PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS

form 1a
Fasilitas Yankes : Adanya Bidan Desa, Praktek Perawat di Desa Tetangga, dan Adanya Dokter praktek, PKM, Klinik dan RS Swasta di area Kecamatan No. Register :
Nama Perawat : Ifa Nofalia Tanggal Pengkajian : 6 Oktober 2016
Nama Komunitas : Dasa Wisma (10 Rumah) Rt 1 Dusun Karang Pilang, Desa Ngampel, Kec. Balongpanggang, Kab. Gresik
A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas : Tidak terkaji
b Luas Wilayah : ± 3500 m2
c Batas Wilayah : Sebelah Utara: RT3, Sebelah Selatan: RT 2, Sebelah Barat: RT 2 Dsn. Kr. Pilang dan Sebelah Timur: Sungai dan Dusun Talun

II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga) III. Status Kesehatan

Hub Status Pendapatan ( Pengeluaran Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota

JK Umur dlm tahun Agama Suku Pendidikan Pekerjaan per KK) (per KK)
Inisial Anggota dlm KK Kawin keluarga)
No NO KK
Keluarga
Wira Lain
Lain Non PNS/TNI/ Peg. Peta Brh Nela Tdk Lain 1-< <1 1- Ggn
L P 0-<5 5-<13 13-<18 18-<45 45-<60 60-<90 90 > KK AK K TK J/D I Krs H B Khc Jawa MdrLain2 TS TK SD SMP SMA PT swast < 1 jt 3 jt > 3 jt > ISPA TBC HT Jtg Gnjl Strok DM DHF Diare Gatal 2
2 Formal Polri Swst ni Tani yan Bkj. 2 3 jt jt <3 jt Jiwa
a (Peg
el
1 Tn. S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. P 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Nn. I 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Nn. D 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Tn. L 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. W 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sdr. A 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sdr. M 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Tn. Su 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. T 1 1 1 1 1 1 1 1 1
An. Si 1 1 1 1 1 1 1 1 1
An. F 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Tn. Ip 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. Sr 1 1 1 1 1 1 1 1 1
An. Li 1 1 1 1 1 1 1 1 1
An. Iq 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Tn. Sa 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Nn. Mu 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sdr. Nu 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Tn. Ri 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. Ru 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Nn. In 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

7 Tn. Di 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. La 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sdr. Al 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 Tn. K 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. P 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Tn. P 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. Mu 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sdr. Is 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Nn. Us 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 Tn. An 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. K 1 1 1 1 1 1 1 1 1
An. If 1 1 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH 18 16 2 3 0 21 6 2 0 10 24 19 13 2 34 0 0 0 0 0 34 0 0 2 2 9 2 18 1 0 0 3 15 4 0 0 12 0 0 0 10 0 4 6 32 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 1b

m keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)

Bufas/
Pasangan Usia subur Ibu hamil Balita Anak Sekolah Remaja Lansia
Buteki
Keluha Alasan Tidak Penyakit Buku Renc BB di ASI Imunisasi Imuni TN
KB ANC Imun TT Pil Fe Keluhan Gizi Lahir Penolong ASI Keluhan Dsr
Posyandu Vit. A MP ASI Gizi sasi
Gosok Gigi Sakit Gigi
kelas
Kenakalan Remaja Ikut Org Posyandu
n KB Kelamin KIA KMS Eks
Seks
Lain Ane Lain <6 >6 Rok Napz Geng Tdk Akt Tdk
IUD Pil Stk Kdm Imp MOW MOP Ya Tdk Tkt Dilrglain2 Go Sph HIV R TR TP L TL TP P TP R TR TP PE B C K Spt SC Dok Bid Duk Lcr TL Ya Tdk H K M Ya Tdk L BL TL R TR TP R TR TP B C K L TL R TR TP Ya Tdk P TP Mrs Beba R TR TP
2 mi 2 bl bl ok a Mtr ada if Aktif
s

1 1

1 1

1 1

1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1
1 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 1

1
1

1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 1 5 0 0 0 0 0 6 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 100 1 0 0 1 0 2 0 0 2 2 0 0 2 0 2 0 0 2 0 0 20 0 0 2 30030 3 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 3 2 1 0 1 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

form 1b

Lansia
Keg.
Px. Kesh
Sosial

R TR TP R TR TP

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 1 1
1 1

0 2 0 01 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 2
B. DATA SUBSISTEM
I. Lingkungan Fisik (diisi per KK) II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)
Konsums Tdk
Status Jenis L Rmh:
Tempat Saluran Kandang Pemanfaatan Jaminan Kebiasaa Makan Sayur Olah Raga/
No. KK Lantai Ventilasi Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban Tempat BAB Jentik Binatang n CTPS
i Lauk /
& buah /hari
Merokok
hari
Rumah Rumah 8m2/org Sampah Limbah Ternak Fasyankes Kesehatan hari dlm Rmh
Air Tdk Lehar Cemplu Tidak Ladan Ditimb Dibaka Sung Tdk Piaraa Penger Serang Bersi Tdk Alterna Mandir
Sendiri Sewa P SP TP KA TKA < 20% >20% Ya Tdk PAM Sumur Sungai Lain2 Air Mineral WC Sungai Ada Tdk TPA Got Kotor RS PKM Klinik BPJS Lain2 Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Masak dimasak angsa ng Punya g un r ai ada n at ga h ada tif i

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

JML 10 0 9 1 0 9 1 0 10 10 0 0 10 0 0 10 0 0 10 0 0 10 0 0 0 10 0 10 0 10 0 0 1 1 8 1 0 9 2 8 0 0 0 10 0 10 0 10 0 10 0 0 10 0 10

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014
Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014
 form 4

III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)

1. Fasilitas Pendidikan 2. Fasilitas Kesehatan 3. Sarana Kegiatan Kelompok

Jenis Fasilitas Jenis Kegiatan

No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jumlah
Kesehatan kelompok
1 TK 1 1 RS 2 1 Karang taruna 1
2 SD 1 2 PKM 1 2 PKK 1
3 SMP 0 3 Klinik Swasta 2 3 TPA 1
4 SMA 0 4 Poskesdes/ 0 4 Kegiatan keagamaan 3
Ponkesdes
5 PT 0 5 Posyandu Balita 1 5 Lain - lain
6 Posyandu Lansia 1
7 Klinik Alternatif 0
Lain - lain (Bidan
8 Praktek) 1

4. Sarana Ibadah 5 Sarana Olah Raga 6 Tempat Pertemuan

No Jenis Tempat Jumlah No Tempat Olah Raga Jumlah No Tempat Pertemuan Jumlah
1 MasjidIbadah 1 1 Lap. Sepak Bola 1 1 Balai desa 1
2 Mushola 4 2 Lap. Bola Volley 1 2 Balai Dukuh 0
3 Gereja 0 3 Lap. Bulu Tangkis 0 3 Balai RW 0
4 Vihara 0 4 Lain - lain 0 4 Balai RT 0
5 Pura 0 5 Lain - lain 0
6 Lain - lain 0

7 Pusat Kegiatan Ekonomi 8 Industri IV Keamanan & Transortasi

No Jenis Jumlah No Jenis Jumlah 1 Keamanan

1 Pasar Tradisional 1 1 Makanan 0 No Fasilitas Keamanan Jumlah
2 Pasar Swalayan 0 2 Pakaian 0 1 Pemadam Kebakaran 0
3 Toko kelontong Banyak 3 Sepatu 0 2 Pos Polisi 0
4 Warung Banyak 4 Lain - lain 0 3 Poskamling 0
5 Lain - lain 0 4 Lain - lain 0

V Politik & Pemerintahan VI Komunikasi 2 Transportasi

Ada/ Ada/
No Jenis No Fasilitas No Jenis Jumlah
Tidak Tidak
1 Struktur Organisasi Ada 1 Radio Ada 1 Angkutan Umum 0
2 PKK, LKMD, dll Ada 2 TV Ada 2 Angkutan Pribadi Banyak
3 Kebijakan yankes Ada 3 Telepon/Hp Ada
4 Internet Ada
VII Rekreasi 5 Koran/Majalah Ada
Ada/
No Fasilitas
Tidak
Ada/
1 Wisata alam Tidak No Layanan Informasi
Tidak
2 Kolam renang Tidak 1 Radio Ada
3 Taman Kota Tidak 2 TV Ada
4 Bioskop Tidak 3 Internet Ada
5 Lain - lain Tidak 4 Papan pengumuman Ada
5 Keliling Tidak

Gresik, 06 Oktober 2016

Mengetahui Perawat
Koordinator Ifa Nofalia

................................................. ....................................................

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014