POMR (Problem Oriented Medical Record)

Summary of Database Clue & Cue Problem Initial Planning

Diagnose Therapy Monitoring Education
List Diagnose
IDENTITAS Wanita, 33 thn Persalinan GIII P2002 + NST  Evaluasi 4 jam -Vital Sign Menjelaskan kepada Px
Nama: Ny. F kenceng-kenceng aterm 38-39 Minggu bila inpartu (Tensi, Nadi, dan keluarga Px
Umur : 33 th (+) T/H/IU + letak expectative RR, suhu ) tentang:
MRS : 3 / 11 / 2016 jam darah dan lendir kepala + BSC pervaginam -Keluhan, HIS, - Memberitahukan
10.50 (+) 1x KPP + UPD DJJ kepada ibu dan
Identitas Suami: HPHT : 12 – 2 – N + TBJ keluarga
Tn. Agus/35 tahun/Swasta 2016 2945gram + mengenai
TP : 19–11–2016 inpartu kala I kehamilan ibu
ANAMNESIS UK:38/39 minggu fase laten - Memberitahuka
Keluhan Utama : Kenceng- R. Persalinan : n tindakan yang
kenceng I:laki/13tahun akan dilakukan
RPS : Pasien merupakan /aterm/Spt.B/ terhadap
konsulan dari poli hamil 3500 gr/bidan kehamilan ibu
RSU Haji dengan keluhan II : laki/7tahun/ - Memberitahuka
kenceng-kenceng yang aterm/SC–KPP / n resiko yang
terjadi sejak 1 hari yll, 3400 gr/dokter akan terjadi
kenceng-kenceng dirasakan III : Hamil ini terhadap
semakin sering dan kuat. Leopold 1 : kehamilan ibu
Pasien juga keluar darah dan teraba lunak - Memberitahuka
lendir dari jalan lahir. (bokong) TFU n komplikasi
Pasien merasakan ingin 32cm dan prognosis
mengejan. Leopold 2 : terhadap kondisi
teraba tahanan ibu dan anak.
RPD : DM (-), Alergi (-), keras di kiri
Sesak (-), HT (-), Trauma (-) (punggung)
Leopold 3 :
RPK : DM (-), Alergi (-),
teraba bagian
Sesak (-), HT (-),
keras, melenting
(kepala)
HPHT : 12 – 2 – 2016
Leopold 4 :
TP : 19 – 11 – 2016
konvergen (belum
UK : 38-39 minggu
masuk PAP)
R. Haid :
VT: Ɵ 3 cm / 75%
Menarche umur 10 tahun
/ let.kep
Siklus 28 hari, teratur
/UUK/ketuban
Lama 7 hari
(+)/ H (II)
R. Menikah : 1x selama 15
his (+) 10.3.30
tahun
DJJ: (+) 140
R. KB : KB suntik 3 bulan
TBJ:2945
R. Persalinan :
I :PR/13 tahun/aterm/Spt.B/
3500 gr/bidan
II : PR/7 tahun/ aterm/SC –
KPP/3400 gr/dokter
III : Hamil ini
R. ANC : 14x di Puskesmas
dan poli hamil RSU Haji.

Kesadaran : 4-5-6 Compos

Mentis
TB/BB: 153/60 (BMI 26)
VS : TD : 120/70 N: 88x
RR: 20x Tax: 36,7
Kepala / Leher : a/i/c/d :
-/-/-/-, dbn
Thorax : Bentuk normal,
gerak simetris
Pulmo : Suara nafas
vesikuler, Rh - / - , Whz - / -
Cor : S1S2
tunggal, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen : Inspeksi :
cembung (perut gravida)
Palpasi : Nyeri Tekan (-)
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bising Usus
(+) normal
Ekstremitas : Akral hangat
(+), Edema (-), Cyanosis (-),
CRT < 2detik
Status obstetri
Leopold 1 : teraba lunak
(bokong) TFU 32cm
Leopold 2 : teraba tahanan
keras di kiri (punggung)
Leopold 3 : teraba bagian
keras, melenting (kepala)
Leopold 4 : konvergen
(belum masuk PAP)
His (+)10.3.30

DJJ : 140 x/menit

TBJ 2945gr
VT : Ɵ 3 cm / 75%
/let.kep /UUK/ketuban (+)/
H (II)