PROGRAMA DE HISTORIA ORALFFyL - UBA

Formulario de autorización para la utilización de la entrevista

- Esta autorización está referida a grabaciones de audio y/o audiovisuales y sus

correspondientes trascripciones, que quedarán depositadas en el Archivo del
Programa de Historia Oral, del Instituto de Investigaciones Bibliotecológicas,
Facultad de Filosofía y Letras, Universidad de Buenos Aires. Este archivo está
destinado a fines culturales, educativos y científicos.

- Por medio de la presente dejo constancia de que mi participación en la/s

entrevista/s es voluntaria y tomo conocimiento y consiento que no recibiré
contraprestación económica de ninguna naturaleza a cambio.
Autorizo la inclusión de la entrevista, realizada el
día ............................................... en ……………….............................................
por .......................................................................................................... bajo las
siguientes condiciones:
1) Condiciones de uso:
 Fines culturales, científicos y/o educativos ..........
2) Condiciones de consulta:
 Sin restricciones: ..........
 Con reservas: ..........
3) La entrevista puede ser consultada por:
 Miembros del PHO ……..
 Otros investigadores …….
 Público en general ...........
4) Condiciones de publicación:
 Publicación total .......... Parcial .......... %
 Publicación en soporte audiovisual ……..
 Publicación en audio ……..
 Publicación de la transcripción escrita ….…
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5) La entrevista puede ser utilizada en:

•Publicaciones científicas ..........
•Publicaciones no científicas ..........
•Clases con estudiantes...........
6) La entrevista puede ser difundida en Internet ...........
7) La entrevista no puede ser consultadas hasta dentro de .......... (.....) años
8) Uso de Identidad: Propia .......... Seudónimo ....................................................
9) Otras condiciones (especificar) ………………………….........................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

• Nombre y apellido del entrevistado:

…………………...................................... ..........................................................................
...................................................................
DNI Nº ............................................
Dirección de contacto:.....................................................................................................
Firma:.................................................

 Nombre y apellido del entrevistador: ....................................................................

DNI Nº ............................................
Dirección de contacto:.....................................................................................................
Firma:.................................................

En ..................................................... a los …...... días del mes de .............................

de 20........ se entrega copia de la presente autorización al entrevistado.

Para consultas respecto al archivo: Programa de Historia Oral, Instituto de Investigaciones

Bibliotecológicas, Facultad de Filosofía y Letras, Universidad de Buenos Aires. Dirección: Puán
480, 4º piso, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Mail: programahistoriaoral@filo.uba.ar