IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

SENIN, TANGGAL 10 MARET 2014

No
Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
DX
1 10/03/14 Pukul 21.00 Wita
16.00 1. Meninggikan kepala pasien 450 S :
Hasil: pasien berbaring 450  Klien mengatakan nyeri
berkurang.
16.05 2. Mengkaji keluhan nyeri dada  Klien mengatakan nyeri dada
pasien meliputi lokasi, durasi, muncul tidak dapat diprediksi
intensitas, sifat, faktor yang waktunya.
mempengaruhi. O:
Hasil :  Ekspresi wajah rileks
 Lokasi: pada dada sebelah  BP 120/90 mmHg, HR 65
kiri x/menit, S : 36,5OC, P : 20
 Durasi: 10-15 menit x/mt
 Intensitas: skala sedang 4
(skala 0-10) A :
 Sifat: tiba-tiba Masalah belum teratasi
 Faktor yang mempengaruhi:
banyak bergerak dan capek P :
Lanjutkan Intervensi
3. Mengkaji adanya nyeri dada keperawatan :
16.08 yang menjalar kearea lain.  Kaji keluhan pasien mengenai
Hasil: Nyeri menjalar pada nyeri dada, meliputi : lokasi,
rahang bawah, bahu dan lengan durasi dan faktor yang
kiri. mempengaruhinya
 Observasi gejala yang
4. Menganjurkan klien dan berhubungan (dispneu,
16.09 keluarga untuk memberitahu mual/muntah, pusing,
perawat dengan cepat bila palpitasi, keinginan berkemih).
terjadi nyeri dada.  Observasi tanda vital sebelum
Hasil: klien dan keluarga dan sesudah pemberian
mengatakan akan melaporkan pengobatan
kepada perawat bila nyeri  Anjurkan klien untuk
dada. memberitahu perawat dengan
cepat bila terjadi nyeri dada
5. Memantau irama jantung dan  Evaluasi laporan nyeri pada
16.10 tanda-tanda vital rahang, leher lengan bahu,
Hasil: (khususnya sisi kiri)
 Irama: reguler  Anjurkan pasien untuk
 HR: 65 bpm beristirahat total pada episode
angina
 BP: 120/80 mmhg
 Berikan obat sesuai indikasi
 RR: 20 kpm
 Tinggikan kepala bila pasien
 T: 36,50C
napas pendek
 Pantau irama jantung

26
 16.15 6. Mengajarkan klien tentang  Pantau tanda vital tiap 5 menit
relaksasi napas dalam. selama serangan angina
Hasil: klien mengerti apa yang  Pertahankan lingkungan yang
telah disampaikan. tenang, nyaman, batasi
pengunjung bila perlu.
16.16 7. Menganjurkan pasien untuk
beristrahat total pada episode
angina.
Hasil: klien akan mengikuti
anjuran yang disampaikan.

16.17 8. Menganjurkan kepada keluarga

untuk menciptakan lingkungan
yang tenang, nyaman dan
membatasi pengunjung
Hasil: keluarga mengatakan
akan mengikuti anjuran.

18.00 9. Memberikan obat

Hasil :
- Aspilet 80 mg 1 tablet
- clopidogrel 75 mg 1 tablet
- cedocard 1mg/jam

2 10/03/14 Pukul 21.00 Wita

16.10 1. Mempertahankan pemberian S :
oksigen binasal 3 liter/menit  Klien dan keluarga
Hasil: terpasang oksigen mengatakan klien masih lemah
binasal 3 liter/menit dan klien dan sesak sudah berkurang.
mengatakan merasa sesak.
O:
16.12 2. Mengkaji tanda-tanda vital:  Tidak ada bungi napas
Hasil: tambahan
 HR: 65 bpm  Tidak ada murmur
 BP: 120/80 mmhg  Klien nampak lemah.
 RR: 20 kpm  BP 120/90 mmHg, HR 65
 T: 36,50C x/menit, S : 36,5OC, P : 20 x/m
 Klien berada dalam posisi
3. Mengobservasi status mental. semi fowlers
16.15 Hasil: kesadaran compos  SPO2 = 85%
mentis  Kesadaran CM
A :
4. Mengauskultasi bunyi napas Masalah belum teratasi
16.17 dan bunyi jantung.
Hasil: bunyi napas P :
bronkovesikuler, tidak Intervensi keperawatan
terdengar bunyi S3 dan S4 dilanjutkan:
serta tidak ada murmur.  Pantau tanda-tanda vital

27
  Evaluasi status mental catat
16.20 5. Menganjurkan untuk terjadinya bingung dan
menghindari regangan dan disorientasi
angkat berat khususnya selama  Catat warna kuliit dan adanya
defekasi kualitas nadi
Hasil: klien mengatakan akan  Auskultasi bunyi napas dan
mengikuti anjuran. bunyi jantung. Dengarkan
murmur
16.22 6. Menganjurkan untuk  Pertahankan episode (tirah
mempertahankan tirah baring baring) pada posisi nyaman
pada posisi nyaman. selama episode akut
Hasil: klien mengatakan akan  Berikan periode istirahat
mengikuti anjuran, klien adekuat dan bantu dalam
mengatakan merasa lemah melakukan aktivitas
perawatan diri.
16.24 7. Menganjurkan kepada keluarga  Tekankan pentingnya
untuk membantu klien dalam menghindari regangan/angkat
aktifitas perawatan diri. berat, khususnya selama
Hasil: keluarga mengatakan defekasi.
selalu membantu klien dalam  Berikan oksigen sesuai
seluruh pemenuhan kebutuhan
kebutuhan.
sehari-hari.

16.25 8. Mengkaji kulit terhadap pucat

dan sianosis serta kualitas nadi
perifer.
Hasil : Suhu 36,5oC dan Akral
dingin, tidak ada tanda-
tanda pucat dan sianosis,
nadi perifer teraba lemah

3 10/03/14 Pukul 21.00 Wita

17.00 1. Membantu klien dalam
pemenuhan ADL.
Hasil: klien dibantu dalam
bepakaian, makan dan minum
17.10 2. Mencatat frekuensi, irama
jantung serta perubahan TD
Hasil : irama jantung teratur,
HR = 65 bpm, irama jantung
teratur,
TD = 120/80 mmHg
17.15 3. Menganjurkan klien untuk
membatasi aktifitas sesuai
S: Klien mengatakan badannya
masih terasa lemah, dan
cepat lelah
O:
 Klien nampak masih lemah
 Nampak klien dibantu dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLnya (makan, minum,
mandi)
TD : 120/80 mmHg, P 20
x/mnt, Nadi 65 x/mnt

28
 kemampuannya. A:
Hasil: klien mengatakan akan Masalah Intoleransi Aktivitas
memperhatikan aktivitasnya. belum teratasi

17.16 4. Menganjurkan untuk P:

membatasi pengunjung Lanjutkan intervensi:
Hasil : keluarga mengatakan  Catat frek, irama jantung,
akan membatasi pembesuk. TD
 Batasi aktivitas sesuai
17.17 5. Menganjurkan klien untuk kemampuan.
tidak mengedan pada saat  Batasi pengunjung
defekasi  Kolaborasi dalam
Hasil : klien mengatakan tidak pemberian pencahar.
akan mengedan.  Hindari menjadwalkan
pelaksanaan aktivitas
selama periode istrahat.
 Bantu pasien untuk
mengubah posisi secara
berkala, bersandar, duduk,
berdiri, dan ambulasi
sesuai toleransi.
 Instruksikan pasien untuk
mengenali tanda dan gejala
intoleransi aktivitas,
termasuk kondisi yang
perlu di laporkan ke
dokter/perawat.

29
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
SELASA, TANGGAL 11 MARET 2014
No
Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
DX
1 11/03/14 Pukul 21.00 Wita
14.30 1. Mengkaji keluhan nyeri dada S :
pasien meliputi lokasi, durasi,  Klien mengatakan nyeri
intensitas, sifat, faktor yang berkurang.
mempengaruhi.  Klien mengatakan nyeri dada
Hasil : Klien mengatakan hari muncul tidak dapat diprediksi
ini (selasa) nyeri waktunya.
dirasakan pada pukul O :
09.00 Wita  Ekspresi wajah rileks
 Lokasi: pada dada sebelah  BP 120/90 mmHg, HR 65
kiri x/menit, S : 36,5OC, P : 20
 Durasi: 3 menit x/m.
 Intensitas: skala ringan 2
(skala 0-10) A :
 Sifat: tiba-tiba Masalah belum teratasi
 Faktor yang mempengaruhi:
banyak bergerak dan capek P :
Lanjutkan Intervensi
2. Mengkaji adanya nyeri dada keperawatan :
14.31 yang menjalar kearea lain.  Kaji keluhan pasien mengenai
Hasil: Nyeri tidak menjalar nyeri dada, meliputi : lokasi,
lagi. durasi dan faktor yang
mempengaruhinya
3. Memantau irama jantung dan  Observasi gejala yang
14.32 tanda-tanda vital berhubungan (dispneu,
Hasil: mual/muntah, pusing,
 Irama: reguler palpitasi, keinginan berkemih).
 HR: 65 bpm  Observasi tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian
 BP: 120/80 mmhg
pengobatan
 RR: 20 kpm
 Anjurkan klien untuk
 T: 36,50C
memberitahu perawat dengan
cepat bila terjadi nyeri dada
4. Menganjurkan pasien untuk
14.35  Evaluasi laporan nyeri pada
beristrahat total pada episode
rahang, leher lengan bahu,
angina.
(khususnya sisi kiri)
Hasil: klien akan mengikuti
 Anjurkan pasien untuk
anjuran yang disampaikan.
beristirahat total pada episode
angina
5. Menganjurkan kepada keluarga
14.40  Berikan obat sesuai indikasi
untuk menciptakan lingkungan
 Tinggikan kepala bila pasien
yang tenang, nyaman dan
napas pendek
membatasi pengunjung
 Pantau irama jantung
Hasil: keluarga mengatakan
 Pantau tanda vital tiap 5 menit

30
 akan mengikuti anjuran. selama serangan angina
 Pertahankan lingkungan yang
18.00 6. Memberikan obat tenang, nyaman, batasi
Hasil : pengunjung bila perlu.
- Aspilet 80 mg 1 tablet
- clopidogrel 75 mg 1 tablet
- cedocard 1mg/jam

2 11/03/14 Pukul 21.00 Wita

14.10 1. Mempertahankan pemberian S :
oksigen binasal 3 liter/menit  Klien mengatakan perasaan
Hasil: terpasang oksigen lemah berkurang dan tidak
binasal 3 liter/menit dan klien sesak lagi.
mengatakan tidak merasa sesak
lagi. O:
 Tidak ada bungi napas
14.31 2. Mengkaji tanda-tanda vital: tambahan
Hasil:  Tidak ada murmur
 HR: 65 bpm  Keadaan umum baik.
 BP: 120/80 mmhg  BP 120/90 mmHg, HR 68
 RR: 20 kpm x/menit, S : 36,5OC, P : 20 x/m
 T: 36,50C  Klien berada dalam posisi
semi fowlers
3. Mengobservasi status mental.  SPO2 = 97%
14.35 Hasil: kesadaran compos  Kesadaran CM
mentis A :
Masalah belum teratasi
4. Mengauskultasi bunyi napas
14.40 dan bunyi jantung. P :
Hasil: bunyi napas Intervensi keperawatan
bronkovesikuler, tidak dilanjutkan:
terdengar bunyi S3 dan S4  Pantau tanda-tanda vital
serta tidak ada murmur.  Evaluasi status mental catat
terjadinya bingung dan
5. Menganjurkan untuk disorientasi
16.00 menghindari regangan dan  Catat warna kuliit dan adanya
angkat berat khususnya selama kualitas nadi
defekasi  Auskultasi bunyi napas dan
Hasil: klien mengatakan akan bunyi jantung. Dengarkan
mengikuti anjuran. murmur
 Pertahankan episode (tirah
6. Menganjurkan untuk baring) pada posisi nyaman
16.05 mempertahankan tirah baring selama episode akut
pada posisi nyaman.  Berikan periode istirahat
Hasil: klien mengatakan akan adekuat dan bantu dalam
mengikuti anjuran, klien melakukan aktivitas
mengatakan perasaan lemah perawatan diri.
berkurang.

31
  Tekankan pentingnya
7. Menganjurkan kepada keluarga menghindari regangan/angkat
16.02 untuk membantu klien dalam berat, khususnya selama
aktifitas perawatan diri. defekasi.
Hasil: keluarga mengatakan  Berikan oksigen sesuai
selalu membantu klien dalam kebutuhan.
seluruh pemenuhan kebutuhan
sehari-hari.

7. Memberikan obat
18.00 Hasil :
- Simvastatin 80 mg 1 tablet
- Valsartan 80 mg 1 tablet.

8. Mengkaji kulit terhadap pucat

18.05 dan sianosis serta kualitas nadi
perifer.
Hasil : Suhu 36,5oC dan Akral
hangat, tidak ada tanda-
tanda pucat dan sianosis,
nadi perifer teraba kuat
3 11/03/14 Pukul 21.00 Wita
14.31 1. Mencatat frekuensi, irama S: Klien mengatakan lemah
jantung serta perubahan TD berkurang
Hasil : irama jantung teratur,
HR = 65 bpm, irama jantung O:
teratur,  Keadaan umum baik
TD = 120/80 mmHg  Nampak klien dibantu dalam
pemenuhan kebutuhan
2. Membantu klien dalam ADLnya (makan, minum,
pemenuhan ADL. mandi)
19.00 Hasil: saat makan klien TD : 120/80 mmHg, P 20
dibantu oleh keluarga. x/mnt, Nadi 65 x/mnt

3. Membantu klien untuk A:

mengubah posisi dari baring ke Masalah Intoleransi Aktivitas
19.30 posisi duduk. belum teratasi

4. Menganjurkan klien untuk P:

membatasi aktifitas sesuai Lanjutkan intervensi
19.31 kemampuannya.  Catat frek, irama jantung,
Hasil: klien mengatakan akan TD
memperhatikan aktivitasnya.  Batasi aktivitas sesuai
kemampuan.
5. Menganjurkan klien untuk  Batasi pengunjung
istrahat dan aktifitas secara  Kolaborasi dalam
bergantian pemberian pencahar.

32
19.32 Hasil: klien mengikuti anjuran  Hindari menjadwalkan
yang disampaikan. pelaksanaan aktivitas
selama periode istrahat.
6. Menjelaskan pola peningkatan  Bantu pasien untuk
bertahap dari tingkat aktifitas. mengubah posisi secara
Hasil: klien mengerti berkala, bersandar, duduk,
19.33 penjelasan yang disampaikan. berdiri, dan ambulasi
sesuai toleransi.
 Instruksikan pasien untuk
mengenali tanda dan gejala
intoleransi aktivitas,
termasuk kondisi yang
perlu di laporkan ke
dokter/perawat.

33
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
RABU, TANGGAL 12 MARET 2014

No
Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
DX
1 12/03/14 Pukul 14.00 Wita
08.30 1. Mengkaji keluhan nyeri dada S :
pasien meliputi lokasi, durasi,  Klien mengatakan tidak lagi
intensitas, sifat, faktor yang merasakan nyeri dada.
mempengaruhi.
Hasil : Klien mengatakan O :
tidak lagi merasakan  Ekspresi wajah rileks
nyeri dada.  BP 120/90 mmHg, HR 70
x/menit, S : 36,5OC, P : 17
2. Memantau irama jantung dan x/m.
08.31 tanda-tanda vital
Hasil: A :
 Irama: reguler Masalah teratasi
 HR: 70 bpm
 BP: 120/80 mmhg P :
 RR: 17 kpm Pertahankan Intervensi
 T: 36,50C keperawatan.

3. Menganjurkan kepada keluarga

08.32 untuk menciptakan lingkungan
yang tenang, nyaman dan
membatasi pengunjung
Hasil: keluarga mengatakan
akan mengikuti anjuran.

4. Memberikan obat
Hasil :
- Aspilet 80 MG 1 tablet
13.00 - Clopidogrel 75 1 tablet
- cedocard 1mg/jam

2 12/03/14 Pukul 14.00 Wita

08.30 1. Mengkaji tanda-tanda vital S :
Hasil:  Klien mengatakan tidak lagi
 HR: 70 bpm lemah dan tidak sesak lagi.
 BP: 120/80 mmhg

34
  RR: 17 kpm O:
 T: 36,50C  Tidak ada bungi napas
tambahan
2. Mengobservasi status mental.  Tidak ada murmur
08.32 Hasil: kesadaran compos  Keadaan umum baik.
mentis  BP 120/90 mmHg, HR 68
x/menit, S : 36,5OC, P : 20 x/m
08.33 3. Mengauskultasi bunyi napas  Klien berada dalam posisi
dan bunyi jantung. semi fowlers
Hasil: bunyi napas  SPO2 = 99%
bronkovesikuler, tidak  Kesadaran CM
terdengar bunyi S3 dan S4 A :
serta tidak ada murmur. Masalah teratasi

08.34 4. Menganjurkan untuk P :

mempertahankan tirah baring Intervensi keperawatan
pada posisi nyaman. dipertahankan.
Hasil: klien mengatakan akan
mengikuti anjuran, klien
mengatakan perasaan lemah
berkurang.

08.35 5. Menganjurkan kepada keluarga

untuk membantu klien dalam
aktifitas perawatan diri.
Hasil: keluarga mengatakan
selalu membantu klien dalam
seluruh pemenuhan kebutuhan
sehari-hari.

08.35 6. Mengkaji kulit terhadap pucat

dan sianosis serta kualitas nadi
perifer.
Hasil : Suhu 36,5oC dan Akral
hangat, tidak ada tanda-
tanda pucat dan sianosis,
nadi perifer teraba kuat

35
3 12/03/14
08.30 1. Mencatat frekuensi, irama
jantung serta perubahan TD
Hasil : irama jantung teratur,
HR = 70 bpm, irama jantung
teratur,
TD = 120/80 mmHg
09.00 2. Membantu klien dalam
pemenuhan ADL.
Hasil: saat mandi klien
dibantu oleh keluarga.
Pukul 14.00 Wita
S: Klien mengatakan tidak lagi
lemah
O:
 Keadaan umum baik
 Nampak klien dibantu dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLnya (makan, minum,
mandi)
TD : 120/80 mmHg, P 20
x/mnt, Nadi 65 x/mnt

09.30 3. Membantu klien untuk A:

mengubah posisi dari baring ke Masalah Intoleransi Aktivitas
posisi duduk. belum teratasi

09.31 4. Menganjurkan klien untuk P:

membatasi aktifitas sesuai Lanjutkan intervensi:
kemampuannya.  Catat frek, irama jantung,
Hasil: klien mengatakan akan TD
memperhatikan aktivitasnya.  Batasi aktivitas sesuai
kemampuan.
5. Menganjurkan klien untuk  Batasi pengunjung
09.32 istrahat dan aktifitas secara  Kolaborasi dalam
bergantian pemberian pencahar.
Hasil: klien mengikuti anjuran  Hindari menjadwalkan
yang disampaikan.
pelaksanaan aktivitas
selama periode istrahat.
6. Menjelaskan pola peningkatan
 Bantu pasien untuk
09.33 bertahap dari tingkat aktifitas.
mengubah posisi secara
Hasil: klien mengerti
berkala, bersandar, duduk,
penjelasan yang disampaikan.
berdiri, dan ambulasi
sesuai toleransi.
 Instruksikan pasien untuk
mengenali tanda dan gejala
intoleransi aktivitas,
termasuk kondisi yang
perlu di laporkan ke
dokter/perawat.

36