INGENIERÍA, TECNOLOGÍA, CONSTRUCCIÓN Y VÍAS INTECVIAS S.A.S.

ENTREGA DE DOTACION Y EPP

COD: SGI-FR-13.01 REV: 02 FECHA: Marzo del 2015

LUGAR Y FECHA:
NOMBRE Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR:
IDENTIFICACION:
CARGO:

DOTACION
ELEMENTO TALLA ENTREGA 1 ENTREGA 2 ENTREGA 3
PANTALON

CAMISA MANGA LARGA

BOTAS DE SEGURIDAD CON PUNTERA
BOTAS DE SEGURIDAD CON SIN PUNTERA
OTROS
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (Seleccione con una X)
ELEMENTO ENTREGA 1 ENTREGA 2 ENTREGA 3
CASCO
PROTECTOR AUDITIVO DE INSERCION
PROTECTOR AUDICTIVO DE COPA
MONOGAFAS
GAFAS LENTE CLARO
GAFAS LENTE OSCURO
GUANTES DE NITRILO
GUANTES DE HILAZA
GUANTES DE VAQUETA
TAPABOCAS
MASCARILLAS FACIAL CON CARTUCHOS
BOTAS DE CUERO (Con puntera)
BOTAS DE CAUCHO
IMPERMEABLE
OTROS

FIRMA DEL TRABAJADOR:

FIRMA DE QUIEN ENTREGA:

FECHA DE ENTREGA:

Calle 33 No. 20-68 ● cel: 312 431 15 59 ● (8) 635 41 37

Intecviassas@hotmail.com ● Barrió 20 de Julio ● Yopal-Casanare