RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Nyeri (akut) berhubungan Klien akan menyatakan Mandiri
iskemia miokard sekunder nyeri hilang atau terkontrol 1. Kaji keluhan Data tersebut membantu
terhadap ketidakseimbangan dengan criteria : pasien mengenai nyeri dada, menentukan penyebab dan efek
suplai oksigen dan kebutuhan - Ekspresi wajah meliputi : lokasi, durasi nyeri dada serta merupakan garis
oksigen miokard, ditandai nampak rileks dan faktor yang dasar untuk membandingkan
dengan: - Skala nyeri 0-1 mempengaruhinya. gejala pasca terapi.
Data Subyektif : - Klien dapat
- Klien mengatakan nyeri istirahat dengan nyaman Sebagai data dalam melakukan
dada sebelah kiri tembus - Klien mampu 2. Pantau intervensi selanjutnya
belakang mendemonstrasikan karakteristik nyeri (verbal,
- Klien mengatakan nyeri teknik relaksasi nafas non verbal, dan respon
dirasakan seperti tertimpa dalam dengan baik hemodinamik Penurunan curah jantung (yang
beban berat dan dada terjadi selama periode iskemia
seperti diremas. 3. Observasi gejala miokard) merangsang sistem saraf
- Analisa simptom yang berhubungan (dispneu, simpatis/parasimpatis,
(P,Q,R,S,T) mual/muntah, pusing, menyebabkan berbagai rasa
 P: banyak bergerak dan palpitasi, keinginan sakit/sensasi dimana pasien tidak
banyak bicara. berkemih). dapat mengidentifikasi apakah
 Q: sangat dirasakan, berhubungan dengan episode
tidak dapat melakukan angina.
aktifitas.
 R: dada sebelah kiri Untuk mengetahui adanya
tembus belakang. hipotensi/depresi pernapasan
 S: skala sedang (4 pada 4. Observasi tanda akibat pemberian terapi, sehingga
0-10) vital sebelum dan sesudah mencegah terjadinya kerusakan
 T: Tiba-tiba, 2 kali pemberian pengobatan. miokard yang lebih lanjut
dalam 24 jam selama3-
7 menit
Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
16
 saraf simpatis untuk
Data Obyektif : 5. Anjurkan klien mengeluarkan sejumlah besar
- Ekspresi wajah meringis untuk memberitahu perawat norefineprin, yang menegakkan
- Nyeri skala sedang (6 pada dengan cepat bila terjadi agregasi trombosit dan
0-10) nyeri dada. mengeluarkan tromboxane A2. ini
- Tampak mengelus dadanya vasokonstriktor paten yang
bila sakit menyebabkan spasme arteri
- Hasil EKG: ST depresi Di koroner yang dapat mencetus
lead I, aVL, V2 – V6 mengkomplikasi dan atau
- T inverted lead I, aVL, V2 memperlama serangan angina
– V6 memanjang. Nyeri tak bisa
ditahan menyebabkan respons
vasovagal, menurunkan tekanan
darah dan frekuensi jantung

Nyeri jantung dapat menyebar,

contoh nyeri lebih sering ke
permukaan dipersarafi oleh
tingkat saraf spinal yang sama
6. Evaluasi laporan
nyeri pada rahang, leher Menurunkan kebutuhan oksigen
lengan bahu, (khususnya sisi miokard untuk meminimalkan
kiri) resiko cedera jaringan/nekrosis

Membantu dalam penurunan

7. Anjurkan pasien persepsi nyeri, memberikan
untuk beristirahat total pada kontrol situasi dan meningkatkan
episode angina. perilaku positif

8. Bantu klien Memudahkan pertukaran gas

melakukan tehnik relaksasi untuk menurunkan hipoksia dan
dengan napas dalam. napas pendek berulang.

Pasien angina tidak stabil

17
 mengalami peningkatan disritmia
9. Tinggikan kepala yang mengancam hidup secara
bila pasien napas pendek akut, yang terjadi pada respon
terhadap iskemia dan/atau stress.

10. Pantau irama Tekanan darah meningkat secara

jantung dini sehubungan dengan
rangsangan simpatis, kemudian
turun bila curah jantung
dipengaruhi. Takikardi juga
terjadi pada respon terhadap
rangsangan simpatis dan dapat
berlanjut sebagai kompensasi bila
11. Pantau tanda curah jantung menurun
vital tiap 5 menit selama
serangan angina. Stress mental/meningkat kerja
miokard.

Menurunkan kerja miokard

sehubungan dengan kerja
pencernaan, menurunkan
12. Pertahankan serangan angina
lingkungan yang tenang,
nyaman, batasi pengunjung
bila perlu. Meningkatkan sediaan oksigen
untuk kebutuhan
13. Berikan miokard/mencegah iskemia
makanan lembut. Biarkan
pasien istirahat 1 jam Nitrogliserin merupakan
setelah makan. vasidilator berakhir 10-30 menit
dan dapat digunakan secara
profilaksis untuk mencegah
Kolaborasi serangan angina..
18
 14. Pemberian
Oksigen binasal 3 ltr/mnt
Menurunkan frekuensi dan
beratnya serangan dengan
menghasilkan vasodilatasi yang
15. Berikan antiangina sesuai panjang/kontinu
indikasi
Nitrogliserin; sublingual Menurunkan angina dengan
menurunkan kerja jantung.
Lanjutkan tablet kunyah
dengan kerja panjang Menurunkan frekuensi dan
beratnya serangan dengan
ß-bloker menghasilkan vasodilatasi
panjang / kontinue

Anti platelet Untuk menurunkan

resiko trombolitik atau
pembentukan trombus

Isosorbit dinitrat Menurunkan kadar kolesterol

(LDL) dalam darah sehingga
mencegah terjadinya
aterosklerosis

Iskemia selama serangan angina

Aspilet dapat menyebabkan depresi
segmen ST atau peninggian dan
inversi gelombang T. Seri
gambaran perubahan iskemia
Simvastatin yang hilang bila pasien bebas
nyeri dan juga dasar yang
membandingkan pola perubahan
selanjutnya.
16. Pantau perubahan seri EKG

19
DX DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
2 Penurunan curah jantung Klien akan melaporkan Curah Mandiri
berhubungan dengan gangguan Jantung adekuat dengan kriteria 1. Pantau tanda-tanda Takikardi dapat terjadi
kontraktilitas sekunder : vital karena nyeri, cemas,
ketidakseimbangan suplai - Bunyi jtg I dan II hipoksemia dan menurunnya
oksigen dan kebutuhan oksigen murni curah jantung. Perubahan juga
miokard, ditandai dengan: - Tidak ada bunyi terjadi karena (hipertensi atau
Data Subjektif : napas hipotensi) karena respon
- Klien mengeluh sesak napas tambahan jantung.
- Klien mengatakan badannya - Irama dan frekuensi
terasa lemah dan cepat lelah jantung reguler
- Klien mengatakan kadang - Nadi perifer teraba 2. Evaluasi status mental Menurunkan perfusi otak
merasa pusing. kuat catat terjadinya bingung dan dapat menghasilkan
Data Objektif : - Sesak disorientasi perubahan sensorium.
- Klien tampak sesak dan berkurang/hilang
lemah - Akral teraba hangat
- Akral dingin - SPO2 99 – 100% 3. Catat warna kuliit dan Sirkulasi perifer menurun
- CRT: 3 detik adanya kualitas nadi. bila curah jantung menurun,
- Hasil EKG: I, aVL, V2 – V6 membuat kulit pucat dan
- T inverted lead I, aVL, V2 – menurunnya kekuatan nadi
V6 perifer
- Hasil Echo: EF = 32%
- SPO2 = 82% 4. Auskultasi bunyi napas S3 dan S4, krekels terjadi
dan bunyi jantung. dengan dekompensasi jantung
Dengarkan murmur. atau beberapa obat
(khususnya penyekat beta).
Terjadinya murmur dapat
menunjukkan katup karena
nyeri dada contoh stenosis
serta, stenosis mitral, atau
ruptur otot papiliar.

5. Pertahankan episode Menurunkan konsumsi

(tirah baring) pada posisi oksigen/kebutuhan
20
 nyaman selama episode menurunkan kerja miokard
akut. dan resiko dekompensasi

Penghematan energi dan

6. Berikan periode menurunkan kerja jantung.
istirahat adekuat dan bantu
dalam melakukan aktivitas
perawatan diri.
Manuver valsava
7. Tekankan pentingnya menyebabkan rangsang vagal,
menghindari menurunkan frekuensi
regangan/angkat berat, jantung yang diikuti takikardi
khususnya selama defekasi. keduanya memungkinkan
mengganggu curah jantung.

Intervensi sesuai waktu

8. Dorong pelaporan menurunkan konsumsi
cepat nyeri untuk upaya oksigen dan kerja jantung
pengobatan sesuai indikasi dan
mencegah/meminimalkan
komplikasi jantung.

9. Pantau dan catat Efek yang diinginkan untuk

efek/kerugian respon obat, menurunkan kebutuhan
catat TD, frekuensi dan oksigen miokard dengan
irama jantung. menurunkan stress
ventrikuler.

Kolaborasi
10. Berikan oksigen sesuai Meningkatkan sediaan
kebutuhan oksigen untuk kebutuhan
miokard untuk memperbaiki
kontraktilitas, menurunkan
iskemia, dan kadar asam
laktat.
21
 11. Berikan obat sesuai Berperan dalam mencegah
indikasi. dan menghilangkan iskemia
Penyekat saluran kalsium pencetus spasme arteri
koroner dan menurunkan
tahanan vaskuler, sehingga
menurunkan tekanan darah
dan kerja jantung.
Penyekat beta Obat ini menurunkan kerja
jantung dengan menurunkan
frekuensi jantung dan tekanan
darah sistolik.

12. Diskusikan tujuan dan Tes stress memberikan

siapkan untuk kateterisasi informasi tentang ventrikel
jantung bila diindikasikan. sehat/kuat yang berguna pada
penentuan tingkat aktivitas
yang tepat. Angiografi
mungkin diindikasikan untuk
mengidentifikasikan area
obstruksi/kerusakan arteri
koroner yang memerlukan
intervensi bedah.

13. Siapkan untuk PTCA meningkatkan aliran

intervensi pembedahan darah koroner dengan
(PTCA, penggantian katup) kompresi lesi aterosklerosis
sesuai indikasi. dan dilatasi lumen pembuluh
pada arteri koroner tersumbat

22
DX DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
3. Intoleran aktifitas berhubungan Klien toleran terhadap aktifitas 1. Kaji tingkat kemampuan Mengetahui kebutuhan
dengan ketidak seimbangan dengan kriteria : pasien untuk berpindah perawatan
antara suplai O2 miocard dan - dari tempat tidur, berdiri,
kebutuhan, ditandai dengan: Vital sign dalam batas normal ambulasi, dan melakukan
Data subyektif : pada saat beraktivitas aktifitas hidup sehari-hari.
- Klien mengatakan sesak -
bertambah jika banyak Klien mampu memenuhi 2. Kaji respon emosi, sosial,
bergerak. kebutuhan ADLnya secara dan spiritual terhadap Mengetahui kebutuhan
- Klien mengatakan badannya mandiri aktivitas perawatan
terasa lemah dan cepat lelah -
- Klien mengatakan kadang Klien mampu mengidentifikasi 3. Catat frekuensi, irama
merasa pusing aktivitas yang sesuai jantung serta perubahan Aktifitas akan
Data Obyektif : dengan kemampuannya TD sebelum, dan sesudah meningkatkan kontraktilitas
- Klien tampak lemah aktifitas jantung sehingga jantung
- ADL dibantu oleh keluarga akan bekerja ekstra untuk
dan perawat. memenuhi kebutuhan O2
jaringan lainnya

4. Batasi aktifitas sesuai Menurunkan kerja

kemampuan jantung/menurunkan
kontraktilitas jantung

5. Batasi pengunjung Pembicaran yang berulang

akan meningkatkan beban
kerja jantung

6. Instruksikan pasien untuk Memberikan pemahaman

mengenali tanda dan gejala kepada pasien akan
intoleransi aktivitas, intoleran aktifitas.
termasuk kondisi yang
perlu di laporkan ke
dokter/perawat.

23
 7. Hindari menjadwalkan
pelaksanaan aktivitas Menghemat energi
selama periode istrahat

8. Bantu pasien untuk

mengubah posisi secara Menghemat energi
berkala, bersandar, duduk,
berdiri, dan ambulasi
sesuai toleransi.

9. Rencanakan aktivitas
bersama pasien dan Menghemat energi
keluarga untuk
meningkatkan kemandirian
dan ketahanan, sebagai
contoh:
 Anjurkan periode untuk
istrahat dan aktifitas
secara bergantian
 Buat tujuan yang
sederhana, realistik, dan
dapat dicapai oleh
pasien yang dapat
meningkatkan
kemandirian dan harga
diri.

10. Anjurkan pasien untuk

tidak mengedan pada saat
defekasi
Aktivitas yang manahan
napas dan menunduk
(manuver valsava) dapat
mengakibatkan bradikardi,
takikardi dgn peningkatan
24
 TD dan menurunkan curah
jantung
11. Jelaskan pola peningkatan
bertahap dari tingkat Mencegah aktifitas yang
aktifitas berlebihan

25