Anatomia

topografica
a umarului
 Planul prezentarii:
• Regiunile umarului
• Vasele si nervii ce trec prin regiunea umarului
• Spatiile celulare,evolutia flegmoanelor si
hematoamelor
• Caile sangvine colaterale
• Nivelul de legaturare a arterei axilare
• Hemostaza
• Caile de acces la articulatii,vase si nervi
• Punctia articulatiei umarului
 Regiunile:infraclaviculară, scapulară,
deltoidiană, axilară
Puncte de reper extern
Clavicula, acromionul, spina scapulei, apofiza
coronoidă,unghiul inferior al scapulei, marginea medială
a scapulei,
Limitele regiunii deltoidiene:
• anterior – marginea anterioară a mușchiului deltoid
• posterior – marginea posterioară a m. deltoid
• superior – marginea externă a claviculei, acromionul
• inferior – linia care unește marginile inferioare ale mm. pectoralis
major et latissimus dorsi
regio
Limitele regiunii infraclaviculare:
• superior – clavicula
• inferior – coasta a 3-a
• medial – marginea sternului
• lateral – sulcus deltoideo-pectoralis / marginea
anterioară - mușchiului deltoid
Limitele regiunii axilare:
• anterior – marginea inferioară a m. pectoral mare
• posterior – marginea inferioară a m. latisssimus dorsi
• medial – linia care unește marginile inferioare ale acestor
2 mușchi, trasată pe peretele toracelui la nivelul coastei III
• lateral – o linie similară, trasată pe fața medială a umărului
• Pereții cavității axilare:
• anterior – mușchii pectoral mare și mic, fascia clavipectorală
• posterior – mușchii lat al spatelui,rotund mare și subscapular. Prezintă
orificiile trilater și patrulater.
• medial – m. serratus anterior
• lateral - capul scurt al bicepsului brahial și m. Coracobrahial.

• Limitele regiunii scapulare:

• superior – linia ce unește articulația acromio-claviculară și apofiza
spinoasă a vertebrei VII cervicale
• inferior – linia orizontală ce trece prin unghiul inferior al omoplatului
• medial – marginea medială a scapulei
• lateral – marginea posterioară a m. deltoid și linia axilară posterioară.
Stratigrafie:
• Regiunea infraclaviculara:
1. pielea subțire și elastică
2. stratul celulo-adipos subcutanat
3. fascia superficială
4. fascia proprie (Lateral, fascia pectorală continuă în fascia
deltoidiană și axilară, iar medial concrește cu periostul
sternului.)
5. mușchiul pectoral mare
6. spațiul celulo-adipos subcutanat(aici trece a. toracoacromialis,
venele satelite, nn. pectoral medial și lateral)
7. fascia clavipectorală (Sub m. Pectoral mic există spațiul
celulo-adipos subpectoral profund)
Pachetul neuro-vascular principal este reprezentat de artera și
vena subclaviculare, precum și de porțiunea infraclaviculară a
plexului brahial.
Toate trei ies de sub claviculă la nivelul marginii laterale a coastei
I, după care artera și vena subclaviculare se continuă cu vasele
axilare.
• Regiunea axilara:
1. pielea( subțire, mobilă, formează cute si contine multe
glande sudoripare și sebacee).
2. stratul celulo-adipos subcutanat(slab diferențiat)
3. fascia superficială
4. fascia proprie/ fascia axilară(În centru prezintă orificii
pentru pătrunderea vaselor și nervilor)
5. cavitatea axilară ( are formă piramidală. Baza este orientată
inferior și formată de fascia axilară, iar vîrful este orientat
supero-medial, între coasta I și claviculă.
Prin acest interval, în cavitate pătrund artera și vena axilare,
precum și fasciculele plexului brahial).
• Importanţa practică:
1. Hemostaza provizorie – la originea arterei
2. Ligatura arterei - seg. suprapectoral
3. Poziţia operatorie- abducţia maximă
4. Metastazele canceroase- la nivelul nodurilor limfatice cu
prognostic nefavorabil
5. Procese inflamatorii- limfadenite, hidrosadenite,
flegmoane, furuncule.
6. Anastomozele -refacerea circulaţiei în obstruări, ligaturi ale
arterei axilare
• Comunicarile cavitatii axilare:
1. Prin vîrful axilei – cu trigonul omoclavicular și
spațiul interscalen.Aici trec artera și vena axilare,
ramuri ale plexului brahial.
2. Prin patrulaterul Velpeau (humero-birondo-
tricipital) – cu regiunea deltoidiană. Conține a.
circumflexa humeri posterior și n. axilar
3. Prin orificiul trilater (trigonul birondo-
tricipital)– cu regiunea scapulară. Conține a
circumflexa scapulae.
4. Prin trigonul humero-rondo-tricipital – cu
regiunea posterioară a brațului. Aici trec n.radial
și a. brahială profundă.
5. Pe traiectul arterei brahiale - cu spațiile
profunde din regiunea anterioară a brațului.
.
• Ligaturarea arterei axilare :La origine încrucişeazǎ
mijlocul claviculei, unde poate fi comprimatǎ pentru
realizarea hemostazei provizorii la nivelul membrului
superior. Dǎ ramuri colaterale ( artera toracicǎ superioarǎ,
artera toracoacromialǎ, artera toracicǎ lateralǎ, artera
subscapularǎ şi cele douǎ artere circumflexe humerale.
• vena axilarǎ ( antero-medial de arterǎ )
• plexul brahial este prezent în axilǎ prin fasciculele sale
şi prin ramuri colaterale (nervii pectorali laterali şi mediali,
nervul toracic lung, nervii subscapulari, nervul
toracodorsal).
• noduri limfatice axilare (20-30) repartizate în grupe
superficiale şi profunde,legate între ele printr-o reŃea de
vase limfatice formând plexul limfatic axilar
• Regiunea Scapulara:
1. pielea ( groasă)
2. stratul celulo-adipos subcutanat
3. fascia superficială
4. fascia proprie ( formează teci pentru
mm. trapez și lat al spatelui)
5. mușchii superficiali( m. trapezius, în porțiunea supero-medială
a regiunii; m. Latissimus dorsi , în porțiunea Inferolaterală)
6. fascia profundă (aponevroză +În loja supraspinată, mai profund
de mușchiul omonim se găsește pachetul vasculo-nervos
suprascapular+În loja infraspinată – pachetul vasculo-nervos
este format din a. circumflexa scapulae, r.
descendens a. transversae colli, venele lor emisare.)
7. mușchii profunzi: supraspinat, infraspinat, teres
major, teres minor
8. scapula
9. m. subscapular
10. fascia subscapulară
11. m. serratus anterior
12. strat de țesut conjunctiv lax spațiul celular subscapular
13. coastele și mușchii intercostali externi
• Regiunea deltoidiana:
1. pielea (groasă).
2. stratul celulo-adipos subcutanat(Aici trec nn. supraclaviculari, n.
cutaneus brachii lateralis superior, n. axillaris)
3. fascia superficială
4. fascia proprie(Superior-fixată de claviculă,acromion și spina scapulae.
Medial și inferior-trece liber în fascia pectorală și respectiv brahială.
5. m. deltoid
6. spațiul subdeltoid ( conține burse seroase: bursa subdeltoidea, bursa
Subacromialis. Conține fasciculul vasculo-nervos: n. axilar,
a. circumflexa humeri anterior et posterior și venele.
7. mușchii(aderă nemijlocit la capsula articulației scapulohumerale).
 Flegmoanele la nivelul umarului:
• Flegmonul spaţiului celular subdeltoidian se
deschide pe marginea anterioară sau posterioară a
muşchiului deltoid. Se secţionează pielea, stratul
celuloadipos subcutanat, fascia proprie, se denudează şi
se ridică în sus muşchiul, apoi se pătrunde fără
secţionare în spaţiul subdeltoidian. Dacă jncizia se
efectuează pe marginea posterioară a muşchiului, e im
portant a nu traum a n. axilaris, care pătrunde în muşchi
prin punctul de intersecţie a liniei trasate inferior de la
marginea posterioară a apofizei acromiale a scapulei
spre marginea posterioară a muşchiului deltoid. în
legătură cu aceasta, pentru drenarea flegmoanelor
paraarticulare ale articulaţiei umărului, se folosesc
inciziile longitudinale prin muşchiul deltoid, mai aproape
de marginea lui anterioară, unde lezarea ramurilor mici
ale n. axillaris nu e urm ată de complicaţii grave.
• Flegmonul fosei axilare se deschide printr-o incizie
dusă puţin posterior de linia de proiecţie a arterei axilare
(marginea anterioară a învelişului pilos al fosei axilare).
în acest caz pe cale sîngerîndă se secţionează numai
pielea, stratul celuloadipos subcutanat şi fascia. Ulterior,
toate manevrele se efectuează prin desfacerea
ţesuturilor întru evitarea lezării pachetului
vasculonervos.
• Flegmonul fisurii antescapulare cel mai des se
deschide pe marginea medială a scapulei printr-o incizie
de 8-10 cm a pielii, a stratului celuloadipos subcutanat, a
muşchilor trapez, romboid şi dinţat anterior. Buzele rănii
se depărtează, marginea medială a scapulei se trage
posterior şi extern şi se pătrunde în spaţiul celular
prescapular, situat între faţa anterioară a scapulei cu
muşchiul subscapular şi peretele toracelui. Puroiul se
evacuează. în cavitate se introduce un dren.
Articulatia umarului
(scapulohumerală)
Capul humeral este de 3 ori mai mare decât fața articulară a
scapulei,aceasta fiind completată de labrum glenoidale,
pentru majorarea congruenței între cele 2 fețe de
articulație
Cavitatea articulară – este îngustă. Se proiectează: posterior
–sub acromion,între porțiunea acromială și spinală a
mușchiuuli deltoid, la exterior: pe linia ce unește
extremitatea acromială a claviculei cu apofiza coracoidă.
Capsula articulației umărului este fortificată de
următoarele ligamente:
• - lig. coracohumeral
• - lig. coracoacromial
• - ligg. glenohumerale superior, mediu și inferior,
De mușchii:
• - anterior și medial – mușchii subscapular coracobrahial, capătul
lung al bicepsului, pectoralul mare;
• - lateral – mușchiul deltoid
Puncte de rezistență scăzută ale capsulei
articulare,permit în unele cazuri de inflamație
purulentă, extinderea puroiului prin:
• prin recesul axilar – în cavitatea axilară
• prin bursa subscapulară – în loja
osteofibroasă subscapulară
• prin teaca intertuberculară – în spațiul
subdeltoid.
• La locul de inserție a mușchilor care
înconjoară articulația scapulo-humerală
există 7 burse sinoviale, care de asemenea pot
servi drept substrat de răspîndire a procesului
inflamator.
• In cazul fracturii sau luxatiei la nivelul
articulatiei scapulo-humerale este posibil
deteriorarea nervului axilar,care poate
duce la paralizia muschiului deltoid
• fracturile colului chirurgical al humerusului si
luxatiile scapulo-humerale duc la deformari
ale regiunii deltoidiene cu aparitia umarului
“in epolet”
 Cai de acces pe
articulatii,vase si
nervi la nivelul
umarului
• Calea de acces Djanelidze. Bolnavul este
culcat pe spate cu membrul în abducţie şi
ridicat în sus. Incizia începe la 2 cm de
articulaţia sternoclaviculară, se prelungeşte pe
claviculă pînă la apofiza caracoidă a scapulei,
apoi continuă în jos prin sulcus
deltoideopectoralis. Se secţionează pielea,
fascia, parţial muşchiul pectoral mare, periostul
şi cu ajutorul răzuşei se descoperă clavicula.
Ultima se secţionează cu ferăstrăul de sîrmă.
Marginile claviculei se depărtează cu depăr
• Calea de acces Petrovski. Se practică o incizie în
formă de „T”. Porţiunea orizontală a inciziei,lungă
de 10-12 cm,trece pe faţa anterioară a claviculei,
iar cea verticală coboară cu 5 -6 cm în jos de la
mijlocul ramurii orizontale. Clavicula se
secţionează cu ferăstrăul (cum a fost indicat mai
sus) sau se rezecă subperiostal porţiunea ei
sternală. Dacă se ligaturează artera
subclaviculară, circulaţia sanguină colaterală se
realizează prin anastomozele arterei transversale
a gîtului cu artera circumflexă scapulară, a
arterelor circumflexe anterioară şi posterioară a
braţului cu artera circumflexă a scapulei şi, de
asemenea, a arterei toracice interne cu ramurile
arterei axilare. Calea de acces asupra plexului
brahial, ce este situat mai lateral şi mai profund de
artera subclaviculară, este analoagă celei
descrise.
• Descoperirea arterei axilare şi a ramurilor
plexului brahial. Linia de proiecţie a inciziei
propusă de Pirogov trece pe marginea
anterioară a învelişului pilos al fosei axilare.
Sînt cunoscute, de asemenea, liniile de
proiecţie Usfranc (la linia dintre treimea
anterioară şi medie a lăţimii fosei axilare) şi
Langenbek (prelungirea sulcus bicipitalis
medialis în direcţia fosei axilare).
• Calea de acces Pirogov. Bolnavul e culcat pe spate cu un
sul sub umeri. Membrul superior este în abducţie sub un
unghi drept. Incizia se practică pe proem inenţa muşchiului
coracobrahial, adică la 1 cm anterior de proiecţia arterei
subclaviculare (pentru a evita lezarea venei subclaviculare,
situată mai medial). Lungimea inciziei constituie 6-8 cm. Se
secţionează pielea, stratul celular subcutanat, fascia
superficială. Apoi secţionăm fascia proprie ce formează
teaca pentru muşchiul coracobrahial şi capul scurt al
bicepsului braţului. Muşchii se îndepărtează şi^pe o sondă,se
secţionează foiţa posterioară a tecii muşchiului (fig. 236). In
ligaturarea arterei subclaviculare circulaţia colaterală se
restabileşte prin anastomozele arterei transversale ale gîtului
(din artera subclaviculară) cu artera circumflexă a scapulei şi
ramurilor intercostale ale arterelor toracice interne şi laterale.
Nervul median este situat anterior de arteră. Pentru a
descoperi nervul radial,e necesar a ridica toate
componentele pachetului vasculonervos şi, posterior de
artera axilară, pe tendonul muşchiului dorsal mare, găsim
trunchiul nervului. Tot aici,pe peretele posterior al cavităţii,
lîngă orificiul patrulater, este situat nervul axilar (n. axilaris).
Nervul ulnar se găseşte m edial de artera axilară.
Punctia la nivelul
umarului
• Definitie:
-reprezinta patrunderea cu un ac de punctie in cavitatea
articulara
• Scop:
-explorator(celulariatea lichidului sinovial)
-evacuator: hidrartroza=lichid articular in exces
hemartoza=singe in articulatie
-terapeutic:introducere de subst medicamentoase(antibiotice,
subst viscoelastice)
• Indicatii:
• -artrite ac si cr cu hidratroza
• -analize de laborator din lichidul sinovial
• -exam bacteriologic, biochimic, histologic
• -in traumatisme cu hemartroza masiva
• -in distrugerea articulara incipienta
• Locuri de electie:
• -articulatia umarului se practica pe fata dorsala, bratul in usoara
abductie, sub baza acromiomului deltoidului si baza
acromionului, acul introdus cu directia spre apofiza coracoida
• Instrumente:
• -ace de punctie de diverse marimi
• -seringi
• -pense anatomice
• -substanta dezinfectanta tip Betadina sau alcool iodat
• -xilina 1%
• -comprese, plasture
• -eprubete sterile
• -tavita renala
• -medicamente
• -cimpuri sterile pt izolat articulatia.
• Pregatirea pacientului:
• -psihic: i se explica tehnica si se ia consimtamintul
• -fizica:-se spala locul de punctie
• - se dezinfecteaza(anterior se rad pilozitatile daca e
cazul)
• - badijonarea zonei cu alcool iodat
• - se aseaza in pozitie de relaxare a articulatiei.
• -Pentru punctia articulatiei scapulo-humerale:
pozitia decubit dorsal cu bratul in abductie si cotul
flectat la 90 grade sprijinit pe abdomen sau sezand cu
cotul flectat si sprijinit de cealalta mana.
• -Se mentine articulatia ce urmeaza a fi punctionata in
pozitia ceruta de medic de catre o asistenta; sunt
necesare 2 asistente una supravegheaza bolnavul si
pozitia, cealalta serveste medicul cu materialele
necesare, pregateste si eticheteaza eprubetele cu
lichidul recoltat pentru analize de laborator.
 Artroscopia de umăr
• Artroscopia de umăr este o intervenție
chirurgicală miniinvazivă (cu “laserul”, cum se
spune în mod eronat în popor), care asigură
diagnosticarea și tratarea multor afecțiuni ale
articulației umărului.
Când este indicată artroscopia de umăr?
• Traumatismele, suprasolicitarea sau degenerările
survenite cu vârsta pot duce la deteriorări
ale componentelor articulatiei scapulohumerale.Ca
urmare apare o inflamaţie ce produce durere şi duce
la imobilizarea umărului. De multe ori repausul,
aplicaţiile locale cu gheaţă, administrarea orală de
antiinflamatoare sau injectarea lor subacromial,
fizioterapia, reuşesc să scadă inflamaţia şi să
restabilească funcţia normală a umărului. Ȋn situaţiile
în care toate aceste măsuri nu reuşesc să aducă o
ameliorare semnificativă a durerii, se in în calcul
intervenţia chirurgicală, cea mai elegantă dintre
toate fiind artroscopia.
O serie de investigaţii: analize de laborator, radiografie de umăr,
echografie şi RMN de umăr ajută clinicianul să stabilească
diagnosticul de boală şi dacă este cazul, se recomandă
artroscopia.
Indicaţiile de rutină ale artroscopiei de umăr sunt:
• leziunile de cartilaj articular, mai ales cele în care se
produce detaşarea unui fragment în articulaţie
• leziunile de labrum
• instabilităţile de umăr
• luxaţiile recidivante de umăr
• leziuni ale tendonului lung al bicepsului
• prezenţa unor ciocuri pe marginea inferioară a acromionului
ce pot înţepa tendoane
• bursite rezistente la tratament medicamentos
• calcificări de tendoane
• rupturi ale muşchilor ce constituie coafa rotatorilor
• umăr îngheţat (sau umăr înţepenit)
Planificarea intervenţiei:
• Pacientul va face un consult preanestezic înaintea
actului chirurgical. I se vor face o serie de investigaţii
standard: analize de sânge, electrocardiogramă,
radiografie de torace. Dacă este necesar se va face o
echografie de cord sau altă investigaţie care se impune.
Pacientul are datoria să spună medicului ce medicaţie
ia, deoarece uneori este necesară întreruperea acesteia
şi înlocuirea ei cu o alta până după operaţie. Această
abordare este necesară în special în cazul celor care iau
anticoagulante: Plavix, Trambostop, Sintrom etc.
• Anestezia poate fi generală (în această situaţie
pacientul este adormit) sau loco-regională (în acestă
situaţie numai umărul şi membrul superior respectiv
este anesteziat).
Durata unei intervenţii este variabilă în funcţie de
patologie, dar în medie este de o oră.
Procedura chirurgicală:
• Operaţia se poate realiza cu pacientul poziţionat în
două feluri. Scopul acestor poziţii este să ofere
chirurgului vizibilitate maximă la nivelul articulaţiei.
Fiecare are avantajele şi dezavantajele ei, rămânând
la latitudinea chirurgului ce poziţie să adopte în
funcţie de modul în care este antrenat. Aceste
poziţii sunt:
• poziţia de stat la plajă (beach-chair position):
pacientul stă în şezut, ca pe un şezlong;
• poziţia de decubit lateral: pacientul este
poziţionat pe o parte, cu braţul depărtat de corp,
având ataşat de mână o mică greutate ce asigură o
tracţiune de deschidere a spaţiului articular
Pregatirea de Operatie
• Ȋnaintea începerii intervenţiei, chirurgul va desena
pe umăr, cu un marker, reperele osoase şi punctele
de incizie, acestea ajutându-l în cursul operaţiei.
Apoi umărul este badijonat cu o soluţie antiseptică
și pacientul va fi acoperit cu câmpuri sterile.
Se folosesc mai multe portale (sau incizii de intrare
în articulaţie). Acestea sunt mici, de maximum
0,5cm.
Operatie:
• Ȋn mod uzual se folosesc trei abordări (posterior,
anterior şi lateral), însă ele se pot suplimenta în
funcţie de situaţie. Cel mai utilizat portal de intrare
este de obicei cel posterior. Pe acesta se introduce
un telescop ce permite vizualizarea elementelor
articulare care sunt mărite de 10 ori şi totodată
captează imaginea pe care o transmite unui monitor
poziţionat în faţa chirurgului. Pe celelalte portale se
introduc instrumente de lucru (de tăiat, de înnodat,
de apucat etc., ba chiar şi mici şuruburi care se vor
prinde în os, numite ancore).
• a) Poziţionarea camerei în spaţiul articular b)
Vedere artroscopică
• a) Poziţionarea camerei în spaţiul subacromial
b) vedere artroscopică: A.C.-acromion, D.-
deltoid, S.P.- supraspinos
Finalizarea:
• La finalul operaţiei zonele de incizie se cos şi se
acoperă cu pansamente sterile. Ȋn unele situaţii
pentru a favoriza eliminarea serului se lasă timp de
12 ore un mic tub intraarticular. În funcţie de
patologia avută sau doar pentru confort, pacientul
va purta o orteză de umăr.
Postoperator:
• Pacientul va sta 2 ore într-o cameră specială a
terapiei intensive unde i se vor monitoriza funcţiile
vitale, iar apoi va fi transferat într-o rezervă
obișnuită. De obicei spitalizarea este de cel mult o
zi, în această perioadă admnistrându-i-se antibiotice
şi antialgice.