóndilos.
Localizar la rótula.
Con el paciente en decúbito supino y la rodilla extendida, comprima la rótula
contra el fémur subyacente. Pedir al paciente que contraiga el cuádriceps y
desplazar distalmente la rótula por el surco troclear. Verificar si movimiento de
desplazamiento es suave (prueba del rascado femororrotuliano).
Explorar los compartimentos medial y lateral de la articulación. Flexionar la
rodilla a 90º. Palpar el ligamento colateral interno entre el epicóndilo femoral
interno y el fémur; palpar luego el ligamento colateral externo entre el
epicóndilo femoral externo y la cabeza del peroné.
Palpar los meniscos interno y externo a lo largo de las líneas articulares.
Intentar palpar cualquier engrosamiento o tumefacción de la bolsa
suprarrotuliana a lo largo de los bordes de la rótula. Comenzar 10 cm. Por
encima del borde superior de la rótula y palpar los tejidos blandos entre el pulgar
y los dedos. Desplazar la mano en sentido distal.
Verificar si hay abultamiento o tumefacción de las otras tres bolsas
(prerrotuliana y la bolsa anserina).
89
La flexión y la extensión también se puede examinar pidiendo al paciente que se
ponga en cuclillas y se levante.
Palpar los músculos gastrocnemios y sóleo en la cara posterior e inferior de la
pierna; además el tendón común de Aquiles aprox. En el tercio inferior de la
pantorrilla hasta su inserción en el calcáneo; esto se logra con el paciente en
decúbito prono y con las rodillas y tobillos flexionados a 90º o bien arrodillado
en una silla.
90
la tibia hacia atrás y observar el
grado de movimiento posterior del
fémur.
Menisco Externo y Prueba de McMurray Si se palpa o escucha un chasquido
Menisco Interno en la línea articular durante la
flexión o la extensión de la rodilla
o si se advierte dolor a lo largo de
la línea articular explore el menisco
por si existe un desgarro posterior.
Con el paciente en decúbito
supino, sujetar el talón y flexionar
la rodilla. Con la otra mano abarcar
la rodilla con los dedos y el pulgar
a lo largo de la línea articular
medial y lateral. Desde el talón,
girar la pierna hacia dentro y hacia
fuera. Aplicar después un varo
forzado o la cara lateral, o por la
parte medial de la articulación. Al
mismo tiempo, rotar la pierna
hacia fuera y extenderla
lentamente.
TOBILLO Y PIE
Técnicas de Exploración
INSPECCIÓN
Observar todas las caras de los tobillos y de los pies, anotando cualquier
deformidad, nódulo o tumefacción o cualquier callo o callosidad.
PALPACIÓN
Palpar con los pulgares la cara anterior de cada tobillo, observando si hay
abultamientos, tumefacción o dolor.
Palpar si hay nódulos o dolor a lo largo del tendón de Aquiles.
Palpar el talón, sobre todo la parte posterior e inferior del calcáneo y la fascia
plantar por si existiera dolor.
Palpar las articulaciones metatarsofalángicas por si mostraran dolor. Comprimir
al antepié entre el pulgar y los dedos de la mano. Ejercer la presión justo
proximal a las cabezas del primer y quinto metatarsianos.
Palpar las cabezas de los cinco metatarsianos y los surcos situados entre ellos
entre el pulgar y el dedo índice de la mano. Colocar el pulgar sobre el dorso del
pie y el índice sobre la cara plantar.
91
Articulación transversa del tarso: estabilizar el talón e invertir y evertir el
antepié.
Articulaciones metatarsofalángicas: flexionar los dedos del pie en relación con
los pies.
TÉCNICAS ESPECIALES
Sx del túnel carpiano: Dolor y acorchamiento en la cara ventral de los tres primeros
dedos de la mano pero no en la palma, sobre todo por la noche hace pensar en una
compresión del nervio mediano en el túnel del carpo. Los síntomas pertinentes y perdida
objetiva de sensibilidad en la cara anterior de la mano en el territorio del nervio
mediano, así como la abducción débil del pulgar en la prueba de la fuerza motora son
los datos más útiles para el diagnóstico se puede utilizar la prueba de Tinel. El
comienzo suele relacionarse con movimientos repetidos con las muñecas flesionadas
como el uso del teclado, reparto de cartas, el embarazo, la artritis reumatoide, la
diabetes o el hipotiroidismo. Puede haber también atrofia tenar.
Abducción del pulgar: pida al paciente que levante el pulgar perpendicular a la palma
mientras usted aplica una presión hacia abajo sobre la falange distal (esta maniobra
explora la fuerza del musculo abductor corto del pulgar que sólo esta inervado por el
nervio mediano).
Signo de Tinel: percuta ligeramente con el dedo el trayecto del nervio mediano al túnel
del carpo. Las sensaciones de hormigueo o eléctricas en el territorio de distribución del
nervio mediano constituyen una prueba positiva que hace pensar en un Sx del túnel del
carpo.
Prueba de Phalen: coloque las muñecas del paciente en flexión aguda durante 60
segundos o bien pida al paciente que junte los dorsos de las dos manos hasta formar un
ángulo perpendicular. Estas maniobras comprimen el nervio mediano (acorchamiento y
hormigueo en cara palmar del pulgar, índice, medio y parte del anular es signo positivo
y hace pensar en un Sx del túnel del carpo.)
92
Descripción del movimiento limitado de una articulación observar los ángulos del: codo
flexión: (45° 90°), supinación (0° 30°), pronación (0° 45°).
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Inspección General (orientada a Exploración
Neurológica)
Integridad corporal: La presencia de todos y cada uno de los componentes
del cuerpo. No se toma en cuenta la ausencia de órganos internos.
Constitución: es el aspecto particular del cuerpo dependiente de la
especial combinación morfológica de sus segmentos.
Pícnico: se caracteriza por la cortedad de las miembros, la anchura y
grosor de la cara, tórax, y abdomen y el predominio del diámetro antero
posterior abdominal.
Leptosomático: predomina el diámetro longitudinal, vertical, sobre todos
los demás.
Atlético: se caracteriza por el gran desarrollo musculo esquelético.
Posición: es la relación espacial del cuerpo humano con lo que lo rodea y
la relación de sus partes visibles entre si. A menudo la posición que obligan
a asumir los pacientes tiene valor diagnostico
En los pacientes para exploración neurológica es importante tener en
cuenta la escala de Glasgow, aun que sea un paciente de visita a
consultorio.
La escala de Glasgow nos puede servir como inicio de la exploración neurológica,
aunque no cubre todos los parámetros de la exploración necesarios nos da una gran
idea sobre las funciones neurológicas, el estado de “respuesta” y a lo mejor una
pauta sobre nuestro enfoque en la exploración neurológica:
Escala de Glasgow
Respuesta motora
Obedece ordenes 6
Reacción a estímulos dolorosos 5
Respuesta de flexión 4
Reacciones atípicas de flexión 3
2
Mecanismos de extensión
1
Ausente
Apertura de ojos
Espontánea 4
Tras estímulo verbal 3
Tras estímulo doloroso 2
Ausente 1
Respuesta verbal
Orientado 5
Confuso 4
Algunas palabras 3
Sonidos inarticulados 2
1
Ausente
2. Estado mental
La valoración del estado metal comienza con la realización de la historia
clínica, pues nos ayudará a saber el grado de alerta, orientación, estado de
ánimo, atención, memoria, pensamiento, percepciones. En ciertos casos es
necesario completar la entrevista con una valoración más formal.
93
Componentes del examen del estado mental:
Apariencia y comportamiento
Habla y lenguaje
Estado de ánimo
Pensamiento y percepciones
Nivel Técnica
94
Estupor Aplicar estímulo doloroso (pellizcar tendón,
frotar el esternón, picar las yemas de los
dedos). Respuestas del sujeto son lentas o
no existen, consciencia mínima de sí
mismo o el ambiente.
Expresión facial
Observar la cara en reposo y cuando interactúa con otros; si presenta
variaciones en la expresión con diversos temas; si la cara permanece inmóvil
durante la entrevista (cara inexpresiva en el parkinson; expresiones de
ansiedad, depresión, apatía, ira).
Modales, afecto y relación con personas y cosas
Valorar si el afecto del paciente varía o no con los temas que se trata y si es
inapropiado o extremo. Observar si el paciente oye o ve cosas que el médico no, o
si conversa con alguien que no está ahí.
95
Trastorno Características
Paranoia Ira, hostilidad, suspicacia o evasividad
Síndrome Maniaco Júbilo y euforia
Esquizofrenia Apatía
Demencia Apatía
Depresión Ansiedad
2. Habla y lenguaje
Cantidad. Si habla mucho o es mas callado, si dice comentarios
espontáneos o si sólo responde las preguntas.
Velocidad. Si habla rápida o lentamente. (paciente depresivo habla
lento; paciente maniaco habla rápido)
Intensidad. Si habla fuerte o suavemente.
Articulación de palabras. Si habla claro y se distingue las palabras
que dice o si presenta disartria. Valorar si tiene habla de carácter
nasal.
Fluidez. Incluye la velocidad, flujo de las palabras, eufonía al hablar,
contenido y uso de las palabras para checar si presenta afasia:
a. Espacios en el flujo y ritmo de las palabras
b. Monotonía
c. Circunlocuciones (en las frases u oraciones sustituyen a alguna
Tipos de afasia
Aspectos Wernicke Broca
Cualidades del habla Fluida, rápida y sin esfuerzo, No fluidez, lenta, gran
espontánea las oraciones son esfuerzo. Disartria, palabras
incoherentes, hay paráfrasis, u oraciones con significado.
neologismos.
Prueba de afasia Lenguaje
incomprensible.
Comprensión
Compresión de palabras Anormal
de palabras Pedir al paciente que señale
Regular su nariz
a buena
Repetición y después que señale
Anormal su boca y
Anormal
Mención de nombres Anormal
rodillas. Anormal, aunque el paciente
Repetición reconoceque
Pedir al paciente los objetos
repita una
Lectura de compresión Anormal Regular a buena
Escritura frase
Anormal de palabras monosílabas
Anormal (sin
Localización de a lesión síes ni noes).
Porción superior del lóbulo Porción posterior inferior del
Nombres temporal Pedir al paciente que nombre las
lóbulo frontal
partes de un reloj.
Lectura de comprensión Pedir al paciente que lea un párrafo
en voz alta.
Escritura Pedir al paciente que escriba una
oración. (si puede escribir una
oración correcta no tiene afasia)
palabra en la que la persona no puede pensar: con lo que se escribe
en de pluma)
d. Parafasia: palabras se forman mal, son erróneas o inventadas (cluma
en vez de pluma).
3. Estado de ánimo
96
Hay que explorar la propia percepción del sujeto al respecto. Averiguar cuál es
el estado de ánimo usual y preguntar cómo se ha modificado con lo que ha
vivido preguntando:
¿Cómo esta de ánimo? ¿Qué tan intenso es? ¿ha sido lábil o constante?
97
2 = Esta despierto durante la noche, cualquier ocasión de levantarse de la
cama se clasifica en 2 (excepto por motivos de evacuar)
6. Insomnio tardío:
0 = No hay dificultad
1 = Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir
2 = No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
7. Trabajo y actividades:
0 = No hay dificultad
1 = Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos,
pasatiempos)
2 = Pérdida de interés en su actividad (disminución de la atención, indecisión y
vacilación)
3 = Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de la
productividad
4 = Dejó de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en las
pequeñas tareas, o no puede realizar estas sin ayuda.
8. Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y palabra, facultad de
concentración disminuida, disminución de la actividad motora):
0 = Palabra y pensamiento normales
1 = Ligero retraso en el habla
2 = Evidente retraso en el habla
3 = Dificultad para expresarse
4 = Incapacidad para expresarse
9. Agitación psicomotora:
0 = Ninguna
1 = Juega con sus dedos
2 = Juega con sus manos, cabello, etc.
3 = No puede quedarse quieto ni permanecer sentado
4 = Retuerce las manos, se muerde las uñas, se tira de los cabellos, se muerde
los labios
10. Ansiedad psíquica:
0 = No hay dificultad
1 = Tensión subjetiva e irritabilidad
2 = Preocupación por pequeñas cosas
3 = Actitud aprensiva en la expresión o en el habla
4 = Expresa sus temores sin que le pregunten
11. Ansiedad somática (Signos físicos concomitantes de ansiedad tales
como: Gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, etc.
Cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas. Respiratorios:
hiperventilación, suspiros. Frecuencia de micción incrementada.
transpiración):
0 = Ausente
1 = Ligera
2 = Moderada
3 = Severa
4 = Incapacitante
12. Síntomas somáticos gastrointestinales:
0 = Ninguno
1 = Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen.
Sensación de pesadez en el abdomen
98
2 = Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación
intestinal para sus síntomas gastrointestinales
13. Síntomas somáticos generales:
0 = Ninguno
1 = Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas,
algias musculares. Pérdida de energía y fatigabilidad. Cualquier síntoma bien
definido se clasifica en 2.
14. Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos
menstruales):
0 = Ausente
1 = Débil
2 = Grave
15. Hipocondría:
0 = Ausente
1 = Preocupado de sí mismo (corporalmente)
2 = Preocupado por su salud
3 = Se lamenta constantemente, solicita ayuda
16. Pérdida de peso:
0 = Pérdida de peso inferior a 500 gr. en una semana
1 = Pérdida de más de 500 gr. en una semana
2 = Pérdida de más de 1 Kg. en una semana
17. Perspicacia:
0 = Se da cuenta que está deprimido y enfermo
1 = Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala
alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.
3 = No se da cuenta que está enfermo
99
7. SINTOMAS SOMATICOS MUSCULARES: Dolores musculares. Rigidez
muscular. Sacudidas musculares. Sacudidas clónicas. Rechinar de dientes.
Voz quebrada.
8. SINTOMAS SOMATICOS GENERALES: Zumbido de oídos. Visión borrosa.
Oleadas de calor o frío. Sensación de debilidad. Sensaciones parestésicas
(pinchazos u hormigueos).
9. SINTOMAS CARDIOVASCULARES: Taquicardia. Palpitaciones. Dolor
torácico. Sensación pulsátil en vasos. Sensaciones de "baja presión" o
desmayos. Extrasístoles (arritmias cardíacas benignas).
10. SINTOMAS RESPIRATORIOS: Opresión pretorácica, constricción
precordial. Sensación de ahogo o falta de aire. Suspiros. Disnea (dificultad
para respirar).
11. SINTOMAS GASTROINTESTINALES: Dificultades evacuatorias. Gases.
Dispepsia: dolores antes o después de comer, ardor, hinchazón abdominal,
nauseas, vómitos, constricción epigástrica. Cólicos (espasmos) abdominales.
Borborigmos. Diarrea. Pérdida de peso. Estreñimiento.
12. SINTOMAS GENITOURINARIOS: Micciones frecuentes. Micción imperiosa.
Amenorrea (falta del período menstrual). Metrorragia (hemorragia genital).
Frigidez. Eyaculación precoz. Impotencia. Ausencia de erección.
13. SINTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO: Boca seca. Accesos
de enrojecimiento. Palidez. Tendencia a la sudoración. Vértigos. Cefalea (dolor
de cabeza) de tensión.
14. CONDUCTA EN EL TRANSCURSO DEL TEST: Tendencia al abatimiento.
Agitación: manos inquietas, juega con los dedos, cierra los puños, tic, aprieta el pañuelo
en las manos. Inquietud: va y viene. Temblor en las manos. Rostro preocupado.
Aumento del tono muscular o contracturas musculares. Respiración entrecortada.
Palidez facial. Traga saliva. Eructos. Taquicardia o palpitaciones. Ritmo respiratorio
acelerado. Sudoración. Pestañeo.
Trastornos del estado de ánimo
Episodio depresivo mayor Episodio maniaco
Animo depresivos casi todos los Autoestima exagerada o
días, la mayor parte del día grandiosa
Disminución del placer o interés Menor necesidad de sueño (3
en actividades diarias hrs)
Aumento o pérdida de peso Habla más de lo usual
notorias, con aumento o Lluvia de ideas o pensamientos
disminución del apetito muy rápidos
Insomnio Se distrae con facilidad
Agitación o retraso psicomotriz Aumento de las actividades
Fatiga o pérdida de la energía (sociales, laborales, escolares,
Sentimiento de minusvalía o sexuales), agitación psicomotriz
culpa Participación excesiva en
Incapacidad para concentrarse o actividades placenteras (compras
pensar, falta de decisión compulsivas, indiscreciones
Pensamientos recurrentes de sexuales, aventuras poco
muerte o suicidio, intento de prudentes en negocios)
suicidio Amerita hospitalización
Alucinaciones e ilusiones (casos Alucinaciones e ilusiones (casos
graves) graves)
100
Episodio mixto Episodio hipomaniaco
Dura una semana (mínimo) Estado de ánimo y síntomas = a
Criterios de episodio maniaco y episodio maniaco pero menos
depresivo mayor discapacitantes
No amerita hospitalización
No hay alucinaciones ni ilusiones
Duración mínima es menor (4
días)
Trastorno distímico Episodio ciclotímico
Animo y síntomas de depresión Numerosos episodios de
casi todo el día hipomanía y depresivos
Durante 2 años mínimo Duran 2 años como mínimo
Ausencia de síntomas no dura Ausencia de síntomas no dura
más de 2 meses más de 2 meses
4. Pensamiento y percepciones
Se debe valorar la lógica, relevancia, organización y coherencia de los
procesos de pensamiento del paciente conforme se va haciendo la entrevista.
a. Variaciones y anormalidades en los procesos de pensamiento
Circunstancialidad. Falta de dirección y retraso para llegar al punto a
causa de detalles innecesarios aunque la idea tenga una conexión con
el tema. Se observa en personas obsesivas.
Descarrilamiento (pérdida de las asociaciones).paciente cambia de un
tema a otro sin relación o con relación tangencial, sin darse cuenta que
los temas no tienen relación. Se aprecia en la esquizofrenia, en
maniacos y otros trastornos psiquiátricos
Lluvia de ideas. Flujo continuo y acelerado del habla, paciente cambia
súbitamente de un tema a otro. Frecuente en maniacos.
Neologismos. Palabras inventadas o distorsionadas o con significados
nuevos. Se encuentra en esquizofrenia, afasia y otros trastornos
psíquicos.
Incoherencia. Lenguaje incomprensible por ilógico y sin relación.
Desorden en el uso de las palabras. Cuando la lluvia de ideas es grave
puede ocurrir incoherencia. Se observa en esquizofrénicos.
Bloqueo. Interrupción súbita del lenguaje a la mitad de una oración o
idea. Paciente lo atribuye a la pérdida del pensamiento (los sujetos
normales se dan cuenta de esto). El bloqueo puede ser notorio en
esquizofrénicos.
Fingimiento. Inventan hechos o sucesos como respuesta a las
preguntas. Muy frecuente en amnesia.
Perseverancia. Repetición frecuente de palabras o ideas. Frecuente en
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
Ecolalia. Repetición de palabras o frases de otros. En episodios
maniacos y esquizofrenia.
Asociación fonética. La persona elige una palabra con base en su sonido
más que en su significado. Es muy frecuente esquizofrenia y episodios
maniacos.
101
Se valora principalmente durante la entrevista.
Compulsiones. Comportamientos repetitivos o actos mentales que una
persona se siente impulsada a realizar para producir o prevenir algún
estado futuro de las cosas (aunque sea poco realista, como lavarse las
manos siempre que toca cualquier cosa).
Obsesiones. Pensamientos imágenes o impulsos recurrentes e
incontrolables que una persona considera inaceptables y ajenos.
Fobias. Temores persistentes e irracionales acompañados de un deseo
intenso de evitar el estímulo.
Ansiedades. Aprensiones, temores, tensiones o incomodidad que
pueden focalizarse (fobias) o flotar con libertad (sensación de amenaza
indefinida)
Sensaciones de irrealidad. Sensación en que las cosas del ambiente son
irreales o remotas.
Sensaciones de despersonalización. Sensación de que uno mismo es
diferente (ha cambiado), o es irreal, o que perdió la identidad.
Ilusiones. Creencias personales falsas y fijas que no comparte otros
individuos de la misma cultura (delirios de persecución, delirios de
grandeza, celos ilusorios, delirios de referencia, delirios de ser
controlados por una fuerza externa, ilusiones somáticas).
c. Percepciones
Se hacen preguntas como:
¿Cuándo escuchó la voz que le hablaba? ¿Qué le dijo? ¿Cómo lo hizo sentir?
¿Alguna vez ve cosas que en realidad no existen? ¿Le causan temor?
Anormalidades en la percepción
Ilusiones Mala interpretación de un estímulo
externo real
Alucinaciones Percepciones sensoriales subjetivas
en ausencia de estímulo externo.
Paciente puede o no reconocerlas
como falsas. Pueden ser auditivas,
visuales, olfatorias, gustativas,
táctiles o somáticas
d. Autoconciencia y juicio
Se valoran durante la entrevista
Autoconciencia. Se pueden realizar preguntas como: ¿Qué lo trajo al
hospital?, ¿cuál es el problema?, ¿Qué cree usted que está mal?
Pacientes con trastornos psicóticos carecen de conciencia de su
enfermedad al igual que algunos padecimientos neurológicos.
Juicio. Se pueden hacer preguntas relacionadas con situaciones
familiares, empleos, uso de dinero y conflictos interpersonales: ¿cómo
planea obtener la ayuda que necesita después de salir del hospital?,
¿Cómo va a manejar la pérdida de su empleo?, si su esposo comienza a
maltratarla ¿Qué haría?, ¿quién atenderá sus asuntos financieros
mientras usted está en una casa de asistencia? La capacidad de juicio
102
puede estar disminuida en el delirio, demencia, retraso mental y estados
psicóticos. También hay que tomar en cuenta la inteligencia, educación,
factores socioeconómicos y valores culturales.
5. Funciones cognitivas
a. Orientación. Se puede preguntar sobre la fecha y hora, su domicilio,
número telefónico, nombres de familiares, la vía que tomó para llegar al
hospital,
¿Puede decirme qué hora es y en qué día estamos?
Hay que evaluar al paciente en base a:
Tiempo: hora del día, día de la semana, mes, estación, fecha, año.
Lugar: ciudad, estado, lugar de residencia del paciente, nombre del
hospital donde está.
Persona: nombre propio y de familiares.
En caso de delirio la persona esta desorientada.
b. Atención.
Relación de dígitos. Pida al individuo que repita una serie de dígitos que usted
mencione (con claridad y a una velocidad de uno por segundo), debe comenzar
primero con 2 dígitos y si el paciente los dice correctamente proseguir con 3
dígitos, después 4 y continúe mientras el paciente acierte correctamente. Si el
paciente comete un error, inténtelo
de nuevo con una serie diferente pero con la misma cantidad de
dígitos. Suspenda después de un segundo error. También puede hacer
que el paciente diga los dígitos en orden inverso. La persona normal
puede repetir correctamente 5 dígitos en orden normal y 4 en orden
inverso. Es deficiente en el delirio, demencia, retraso mental y
ansiedad.
Series de 7. Pida al paciente restar 7 a partir de 100. Hay que observar
el esfuerzo necesario, velocidad y precisión de las respuestas. Si el
paciente no puede pedirle que en vez de 7 reste 3 a partir de 100 o que
haga una cuenta regresiva. Las personas normales pueden completar
una serie de 7 en minuto y medio con menos de 4 errores. Presentan
dificultad personas con deliro, demencia avanzada, retraso mental,
pérdida de la capacidad de cálculo, ansiedad o depresión. Hay que
tomar en cuenta la educación limitada.
Deletreo inverso. Puede sustituir la series de 7. Hacer que el paciente
deletree una palabra de 5 letras en orden inverso. Usted debe deletrear
la palabra en orden normal (ejemplo: mundo).
c. Memoria remota. Preguntar por fecha de cumpleaños, escuelas a las que
asistió, empleos que tuvo, sucesos o personajes históricos. Se ve alterada
en etapa avanzada de la demencia.
d. Memoria reciente. Preguntar sobre por ejemplo sucesos del día pero que
pueda comprobar: condiciones meteorológicas, la hora de la cita,
medicamentos o estudios de laboratorio que le hayan practicado ese
mismo día. Se afecta en demencia, delirio, amnesia, ansiedad, depresión,
retraso mental.
e. Capacidad para un nuevo aprendizaje. Mencionar 3 o 4 palabras (mesa,
flor, verde, hamburguesa) y pedir al paciente que las repita para saber que
escuchó y registro la información. Después puede seguir con otras partes
del examen o distraerlo preguntando cualquier cosa sobre el paciente.
103
Después de 3 o 5 minutos pedirle que repita las palabras. Observar la
precisión de la respuesta, conciencia de que la respuesta es correcta o no
y cualquier tendencia a fingir.
104
d. Capacidad de construcción. Hacer al paciente copiar figuras de
complejidad creciente en una hoja de papel blanco (sin líneas). Muestre
una figura a la vez y solicite al paciente que la copie lo mejor posible.
3.
105
La exploración de los pares craneales se puede resumir de la siguiente
manera:
I
olfacción.
II agudeza visual, campos visuales y fondos de ojo.
II, III respuestas pupilares.
III, IV, VI motilidad extraocular.
V reflejos corneales, sensibilidad facial y movimientos maxilares.
VII movimientos faciales.
VIII audición.
IX, X deglución y ascenso del paladar, reflejo nauseoso.
V, VII, X, XII voz y habla.
XI movimiento del hombro y del cuello.
XII simetría y posición de la lengua.
106
optotipos. Los pacientes que utilizan gafas para fines distintos de la lectura
deben llevarlas puestas. Pida al paciente que se tape un ojo con una tarjeta y
que lea la línea impresa más fina posible. Si le persuade para que lo intente
con la siguiente línea, puede mejorar el rendimiento. Si el paciente no puede
leer el optotipo más grande, deberá acercarse; anote la distancia. Fíjese en la
línea más pequeña de letra impresa, en la que el paciente reconozca más de la
mitad de los optotipos. Registre la agudeza visual designada al lado de esta
línea, junto con el uso de gafas. La agudeza visual se expresa como dos
números, por ejemplo, 20/30: el primero indica la distancia del paciente al
optotipo y el segundo, la distancia a la que un ojo normal puede leer esa línea
de optotipos.
El examen de la visión cercana con optotipos especiales de mano ayuda a
saber si los pacientes mayores de 45 años necesitan gafas de lectura o
bifocales. Estos optotipos se parecen a los de Snellen y se colocan a 35 cm de
los ojos del paciente. Si no dispone de optotipos, examine la agudeza visual
con cualquier texto impreso.
Una visión de 20/200 significa que el paciente puede leer, a 6 metros, la letra
impresa que una persona con la visión normal es capaz de leer a 60 metros.
Cuanto mayor es el segundo número, peor es la visión. La miopía es la
alteración de la visión lejana. La presbicia es una alteración de la visión
cercana de las personas maduras y mayores. Las personas con presbicia
suelen ver mejor los optotipos al alejarlos.
107
4. Sujete el oftalmoscopio bien apoyado sobre la cara interna d su órbita
ósea con el mango inclinado lateralmente unos 20° respecto a la
vertical. Pida al paciente que mire ligeramente hacia arriba y sobre su
hombro hacia un punto situado en la pared.
5. Colóquese a unos 40 cm del paciente con una angulación lateral de 15°
con respecto a la línea de visión del enfermo. Arroje el haz de la luz
sobre la pupila y examine el brillo naranja de la pupila o reflejo rojo. La
ausencia de reflejo rojo hace pensar en una opacidad del cristalino
(cataratas) o posiblemente del vítreo. Más raramente, la retina
desprendida o en el caso de los niños, los retinoblastomas pueden
enmascarar este reflejo.
6. Coloque ahora el pulgar de su otra mano sobre las cejas del paciente.
Manteniendo el haz luminoso enfocado sobre el reflejo rojo, acérquese
con el oftalmoscopio, conservando el ángulo de 15°, hacia la pupila
hasta que esté muy cerca o casi tocando las pestañas del paciente.
Para examinar la retina, primero se debe localizar la papila óptica
siguiendo los vasos sanguíneos hasta el centro. Después hay que
enfocar nítidamente la papila óptica a 0 dioptrías. En la miopía, se
enfocan los rayos de luz por delante de la papila, y en la hipermetropía
por detrás. Las estructuras retinianas de un ojo miope parecen mayores
de lo normal. Se tiene que observar la nitidez o claridad del contorno
pailar, el color de la papila, el tamaño de la excavación fisiológica
central y la simetría. La tumefacción de la papila óptica y la protrusión
anterior de la excavación fisiológica. En la retina también se
inspeccionan las arterias y las venas que se van extendiendo hacia la
periferia, los cruces arteriovenosos, la fóvea y la mácula.
Examine los campos visuales por confrontación. El examen comienza por los
campos temporales, por que la mayoría de los defectos se dan en estas áreas.
Pida al paciente que le mire a los ojos. Mientras devuelva la mirada del
paciente, coloque las manos aproximadamente a 60 cm, por fuera de las
orejas del paciente. Solicite al paciente que le apunte a los dedos. Luego
mueva lentamente los dedos de ambas manos hacia la línea de la mirada,
hasta que el paciente los reconozca. Repita este patrón en los cuadrantes
temporales superior e inferior.
Habitualmente, una persona ve los dos grupos de dedos a la vez. En este caso
los campos suelen ser normales. Si descubre algún defecto, trate de
establecer sus límites. Examine cada ojo por separado. Si sospecha u defecto
temporal del campo visual izuqierdo, pida al paciente que se tale el ojo derecho
y que, con el izquierdo, le mire directamente, luego desplace los dedos sin
dejar de agitarlos, desde el campo defectuoso hacia una zona de mejor visión,
observando en que momento empieza la respuesta del paciente.
108
izquierdo, los dedos hasta que estos han cruzado la línea de la mirada, existe
una hemianopsia temporal izquierda. Esta se representa en un diagrama
tomado desde la perspectiva del paciente.
A veces, ante un paciente con ictus, por ejemplo, el examen revela un defecto
campimétrico, del tipo de una hemianopsia homónima, que usted no puede
confirmar explorando un solo ojo a la vez. Sin embargo, esta observación
preliminar es muy importante.
109
Los movimientos extraoculares, son los movimientos conjugados, nistagmo y
asinergia oculopalpebral. Pida al paciente que siga su dedo o un lápiz
mientras los va desplazando en las seis direcciones cardinales de la mirada.
Trace una H amplia y lleve la mirada del paciente. En la parálisis del VI par
craneal, que se ilustra abajo, los ojos efectúan una mirada lateral derecha
conjugada pero no cuando se efectúan hacia la izquierda: oftalmoplejía
infranuclear izquierda. Por último, examine la convergencia. Pida al paciente
que siga su dedo o el lápiz mientras lo desplaza hacia el puente nasal. Los ojos
convergentes normalmente siguen al objeto hasta que éste se coloca a unos 5-
8cm de la nariz.
Explore después el tacto ligero con un trocito fino de algodón. Pida al paciente
que le indique cuándo siente que le toca la piel.
Explore después el reflejo corneal. Diga al paciente que mire hacia arriba y
hacia el otro lado. Aproximándose por el otro lado, fuera de la línea de visión
del paciente y sin rozar las pestañas, toque suavemente la córnea con
suavidad con un trozo fino de algodón. No obstante, si el paciente es
aprensivo, puede sisipar su miedo tocando primero la conjuntiva.
110
VII nervio craneal: facial. Inspeccione la cara en reposo y durante la
conversación con el paciente. Anote cualquier asimetría y observe cualquier tic
u otro movimiento anormal.
111
IX y X nervios craneales: glosofaríngeo y vago. Escuche la voz del
paciente. ¿Está ronco o tiene una calidad nasal? ¿Tiene dificultad para la
deglución? Pida al paciente que diga “ah” o que bostece mientras usted
observa los movimientos del paladar blando y de la faringe. El paladar blando
asciende normalmente de manera simétrica, la úvula permanece en la línea
media y cada lado de la parte posterior de la faringe se desplaza hacia dentro,
como una cortina. La úvula, ligeramente curva, de algunas personas normales
no debe confundirse con una desviación de la úvula por una lesión del X nervio
craneal. El paladar no asciende en la lesión bilateral del nervio vago. En la
parálisis unilateral deja de ascender una parte del paladar que, junto con la
úvula, se desvía hacia el lado normal.
112
Los fenómenos de motilidad abarcan tres grupos: Tono muscular, Movimientos
Voluntarios y Movimientos Involuntarios.
Tono muscular: el músculo en estado de reposo mantiene una
semicontracción permanente, por la ligera excitación de las neuronas motoras
del asta anterior de la médula proveniente de la sensibilidad profunda, lo que
mantiene el equilibrio con el grupo muscular antagónico. Todo regulado por la
vía piramidal y acción de centros basales extrapiramidales (estriado, sustancia
negra, locus coeruleus).
Si existe una interrupción en las vías inhibitorias dominará la excitación motriz
dando hipertonía (aumento del tono). Si existe una interrupción en el arco
reflejo existirá hipotonía (disminución o abolición del tono). Hay que distinguir la
miotonía de la hipertonía, es una dificultad de la relajación después de una
contracción muscular voluntaria por alteración en acetilcolinesterasa, la
miastenia es al contrario, una falsa hipotonía, por aumento de la colinesterasa
en la placa motora.
Exploración del Tono.
Inspección: si desaparece el tono de un músculo (o grupo muscular) existen
desviaciones en la estática normal (posiciones viciosas). Si hay espasticidad
las extremidades adoptan una postura fija que puede ser hiperextensión o con
más frecuencia en aumento de la flexión. En la hipotonía la extremidad adopta
una posición que viene dada por la gravedad y el músculo aparece aplanado o
deprimido, con mayor base de sustentación.
Palpación: la consistencia de los músculos en reposo depende tanto del tono
presente como del somatotipo del paciente, es decir en la normalidad no se va
a sentir igual un músculo de un paciente pícnico que de un atlético, aún asi la
turgencia del músculo aislado debe ser congruente con el grupo muscular al
que pertenece.
Se abarca con presión de la mano la masa completa de un músculo, si se
encuentra en un estado de contracción mayor se encuentran “duros” en la
hipertonía y fláccidos, de consistencia blanda, en la hipotonía. También se tiene
que palpar el tendón respectivo y denotar la resistencia a no ser desplazadas
lateralmente.
Maniobras:
1-Se pide al paciente que este relajado, que deje extremidades “flojas” y que
permita al examinador moverla libremente.
2-El examinador mueve cada extremidad en sus distintas articulaciones con
movimientos de rotación, flexión, extensión.
3-Si la rigidez es leve se puede incrementar con la realización de movimiento
de facilitación como son los movimientos repetitivos con la mano que no esta
siendo explorada.
4-La hipotonía se identifica por la mayor facilidad para la realización de los
movimientos pasivos y cuando se agita la extremidad se produce aleteo de las
partes distales.
113
Hallazgos clínicos posibles: inexistencia de resistencia a los movimientos,
incluso lograr una hiperextensión (hipotonía cerebelosa), deformidades
gravitatorias, en la bipedestación, en miembros inferiores como el genus
recurvatum (tibias en sable) Hipotonía.
Aumento de la resistencia (entre mayor es el estado de exaltación muscular) y
limitación de la extensión o flexión. Hipertonía.
114
Pseudocontractura: retracción por fibrosis.
115
Inspección: Se tiene que evaluar el estado de cada miembro para denotar
tumoraciones, traumatismos o signos circulatorios. Se pueden observar
deformidades, atrofias y posiciones características dependiendo de los
sectores paralizados o parésicos.
Palpación: dependiendo del tipo de parálisis se puede sentir un aumento de la
espasticidad o una disminución del tono junto con la abolición o disminución del
movimiento.
En cabeza se hará realizar al paciente todos los movimientos correspondientes
a los pares craneales motores (ver apartado de Pares Craneales).
116
Fuente: EPLER, Marcia; Palmer, Lynn; “Fundamentos de las técnicas de
evaluación musculoesquelética”. Ed. Pailotribo, 2002.
Procedimientos globales: En las extremidades superiores se pide al paciente
que extienda los brazos hasta las manos, sosteniéndolas horizontalmente, a la
altura de los hombros y con los ojos cerrados. Se ensaya la capacidad de
movimiento y fuerza de cada uno de los segmentos (utilizando la escala)
Hallazgos clínicos: mantenimiento de los dos brazos al mismo nivel sin
dificultad por un periodo de tiempo razonable Normal.
Falta de fuerza de una de las extremidades con vibración, mantenimiento de
solo unos pocos segundos, dificultad para subir el brazo hasta cierta altura
Paresia.
Sin poder mover el brazo a cierta altura, levantamiento sólo con flexión de codo
o inexistencia de levantamiento del brazo Parálisis.
Extremidades inferiores.
Maniobra de Mingazzini: se coloca al paciente en decúbito supino, con los
músculos flexionados en ángulo recto sobre la pelvis y las piernas flexionadas
117
en las rodillas, hasta la horizontal, sobre los muslos. Primero con los ojos
abiertos y luego cerrados.
Hallazgos clínicos: El paciente encuentra mayor dificultad para conservar
dicha posición en los extremos distales del lado parético y es imposible
mantenerla o hacerla si el lado afectado está paralítico.
Maniobra de
Barré: se
coloca al
paciente en decúbito prono con los miembros flexionados en ángulo recto a
nivel de las rodillas quedando las dos piernas verticales.
Hallazgo clínico: oscila y cae el pie del lado afectado.
También en las
extremidades
inferiores se evalúa la fuerza
y motilidad en flexión, extensión, abducción, aducción y rotación desde la
articulación de la cadera hasta los dedos de los pies, comparando
simétricamente un lado con el otro y utilizando las escalas antes mencionadas.
Tipos de parálisis.
Musculares: degeneración y atrofia miopáticas. Clínica: en músculos aislados,
no hay movimiento por falta de músculo, no hay relación con distribuciones
nerviosas. Simétrica, proximal (heredofamiliares), distribución irregular
(miopatía adquirida: miosistis) y Universal (trastornos funcionales electrolíticos:
hipocalemia por ejemplo).
Neurales: Parálisis y atrofia en líneas de distribución de plexos, troncos
nerviosos o ramos terminales de los nervios, son también conocidas como
parálisis periféricas: facial, cubital, radial, polineuropatías. Clínica: suelen
acompañarse de trastornos sensitivos, anestesias en “guante” o “calcetín”,
hiperestesias, parestesias y dolor muscular. Hallazgos: mano de predicador
(parálisis de nervio cubital), mano en garra (mediano), mano de mesero o
péndula (nervio radial), por mencionar algunas.
Radiculares: lesión de las raíces medulares, es decir siguiendo los
dermatomas-miotomas que corresponden a cierto segmento del cuerpo (se
denomina metámera- parálisis metaméricas o radiculares). Clínica: seguimiento
sensitivo de cada dermotoma, el lesionado presenta hiperestesia, anestesia o
trastornos sensitivos, presencia de fasciculaciones de la zona afectada (sólo en
lesiones crónicas).
Medulares (cordonales): extensas, mitad del cuerpo o extremidades por
ejemplo. Las lesiones son en las vías de conducción (haces piramidales), sobre
todo en sustancia blanca de médula, bulbo, protuberancia, pedúnculo y cápsula
interna. Clínica: las lesiones medulares suelen dar hemiplejía, las bulbares
118
hemiplejías que respeta cara, las protuberanciales hemiplejías alternas, las
pedunculares hemiplejía estrábica y las capsulares hemiplejías contralaterales.
Corticales: son incompletas, de grupos musculares con la misma función
(movimientos coordinados, comunes), comprometen movimientos completos
sobre todo los finos. Clínica: suelen dar monoplejías, por la representación
corporal en la cisura de rolando (prerrolándica).
Es importante mencionar un síndrome “común” de diagnóstico “fácil”: síndrome
de neurona motora. Éste puede ser de neurona motora superior (1ª neurona-
central-piramidal) o de neurona motora inferior (2ª neurona-nuclear, radicular o
neural).
119
asientan en grupos musculares para un movimiento determinado: guiño, mueca
o gesto.
Tienen etiología psicógena y orgánica. Ejemplos: movimientos de parpadeo,
mordedura de los labios, aleteo nasal, inclinación lateral de la cabeza,
elevación uni o bilateral de los hombros, movimientos de rascado (nariz, ojos,
orejas), existen respiratorios, de fonación, movimientos patelares etc.
Pueden ser reprimidos por petición pero en cualquier momento de ansiedad
regresan (psicógenos).
Clasificación fenomenológica de los tics:
Tics motores simples: elevar cejas, parpadeo, muecas, sacar la lengua,
encogerse de hombros, tensar el abdomen
Tics fónicos simples: aspirar, gruñir, carraspear, graznar, ladrar, toser, soplar,
chillar
Tics motores complejos: apretar las manos, crujir los dedos, ponerse de
cuclillas, ecopravia, copropraxia, oler cosas, olerse las manos.
Tics fónicos complejos: coprolalia (repetir palabras), palilalia, ecolalia, eructar,
hipar...
Temblores: Oscilaciones rítmicas, descritas parcial o totalmente por el cuerpo
alrededor de su posición de equilibrio, en secuencia alternativa y de modo más
o menos duradero.
Técnica de exploración: se le pide al paciente efectuar ciertos movimientos
voluntarios como beber un poco de agua o sostener una hoja de papel, o
ponérsela directamente sobre las manos para denotar el temblor.
Hallazgos clínicos: si se encuentra un temblor al querer ejecutar un movimiento
se le llama temblor intencional (puede ser Sx. Cerebeloso). Se pueden
encontrar temblores de reposo que el movimiento puede atenuar o hacer
desaparecer (Sx. Parkinsoniano). Temblores posturales durante el
mantenimiento de cierta posición o actitud (temblor esencial, heredofamiliar,
benigno).
Puede ser local o generalizado, y las oscilaciones pueden ser lentas (4-5 x
seg), medianas (6-7) y rápidas (9-10). Por la amplitud puede ser temblor fino,
rápido, tosco, amplio.
Nistagmo: temblor de los globos oculares, de manera rítmica generalmente en
sentido horizontal. Para explorarlo se le pide al paciente que realice
movimientos externos o internos del globo ocular.
Temblor fibrilar o Fasciculación: contracciones de fascículos musculares
aislados, no son rítmicos y pueden indicar degeneración nuclear crónica.
Mioclonías: contracciones musculares breves, bruscas, involuntarias no
sistematizadas, limitadas a un músculo o grupo muscular.
Distonías: movimientos lentos involuntarios de la musculatura axial y proximal
de los miembros, en forma de giro del tronco o del cuello (tortícolis). Suelen ser
de patología extrapiramidal.
Atetosis: suelen localizarse en los dedos de las manos y pies, son
movimientos de curso lento, sinuoso y reptante. Consisten en flexión y
extensión, alternantes, en muñeca y articulaciones metacarpofalángicas pero
con extensión de los dedos. Denotan lesiones en cuerpo estriado, sustancia
negra y cuerpo de Luys.
Balismo: Este término deriva del griego y significa “lanzar”. Es la menos
frecuente de las hipercinesias. Consiste en movimientos rápidos, amplios y
violentos. Se afectan principalmente los músculosConsiste en movimientos
120
rápidos, amplios y violentos. Se afectan principalmente los músculos
proximales. A menudo coexiste con movimientos coreicos distales, y
frecuentemente evoluciona aproximales. A menudo coexiste con movimientos
coreicos distales, y frecuentemente evoluciona a corea. Lo más frecuente es el
hemibalismo.
Corea: Consiste en movimientos excesivos a modo de sacudidas irregulares,
impredecibles, que van de una parte a otra del cuerpo, de breve duración, que
tienen predominio distal. El término “coreoatetosis” se usa para describir un
corea “lento”, semejante al de los pacientes con parálisis cerebral.Existen
distintas causas para el desarrollo de corea pero las dos más importantes son
las primeras de la siguiente lista:
Enfermedad de Parkinson tratada
Enfermedad de Huntington (hereditaria)
Enfermedad de Wilson
Parálisis cerebral infantil y Kernicterus
Neuroacantocitosis
Neurolépticos (discinesia tardía)
Anticonceptivos, embarazo.
Hipertiroidismo, hipopara, hipo e hiperglucemia
Infecciones (Sydenham, enfermedad de Creutzfeld-Jakob, otros)
Lupus
Alteraciones vasculares
Tumores.
Marcha y estática
Por el modo de andar los enfermos con lesiones del sistema nervioso, pueden
distinguirse diferentes tipos de marcha. La simple exploración de la marcha
puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el síndrome que afecta
al paciente, ya que en la marcha intervienen:
121
Entonces tenemos diferentes tipos de marcha que involucran los sistemas ya
mencionados, hay que tomar en cuanta que para explorar la marcha se hará
caminar al paciente con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados, hacia
adelante y luego hacia atrás, en línea recta. Después que camine de puntillas y
luego sobre sus talones y para terminar que siga la misma linea con los pies,
es decir, colocando un pie justo delante del otro.
Marcha balanceante: También llamada «de pato o ánade» y,sin rigor (porque se
observa también en procesos neurógenos), «miopática ». Aparece cuando
existe paresia de los musculos de la cintura pélvica. Al fallar la sujección de la
pelvis, que cae del lado del miembro dinámico, se produce un balanceo latero-
lateral característico por la inclinación compensadora del tronco al lado
contrario. Esta marcha con amplio balanceo de caderas recuerda la de los
patos y se conoce por tanto con el nombre de marcha de pato o de ánade
Marcha hemipléjica. La extremidad inferior avanza con el muslo en abducción
realizando un movimiento en guadaña con el pie en actitud equinovara. El
brazo pierde su balanceo normal, manteniendose en semiflexión y pronación
delante del tronco.
122
Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los
pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se
puede ver en lesiones prefrontales.
123
extremo romo y después preguntar al paciente si el extremo que lo toca
es el romo o el puntiagudo. Aplique la presión más ligera para provocar
el estimulo evitando que salga sangre.
124
1-Estereognosia: Capacidad de identificar objetos mediante el tacto. Coloque
en la mano del paciente un objeto común como una moneda, un lápizSe
emplea como prueba de selección para este grupo y si la respuesta es anormal
se emplean las demás pruebas. Consiste en que el paciente mantiene sus ojos
cerrados, mientras el examinador le coloca un objeto que sea conocido por
todo el mundo, como son: llave, moneda, sujetador de papeles o lápiz. En
condiciones normales el paciente será capaz de identificarlo en forma correcta.
Hay que hacerlo de forma simétrica. Probar en cada lado.
125
2. En la médula espinal distinguimos varios patrones:
La sección medular completa en la que se produce una abolición
de todas las modalidades sensoriales por debajo del nivel de
lesión.
Síndrome de afectación centromedular o sindrome siringomiélico
en el que se produce una anestesia disociada con pérdida de la
sensibilidad térmica y dolorosa y conservación de la sensibilidad
táctil, posicional y vibratoria que se extiende a lo largo de varios
dermatomas en uno o en ambos lados del cuerpo “área de
anestesia suspendida” o un nivel suspendido.
El síndrome tabético cursa con abolición de la sensibilidad
profunda manteniendo intacta la sensibilidad superficial.
3. Cerebro y tronco encefálico: Patrones de pérdida hemicorporal. Casos
especiales son los síndromes sensitivos alternos por lesión a nivel
bulbo con déficit sensorial en una hemicara y en la mitad corporal
contralateral. Rara vez la afectación de la corteza sensitiva primaria
produce patrones que remedan alteración de nervio periférico.
126
Su respuesta normal exige integridad de la neurona motora cortical. Resultan
abolidos en las lesiones del arco reflejo espinal como en las de la vía piramidal.
Reflejos Mucosos:
También son superficiales y los más comunes son el faríngeo y el conjuntival o
corneal.
127
Reflejo Faríngeo. Mediante cosquilleo en la úvula o en la pared posterior
de la faringe, provocando náuseas en estado normal, elevación de la
faringe del mismo lado y contracción del velo del paladar. Ausente en
lesiones del glosofaríngeo (IX), vago (X), o del bulbo.
El conjuntival o el corneal, se explora tocando con una torunda dichas
mucosas; normalmente se provoca parpadeo. Ausentes en lesiones de
la rama sensitiva del trigémino (V), facial (VII) o de la protuberancia.
Están abolidos estos reflejos en el histerismo, lesiones de la rama sensitiva del
trigémino, anestesia quirúrgica y en el coma profundo.
Reflejo Tricipital. C6, C7. Estando medio flexionado el brazo a nivel del
codo, percutimos sobre el tendón del tríceps por encima de su inserción
en el olecranon, se produce una respuesta extensora del antebrazo.
Reflejos Periósticos del radio y del cúbito. Para el re4flejo del radio se
coloca el antebrazo en semiflexión sobre el brazo, en semipronación y
sosteniendo la mano del enfermo se percute la extremidad inferior del
radio y se obtiene una ligera flexión del antebrazo (R. Estilorradial).
Percutiendo la extremidad inferior del cúbito se produce una ligera
pronación del antebrazo (R. Cúbito-pronador).
128
Reflejo Medio pubiano: Colocado el enfermo con relajación de las
extremidades inferiores, muslos separados y piernas algo flexionadas,
se percute sobre la sínfisis del pubis, y se produce una aproximación de
ambos abductores y de los abdominales.
Así, están abolidos los reflejos tanto superficiales como profundos cuando las
lesiones están localizadas en cualquier lugar del arco reflejo (brazo aferente,
centro reflejo o vía aferente).
Una abolición de los reflejos que sólo afecte a los superficiales indica que la
lesión no radica en el arco reflejo inferior, sino en las vías largas superiores,
concretamente en la práctica cuando existe una lesión del haz piramidal.
Los reflejos profundos estarán exaltados, o aumentados, cuando haya lesión
por encima de los centros reflejos espinales que interrumpa la vía piramidal, y
por tanto falte la acción inhibidora.
También se presentaran exagerados los reflejos cuando esté aumentada la
irritabilidad nerviosa de los elementos del arco reflejo. Un reflejo exaltado no
sólo es más vivo, sino que además se despierta con un estímulo menor.
129
Se designa como síndrome piramidal o piramidalsimo al conjunto de los signos:
parálisis o paresia con hipertonía muscular (espasticidad), hiperreflexia
osteotendinosa, abolición de los reflejos cutáneos normales, signo de Babinski
y clonus, todos debidos a lesión de las vías piramidales.
La hiperreflexia se asocia a un aumento del área reflexógena y a una respuesta
difusa, que alcanza a otros músculos. Si existe hiperreflexia, a menudo se
provoca un reflejo policinético o incluso una serie inagotable de sacudidas que
se llama clonus.
Los reflejos de postura están exagerados, esto es, permite una excesiva
amplitud en los movimientos, y existe un aumento normal en el tiempo de
contracción y relajación, en el parkinsonismo postencefálico.
130
Trastornos de la Coordinación: ataxias.
Ataxia es un tipo de perturbación de la motilidad en la que los enfermos no
pueden realizar con precisión y seguridad movimientos adecuados a su
intención, sin embargo no existen parálisis o deficiencias de la fuerza, es sólo
el problema en la coordinación del movimiento.
La coordinación es un fenómeno complejo de integración aprendida y
automatizada, en el que la motilidad para la perfecta ejecución del movimiento,
está controlada, inconciente e involuntariamente, en sus funciones por las vías
de sensibilidad profunda, que son la vías propioceptivas y cinestésicas, y por
los centros cerebelosos y vestibulares; la vista ayuda a la coordinación.
En extremidades inferiores:
Se invita al enfermo a
acostarse y se le invita a que
ponga el talón de un pie
131
sobre la rodilla de la otra pierna (prueba de talón-rodilla, o que describa
círculos en el aire con las piernas, o que ponga el talón en varios puntos
de la otra pierna, que se le indican previamente. Para potenciar esta
prueba se le indica la enfermo que después de tocar la rótula vaya
resiguiendo con su talón la cresta de la tibia hasta el empeine: si existe
ataxia, su pie oscilará hacia un lado y otro de la pierna. También la
prueba de Barré sirve para explorar la coordinación, consiste en que el
enfermo mantenga quieta, vertical, la pierna o las piernas
supuestamente afectadas aunque conserve la fuera, si no encontramos
esto, existe entonces una ataxia.
132
Equilibrio
Es un reflejo complicado en el que existen vías centrípetas, centros y vías
centrífugas.
Vías centrípetas
Aparatos sensoriales: Vista (sentido del espacio)
Oído (Conductos semicirculares que por medio del
núcleo vestibular tienen función en la orientación)
Vías sinestésicas. Sensibilidad general. Sentido
muscular
Centros Cerebelo, núcleos rojos. Núcleo de Deiters
Vías centrífugas
Vía cerebelosa descendente, situada en el cordón lateral de la médula
Vía motoras accesorias.
Exploración
Se hace poner de pie sal paciente con los pies juntos, con los ojos abiertos y
luego cerrados. Después se examina si puede sostenerse sobre un pie, o sobre
la punta o talones desviando el cuerpo para comprobar la falta de equilibrio.
Trastornos del equilibrio.
Cuando existen trastornos en las vías periféricas centrípetas o lesiones en los
centros es cuando encontramos trastornos en el equilibrio.
Tabético.
Con lesión cordal posterior, se mantiene en pie por que se sirve a
manera de muletas, de las sensaciones de los ojos para suplirlas que
proceden de las vías propioceptivas medulares. Por ello, estando de
pie puede mantenerse , pero al cerrar los ojos cae, lo que se llama
signo de Romberg.
Neurítis.
Las lesiones están, no en la médula como en la tabes, sino en las
ramas aferentes que llevan a esta médula la sensibilidad profunda,
puede suceder igual que en la tabes; por lo que existe una forma de
neuritis que se denomina seudotabes neurítica o periférica.
Ataxia de Friederich (síndrome mixto: cordonal posterior
espinocerebeloso y piramidal.
También existen trastornos del equilibrio.
Lesiones del cerebelo.
El desequilibrio se observa principalmente por una inseguridad
estando de pie, lo que se denomina ataxia estática, y no se exagera
la inestabilidad al cerrar los ojos por que se conserva íntegra la
sensibilidad profunda consciente: signo de Romberg negativo.
La coordinación cerebelosa podríamos decir que es de naturaleza
motriz, mientras que la ataxia cerebelosa es una perturbación del
equilibrio que se manifiesta principalmente al andar el enfermo o
cuando está de pie.
También existe Romberg en los enfermos vestibulares con
inclinación hacia el lado enfermo en las lesiones periféricas (laberinto
o nervio vestibular) variando la posición de la cabeza. En las lesiones
centrales (protuberancia) la caída del Romberg es hacia adelante,
atrás u oblicua, pero no se modifica con la posición de la cabeza.
133
EXPLORACIÓN PACIENTE PEDIATRICO HASTA EL ADOLESCENTE
RECONOCIMIENTO GENERAL
RECIEN NACIDO
Aplique el principio de maniobras que no ocasionen daño y deje para el final aquellas
que puedan resultar molestas.
Test de Apgar
Puntuación asignada
Signo Clínico 0 1 2
Frecuencia
Ausente <100 >100
Cardiaca
Esfuerzo
Ausente Lento e irregular Bueno, fuerte.
respiratorio
Cierta flexión de
Movimiento
Tono muscular Flácido. miembros sup e
activo.
inf.
Reflejo de Llanto vigoroso,
Sin respuesta. Gesticular
Irritabilidad estornudo o tos.
Cuerpo rosado,
Rosa por todo el
Coloración Azul, pálido. extremidades
cuerpo.
azules
134
Clasificación de peso al nacer y de la edad gestacional
Peso al nacer
Clasificación Peso
Peso extremadamente bajo al nacer < 1000 gr
Peso muy bajo al nacer < 1,500 gr
Peso bajo al nacer < 2,500 gr
Peso normal al nacer 2,500 gr
Edad Gestacional
Clasificación Edad Gestacional
Pretérmino < 37 semanas (<259 días)
Término 37-42 semanas
Postérmino > 42 semanas (294 días)
135
Valores normales de los signos vitales del paciente pediátrico
Tensión
Edad Temperatura Respiración Pulso
arterial
PACIENTE PEDIÁTRICO
136
Crecimiento Somático. Haga que el niño se coloque de espaldas, los pies juntos
y la cabeza contra la pared o en la parte posterior del estadímetro.
Regla empírica: a partir de los 2 años el niño debe de crecer aprox 5 cm al año.
PIEL
RECIEN NACIDO
Inspección
ALTERACIONES EN LA PIEL
Lanugo: pelo fino y suave que cubre el cuerpo durante las primeras
semanas, en los prematuros es prominente.
137
Milios: lesiones levantadas, blancas y lisas, sin eritema circundante,
regularmente en la nariz, mentón y la frente. Desaparecen al cabo de
un tiempo
Palpación
Pellizque un pliegue de la piel, del abdomen es un sitio preferente, sujete entre el pulgar
y el dedo índice para determinar consistencia de la piel. Lienzo Húmedo «pliegue
cutáneo persistente»: signo que aparece en niños deshidratados al pellizcar la piel.
CABEZA
RECIEN NACIDO
Inspección
138
Perímetro cefálico
(cm)
Edad Niños Niñas
Al nacer 35.3 34.7
3 meses 40.9 40.0
6 meses 43.9 42.8
12 meses 47.3 45.8
18 meses 48.7 47.1
2 años 49.7 48.1
3 años 50.4 49.3
ALTERACIONES DE LA SIMETRÍA
Cabeza larga y estrecha
Recién nacidos prematuros
(dolicocefália)
Prominencia del área frontal Niños prematuros y con raquitismo
Prominencia de otras áreas del Defectos o posibles masas
cráneo intracraneales
Palpación
TRANSLUMINACIÓN
139
Examinar el cráneo de todos los recién nacidos mediante transiluminacion, asi como el
de los lactantes con sospecha de lesión intracraneal.
1. Hacer la exploración en una habitación oscura
2. Apoyar el transiluminador contra el cuero cabelludo del bebe sin que escape luz.
3. Comenzar por la línea media de la región frontal y desplazarlo por toda la
cabeza
4. Observar el anillo de iluminación producido en torno a la fuente de luz.
TRANSILUMINADOR
Diámetro del anillo
Región de la cabeza
(cm)
Occipucio 2
Demás regiones >1
PACIENTE PEDIÁTRICO
ADOLESCENTES
CARA
RECIEN NACIDO
Inspección
Percusión
Explorar mediante le signo de Chvostek: percuta por encima del pómulo, debajo del
zigomático, delante del oído con la punta de los dedos índice o medio.
(+) : produce gesticulación facial por contracciones repetidas de los músculos de
la cara
(-) : en casos de tetania hipocalcémica, tétanos y tetania por hiperventilación.
OJOS
RECIEN NACIDOS Y LACTANTES
Los recién nacidos mantienen los ojos cerrados la mayoría del tiempo.
140
Los juguetes de colores ayudan a fijar la vista.
Gire lentamente con el bebe en una dirección. Cuando abra los ojos examine las
escleróticas, las pupilas, los iris y los movimientos extraoculares.
- Mirada conjugada
- Posición.
- Prueba de oclusión.
- Campos visuales.
141
CUELLO
RECIEN NACIDO
Inspección
Observar simetría, tamaño y forma; además presencia de edema, linfáticos inflamados,
venas distendidas, pulsaciones, masas, bandas, exceso de piel cervical posterior.
ALTERACIONES EN EL CUELLO
Edema Posibles infecciones locales
Posible quiste de conducto tirogloso o
Masas quísticas
braquial
Masa supraclavicular que varía de
tamaño Posible higroma quístico
con el llanto o la respiración
Rigidez en la nuca Irritación meníngea
Palpación
PACIENTE PEDIÁTRICO
A partir de la lactancia, las técnicas de exploración son igual que las del adulto. Al igual,
comprobar la movilidad del cuello. La presencia de rigidez es un indicador mucho más
fiable de irritación meníngea que el signo de Brudxinski o de Kernig.
Exploración de la rigidez en cuello. Pedir al niño que se siente con las piernas
extendidas; después pedirles que se toquen el pecho con la barbilla.
ADOLESCENTES
NARIZ
RECIEN NACIDO
142
Inspección
La nariz debe tener un aspecto simétrico y estar colocada en la línea media en posición
vertical. Sólo debe percibirse un movimiento minúsculo de las narinas al respirar.
ALTERACIONES DE LA
NARIZ
Posible indicación
Nariz desviada Posición fetal
Nariz en forma de silla de
montar
Anomalías congénitas
Nariz grande
Nariz pequeña y corta
Tamaño del orificio nasal. Los recién nacidos respiran obligatoriamente por la
nariz y, por lo tanto, hay que asegurarse de la permeabilidad nasal. En un recién nacido
normal a término el tamaño del conducto nasal es igual al ancho de un catéter 8-F. La
imposibilidad de pasar el catéter puede indicar estenosis del conducto nasal u
obstrucción nasal.
PACIENTE PEDIÁTRICO
Con un otoscopio, inspeccionar mucosa nasal, desviación del tabique nasal o pólipos.
Palpar senos paranasales en busca de dolor
ADOLESCENTES
BOCA Y FARINGE
RECIEN NACIDO
Inspección
Labios. Deben estar bien formados, sin hendiduras; con o sin presencia de callos
de succión en el labio superior, con aspecto de costra o placa. Los recién nacidos pueden
presentar cianosis.
143
Cavidad bucal. La exploración de la boca debe de realizarse de delante a atrás y
de izquierda a derecha. Al explorar, evitar usar el abatelenguas para deprimir la lengua
pues se desencadena un reflejo de elevación. El suelo de la boca se explora haciendo
que el paciente levante la lengua. En niños pequeños, es necesario elevar la lengua de
forma manual. El trígono retromolar se evalúa empujando la cara lateral de la lengua
hacia la línea media.
Mucosa bucal. Debe ser rosa y húmeda, con cojinetes de succión pero sin
lesiones.
TAMAÑO INDICACIÓN
Las amígdalas llegan a contactar en la
4+ línea media
Las amígdalas sobrepasan los polares
3+ amigdalínos
Las amígdalas se extienden hasta el
2+ borde de los pilares amigdalinos
Las amígdalas contenidas en el
1+ interior de las fosas amigdalinas
PACIENTE PEDIÁTRICO
144
Inspeccionar la boca al igual que el adulto. Identificar la secuencia, erupción, número,
características y posición de los dientes. Inspeccionar el interior de los dientes superiores, la
zona frecuente de caries por el biberón, mediante el levantamiento del labio.
ADOLESCENTES
TÓRAX
Inspección
Palpación
Frémito. Este puede valorarse por palpación. Aplique la mano o las puntas de
los dedos a los lados del tórax cuando el lactante llore o haga ruido. Perciba la simetría
145
de las vibraciones transmitidas. Una anormalidad en el frémito señala una alteración de
importancia como una consolidación pulmonar grande.
Percusión
Auscultación
Ruidos respiratorios. Los ruidos de la vía aérea superior suelen ser intensos, se
transmiten de forma simétrica por todo el tórax, son ásperos e inspiratorios.Los ruidos
de las vías aéreas inferiores son mas intensos sobre el sitio de la alteración, a menudo
asimétricos y tienen una fase espiratoria.Las características de los ruidos respiratorios
son las mismas en comparación con los adultos.
CORAZÓN
Inspección
Palpación
Las principales ramas de la aorta pueden valorarse mediante la evaluación de los pulsos
periféricos. La ausencia o disminución de pulsos femorales sugieren coartación de la
aorta. Un pulso débil es el reflejo de disfunción miocárdica e insuficiencia cardiaca
congestiva, sobretodo acompañado de taquicardias inusuales. Aunque los pulsos en los
pies de los recién nacidos y lactantes son con frecuencia débiles, trastornos como la
persistencia del conducto arterioso pueden causar pulsos plenos.
146
Auscultación
A menudo los niños tienen una arritmia sinusal normal, la frecuencia cardiaca se eleva
con la inspiración y disminuye con la espiración, a veces de forma súbita. La arritmia
más frecuente en los niños es la taquicardia paroxística supraventricular o la auricular.
Las arritmias patológicas en niños se deben a lesiones cardiacas estructurales, pero
también existen causas como la ingestión de fármacos, anormalidades metabólicas,
trastornos endócrinos, infecciones generales y estados posinfecciosos. Muchos neonatos
tienen también extrasístoles auriculares o ventriculares, en niños sanos casi siempre son
benignos y rara vez persisten.
Los ruidos cardiacos S1 y S2 en condiciones normales son tajantes. Debe ser posible
detectar una separación en el 2º ruido, lo cual descarta muchos defectos cardiacos
congénitos. En el segundo ruido también debe valorarse el componente aórtico y el
componente pulmonar, el primero mas intenso que el segundo. Cuando el componente
pulmonar es mas intenso de lo normal, indica hipertensión pulmonar. Los tonos
cardiacos distantes sugieren derrame pericárdico, los ruidos suaves y menos distintivos
señalan disfunción miocárdica.
La mayoría de los niños tienen uno o más soplos cardiacos benignos antes de llegar a la
edad adulta. Los soplos benignos en los niños no se acompañan de otros datos
anormales. Al describir un soplo es importante caracterizar precisamente su
localización, momento del ciclo cardiaco en que se presenta, intensidad y cualidad.
GLÁNDULA MAMARIA
147
Los cambios físicos de las glándulas mamarias de una niña son uno de los primeros
signos de la pubertad. Las mamas progresan por 5 etapas a lo largo de cuatro años:
En cerca del 10% de las pacientes las glándulas mamarias se desarrollan a diferentes
ritmos y se observa una asimetría considerable, por lo general esto se resuelve con el
tiempo.
En los varones, una proporción variable desarrolla ginecomastia, aunque casi siempre es
ligera puede llegar a ser significativa pero se resuelve en unos cuantos años.
ABDOMEN
Inspección
148
El abdomen es protuberante por la falta de desarrollo de la musculatura abdominal. Es
fácil reconocer los vasos sanguíneos de la pared abdominal y la peristalsis abdominal.
Palpación
Comience la palpación suave del hígado desde la parte baja del abdomen y ascienda con
los dedos. El crecimiento y la sensibilidad hepáticos pueden ser consecuencia de
insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedades por almacenamiento.
También se puede palpar el bazo, el colon descendente e incluso los riñones.
Percusión
GENITALES MASCULINOS
RECIEN NACIDO
Inspección y palpación
Con el lactante de cubito supino registre el aspecto del pene, testículos y escroto. El
prepucio no se puede retraer al nacer, su retracción tiene lugar varios meses después o
incluso años.Observe el tallo del pene y cerciórese de que el pene se encuentre recto.
Preste atención al escroto, observe rugosidades, puede llagar a presentarse edema
escrotal por varios días después del parto o anomalías en la cara ventral del pene. Palpe
los testículos descendiendo desde el anillo inguinal externo hasta el escroto, cerciórese
del descenso de los mismos.
Explore tumefacciones en los testículos, registre cambios de tamaño, si este atento a las
zonas de dolor, observe si se transilumina.
PACIENTE PEDIÁTRICO
149
Inspección y palpación
El tamaño tiene poca importancia salvo que sea anormalmente grande, estos pueden
revelar pubertad precoz, excesos de andrógenos, por tumores suprarrenales o
hipofisarios.
Palpe el hipogastrio con las manos calientes, descendiendo a lo largo del conducto
inguinal, con ello minimizara la retracción del testículo hacia el conducto. Puede darle
un globo para inflar o que levante un objeto pesado, esto aumentara la presión
intraabdominal.
ADOLESCENTES
GENITALES FEMENINOS
RECIEN NACIDO
Inspección y palpación
Examine con a la lactante decúbito supino. Explore color y tamaño de clítoris, labios
mayores y cualquier erupción o lesión externas. Separe los labios mayores por el centro,
con el pulgar de cada mano, evalué uretra, labios menores e himen (estructura avascular
que tapa la abertura vaginal). Vigile si hay secreciones.
150
Tacto Rectal
Solo en caso de que se dude de la permeabilidad del ano o que exista la posibilidad de
masa abdominal. Flexione las caderas del lactante y doble los miembros inferiores hasta
la cabeza. Utilice el meñique o un termometro, lubricado y enguantado.
PACIENTE PEDIÁTRICO
La presencia de vello púbico antes de los 7 años debe considerarse como pubertad
precoz y es necesario determinar su causa. Adherencias labiales. Pueden enmascarar los
orificios vaginal y uretral, suelen constituir una variante normal. Secreciones pueden ser
causadas por irritación peritoneal, vaginitis, cuerpos extraños o enfermedades de
trasmisión sexual (abuso sexual).
Evite tocar el himen porque este es muy doloroso cuando no hay efectos hormonales.
Tacto rectal
ADOLESCENTES
151
Retraso de la pubertad. Suele estar relacionado al Sx Turner o a una enfermedad
crónica.
SISTEMA NERVIOSO
RECIEN NACIDO
152
Estrategias para explorar los nervios craneales de los recién nacidos y lactantes
153
VII Facial Observe el llanto y la sonrisa del niño, anote la
simetría de la cara y de la frente.
Reflejo de prensión
De manos y pies, el recién nacido se coge a los dedos y se cuelga.
Estos reflejos desaparecen entre los 3 y 5 meses.
Si no desaparecen, es signo de que tiene un sistema nervioso
inmaduro
154
Reflejo de reptación. El bebé colocado boca abajo, cabeza en línea media,
iniciará espontáneamente movimientos de arrastre. Si presionamos un poco las plantas
de sus pies se facilita la respuesta.
Respuesta de Moro
La respuesta es uniforme.
Remeda el abrazo que el monito da a su madre mona para evitar
caerse.
En un primer tiempo, consiste en una extensión general simétrica de
todo el cuerpo, con extensión de los brazos amplia y dedos estirados.
Los pies se estiran simétricamente.
Un segundo momento a continuación de flexión de los brazos hacia la
línea media, flexión del cuello y cabeza hacia delante, flexión de las
caderas y rodillas.
Como esto ocurre en forma brusca y repentina, genera sorpresa y
frecuentemente llanto corto.
155
Se analiza la persistencia del reflejo luego del tercer- cuarto mes, que
es anormal.
Se considera la existencia de un reflejo de Moro que reaparece en
edades posteriores vinculada a lesiones del SNC
La intensidad de la respuesta puede indicar estados de cansancio,
hambre, sed, sueño, debilidad muscular, hipotonía, irritabilidad.
La falta de Moro durante los primeros tres meses es también anormal.
Reflejo del paracaidista. Es un reflejo de protección que emerge hacia los seis
meses y perdura toda la vida. Se consigue sujetando al niño en posición vertical cabeza
abajo e inclinándole de forma brusca como si tocase el suelo. Se observa que el niño
extiende sus manos hacia la superficie en un intento de protegerse del impacto.
156
Reflejo positivo de apoyo. Sujete al bebe por el tronco y bajelo hasta que los
pies toquen una superficie plana. Las caderas, las odillas y los tobillos se extienden, el
bebe se pone de pie, soporta el peso y se cae al cabo de 20 a 30 segundos. (desde el
nacimiento o los 2 meses hasta los 6 meses)
Reflejos sensoriales
Visuales y auditivos:
Fotomotor. Contracción de la pupila ante el estímulo luminoso intenso
directo.
Se asocia a reacciones nociceptivas de cierre de los párpados, giro de la
cabeza, etc.
Seguimiento visual: ante un estímulo próximo que se encuentra dentro
del campo visual y que se desplaza, lo seguirá con la mirada en forma
refleja.
Cócleo palpebral: ante un ruido fuerte reacciona con el cierre palpebral o
parpadeo.
Ubicación de la fuente sonora. Búsqueda de la fuente sonora para
ubicarla a los 3 meses.
157
desde el hombro hasta las nalgas. La columna se curva hacia el lado estimulado. (desde
el nacimiento hasta los cuatro meses)
Puño cerrado en
forma sostenida (>4 meses)
Piernas extendidas
cruzadas en forma continua
Resistencia a la flexión
158
PACIENTE PEDIÁTRICO
XI Espinal accesorio
Observe la simetría de los hombros.
159
Palpar la clavícula, registrando cualquier bulto, dolor o crepitación.
- Prueba de Ortolani.
- Prueba de Barlow.
Examinar MI y pies.
Evaluar:
Simetría, arqueamiento y la torsión. (Piernas en paréntesis).
Prueba positiva de Galeazzi o de Alice.
Que se toque los dedos de los pies, se levante de una silla, corra y agarre unos
objetos. Y evaluar las suelas de los zapatos.
Desviación interna de los dedos que puede desaparecer hasta los 10 anos.
160
DESARROLLO PSICOMOTOR
Posición
-Semisedente con las rodillas flexionadas
-Nos permite palpar el útero y escuchar el corazón fetal
-También brinda protección contra los efectos negativos del peso del útero grávido
sobre los órganos y vasos abdominales
Inspección General
Verificar:
-Salud General
-Estado Nutricional
-Coordinación neuromuscular
-Estado Emocional
161
-Es más baja en la parte intermedia del embarazo que en el estado anterior a la gestación
-Presión sanguínea alta antes de la 24ª semana. Indica HT crónica
-Presión alta después de la 24ª semana. Tratamiento de HT inducida por embarazo
Peso
-Desciende en el primer trimestre por la náusea y el vómito (NO debe ser mayor a 2,5
kg)
Cabeza y Cuello
Posición de paciente: Sentada
Cara: es normal la aparición de la máscara del embarazo (Cloasma). Parches
irregulares parduscos alrededor de ojos o sobre el puente nasal.
*Edema facial después de la 24ª semana. Sugiere HT inducida por embarazo
Tórax y Pulmones
-Inspeccionar Tórax
-Registrar patrón respiratorio
-Mujeres en últimas etapas de embarazo refieren dificultad para respirar
*En último trimestre espere alcalosis respiratoria
Corazón
Palpación
Del choque de la punta. En últimas etapas es probable que esté un poco más alto por la
dextrorrotación del corazón, ya que el diafragma está más alto.
Auscultación
Son frecuentes soplos suaves y soplantes. Estos reflejan el aumento del flujo sanguíneo
Mamas
-Revisar simetría y color de mamas y pezones
-Es probable que los pezones y areolas se oscurezcan y las glándulas de Montgomery se
vuelvan prominentes por la intensificación del patrón venoso
*Si el pezón esta invertido amerita atención si se planea la lactancia natural
162
Palpación
En busca de masas
En el embarazo las mamas son sensibles y tienen consistencia nodular
Comprima ambos pezones entre el índice y el pulgar, esta maniobra muestra salida del
calostro
*Una secreción sanguinolenta o purulenta no se atribuye al embarazo
Abdomen
Posición: Semisedente con las rodillas flexionadas
Inspección
En busca de cicatrices, estrías
Observar forma y contorno y la altura del fondo uterino
Estrías purpúreas y la línea negra son normales
La forma y contorno pueden indicar la edad del embarazo
*Las cicatrices pueden confirmar el tipo de operación previa
Palpación
-Órganos o masas.
-Movimientos fetales. Se pueden percibir después de la 24ª semana
*Si no se perciben después de la 24ª semana considere: error en el cálculo de la edad,
muerte o morbilidad fetal o embarazo falso
-Contractilidad uterina. Después de la 12ª semana el útero tiene contracciones
irregulares y son frecuentes después de la palpación durante el 3er trimestre
Mida la altura del fondo uterino. Con una cinta métrica si el embarazo es mayor a 20
semanas en la línea media del abdomen, desde la parte superior de la sínfisis del pubis
hasta la parte superior del fondo uterino. Después de la 20ª semana, la cantidad de
centímetros debe aproximarse a las semanas de gestación.
Ausculte el corazón fetal. Registre frecuencia cardiaca fetal (FCF), localización y ritmo,
con alguno de estos instrumentos:
Doptone, con el que la FCF se escucha después de la 12ª semana fetal.
Un fetoscopio, que permite percibir el corazón fetal después de la 18ª semana
La frecuencia suele estar en 160 durante las primeras etapas del embarazo, luego
disminuye de 120 a 140 cerca del término, después de la semana 32 a 34 la FCF debe
aumentar con el movimiento fetal.
Localización de FCF audible es la línea media de la parte baja del abdomen entre las
semanas 12 y 18, después de la semana 28 el corazón fetal se escucha mejor sobre
espalda o pecho del feto. Por tanto la localización de la FCF depende de la posición del
feto. La palpación de la cabeza y espalda del feto ayuda a identificar el sitio para la
auscultación. Si el feto esta con la cabeza hacia abajo y la espalda a la izquierda de la
madre, la FCF se escucha mejor en el cuadrante inferior izquierdo. Si la cabeza fetal
esta bajo el apéndice xifoides (presentación pélvica) con la espalda a la derecha la FCF
se identifica mejor en el cuadrante superior derecho.
El ritmo es importante en el tercer trimestre. Debe haber una variación de 10 a 15
latidos por minuto durante 1 o dos minutos.
GENITALES ANO Y RECTO
Revise genitales externos y observe distribución del vello, el color y cualquier cicatriz.
La relajación del introito por los partos y el crecimiento notorio de los labios y el clítoris
163
son normales. Las mujeres multíparas pueden presentar cicatrices de episiotomía,
incisión perineal que facilita el parto, o de laceraciones perineales.
Inspección del ano en busca de hemorroides. Si se observan registre su tamaño y
localización. A menudo las varicocidades se ingurgitan al final del embarazo. Puede
haber dolor y hemorragia.
Palpe las glándulas de bartholino y skene. No debe haber secreción ni sensibilidad.
Verifique si existe cistocele o rectocele.
Exploración con espejo. Inspeccione el cérvix en cuanto a su color, forma y laceraciones
cicatrizadas. El cérvix de la mujer que ya parió puede verse irregular a causa de las
laceraciones. El cérvix de color rosado señala que no ha y embarazo.
Tome un frotis de Papanicolaou y otras muestras cervicales o vaginales cuando estén
indicadas. El cérvix sangra con más facilidad cuando se toca por la congestión vascular
propia del embarazo. Las infecciones vaginales son más frecuentes durante el embarazo.
Examine las paredes vaginales, su color, secreción, pliegues y relajación. Es normal
encontrar un color azulado o violáceo, pliegues profundos y aumento de secreción
lechosa blanca, leucorrea. El color rosado de la vagina sugiere ausencia de embarazo.
La irritación vaginal con prurito y secreción indica infección.
EXPLORACIÓN BIMANUAL
Inserte dos dedos lubricados en el introito, con la superficie palmar hacia abajo y con
una presión ligera sobre el perineo. Deslice los dedos hasta el fondo de saco posterior.
Mantenga la presión hacia abajo y gire los dedos con suavidad para colocar la superficie
palmar hacia arriba. Evite las estructuras uretrales sensibles en todo momento. La
relajación gestacional suele facilitar la exploración bimanual. Los tejidos son blandos y
por lo general las paredes vaginales están cerca de los dedos que realizan el examen, lo
que da la sensación de que están inmersos en un tazón de avena.
Coloque el dedo sobre el orificio cervical y luego desplácelo alrededor de la superficie
del cérvix.
El cérvix de una nulípara debe estar cerrado, mientras que el de una multípara permite la
entrada de la punta del dedo en el orificio cervical externo. El orificio interno (el punto
estrecho entere el conducto endo cervical y la cavidad uterina) debe estar cerrado en
cualquier paciente. La superficie cervical normal de una multípara puede sentirse
irregular por las laceraciones cicatrizadas de partos previos. Un cérvix corto borrado
antes de la semana 32 indica trabajo de parto de pretérmino.
Estime la longitud del cérvix mediante la palpación de la superficie lateral del cérvix,
desde la punta cervical hasta el fondo de saco cervical. Antes de las semanas 34 a 36, el
cérvix debe conservar su longitud normal de 1.5 a 2 cm.
Palpe el útero para valora su tamaño, forma, consistencia y posición. El ablandamiento
temprano de istmo, signo de Hegar, es característico del embarazo. El útero tiene la
forma de una pera invertida hasta la octava semana, con crecimiento ligero hasta la
porción fundica. El útero se vuelve globular a las semanas 10 o 12. La ante flexión
retroflexión, se pierde hacia la 12ª semana, cuando la porción fundica mide alrededor de
8 cm de diámetro.
Con los dedos colocados a ambos lados del cérvix con las superficies palmares hacia
arriba, levante con suavidad el útero hacia la mano que esta sobre el abdomen. Capture
la porción fúndica del útero entre ambas manos y estime el tamaño uterino.
Un utero de forma irregular sugiere miomas uterinos o un útero bicorne, que tiene dos
cavidades uterinas separadas por un tabique.
Palpe los anexos derechos e izquierdos y derechos. Es probable que el cuerpo amarillo
se sienta como un pequeño nódulo en el ovario en las primeras semanas después de la
concepción.
164
Determine la fuerza muscular pélvica antes de retirar los dedos de la vagina.
Puede efectuar un examen recto vaginal si necesita confirmar el tamaño del útero o la
integridad del tabique recto vaginal. Un embarazo menor de 10 semanas en un útero en
retroversión o retroflexión aun conserva su posición dentro de la pelvis.
EXTREMIDADES
La inspección puede realizarse con la paciente sentado o acostada sobre su lado
izquierdo.
Revise las piernas en busca de venas varicosas las cuales pueden iniciar o agravarse
durante el embarazo.
Examine manos y piernas para detectar edema. Palpe la región pretibial, los tobillos y
los pies. El edema se califica en una es cala de 0 a 4+. El edema fisiológico es más
frecuente en las últimas semanas del embarazo, en climas cálidos y en las mujeres que
permanecen mucho tiempo de pie. El edema patológico relacionado con hipertensión
inducida por el embarazo suele ser de 3+ o más en la región pretibial; también afecta las
manos y la cara.
Valore los reflejos de rodilla y tobillo. Después de la semana 24, los reflejos mayores de
2+ pueden indicar hipertensión inducida por el embarazo.
TECNICAS ESPECIALES
Maniobras modificadas de Leopold
Estas maniobras son auxiliares importantes en la palpación abdominal de la mujer
embarazada a partir de la 28ª semana de gestación, ayudan a precisar cual e s la posición
del feto en relación con la espalda de la mujer (longitudinal o transversa), que extremo
del feto se presenta en la entrada pélvica (cabeza o nalgas), donde se localiza la espalda
del feto y cuál es el grado de descenso fetal hacia la pelvis materna y el peso estimado
del feto. Esta información es necesaria para valorar la calidad del crecimiento fetal y la
probabilidad de un parto vaginal exitoso.
1ra maniobra (polo superior)
Póngase de pie a lado de la paciente de frente a sus cabeza. Mantenga juntos los dedos
de ambas manos y palpe suavemente con las yemas para identificar la parte del feto que
está en el polo superior del fondo uterino.
2da maniobra (lados del abdomen materno)
Coloque una mano a cada lado del abdomen de la paciente e intente capturar el cuerpo
del feto entre ellas. Use una mano para estabilizar el útero y la otra para palpar al feto.
3ra maniobra (polo inferior)
Gírese y colóquese de frente a los pies de la mujer. Emplee las superficies palmares,
plantas de los dedos de ambas manos. Al principio junte las puntas de los dedos y palpe
el área justo por arriba de la sínfisis del pubis. Observe si las manos divergen con la
presión hacia abajo o permanecen juntas. Esto le indica si la parte de la presentación del
feto (cabeza o nalgas) descendió ya por la entrada pélvica. Si la parte de la presentación
fetal ya descendió, palpe su textura y firmeza. Si no es así, mueva sus manos con
suavidad hacia la parte superior del abdomen y capture la parte de la presentación entre
sus manos.
4ta maniobra (confirmación de la parte de la presentación)
Con la mano dominante tome la parte del feto que se encuentra en el polo inferior; con
la otra mano, en la parte del polo superior. Esta maniobra permite distinguir entre la
cabeza y las nalgas.
EXPLORACION FISICA DEL PACIENTE GERIATRICO
La presencia frecuente de muchos hallazgos físicos patológicos sobrepuestos a los
cambios físicos relacionados con la edad complica la interpretación de la exploración
física.
165
Es importante que el médico se percate de los cambios físicos relacionados con la edad,
y por lo tanto, las diversas manifestaciones físicas, para la toma subsecuente de
decisiones.
Algunos cambios relacionadas con la edad e la piel, y los reflejos en la postura pueden
influir en la valoración de la hidratación. Al tiempo que los cambios relacionados con la
edad de los pulmones y el edema en la extremidades inferiores debido a insuficiencia
venosa pueden complicar el estudio de los síntomas de insuficiencia cardíaca.
Posibles hallazgos físicos frecuentes y su posible significado en el anciano.
Signos Vitales
Presión arterial alta. Mayor riesgo de morbilidad cardiovascular. Debe
considerarse tratamiento si los resultados de las mediciones repetidas son
elevados.
Cambios posturales de la presión sanguínea. Pueden ser asintomáticos y
presentrse en ausencia de deshidratación. Los cambis epor la edad la falta de
acondicionamiento y el uso de fármacos, pueden contribuir al trastorno. Se
exagera después de los alimentos.
Pulso irregular. La arritmias son relativamente frecuentes en ancianos por lo
demás asintomáticos, rara vez se require evaluación específica o tratamiento
Taqupnea. La frecuencia de la línea basal debe registrarse con exactitud para a
yudar a valorar malestares o enfermedades futuras.
Cambios ponderales. El aumeto ponderal debe indicar la búsqueda de edema o
ascitis.
La pérdida gradual de pequñas cantidades de peso es compun. La pérdidas
superiores al 10% del peso corporal usual durante tres meses o menos deben
motivas la búsqueda de una enfermedad subyacente.
166
Menor agudeza visual. Puede obedecer a muchas causas, todos los pacientes
deben someterse a un exámen oftalmológico. Es fácil pasar por alto la
hemianopsia y a menudo puede descartarse con una prueba de confrontación
simple.
Cataratas y otras anomalidades de la pupila y el cristalino. El exámen
fundoscópico suele ser difícil y limitado. Si se sospecha patología retiniana, es
preciso un exámen oftalmológico detallado.
Boca
Pérdida de dientes. A menudo hay dentaduras postizas. Deben retirarse para
buscar evidencia de ajuste deficiente, y alguna otra patologia de la cavidad
bucal. El área por debajo de la lengua es un sitio frecuente de neoplasias
malignas tempranas.
Piel
Lesiones múltiples. La queratosis actínica y carcinoma de células basales son
frecuentes. La mayor parte de las tras lesiones son benignas.
Torax
Ruidos pulmonares anormales. Pueden escucharse crujidos en ausencia de
enfermedad pulmonar e insuficiencia cardíaca. A menudo indican etelectasias
Cardiovasculares
Ritmos irregulares. Véase Signos vitales antes.
Soplos sistóicos. Frecuentes y más a menudo benignos. Los antecedentes
clínicas y las maniobras de cabecera pueden ayudar a diferenciar a los pacientes
que requieren evaluación adicional. Es posible que los soplos carotídeos
necesiten valoración adicional.
Soplos Vasculares. Los soplos femorales se observan con frecuencia en
pacientes con enfermedad vascular periférica. Somática.
Pulsos distales disminuídos. Debe registrarse su ausencia o presencia. Esta
información puede ser útil desde el punto de vista diagnóstico más adelante.
Abdómen
Pulsación aórtica prominnte. La evaluación con ultrasonido es necesaria
cuando se sospecha aneurismas abdominales.
Genitourinarios
Atrofia. La atrofia testicular es normal. La atrofia del tejido vaginal puede
causar síntomas como dispareunia y disuria, y el tratamiento tal vez sea
benéfico.
Extremidades
Prolapso pélvico. Es frecuente y en ocasiones no se relaciona con síntomas. La
valoración ginecológica es útil si el paciente tiene síntomas molestos que
pudieran estar relacionados.
Dolor periarticular. Puede deberse a diversas causas y no siempre es resutado
de enfermedad articular degenerativa. Cada zona dolorosa debe evaluarse y
tratarse con cuidado
Rango limitado de movimiento. A menudo se oriina por dolor secundario a
inflamación activa, cicatrización por lesiones antiguas o enfermedad
167
neurológica. Si las limitaciones deterioran la función, es posible consultar a lun
terapeuta de rehabilitación.
Edema. Puede originarse por insufciencia venosa, cardiaca o ambas. El edema
ligero suele ser una problema cosmético. Es necesario el tratamiento si afecta la
marcha, contribuye a nicturia, predispone a lesiones de la piel o produce
molestias. El edema unilateral indica la búsqueda de una proceso obstructivo
proximal.
Neurológicos
Estado mental anormal, como confusión y depresión.
Debilidad. El arrastre de una brazo puede se rl único signo de debilidad
residual secuandaria a un accidente vascular cerebral. La debilidad muscular
proximal requiere evaluación ulterior, quizá se precise terapia física.
168
169