Isidora Silva C.

Historia clínica

Identificación
- Nombre: Tulio Alveal Escobar
- Edad: 87 años
- Sexo: Masculino
- Ocupación: Pensionado (trabajó en la armada)
- Estado civil: Viudo, 4 hijos
- Fecha de ingreso: 12/10/18
- Fecha entrevista: 23/10/18
- Confiabilidad de la fuente: Fiable con leves olvidos.

Motivo de consulta: Dolor abdominal

Anamnesis próxima:
Paciente con antecedentes de DHC por alcohol y anemia microcítica-hipocrómica consulta el día 12
de Octubre en Urgencias del Hospital Naval por dolor de inicio insidioso en epigastrio e hipocondrio
derecho de tipo cólico de 1 semana de evolución. Dolor sin migración ni irradiación, de intensidad
5/10 EVA, paciente no refiere agravantes ni atenuantes, tampoco refiere relación del dolor con
alimentos. Además se acompaña de naúseas, disnea grado III, coluria y diarrea 2 semanas antes del
cuadro de dolor abdominal. No refieren fiebre, vómitos, baja de peso ni síntomas de otros sistemas.

Médico de turno decide su hospitalización a la espera de exámenes.

Anamnesis remota:
- Antecedentes mórbidos
-DHC por OH
-Anemia moderada microcítica-hipocrómica
• Hemoglobina: 7,3 g/dL
• V.C.M: 71.6 fl
• HCM: 21,6 pg

- Hospitalizaciones médicas
-Catarata (2018)

- Cirugías, traumas, procedimientos invasivos

-Apendicetomía (hace más de 50 años)
-Colecistectomía (hace más de 40 años)

- Medicamentos
-Oblea china 1 comprimido/día
-Paracetamol 500 mg/día
 - Hábitos
-Micción: Refiere coluria desde hace 2 semanas y nicturia (>2 veces/noche)
-Deposiciones: Diarrea desde hace 2 semanas, refiere heces de color oscuro (> 3 veces/día)
-Alcohol: Consumo excesivo de alcohol (consume vino tinto, no refiere cantidad exacta)
-Tabaco: (-)
-Sueño: sueño reparador, 6-7 horas interrumpido por nicturia (>2 veces/noche)
-Dieta: No refiere una dieta específica
-Ejercicio: (-)

- Alergias
-No refiere alergias

- Vacunas
-Programa Nacional de Inmunización (+), Influenza (+)

- Antecedentes familiares
-Paciente refiere no recordar antecedentes familiares

Examen físico:
Examen físico general (al ingreso)

1) Estado general del paciente: regulares condiciones generales

2) Posición en cama: semisentado, activo
3) Marcha o ambulación: No consignado por fatiga del paciente
4) Facie: Ictérica
5) Conciencia y estado psíquico: vigil, cooperador, orientado TEA, Pensamiento y lenguaje
coherente.
6) Constitución y estado nutritivo
- Constitución: mesomorfo (peso y talla no consignadas)
7) Pulso arterial:
- Frecuencia: 90 latidos por minuto
- Ritmo regular
- Tensión: conservada
- Amplitud (intensidad): conservada
- Simetría conservada: en pulso carotideo, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior, pedio.
8) Respiración.
- Tipo Respiratorio: abdominal
- Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto
- Amplitud Respiratoria: conservada
- Ritmo respiratorio: Regular
-Saturación 02: 98%
9) Temperatura: 36,1°C axilar
10) Presión arterial: 156/69 mmHg
11) Piel y fanéreos:
- Piel bien hidratada, tibia, con turgor y elasticidad levemente disminuidos
 - Uñas: de Forma y color normal, llene capilar menor a 2 segundos. Onicomicosis en uñas
de EEII.
- Vello: normal
12) Sistema linfático: Sin adenopatías palpables pre y retroauriculares, suboccipitales,
yugulares, submandibulares, submentonianos, cervicales anteriores y posteriores,
supraclaviculares, axilares, epitrocleares e inguinales.

Examen físico segmentario

Examen de Cabeza y cuello:

- Cabeza: normocéfalo, simétrico. Erguida y quieta. Cuero cabelludo hidratado, sin lesiones
ni parásitos. Cabello canoso, con implantación normal. Frente de amplitud normal, simetría
en líneas de expresión. Cejas de implantación normal y sin acortamiento
- Ojos: globos oculares en posición normal, sin estrabismo ni nistagmo. Movimientos oculares
simétricos y coordinados. Párpados sin lesiones ni edema. Pupilas isocóricas y reactivas a la
luz. Escleras ictéricas. Conjuntiva palpebral húmeda y rosada, con arco senil, cataratas en
ojo derecho. No usa lentes.
- Nariz: forma no característica, sin alteraciones de la piel ni mucosa, tabique alineado, sin
secreciones patológicas
- Oídos: pabellón auricular de tamaño y alineación normal, sin lesiones. Sin secreciones
patológicas. Agudeza auditiva conservada
- Boca: comisuras simétricas, hidratada, presencia de piezas dentales. Sin alteraciones de la
mordida ni salivación. Labios y mucosa oral sin lesiones. Lengua y velo del paladar sin
alteraciones y con movimiento simétrico y conservado.
- Cuello: yugulares planas, Pulso carotídeo (+), sin soplos. Sin adenopatías palpables. Tiroides
no palpable

Examen Respiratorio:

- Inspección: configuración del tórax normal, simétrico, piel sin lesiones aparentes, sin
deformaciones torácicas localizadas. Respiración normal sin uso de musculatura accesoria.
- Palpación: elasticidad y expansión torácica conservada, tráquea sin desviación, vibraciones
vocales presentes y simétricas.
- Percusión: sonoridad pulmonar normal
- Auscultación: MP (+) simétrico, sin ruidos agregados

Examen Cardiaco:

- Inspección:
- Palpación:
- Auscultación: Ritmo regular en 2 tiempos, no se auscultan soplos.

Examen Abdominal:

- Inspección: abdomen bultoso. Se observan incisión de kocher. Vello de distribución

androide. Sin circulación colateral ni asterixis.
 - Auscultación: RHA (+) de frecuencia y tonalidad normal. Sin Soplos audibles en aorta
abdominal, arterias renales ni iliacas comunes
- Percusión: Sonoridad normal. Sin matidez desplazable.
- Palpación: Blando, depresible y doloroso. Resistencia muscular (-). Blumberg, (-)
- Hígado: Se percute matidez hepática. Palpable (aumento de tamaño 2cm bajo reborde
costal) borde regular, consistencia regular, doloroso. Murphy (-)
- Bazo: Se percute matidez esplénica. No palpable en reborde costal izquierdo, LAM
- Riñones: Puño percusión ( - ) para ambas fosas lumbares

Examen de EEII:

- Se observa hematoma en superficie anterior de ambas piernas. Pulsos distales (+) y

simétricos. Edema (-). Signos de TVP (-). Onicomicosis en ambos pies. Sensibilidad y
temperatura conservada en ambas plantas y piernas.

Examen neurológico

- Mental: vigil, cooperadora, orientada TEA. Sin alteraciones de la atención, lenguaje

(nominación, repetición, comprensión, lectura, escritura, habla), memoria (inmediata, corta
y largo plazo), praxias, gnosias, juicio, abstracción
- Motor: fuerza (M4), tono y trofismo conservados. ROT presentes y normales (tricipital y
rotuliano). Reflejo plantar flexor. Sin movimientos anormales, dismetría ni diadocoscinecias.
Equilibrio conservado. Pruebas de mínima paresia (-)
- Sensibilidad: conservada y simétrica para tacto, dolor, temperatura y postura.
- Pares craneales:
- I: sin alteraciones, identifica olores
- II: Campo visual conservado en lado izquierdo y levemente disminuido en lado derecho.
- III-IV-VI: sin alteración en motilidad ocular, pupilas isocóricas, reflejo fotomotor y de
acomodación conservados y simétricos
- V: sensibilidad y motores normales
- VII: movimientos faciales conservados y simétricos
- VIII: sin hipoacusia ni nistagmo
- XI-X: movimientos faríngeos normales, reflejo nauseoso presente
- XI: movimiento y fuerza de hombros y cuello normales.
- XII: movimientos de la lengua conservados
- Signos meníngeos (-)

Hipótesis diagnóstica:

- Hepatitis
- Pancreatitis
- Ulcera péptica
- Gastritis

Exámenes de laboratorio
  Hemoglobina: 7,3 g/dL  PCR: 82
 V.C.M: 71.6 fl  Bilirrubina total: 9,75 mg/dL
 HCM: 21,6 pg  Bilirrubina Directa: 7,93 mg/dL
 Hematocrito: 24,2%  Albumina 27 mg/dL
 Leucocitos: 8.700  Amonio 33,5 umol/L
 ELP: normales  INR 2,35
 GOT: 450 U/L  Macroplaquetas: escasas
 GPT 248 U/L
 FA: 386,4 U/L
 GGT: 356,4 U/L
 Creatinina: 0,74 mg/dL
 Diagnóstico:

1. Hepatitis alcohólica grave

2. Observación patología maligna hepática
3. DHC por OH
4. Anemia severa microcítica-hipocrómica

 Plan:

- Controlar niveles de hemoglobina (Hb > 7 mg/dL)

- Terapia esteroidal
- Toma de exámenes de laboratorio: Hemograma, PCR, electrolitos, perfil renal y hepático
- Ecografía abdomen

 Indicaciones:

1. Reposo absoluto
2. Régimen liviano
3. Hidratación oral
4. Omeprazol 20 mg/día VO
5. Clexane 40 mg/día SC
6. Prednisona 40 mg/día VO
7. Control signos vitales
8. Hemograma
9. PCR
10. Pruebas de función renal
11. Pruebas de función hepática (GOT,GPT,FA,GGT,BT,BD,Albumina,INR)
12. Electrolitos plasmáticos
13. Ecografía abdominal