MINISTERIO DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y MEDIO AMBIENTE

SECRETARIA NACIONAL DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO AMBIENTE

SUBSECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL

FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL Nº 13

1. INFORMACIÓN GENERAL.
FECHA DE LLENADO: / / LUGAR:
SUBPRESTATARIO:
RESPONSABLE DEL LLENADO DE LA FICHA:
Nombre y Apellido: Profesión:
Cargo: Nº. Reg. Consultor:
Departamento: Ciudad:
Domicilio: Telf. Dom.: Casilla:

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA.

EMPRESA O INSTITUCIÓN:
PERSONERO(S) LEGAL(ES):
ACTIVIDAD PRINCIPAL:
CÁMARA O ASOCIACIÓN A LA QUE PERTENECE:
Nº. DE REGISTRO: FECHA/INGRESO: Nº. RUC:
DOMICILIO PRINCIPAL_Ciudad y/o Localidad: Cantón:
Provincia: Depto.: Calle: Nº.
Zona: Teléfono: Fax: Casilla:

3. IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD PRODUCTIVA.

NOMBRE DEL PROYECTO:
UBICACIÓN FÍSICA DEL PROYECTO_Ciudad y/o Localidad:
Cantón: Provincia: Depto.:
Latitud: Longitud: Altitud:
Código Catastral del Predio: Nº. Reg. Cat.:
Registro en Derechos Reales: Ptda.: Fs.: Libro: Año: Depto.:
COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:
Norte:
Sur:
Este:
Oeste:
USO DE SUELO. Uso Actual: Uso Potencial:
Certificado de Uso de suelo: Nº.: Espedido por: En fecha: / /
Nota: Anexar plano de ubicación del predio y fotografías panorámicas del lugar.

4. DESCRIPCIÓN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO.

SUPERFICIE A OCUPAR. Total del precio: Ocupada por el Proyecto:
DESCRIPCIÓN DEL TERRENO.
Topografía y pendientes:
Profundidad de la napa freática:
Calidad del agua:
Vegetación predominante:
Red de drenaje natural:
Medio humano:

5. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO.

ACTIVIDAD. Sector: Subsector:
Actividad Especifica: {CIIU:
NATURALEZA DEL PROYECTO: Nuevo [ ] Ampliatorio [ ] Otros [ ]
Especificar otros:
ETAPA DEL PROYECTO: Exploración [ ] Ejecución [ ] Operación [ ]
Mantenimiento [ ] Futuro Inducido [ ] Abandono [ ]
ÁMBITO DE ACCIÓN DEL PROYECTO: Urbano [ ] Rural [ ]
OBJETIVO DEL CRÉDITO:

OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:

- Principalmente este proyecto lograría una reactivación de las diferentes actividades tanto comerciales como
la agricultura de la región, provocando un incremento en el sector de la agricultura y el desarrollo del deptartamento
y de la Provincia; dando una mejor calidad de vida a las personas .
OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO:

RELACIÓN CON OTROS PROYECTOS:

Forma parte de: Un plan [ ] Programa [ ] Proyecto aislado [ ]
Descripción del plan ó programa:
VIDA ÚTIL ESTIMADA DEL PROYECTO. TIEMPO: Años: Meses:

6. ALTERNATIVAS Y TECNOLOGÍAS.
Se considero o están consideradas alternativas de localización? SI [ ] NO [ ]
Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porque fueron destinadas las otras alternativas:

Describir las tecnologías (Maquinaria, Equipo, etc.) y los procesos que se aplicaran.
7. INVERSIÓN TOTAL.
FASE DEL PROYECTO: Prefactibilidad [ ] Factibilidad [ ] Diseño Final [ ]
INVERSIÓN DEL PROYECTO: Costo Total: Bs. 3.809.272,52
FUENTES DE FINANCIAMIENTO CNE Ninguno
$us. $us. $us.
8. ACTIVIDADES.
En este sector se debe señalar las actividades previstas en cada etapa del proyecto.
ETAPA:
ACTIVIDAD: DURACIÓN:
DESCRIPCIÓN:
9. RECURSOS HUMANOS (Mano de Obra).
Permanente No permanente Permanente No permanente
Calificada No Calificada
10. RECURSOS NATURALES DEL ÁREA, QUE SERÁN APROVECHADOS.
Nº. DESCRIPCIÓN VOLUMEN O CANTIDAD
1
2
3
4
5

11. MATERIA PRIMA, INSUMOS Y PRODUCCIÓN DEL PROYECTO.

a). MATERIA PRIMA E INSUMO:
NOMBRE CANTIDAD UNIDAD ORIGEN

12. PRODUCCIÓN DE DESECHOS Y/O DESECHOS.

ETAPA:
TIPO:
FUENTE: CANTIDAD:
DESCRIPCIÓN:
DISPOSICIÓN FINAL O RECEPTOR:

13. PRODUCCIÓN DE RUIDO (Indicar fuente y niveles).

Fuente:

Nivel Mínimo [db.]: Nivel Máximo [db]:

14. INDICAR DONDE Y COMO SE ALMACENAN LOS INSUMOS.

15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACIÓN DE INSUMOS.

16. POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS.

17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES.

RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES "CLAVE" (IMPORTANTES)
Considerar impactos (-) y/o (+); acumulativos; a corto y largo plazo; temporales y permanentes; directos e indirectos.

ETAPA:
IMPACTO:
MITIGACION:

18. DECLARACIÓN JURADA.

Los suscritos: , en calidad de promotor:

calidad de Responsable técnico de la elaboración de la Ficha
Ambiental, damos fe, de la veracidad de la información detallada en el presente
documento, y asumimos toda la responsabilidad en caso de no ser evidente el
tenor esta declaración que tiene calidad de Confesión Voluntaria.
Firmas:

___________ ______________________ ______________

PROMOTOR RESPONSABLE TÉCNICO F.N.D.R.

Nombre:
C.I. :

.
Equipo topografico
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SECRETARIA NACIONAL DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO AMBIENTE
SUBSECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL
M1: "MATRIZ DE EVALUACIÓN DE IMPACTOS"
PROYECTO: "PRESA ZONIFICADA"
SOCIO
AIRE AGUA SUELO ECOLOGÍA RUIDO
ECONOMÍA
ATRIBUTOS
AMBIENTALES P S
V
P O R A
F M A E ÁV S
A Ó X OV L E N
A O C G RE C I
R X I T DA S CCI F R E
C Ó N I S E EG O S
T I DÓ U R Ó O OON E E C CP
T X Ó A D Ó T AE C M T
Í D AX CI L X ML I F C N E OR P
O I X C E L F . S T. O P E
C O NI C A I I PI D UA T D S NO R
R D I E Z I C A- - S C OE M
U S TC I C DT G UF A SU O I I ING S P O
O D I DN ON UY - Y E O R S A
L E O ÓI OE E E OD ON P S M D RE U I PI
- S O T - OU MU N- V- C V M T TI S
A - S S NO S M N SR ER -A A I A SO M E E
D S E YD ST P T AF EF HE U A L E
S D N - P O T M- RI D- I - E D S - OD D
E - O S B R A R A - L RL A C N MO - M
E - - - E S E OE Y OE E T S F N E SE - A A
D - L - - O - I CI V A O DO - T I IE - F PL
- F P DS UR - SS SS- E A I T S CT P D D
- E D O Y A DE T E E CR ER A O C N D I E
S - OE E - S A D - I GS R JI S O - OR E - -
D E R - L- I N A N S UA SA GR A T E S O
U N TL D P T I - - A ÓOU R S I - C - RP P
I - G C5 S T CT Á- - R E C O- I S
S I OI - E E U S TFL NS E E M O L O PU C U R
S A - R A UE I E TT- A Í S I - VI O
P T QG A - NR U ÓE C LS O L A M BLI A B IV
P Z C A L ES ÓS I E UC C Ó S D L
E R UR C C DA E XCA OT Ó B U CO P L A
E U A S I L N C R RU O N OA Ó
N Ó Í O UA I L I AL SR G O N I I D
R F R A N T A R BÁ L C G
D G MS Í U D T CL I E I R A TCA
S R B S I O E AT A I I
I E I O FD O O OE N C A L AA
I E O D S S NI A C
D N CS E A S SSI O L E
Ó N A T AC L O
A O O RL D S S
N O D R SA S
S S O A
E
S D
ACTIVIDADES DEL PROYECTO
1.- ETAPA: PROSPECCION
0 AA A 1 1
2.- ETAPA: EJECUCIÓN.
0 ###
A AA 1 2 ### 1 1 1
REPLANTEO DE OBRA A A A A 1 2 1
PRESA A A 1 ### #
A ## 2 A 1 1 1 1
VERTEDOR 1 ###
B#1 ##
A 1 2 1
CANAL DE TRANSICION 1 ### #
1 ## A 2
CANAL DE SALIDA A B ### 1 2 1
RAPIDA 2 1
TANQUE AMORTIGUADOR 1 3
OBRA DE TOMA 1 3
CUERPO DE PRESA A 3
OBRA COMBINADA A
ESTRUCTURA DE SALIDA B
DISPADOR DE IMPACTO 1 1
ZONA DE RIEGO 22 3 1
0 A A 1
0 1 1 1
3.- ETAPA: OPERACIÓN.
0 A 1 3 1 AA 3 1 2 1###
11
5.- ETAPA: MANTENIMIENTO.
0 1 2 2
0 2
6.- ETAPA: FUTURO INDUCIDO.
0 1 ###
A ###
1 1 ###
3 A B 3
### 1 3 1
0 3 2 3 2
POSITIVOS ### ### 3 ####
1 ###
## #3 ## 6#########
###11
####
##
###
NEGATIVOS ### ###
###
1 ### ###
###
#
4 ##
###
###
### 3 ###32

NOTA. Por motivos de espacio solo para esta A = - 1 B=-2 C=-3

ESCALA DE PONDERACIÓN:
POSITIVOS: 1 = BAJO (2 2 = MODERADO 3 = ALTO TOTAL(+)
###
NEGATIVOS: -1 = BAJO (A-2 = MODERADO -3 = ALTO (C) TOTAL(-) 33
 CLASIFICACION DE LOS PROYECTOS PARA SU EVALUACION AMBIENTAL
1.0
IMPACTOS
POSITIVOS Categoria I: Requiere de EIA analitica integral
0.9
Categoria II: Requiere de EIA analitica especifica
Categoria III: No requiere de EIA analitica especifica, pero
si el planteamiento de medidas de mitigacion
y el seguimiento ambiental.
0.8
Categoria IV: No requiere de EIA.

0.7

IV
0.6

0.5

0.4

0.3

0.2 II I
III
0.1

0 0.4 0.5 0.6 0.7 0.9

0.1 0.2 0.3 0.8 1.0
IMPACTOS
NEGATIVOS