ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

J DI RUANG CVCU
RSUP dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Tn . J No. RM. : 064064
Tgl/Jam MRS : 08 maret 2014, Jam 21.00 Wita
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl/Jam Masuk CVCU: 8 Maret 2014, Jam 21.40 Wita
Alamat : Jl. Tanjung Bunga Makassar
Tgl/Jam Pengkajian : Senin, 10 Maret 2014, Jam 14.30 Wita
Status. Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Kristen Katolik
Suku : Manado
Sumber Informasi : Klien dan keluarga (Istri)

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Alasan MRS : Nyeri dada
Riwayat penyakit : Klien mengatakan nyeri dada dirasakan sejak 6 jam
yang lalu sebelum masuk RS (jam 15.00 Wita) setelah keluar dari kamar
mandi. Nyeri dada dirasakan seperti tertimpa beban berat, tembus sampai
ke belakang dan menjalar sampai di rahang bawah. Dada seperti diremas
disertai keringat dingin dan sesak napas. Mual tidak ada, muntah tidak ada,
pingsan tidak ada.
Klien sudah sering merasakan nyeri dada. dan pernah dirawat di RS
Gunung Maria Tomohon 6 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama .
Pada tanggal 8 desember 2014 klien merasakan nyeri dada tembus belakang
disertai keram di wajah dan leher, keringat dingin dan sesak napas,
sehingga klien di bawa ke UGD RS wahidin Sudiro Husodo Makassar.

1
b. Keluhan Utama (saat pengkajian) : Nyeri dada tembus ke belakang.
Provacative/Paliatif:
 Yang menyebabkan gejala: Klien mengatakan yang menyebabkan nyeri
dada karena penyempitan pembuluh darah di jantung, informasi
tersebut diperolah dari dokter yang merawatnya di RS Gunung Maria
Tomohon enam bulan yang lalu.
 Yang dapat mengurangi atau memperberat gajala: Bila klien merasakan
nyeri segera istrahat dan tenang serta segera minum fasorbid 5 mg
dibawah lidah. Yang memperberat gejala bila klien banyak bergerak
atau capek.
 Yang dilakukan sewaktu gejala dirasakan: Minum obat farsorbid 5 mg
dibawah lidah dan tidur posisi setengah duduk.
Quality:
 Bagaimana gejala dirasakan: Rasa tertekan seperti tertimpa beban berat
dan dada seperti diremas.
 Sejauhmana gejala dirasakan: Sangat dirasakan, tidak dapat melakukan
aktifitas.
Regional:
 Lokasi gejala terasa: dada sebelah kiri
 Bagaimana sifat gejala: Menjalar dibahu, lengan kiri dan rahang bawah
Severity:
 Seberapa keparahan penyakit dirasakan: sangat dirasakan
 Berapa skala 1-10: pada skala 4 (sedang)
Timing:
 Kapan gejala mulai timbul: tanggal 8 maret 2014 Jam 15.00 Wita.
 Bagaimana sifat timbulnya gejala: Tiba-tiba
 Seberapa sering gejala terasa: Rata-rata 2 kali dalam 24 jam.
 Seberapa lama gejala dirasakan: 3 - 7 menit.

c. Keluhan yang menyertai : sesak napas, merasa pusing, cepat lelah dan
keadaan umum lemah
d. Diagnosa Medik : Unstable Angina Pectoris (UAP)

2
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Masalah kesehatan yang pernah dialami.
1. Kanak-kanak : Batuk, flu dan demam
2. Kecelakaan : Tidak pernah
3. Pernah dirawat :
 RS Gunung maria Tomohon dengan gejala yang sama.
 Klien pertama kali merasakan nyeri dada enam bulan yang lalu
b. Alergi
Makanan : Tidak ada
Serangga : Tidak pernah
Obat : Tidak tahu
c. Imunisasi
Klien sudah lupa jenis imunisasi yang pernah diberikan kepadanya.
d. Kebiasaan : ( + ) Merokok ( - ) Alkohol
( + ) Kafein/kopi
( - ) Lainnya : …………...
e. Obat-obatan :
1. Klien sejak tahun 2012 minum obat cedocard 5 mg dibawah lidah bila
merasakan nyeri dada.

IV. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

a. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
 Berat badan : 60 Kg Tinggi badan : 165
Cm
 Jenis makanan : nasi, sayur, lauk + buah
 Frekuensi makan : 3 x / hari
 Makananan yang disukai : Tidak ada makanan yang istimewa
 Makanan yang tidak disukai : Tidak ada yang spesifik
 Nafsu makan : Baik, klien mudah lapar
 Jumlah konsumsi cairan/hari : 6 – 8 gelas/hari
 Jenis cairan (minuman) : Air putih dan kopi

3
 Perubahan Setelah Sakit :
 Jenis diet : Diet Jantung
 Nafsu makan : Porsi makan dihabiskan
 Rasa mual ( - ) Muntah ( - ) Disfagia ( - )
 Intake cairan/hr : Minum 4-5 gelas dalam sehari dan Infus NaCl
0,9% 16 tetes per menit
 Data lainnya;
Balance cairan: Tanggal 10 maret 2014
 Masuk 1300 ml
 Keluar (urine) 1500 ml
 IWL 500 ml
 Balance cairan 24 jam: -700 ml
b. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
1. Buang Air Besar 2. Buang Air Kecil
Frekuensi/hari : 1 – 2 x 6 – 8 x / hari
Waktu : pagi atau sore hari Tidak menentu
Konsistensi : Lunak Kuning jernih
Pencahar/diuretik : Tidak tidak
Perubahan Setelah Sakit :
 BAB : BAB di sarankan ditempat tidur namun klien selalu BAB
dikamar mandi
 BAK : Lancar
 Data lainnya : tidak ada
c. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
 Waktu Tidur (jam) : Malam : 22.00 – 05.00 Siang : 14.00 –
15.30
 Lama tidur / hari: 6 – 8 jam / hari
 Kesulitan dalam tidur :-

4
 Perubahan Setelah Sakit :
 Tidur dalam 24 jam ± 5 jam.
 Susah memulai tidur dan mudah terbangun karena merasa sesak nafas
 Tidur dalam posisi setengah duduk
d. Personal Hygiene
Sebelum Sakit :
 Mandi : 2 kali sehari, menggunakan sabun mandi
 Cuci rambut : setiap hari , menggunakan shampo
 Potong kuku : setiap kali kuku panjang
 Gosok gigi : 3 kali sehari dengan menggunakan pasta gigi
Perubahan Setelah Sakit :
 Semua aktifitas perawatan diri dilakukan ditempat tidur dibantu
keluarga dan perawat.
e. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum Sakit :
1. Kegiatan dalam pekerjaan : wiraswasta
2. Olah raga : Tidak ada
3. Kegiatan diwaktu luang : Nonton TV
Perubahan Setelah Sakit :
Aktifitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga seperti bangkit dari
tempat tidur, merubah posisi berbaring.
V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

Ket : : meninggal
:meninggal dengan strok
: Klien

5
VI. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi :
Klien dan keluarga menyatakan bahwa mereka tinggal di lingkungan
yang cukup tenang dan aman, bebas dari polusi.

VII. ASPEK PSIKOSOSIAL

A. Pola Pikir & Persepsi
1. Alat Bantu yang digunakan : ( - ) Kacamata ( - ) Hearing Aids
( - ) Lainnya :
……………………….
2. Kesulitan yang dialami :
( - ) Menurunnya sensitifitas terhadap sakit,
( - ) Menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( - ) Membaca & menulis
B. Persepsi Sendiri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini :
Klien khawatir dengan kondisi kesehatannya dan hanya
menyerahkan kepada Allah SWT
 Harapan setelah perawatan :
Segera sembuh dan pulih kembali agar dapat segera pulang.
 Perubahan setelah sakit :
Klien merasa tidak dapat lagi beraktivitas seperti biasa.
C. Suasana Hati: Tenang
D. Hubungan / Komunikasi
1. Bicara
( √ ) Jelas Bahasa Utama : Indonesia
( √ ) Relevan Bahasa Daerah : Manado
( √ ) Mampu mengekspresikan
( √ ) Mampu mengerti orang lain
2. Tempat Tinggal.
( √ ) Rumah milik sendiri, tinggal bersama suami, anak
( ) Rumah kontrakan

6
 3. Kehidupan Keluarga.
a. Adat istiadat yang dianut : Adat manado
b. Pembuat Keputusan Keluarga : klien sebagai kepala keluarga
c. Pola komunikasi : Terjalin baik antar anggota
keluarga
d. Pola keuangan : ( √ ) Memadai
4. Kesulitan dalam keluarga.
( - ) Hubungan dengan orang tua
( - ) Hubungan dengan keluarga/sanak saudara
( - ) Hubungan perkawinan
Masalah hubungan/komunikasi : Tidak ada masalah komunikasi
E. Kebiasaan Seksual
Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( - ) Fertilitas ( - ) Mensturasi
( - ) Libido ( - ) Kehamilan.
( - ) Ereksi ( - ) Alat kontrasepsi
Lainnya : -
F. Pertahanan Koping
1. Pengambilan keputusan.
( ) Sendiri ( √ ) Dibantu orang lain: suami
2. Yang disukai tentang diri sendiri : tidak ada yang istimewa
3. Yang ingin dirubah dari kehidupan : -
4. Yang dilakukan jika stress :
( ) Pemecahan ( ) Makan
( ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan ( √ ) Lain (marah)
5. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :
Perawat cepat datang bila dibutuhkan.

G. Sistem Nilai dan Kepercayaan.

1. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan yang Maha Esa
2. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda :

7
 ( √ ) Ya ( ) Tidak
3. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
Pergi ke gereja/ sering dilakasanakan

4. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS :

berdoa
Masalah nilai/kepercayaan : -

VIII. PENGKAJIAN FISIK /10 maret 2014

1. Tanda-tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
N : 65 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,5OC
Skala nyeri : 4 (1-10)
2. Kesadaran
Kesadaran klien compos mentis, GCS = 15
3. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, normochepal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
4. Rambut
Inspeksi : rambut hitam dan sedikit beruban , tidak mudah dicabut,
dan bersih
5. Muka
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada kelainan neurologik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
6. Mata
Inspeksi : gerakan mata simetris, refleks cahaya baik, isokor ki.ka
(2mm), konjungtiva tidak anemis, ikterus (-)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

7. Telinga

8
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan konginetal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, ada gangguan
pendengaran
8. Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada sekret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Mulut
Inspeksi : bentuk simetris, mukosa bibir lembab
10. Gigi
Inspeksi : lengkap
11. Lidah
Inspeksi : tidak kotor, mukosa basah, gerakan simetris
12. Tenggorokan
Inspeksi : tidak ada kemerahan faring, tonsil tidak membesar, tidak ada
nyeri menelan
13. Leher
Inspeksi : tidak tampak pembesaran vena, tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, vena jugularis tidak
distensi
14. Dada
Inspeksi : gerakan simetris ki/ka, tidak tampak ictus cordis, frekuensi
nafas 20x/i, klien sering mengelus dadanya, jenis pernapasan
bronkovesikuler
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba
Perkusi : batas paru normal, bunyi sonor
Auskultasi : bunyi jantung I/II reguler murni,
15. Integumen
Inspeksi : tidak ada iritasi kulit.
Palpasi : turgor kulit baik, CRT 3 detik

9
 16. Ekstremitas
Inspeksi : tidak ada kelainan konginetal, kekuatan otot baik pada
keempat ekstremitas, akral dingin
Palpasi : tidak ada pitting edema

IX. DATA PENUNJANG

A. Laboratorium (tanggal hasil 8 maret 2014 22:30:27)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kolesterol total 168 200 mg/dl
Kolesterol HDL 39 L (>55), P (>65) mg/dl
Kolesterol LDL 113 < 130 mg/dl
Trigliserida 116 200 mg/dl
CK 93 L (<190), P (<167) U/L
CK-MB 15 <25 U/L
Troponin T <0,02 <0,05 U/L
Asam urat 2,8 P (2,4-5,7) mg/dl
L (3,4-7,0)

B. Laboratorium (tanggal hasil 9 maret 2014 10:00:20)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 8,62 4,00 – 10,00 103/uL
RBC 4,36 4,00 – 6,00 106/mm3
HGB 13,1 12,0 – 16,0 gr/dL
HCT 36,8 37 - 48 %
MCV 84,4 80 - 97 fl
MCH 30,0 26,5 – 33,5 pg
MCHC 35,6 31,5 – 35,0 g/dL
PLT 303 150 – 400 103/mm3
RDW-SD 38,5 37,0 – 54,0 %
RDW-CV 12,7 10-15 %
PDW 9,9 10,0 – 18,0 fl
MPV 9,0 6,50 – 11,0 fL

10
 P-LCR 18,2 13,0 – 43,0 %
PCT 0,27 0,15- 0,50 %
Neutrofil 60,4 50,2 – 75,0 %
Lymphosit 31,7 20,0 – 40,0 %
Monosit 6,1 2,00 – 8,00 %
Eosinofil 1,3 1,00 – 3,00 %
Basofil 0,5 0,00 – 0,10 %

C. EKG ( 08/03/2014 )
Irama : Sinus Ritme
HR : 56 x/i
P wave : 0,08 dtk
P–R : 0,20 dtk
Komp.QRS : 0,12 dtk
Axis : Normoaxis (+20)
ST segmen : ST depresi di lead I, aVL,V2,V3,V4,V5,V6
T wave : T inverted lead I, aVL, ,V2,V3,V4,V5,V6
Kesan : iskemia ekstensif anterolateral

Hasil Echocardiografi; EF = 32 % (normal > 50%)

X. PENATALAKSANAAN (THERAPY)
1. O2 3 L / mnt
2. EKG Monitoring
3. IV NaCl 0,9 % 16 tpm
N
Nama Obat Dosis Rute Waktu Tujuan
o
1. cedocard 1 mg/jam/SP IV 20.00 vasodilatasi
75 mg/24 jam
2. Clopidogrel Oral 13.00 Antiplatelet
(0-1-0)
80 mg/12 jam 08.00 Anti
3. aspilet Oral
(1-0-1) 20.00 trombolitik
Antihiperte
80 mg/24 jam nsi
4. Valsartan 80 mg Oral 13.00
(0-1-0) meningkatk
an aliran

11
 darah
sublingu Bila Antiangina
5. Farsorbid 5 mg Kalau Perlu
al nyeri
20 mg/24 jam Antikolester
6. Simvastatin 20 mg Oral 10.00
(0-0-1) ol

ANALISA DATA

NO. DATA MASALAH

1 Data Subyektif : Nyeri (akut)
 Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
tembus belakang
 Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti
tertimpa beban berat dan dada seperti
diremas.
 Analisa simptom (P,Q,R,S,T)
 P: banyak bergerak dan banyak bicara
 Q: sangat dirasakan, tidak dapat
melakukan aktifitas
 R: dada sebelah kiri tembus belakang
 S: skala sedang (4 pada 0-10)
 T: Tiba-tiba, 2 kali dalam 24 jam selama 3-
7 menit.
Data Obyektif:
 Ekspresi wajah meringis
 Nyeri skala sedang (4 pada 0-10)
 Tampak mengelus dadanya bila sakit
 Hasil EKG: ST depresi di lead 1, aVL, V2 –
V6
 T inverted di lead 1, aVL, V2 – V6

12
 Data Subjektif :
2  Klien mengeluh sesak napas Penurunan curah jantung
 Klien mengatakan badannya terasa lemah dan
cepat lelah
 Klien mengatakan kadang merasa pusing
Data Objektif :
 Klien tampak sesak dan lemah
 Akral dingin
 CRT: 3 detik
 Hasil EKG : ST depresi di Lead I, aVl, V2 –
V6
 T inverted lead I, aVL, III, V2 – V6
 Hasil Echo: EF = 32 % , Sp02 : 82 %
Data Subyektif :
 Klien mengatakan sesak bertambah jika
3 banyak bergerak. Intoleransi Aktivitas
 Klien mengatakan badannya terasa lemah dan
cepat lelah
 Klien mengatakan kadang merasa pusing.
Data Obyektif:
 Klien tampak lemah
 ADL dibantu oleh keluarga dan perawat

13
DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Nyeri (akut) berhubungan iskemia miokard sekunder terhadap
ketidakseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan oksigen miokard, ditandai
dengan:
Data subyektif:
 Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri tembus belakang
 Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertimpa beban berat dan dada
seperti diremas.
 Analisa simptom (P,Q,R,S,T)
 P: banyak bergerak dan banyak bicara
 Q: sangat dirasakan, tidak dapat melakukan aktifitas
 R: dada sebelah kiri tembus belakang
 S: skala sedang (4 pada 0-10)
 T: Tiba-tiba, 2 kali dalam 24 jam selama 3-7 menit.
Data obyektif:
 Ekspresi wajah meringis
 Nyeri skala sedang (4 pada 0-10)
 Tampak mengelus dadanya bila sakit
 Hasil EKG: ST depresi di Lead I, aVL, V2 – V6
 T inverted lead I, aVL, V2 – V6
B. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan kontraktilitas sekunder
ketidakseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan oksigen miokard, ditandai
dengan:
Data subyektif:
 Klien mengeluh sesak napas
 Klien mengatakan badannya terasa lemah dan cepat lelah
 Klien mengatakan kadang merasa pusing.
Data obyektif:
 Klien tampak sesak dan lemah
 Akral dingin
 CRT: 3 detik

14
  Hasil EKG:
 ST depresi di Lead I, aVL, V2 – V6
 T inverted lead I, , aVL, V2 – V6
 Echo: EF = 32%
 Sp02 = 82%
C. Intoleran aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai O2
miocard dan kebutuhan, ditandai dengan:
Data subyektif:
 Klien mengatakan sesak bertambah jika banyak bergerak.
 Klien mengatakan badannya terasa lemah dan cepat lelah
 Klien mengatakan kadang merasa pusing.
Data obyektif:
 Klien tampak lemah
 ADL dibantu oleh keluarga dan perawat

15