Anatomi Torakal

Memiliki beberapa joint

 Costovertebral joint
 Costotranverse joint
 Costochondral joint
 Sternocostal joint

Vertebra memiliki 12 tulang, memiliki bentuk yang kecil dari T1-T3, semakin ke bawah
tulang vertebra semakin besar hingga T12. Vertebra secara khusus memiliki facet dan
procesus tranversus. Untuk artikulasi pada costa, prosesus spinosus secara oblique mengarah
kebawah. T7 memiliki angulasi proses spinosa terbesar, sedangkan tiga vertebra toraks atas
memiliki proses spinosus yang memproyeksikan langsung ke posterior. Dengan kata lain,
prosesus spinosus dari vertebra ini berada pada bidang yang sama dengan prosesus
transversus

Vertebra T4-T6 memiliki prosesus spinosus yang mengarah ke bawah sedikit. dalam hal
ini, ujung dari prosesus spinosus berada pada bidang di tengah-tengah antara prosesus
transversus nya sendiri dan prosesus transversus vertebra di bawah. untuk T7, T8, T9
vertebra, bagian prosesus spinosus ke bawah, ujung bidang dari prosesus transversus vertebra
di bawah. untuk T10, prosesus spinosus susunannya mirip dengan prosesus spinous T9. (
yaitu Proses spinosus sejajar dengan proses transversal vertebra di bawah). untuk T11,
susunannya mirip dengan T6 (yaitu prosesus spinosus berada di tengah antara dua proses
transversus dari vertebra), dan T12 mirip dengan T3 (yaitu prosesus spinosus sejajar dengan
prosesus tranversus pada vertebra yang sama) .

Vertebrae thorakalis atau ruas tulang punggung lebih besar daripada yang servikal dan di
sebelah bawah menjadi lebih besar. Ciri khas vertebrae thorakalis adalah badannya berbentuk
lebar – lonjong (berbentuk jantung) dengan faset atau lekukan kecil sisi untuk menyambung
costae, lengkungnya agak kecil, Processus Spinosusnya panjang dan mengarah ke bawah
sedangkan Processus Transversus, yang membantu mendukung costae adalah tebal dan kuat
serta memuat faset persendian untuk costae.
Keterangan
1. Proc.Spinosus : panjang. Ujung bentuk tuberkel
2. Lamina Arcus vertebralis : luas & tebal
3. Proc artic Superior
4. Proc transversus
5. Pediculus arcus vertebrae
6. Corpus vertebrae
7. Foramen vertebrae
8. Proc transversus

Anamnesis
• Dalam pemeriksaan ini, beberapa pertanyaan penting untuk memperoleh informasi tentang
kondisi pasien adalah :

– Usia pasien ?

• Kondisi Scheuermann’s disease terjadi pada usia 13 – 16 tahun.

• Idiopatik skoliosis paling sering terjadi pada wanita usia remaja.

– Mekanisme injury ?

• Paling sering injury costa disebabkan oleh trauma.

• Problem thoracal juga dapat diakibatkan oleh proses penyakit (seperti

skoliosis) dan mungkin terjadi serangan tiba-tiba.

• Nyeri akibat trauma cenderung terlokalisir pada area injury.

• Sindrome facet akan menimbulkan kekakuan dan nyeri lokal, kadang2

referred pain.

– Sifat nyeri (lokal atau menjalar) dan gejala lainnya ?

 • Pemeriksa harus ingat bahwa beberapa struktur organ internal seperti
lambung, hati, dan pankreas dapat menimbulkan nyeri menjalar ke regio
thoracal.

• Lesi diskus thoracal akibat rigiditas thoracal spine, seringkali tidak

menunjukkan karakteristik pola nyeri pada gerak aktif dan sulit mendeteksi
adanya gangguan sensorik dan strength.

• Keterlibatan akar saraf atau spondylosis biasanya menyebabkan nyeri yang

mengikuti jalur costa atau lebih dalam  disebut dengan “through-the-cest”
pain.

– Apakah nyeri terjadi saat inspirasi, ekspirasi atau kedua-duanya ?

• Nyeri yang berkaitan dengan pernapasan biasanya tanda dari problem

pulmonal atau berkaitan dengan gerakan costa.

• Referred pain disekitar dinding dada cenderung berasal dari costovertebral

joint.

• Jika ada problem pernapasan maka dapat disebabkan oleh deformitas

struktural (seperti skoliosis), trauma thoracal (seperti lesi diskus, fraktur
atau contusio), atau patologik thoracal (seperti pneumothoraks), pleurisy,
tumor atau pericarditis.

– Apakah nyerinya bersifat deep, superfisial, shooting, burning atau aching?

• Nyeri akar saraf thoracal seringkali berat dan menyebar di sepanjang space
intercostalis.

• Nyeri diantara scapula biasanya berasal dari lesi cervical atau myofascial
pain pada otot-otot scapula

• Gejala-gejala yang terjadi diatas garis yang menghubungkan angulus

superior scapula biasanya berasal dari cervical spine (khususnya jika tidak
ada riwayat trauma) atau myofascial pain otot-otot shoulder girdle.

– Apakah nyerinya berhubungan dengan batuk, bersin, atau tegang ? Nyeri dural
seringkali berhubungan dengan manuver ini.

– Aktivitas apa yang memperberat problem ?

• Gerakan aktif kedua lengan kadang-kadang mengiritasi lesi thoracal.

• Aktivitas menarik dan mendorong secara khusus dapat mengganggu pasien

dengan problem thoracal.

• Nyeri costal seringkali muncul akibat pernapasan dan/atau gerakan lengan

overhand.
 – Apakah kondisi yang dialami membaik dgn sendirinya, menjadi lebih jelek atau
masih tetap sama.

– Apakah ada postur tertentu yang memperberat keluhan.

– Apakah terasa paresthesia atau sensasi abnormal lainnya yang menunjukkan indikasi
lesi diskus atau radikulopathy.

– Apakah gejala2 pasien menyebar ke2 tungkai, ke2 lengan, atau kepala dan leher ?
Jika begitu, penting sekali memeriksa area lainnya. Sebagai contoh, gerakan2
shoulder dapat terbatas karena problem thoracal spine.

– Apakah pasien mengalami problem organ pencernaan ?

• Nyeri yang menjalar ke thoracal atau costa bisa berasal dari kondisi patologi
organ thoraks atau abdomen.

• Nyeri visceral cenderung tidak jelas (samar2), tumpul, dan disertai dengan
rasa mual dan keringat.

• Nyeri referrednya cenderung mengikuti pola dermatome. Sebagai contoh,

nyeri jantung akan menyebar ke shoulder (C4) dan ke posterior (Th2), nyeri
perut akan menyebar ke posterior (Th6 – Th8), ulcers juga akan menyebar
ke posterior (Th4 – Th6).

– Apakah kulit pada area thoraks normal ? Kondisi seperti herpes zoster dapat
menyebabkan nyeri unilateral dan nyeri spontan, dalam pemeriksaan ditemukan
adanya erithema dan kelompok2 vesikel.

Observasi

Perhatikan ada tidaknya perubahan postur :

– Normalnya, trigonum spina scapula sejajar dgn processus spinosus Th3, angulus
inferior scapula sejajar dgn processus spinosus Th7 – Th9 (bergantung ukuran
scapula). Margo medial scapula harus paralel satu sama lain dengan spine dan
jaraknya sekitar 5 cm dari processus spinosus

– Kyphosis, perhatikan kurva posterior thoracal, scapula yang flat (datar) karena
adanya wing scapula, tipe2 kyphosis yaitu :

• Round back yaitu menurunnya inklinasi pelvis (20o) dengan kyphosis

thoracolumbal atau thoracic. Sebagian besar kyphosis menunjukkan
penurunan inklinasi pelvis.

• Untuk kompensasi dan mempertahankan pusat gravitasi tubuh maka adanya

struktural kyphosis biasanya disebab-kan oleh tightness otot-otot
thoracolumbal dalam waktu yang lama sehingga menghasilkan deformitas
round back.
 • Hump back yaitu tonjolan posterior yang terlokalisir dan tajam, biasa dikenal
dengan gibbus. Deformitas kyphosis ini biasanya struktural dan diakibatkan
oleh penonjolan anterior dari 1 atau 2 corpus vertebra thoracal. Penonjolan
tersebut dapat disebabkan oleh fraktur, tumor atau penyakit tulang lainnya.
Inklinasi pelvis biasanya normal (30o)

Deformitas Kyphosis

Round Back

• Flat back yaitu penurunan inklinasi pelvis (20o) dengan mobile spine.
Deformitas kyphosis ini sama dengan round back kecuali thoracal spine
masih mobile dan mampu melakukan kompensasi dengan mengubah pusat
gravitasi tubuh yang disebabkan oleh penurunan inklinasi pelvis. Oleh
karena itu, tipe ini tidak memiliki kurva kyphosis yang berlebihan.

• Dowager’s hump, diakibatkan oleh osteoporosis post-menopause. Karena

osteoporosis, fraktur tepi anterior corpus vertebra terjadi pada beberapa
vertebra, biasanya terjadi pada upper – middle thoracal spine yang menye-
babkan skoliosis struktural dan juga memberikan kontribusi terhadap
penurunan tinggi badan.

– Skoliosis yaitu suatu deformitas dimana terdapat satu atau lebih kurvatur lateral
pada lumbal atau thoracal spine, pada cervical dinamakan dengan torticollis. Kondisi
deformitas pada thoracal atau thoracolumbal dikenal sebagai idiophatic skoliosis
dimana nampak hump dan hollow pada saat fleksi trunk. Skoliosis nonstruktural
dapat dikoreksi dengan menentukan penyebabnya seperti postur yang jelek, iritasi
akar saraf, inflamasi area spine, perbedaan panjang tungkai atau kontraktur hip.

– Pada skoliosis struktural, terjadi perubahan struktural pada tulang yang bersifat
genetik, idiophatic atau yang disebabkan oleh beberapa problem genetik seperti
penonjolan corpus vertebra, hemivertebra, atau kegagalan segmen vertebra. Pada
skoliosis struktural, fleksibilitas spine menjadi hilang.
 Terdapat beberapa pola kurva pada skoliosis, bergantung pada level apex
kurva (lihat tabel). Pada skoliosis cervical (torticollis), apex terlihat pada C1 –
C6, kurva cervicothoracic terlihat apex pada C7 – Th1, kurva thoracal terlihat
apex pada Th2 – Th11.

Tipe Kurva Skoliosis

Rib hump dan hollow

• Kurva thoracolumbal terlihat apex pada Th12 atau L1, kurva lumbal terlihat
apex pada L2 – L4, skoliosis lumbosacral terlihat apex pada L5 atau S1.
Keterlibatan thoracal spine dapat menghasilkan kosmetik yang sangat jelek
sebagai akibat dari deformasi costa sepanjang spine. Deformitas yg terjadi
dapat bervariasi yaitu dari mild rib hump sampai rotasi yang berat dari
vertebra sehingga menyebabkan deformitas costa yang disebut “razorback
spine”.

• Pada skoliosis struktural, corpus vertebra akan berotasi kearah kurva

konveks dan menjadi distorsi. Jika thoracal spine terlibat maka rotasi ini
menyebabkan costa pada sisi kurva yang konveks akan terdorong kearah
posterior menyebabkan “rib hump” dan menyempitkan sangkar thoraks
pada sisi yang konkaf.

• Karena corpus vertebra berotasi kearah sisi konveks kurva maka processus
spinosus berdeviasi kearah sisi konkaf. Costa pada sisi konkaf bergerak
kearah anterior sehingga menyebabkan “hollow” dan melebarkan sangkar
thoraks pada sisi konkaf. Deviasi lateral akan nampak jelas jika pemeriksa
 menggunakan plumb bob (plumbline) dari processus spinosus C7 atau POE
ke bawah.

• Perhatikan apakah ke2 sisi costa simetris dan apakah kontur costa normal
dan sama pada ke2 sisi. Pada idiophatic skoliosis, contur costa tidak normal
dan terdapat asimetris ke2 sisi costa.

• Perhatikan kurva spine normal saat duduk ; apakah ujung telinga, ujung
acromion dan crista iliaca dalam garis yang lurus ; apakah duduk dalam
posisi slump

Rotasi vertebra pada idiophatic skoliosis

Idiophatic skoliosis

• Perhatikan juga abnormalitas atau scar pada kulit ; apakah terdapat scar
akibat bedah atau trauma/injury ; apakah scar baru atau lama/kronik ;

– Pernapasan, perhatikan pola napas pasien :

• Anak2 cenderung bernapas abdominal, wanita cenderung bernapas upper

thoraks, laki-laki cenderung bernapas upper dan lower thoraks.

• Pada usia tua, cenderung bernapas pada lower thoraks dan abdominal.

• Perhatikan kualitas gerakan respirasi serta irama dan frekuensi napas.

• Apakah ada batuk atau pola napas yang abnormal.

– Perhatikan deformitas chest, adanya deformitas chest dapat mempengaruhi gerakan

costa selama respirasi :
 • Pigeon chest, sternum menonjol ke depan dan ke bawah sehingga
meningkatkan dimensi anteroposterior chest. Deformitas kongenital ini
dapat mengganggu efektifitas pernapasan melalui keterbatasan volume
ventilasi.

• Funnel chest (pectus excavatum) yaitu suatu deformitas kongenital dimana

sternum terdorong kearah dorsal akibat pertumbuhan berlebihan pada
costa. Dimensi anteroposterior dada menjadi menurun, dan jantung akan
bergeser. Pada saat inspirasi, deformitas ini menyebabkan depresi sternum
sehingga mempengaruhi respirasi dan menyebabkan kyphosis.

Deformitas chest

Pola napas yang berbeda

• Barrel chest, sternum menonjol ke depan dan ke atas sehingga diameter

anteroposterior menjadi meningkat. Deformitas ini biasa terlihat pada
kondisi patologis seperti emphysema

Pemeriksaan Fungsi Dasar

 Gerak Aktif

Gerak aktif, biasanya dilakukan dalam posisi berdiri tetapi lebih efektif dalam posisi
duduk :

– Gerakan thoracal spine dibatasi oleh sangkar thoraks dan processus spinosus
yang panjang.
– Fleksi thoracal ; ROM normal 20o – 45o tetapi mengukur ROM thoracal sangat
sulit sehingga dapat menggunakan pita meteran untuk melihat luasnya
gerakan :

• Ukur dari C7 sampai Th12 saat posisi berdiri normal kemudian diminta
fleksi thoracal, selisih normalnya 2,7 cm.

• Pada skoliosis nonstruktural, kurva skoliosis tidak nampak saat fleksi

tetapi skoliosis struktural nampak kurva skoliosis.

• Dapat dikombinasikan dengan ke2 tangan pasien dibelakang cervical

sambil mengaplikasikan overpressure pada akhir fleksi (terjadi fleksi
maksimal pada cervical). Teknik ini harus dibedakan dengan cervical
posisi netral.

– Ekstensi thoracal ; ROM normal adalah 25o – 45o :

• Gerakannya sulit dideteksi secara visual, pemeriksa dapat

menggunakan pita meteran dengan mengukur dari C7 sampai Th12
(jarak selisih normalnya adalah 2,5 cm).

• Pemeriksa harus memperhatikan adanya tightness atau angulasi

ketika gerakan dilakukan. Adanya kyphosis yang berlebihan nampak
terlihat kurva kyphosis saat ekstensi dan saat fleksi.

– Lateral fleksi ; ROM normal adalah 20o – 40o :

• Gerakan ini terjadi pada thoracal dan lumbal saat pasien berdiri.

• Gunakan pita meteran untuk melihat jarak dari ujung jari tangan ke
lantai (secara normal jaraknya sama antara kiri dan kanan).
Pengukuran ini melihat gerakan pada lumbal dan thoracal.

– Rotasi ; ROM normal adalah 35o – 50o, dilakukan dalam posisi duduk untuk
mengeliminir besarnya gerakan pada hip :

• Gerakan ini dilakukan dengan ke2 lengan menyilang didepan dada dan
ke2 tangan diatas shoulder yang berlawanan, kemudian rotasi ke kiri
dan kanan.

• Perhatikan besarnya rotasi kearah kiri dan kanan.

Tes Gerak Aktif

Costovertebral Expansion

Fleksi trunk with Scheuermann’s disease

Assessment skoliosis
 Kyphosis-lordosis

Fleksi – extensi trunk with kyphosis-lordosis

– Costovertebral expansion ; biasanya ditentukan dengan mengukur dada :

 • Metode I ; Letakkan pita meteran pada level intercostalis IV. Ukur saat
hembuskan napas dan saat tarik napas, perbedaan selisih normal
adalah 3 – 7,5 cm.

• Metode II ; mengukur 3 level yang berbeda yaitu tepat dibawah axilla

untuk apical expansion, tepat digaris putting payudara atau
xiphisternal junction untuk midthoraks expansion, dan pada level
costa X untuk lower thoraks expansion. Ketiga lokasi level tersebut
diukur saat ekspirasi dan inspirasi

– Gerakan costa ; pasien tidur terlentang, pemeriksa meletakkan ke2 tangan

secara relaks pada dada pasien :

• Letakkan kedua tangan diatas upper chest kemudian rasakan gerakan

anteroposterior costa saat inspirasi dan ekspirasi, bandingkan ke2 sisi
apakah gerakannya sama.

• Kemudian, letakkan kedua tangan ke middle thoraks dan rasakan

gerakan lateral costa pada middle thoraks saat inspirasi dan ekspirasi.

• Kemudian, letakkan kedua tangan ke lower thoraks dan rasakan

gerakan lateral costa pada lower thoraks saat inspirasi dan ekspirasi.

• Disfungsi costa terdiri atas disfungsi struktural, disfungsi torsional,

dan disfungsi costa respiratory (lihat tabel). Disfungsi struktural costa
disebabkan oleh subluksasi atau dislokasi sendi. Disfungsi torsional
costa disebabkan oleh disfungsi vertebra thoracal akibat hipomobile
atau hipermobile.

Gerakan Costa
 Gerakan costa terhadap thoracal spine

• Disfungsi respiratory costa disebabkan oleh hipomobile diantara costa

(pemendekan intercostalis) atau hipomobile
costotransversal/costovertebral joint.

• Untuk mengetes gerakan costa yang relatif terhadap thoracal maka

pemeriksa meletakkan 1 ibu jari/jari tangan pada processus
transversus dan 1 ibu jari/jari tangan lainnya tepat pada lateral di
tuberculum costa. Pasien diminta untuk fleksi cervical disertai fleksi
thoracal sambil pemeriksa merasakan gerakan pada costa. Secara
normal, costa akan berotasi ke anterior dan tuberculum costa masih
tetap pada level yang sama sebagaimana processus transversus
bergerak ke depan. Jika costa hipermobile maka costa akan elevasi
yang relatif terhadap processus transversus, jika costa hipomobile
maka costa tidak akan bergerak.

 Gerak Pasif

Gerak Pasif ; pasien duduk dengan 1 tangan pada kepala pasien dan jari2 tangan lain
mempalpasi setiap procesus spinosus thoracal mulai dari C5 – Th3 dan Th3 – Th11 :

• Rasakan gerakan pada setiap procesus spinosus saat fleksi dan ekstensi,
rotasi dan lateral fleksi thoracal.

• Pada rotasi dan lateral fleksi, rasakan juga gerakan pada procesus
transversus, bandingkan kiri dan kanan.

• Gerak Isometrik Melawan Tahanan ; dilakukan dalam posisi duduk :

• Dilakukan dalam posisi netral, kemudian ditahan gerakan fleksi – extensi

thoracal, lateral fleksi kiri – kanan, rotasi kiri – kanan.

• Pemeriksaan fungsional : aktivitas2 yang melibatkan gerakan thoraks dan

thoracal spine seperti mengangkat, memutar badan, bekerja, dan lain-lain.
 Tes Gerak Pasif

Gerak Pasif Fleksi

Gerak Pasif Lateral Fleksi & Rotasi

Pemeriksaan Spesifik
• Slump test (Sitting dural stretch test) :

– Dikombinasikan posisi slump dengan fleksi cervical maksimal dan rotasi

thoracal. Teknik ini dapat mengetes nervus intercostalis.

• Passive Scapular Approximation :

– Pasien prone lying sementara terapis memberikan aproksimasi secara pasif

pada scapula dengan cara mengangkat shoulder ke atas dan belakang.

– Nyeri pada area scapula indikasi adanya problem pada akar saraf Th1 atau
Th2 pada sisi nyeri yang dialami.

Slump test
 Stretch test akar saraf Th1

• Stretch akar saraf Th1 :

– Pasien abduksi shoulder 90o, fleksi elbow 90o dan pronasi lengan bawah,
kemudian fleksi elbow secara penuh dengan meletakkan tangan di belakang
leher.

– Teknik ini akan mengulur nervus ulnaris dan akar saraf Th1. Nyeri pada area
scapula atau lengan adalah indikasi positif tes untuk akar saraf Th1.

• Pemeriksaan Refleks dan distribusi kutaneous:

– Sebagai patokan, akar saraf Th5 timbul referred ke nipple, akar saraf Th7 –
Th8 timbul referred ke area epigastric, akar saraf Th10 – Th11 timbul referred
ke area umbilicus, akar saraf Th12 timbul referred ke area lipat paha.

Dermatome area thoracal Distribusi nyeri dari organ interna

• Joint Play Movement ; pasien prone lying :

– PACVP, tekanan pada procesus spinosus mulai C6 – L1/L2. Procesus spinosus

Th1, Th2, Th3 dan Th12 sejajar dengan corpus vertebra Th1, Th2, Th3, dan
th12, procesus spinosus Th7, Th8, Th9, Th10 sejajar dengan corpus vertebra
Th8, Th9, Th10, Th11.

– PAUVP, tekanan pada lamina atau procesus transversus vertebra, ingat

bahwa procesus spinosus tidak selevel dengan procesus transversus contoh
procesus spinosus Th9 selevel dengan procesus transversus Th10, sehingga
untuk menentukan segmen yang sama maka tangan harus digerakkan keatas
dan lateral dari procesus spinosus tersebut.

– Transversal vertebral pressure, jari tangan tepat disamping procesus spinosus

kemudian diaplikasi-kan tekanan transversal pada sisi procesus spinosus,
merasakan kualitas gerakan.

– Costotransversal test, satu ibu jari tangan memfiksasi procesus transversus

dan satu ibu jari tangan lainnya pada bagian posterior costa tepat pada
tuberculum costa.

– Rib springing, kedua tangan diletakkan pada aspek posterolateral sangkar

costa, kemudian lakukan spring pada kedua sisi costa dengan mendorong dan
melepaskan secara cepat.

– Glide apophyseal joint .

• Superior glide ; satu ibu jari tangan menstabilisasi processus

transversus vertebra bawah, dan ibu jari tangan lainnya melakukan
glide pada facet vertebra atasnya kearah superior-anterior
 • Inferior glide ; satu ibu jari tangan menstabilisasi processus
transversus vertebra bawah, dan ibu jari tangan lainnya melakukan
glide pada facet vertebra atasnya kearah inferior-anterior

JPM Thoracal

PACVP PAUVP

Transversal vertebral pressure Superior glide facet joint

Inferior glide facet joint Anterior glide costotransversal joint

Inferior glide costotransversal joint Rib springing

• Palpasi :

– Perhatikan nyeri tekan, muscle spasme/tightness, perubahan temperatur,

bengkak, atau tanda2 lain.

– Palpasi mulai dari dinding anterior, lateral dan posterior.

– Pada bagian anterior, palpasi sternum, costa dan cartilago costalis, clavicula,
abdomen.

– Pada bagian posterior, palpasi scapula, procesus spinosus thoracal,

• Pemeriksaan X-Ray, MRI, CT-Scan