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~

COLEGIO
BRASILEIRO N

DECIRURGIOES
Ano 3 - Fascículo I - Julho 2004

programa de
Auto-Avaliação em Cirurgia
Identificando e avaliando o risco TVP

..

Apoio:

YfAventis
.
CLEXANE@
enoxaparina
sódica

Lídermundialna profilaxiada 1VP. (1) L


Referências Bibliográficas:1) 1)I.M.S.- Q1/2oo3 - MarketShare.2) HAAS,S. The role01low-molecular-weight
heparinsin lhe prevention01venousthrombosisin surgerywith speClal
relerenceto enoxaparin.Haemostasis,~(Suppl. 2):39-48, 1900.

8
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A"",tisPhannaLlda.
Av.MarginaldoRioPinheiros,
Ed.AllantaCEP05693-000
5.200
-SãoPaulo-SP
www.medicalservices.com.br Inlormaçõesresumidasdo produtonaquartacapadestaedição.
.. ,
COLÉGIO
BRASll.EIRO
DECIRCRGIOES Apresentação

Editor
Newton Marins

Editor Médico
Guilherme Pinto Bravo Neto

Editores Convidados
Paulo Fernandes Saad
Rogério Abdo Neser
Roberto Saad Junior

Coordenadora Editorial
Ana Maria Perez

Revisor-Chefe
Helio Cantimiro

Revisão
Claudia Gouvêa
leila Dias
Poucas atividades profissionais demandam tanta atualização e revlsao
Direção de Arte e Informática
Hélio Malka y Negri quanto a prática médica, principalmente nos dias de hoje, quando a quan-
tidade de informação é abundante e a divisão das especialidades cada vez
Projeto Gráfico
Ana Claudia Domingos mais freqüente. Não poderia ser diferente com a cirurgia vascular. Temas
Editoração Eletrônica relevantes e de importância têm sido revistos e discutidos neste importante
Andréa Alves
veículo de informação e reciclagem, com a iniciativa do Colégio Brasileiro
A Aventis Pharma LIda., patroci-
nadora destaedição, se exime da de Cirurgiões.
responsabiIidade pela exatidão ou
veracidade de conceitos, opiniões Dentro da nossa especialidade, a cirurgia vascular, um dos temas mais
e demais informações contidas
no presentematerial. relevantes, ao mesmo tempo antigo e atual, é o tromboembol ismo veno-

Programa de Auto-Avaliação em so. Muitos cirurgiões infelizmente já tiveram o desprazer de operar um


Cirurgia é uma publicação de
paciente e, apesar do sucesso da operação, perder esse paciente por uma
PIA
(iRA embolia pulmonar.
-:..
PHIC
EDITORA Além da boa evolução do paciente, que obviamente é o mais importante,
Toda correspondência deve ser dirigida a:
Diagraphic Editora
hoje em dia devemos considerar o aspecto legal, também importante, com

.
Av. Paulode Frontin 707 · Rio Comprido
CEP20261-241 Rio de Janeiro-R]
Telefax:(21) 2502-7405
relação ao cuidado e à prevenção da trombose venosa profunda (TVP).
Diante disso, considera-se sempre válido relembrar alguns conceitos e
e-mail: editora@diagraphic.com.br
www.diagraphic.com.br ter contato com as novidades no que se refere ao tromboembolismo ve-
Comercialização e noso.
Contatos Médicos
Nesta revisão, os autores procuram dar ênfase aos fatores de risco e à
F
PARMíDIA
profilaxia da TVP, sendo que as informações transmitidas permitem àque-
les que não acompanham a literatura específica reconhecer os principais
Patrocinadapor aspectos relacionados com essa entidade clínica e orientar melhor a pre-
venção da TVP.

YfAventis Roberto Augusto Caffaro


Professor-adjunto doutor da Disciplina de Cirurgia
Vascular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Tromboembolismo venoso
Paulo Fernandes Saadl
Rogério Abdo Neser2
Roberto Saad Junior3

INTRODUÇÃO venoso têm ganho cada vez mais atenção nos


últimos anos.
A trombose venosa profunda (TVP)pode ser )
A TVP tem alta incidência, estimada em
definida como uma oclusão parcial ou total do
cerca de 1,2 caso/mil habitantes/ano nos Estados
sistema venoso profundo, podendo ocorrer nos
Unidos (5 milhões de casos por ano) e 1,6 caso/
membros superiores, na veia cava e, principal-
mil habitantes/ano na Suécia. Considerando-se
mente, nos membros inferiores<26,37).
as subpopulações específicas, a incidência pode
Aembolia pulmonar (EP)pode ser definida ser mais elevada, chegando a 23% dos pacientes
como uma série de eventos cardiorrespiratórios submetidos a cirurgia geral(21)e 40% dos subme-
decorrentes da migração de um trombo oriundo tidos a artroplastias de quadril<21,
25,33).
do sistema venoso periférico ou da câmara car-
No Brasil, possivelmente devido à falta de
díaca, principalmente à direita, condicionando
confirmação, seja pela dificuldade de acesso
o quadro de oclusão da artéria pulmonar e/ou
aos serviços médicos, seja pela subnotificação,
de seus ramos(37).
estimamos uma incidência de 0,6 caso/mil ha-
Portanto a TVP e a EP são manifestações bitantes/anoo O).
de um mesmo problema: o tromboembolismo A EP é a principal complicação do TEV.
venoso (TEV)(36).
Em estudo de necropsias realizado no Hospital
A TVP manifesta-se em geral como proces- Geral da Irmandade da Santa Casa de Miseri-
so agudo, em que edema e dor insidiosa, pouco córdia de São Paulo em 1974, Amary et al.(2)
característicos, predominam como sintomas(5,6). observaram a incidência de 6% de EPem mais
Entretanto as formas de apresentação são muito de 13 mil exames. A freqüência de EP não-fatal
variáveis, sendo o diagnóstico clínico pouco foi estimada em aproximadamente 300 mil ca-
sensível e específico. sos/ano nos EUA(2,21)(Tabela 1).
A dificuldade do diagnóstico da TVP, o Porfim, outra complicação não-fatal do TEV,
retardo na instituição da terapêutica e a íntima mas de alto custo social, é a síndrome pós-trom-
relação entre TVP e EP determinam altas taxas bótica, determinada pela insuficiência venosa
de morbimortalidade e um alto custo social. crônica (lVC).Estima-sea sua incidência em 20%
Por esses motivos a profilaxia, o diagnóstico dos casos de TVp,sendo a sua forma mais grave
precoce e o tratamento do tromboembolismo associada a úlceras venosas em 2%(30,37).
-
1. Estagiário do Serviço de CirurgiaVastular da Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de São Paulo.
2. Professor-instrutor da discipliná'de Cirurgia Vascular da Faculdade deCi~"cias Médicas da Santa Casa de Sãt>iPaulo;mestre em
Cirurgia pela Santa Casa de São Paulo.
3. Professor-titular da disciplina de Cirurgia do'Tórax da Santa Casa de São Paulo; livre-docente em Cirurgiapela~flta Casa de São Paulo.

4
Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
Tabela 1 - Proporção de pacientes com TEVsegundo as categorias de risco(27)

Categoria TVP em panturrilha TVP iliofemoral EPfatal


Alto risco 40%-80% 10%-30% > 1%
Moderado risco 10%-40% 1%-10% 0,1%-1%
Baixorisco < 10% < 1% <0,1%

POR QUE FAZER A PROFILAXIA DA TVP? mente reduz a preacupaçãa cam a prafilaxia.
Freqüentemente, a médica, envalvida cam a
A principal razão. para se fazer a prafilaxia
tratamento. da paciente, deixa de pensar na
da TVPé a prevenção. da embalia pulmanar, que
passibilidade da acarrência de TVP, mantendo.
muitas vezes pade acarrer mesma antes da sus-
tada a sua atenção. valtada ao. melhar resultada
peita clínica da própria TVP. Estima-se que 7%
para a tratamento. da daença específica.
das pacientes em cirurgia geral apresentem EP,
cam 0,8% de óbitas, senda a TVP das membros Pragramas de reciclagem au educação.
inferiares a principal causa de EP(12). cantinuada, principalmente em centros univer-
sitárias, padem melharar a adesão. das médicas
Sabemas que a métada mais efetiva de
aas programas de profilaxia da TVP(S).
tratamento. de TVP e EPé a prafilaxia adequada,
que é também a métada de melhar relação. cus- Uma vez campreendida a impartância da
ta/benefício., padenda reduzir significativamente profilaxia da TEVna prática clínica diária, tarna-
as gastas haspitalares, já que, diminuinda-se a se necessária a recanhecimenta das fatares de
incidência de TVP e EP,diminui-se a tempo. de risco trombaemból icas para a adequada seleção.
internaçãa e as gastas cam tratamento.. da prafilaxia aser empregada.
A profilaxia da TVP também deve ser
incentivada para evitar a grande marbidade FATORES DE RISCO
causada pela seqüela tardia da TVP gerada
pela hipertensão. venasa crônica au síndrome Na final da século. 19, Rudalph Virchaw
pastulau a tearia, aceita até haje, de que a
pós-trambótica, que causa graus variadas de
incapacidade<30).
trambase resultaria da presença de uma au
mais de três principais campanentes da tríade
de Virchaw: estase venasa, lesão. endatelial e
POR QUE NÃO SE FAZ A PROFILAXIA? discrasia(9, 37,38).

Observações infarmais e pessaais levam A identificação. das fatares de risca enval-


a falsas impressões de incidência baixa, difi- vidas na aparecimento. das alterações propastas
cultando. a canscientizaçãa. Entre cirurgiões, parVirchaw fai resultada das inúmeras abserva-
artapedistas e autros especialistas que fazem ções, clínicas e epidemialógicas, realizadas par
procedimentas invasivas, a preacupaçãa cam muitas autares em diferentes épacas e lugares, a
sangramenta está entre as fatares que geram que permitiu relacianar uma série de situações e
descanfiança e impedem a profilaxia farmaca- daenç as que estãa a,. .O C. d
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lógica. de trombaembal ismo veno


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Além disso., habitualmente não.se dá ênfase ..
SiT;1lultaneamente,
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que as
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adequada às camplicações da TVP,a que abvia- pacientes que apresentavam~ maiarnúmero.de


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5
Programade Auto-Avaliaçãoem Cirurgia
--
Apresentação científica

fatores de risco tinham maior probabilidade de monstraram as alterações hemodinâmicas com


desenvolver trombose venosa. No entanto isso auxílio do ultra-som Doppler na determinação
não foi observado em todos os pacientes, uma da velocidade de fluxo da veia femoral, que se
vez que aqueles com altas taxas de fatores de ris- apresentava significativamente diminuída, em
co não apresentavam obrigatoriamente a doença pacientes sob anestesia geral em comparação
tromboembólica, confirmando, assim, o caráter com pacientes com bloqueio medular(29).
multifatorial do tromboembolismo venoso, dada I
a interação de fatores genéticos e ambientais no
Infecção
desenvolvimento da trombosé9). ~

As infecções constituem importantes fa- I


Os principais fatores de risco para o desen-
volvimento do tromboembolismo venoso estão tores de risco para TVP. Além de sua grande
resumidos na Tabela 2. prevalência em nosso meio, há alta incidência
de embolia pulmonar em pacientes falecidos
com doenças infecciosas. Em 1989, Figueiredo
Anestesia observou 14,5% de casos de TVP em 250 pa-
cientes com doenças infecciosas(11).
Pacientes submetidos a anestesia geral
supostamente desenvolvem TVP com maior
freqüência que os doentes nos quais foram Obesidade
empregadas técnicas de bloqueios medulares.
Pacientes com mais de 20% de peso acima
Os motivos que justificam esses dados observa-
dos valores ideais apresentaram incidência signi-
cionais apontam duas causas: hemodinâmicas
ficativamente aumentada de embolia pulmonar
e farmacológicas. Poikolainen et al.(29)de-
em estudos de necropsia. Foi de 22% a incidên-
cia observada para obesos em contraste com
Tabela 2 - Fatoresde risco para TVP(9) 14% do restante da população estudada(6).
Idade maior que 40 anos Infecções graves
-
Infarto agudo do miocárdio Politrauma
Contraceptivo oral hormonal
Varizes calibrosas Obesidade
e terapia de reposição hormonal
Estrogênios exógenos Trombofilia
O estrógeno é um importante fator de risco
Cirurgias ortopédicas Neoplasias
TVP anterior
para TVP. Além de dose-dependente, o risco
Imobilizações
tromboembólico está relacionado a outros fato-
prolongadas
Cirurgia com Gravidezlpuerpério,
res, como a via de administração, em que asvias
mais de 60min ete. percutânea e transdérmica não estão associadas
Anemia Anestesiageral ao aumento do risco de trombose, e o tempo de
Anticorpo antifosfolipídico Colagenose tratamento. Após o primeiro ano, o risco relati-
Corticosteróides Enteritecrônica vo diminui, apesar de ser mais elevado que na
população geraP24,32).
Hiperlipidemia Hemoglobinúria
paroxísticanoturna
Hemólise intravascular Hepatopatias Neoplasia
H iperviscosidade Nefropatias
A observação de que asheoplasias são
TVP prévia Poliglobulia
freqüentemente acompânhada,;s1
de trombose

6
Programade Auto-Avaliação em Cirurgia
venosa superficial ou profunda foi feita há Gravidez e puerpério
mais de um século por Trousseau e Billroth.
As alterações hemodinâmicas associadas
Esses distúrbios muitas vezes correspondiam
às alterações hormonais presentes na gravidez
às primeiras manifestações clínicas das neo-
e no puerpério contribuem para o aumento de
plasias(37).
risco de TVP em até 5,5 vezes. Metade de todos
Os tumores sólidos e particularmente os os eventos tromboembólicos que acometem mu-
adenocarcinomas mucíparos são os que apre- lheres abaixo dos 40 anos ocorre nesseperíodo.
sentam mais complicações tromboembólicas. São mais freqüentes nas gestantes mais velhas.
O mecanismo exato pelo qual as neoplasias A incidência de trombose venosa no puerpério
propiciam o fenômeno de trombose ainda não é de três a seis vezes mais freqüente que na
está bem estabelecido. No entanto sabe-se que gestação. O parto normal apresenta metade do
vários fatores podem estar associados: com- risco relativo de trombose em comparação com
pressão venosa, lesão endotelial por infiltração a cesariana(6). il
11

tumoral e síntesede substâncias pró-coagulantes 11

pelas células tumorais, observando-se incidên- ~I


Idade
cia de TVP três vezes maior em pacientes com
câncer(37)(Tabela 3). A TVP é mais comum após os 40 anos, e
o aumento de sua incidência está diretamente 11

relacionado ao envelhecimento. Em estudos


Tromboembolismo venoso prévio
de necropsia, a prevalência de embolia pul-
Em pacientes que tiveram episódio de monar foi observada em 3% das crianças e
tromboembolismo venoso previamente, este em 20% ou mais de indivíduos com mais de
corresponde ao principal fator de risco para 60 anos(6,37).

recorrência. Nos pacientes cirúrgicos com tal


antecedente, a incidência de fenômenos trom-
Varizes
boembólicos pode chegar a 70% sem o uso de
profilaxia(6, 9,12,37). Em pacientes portadores de veias varicosas
submetidos a cirurgia observou-se incidência
duas vezes maior de TVP(6, 12, 31).

Tabela3 - Freqüênciado tipo de câncer


em pacientes com TVP e doença neoplásica(37) Cardiopatias

Neoplasia Incidência (%) Pacientes com infarto agudo do miocárdio


Pâncreas 28,4 não-anticoagulados desenvolvem TVPem cerca
Pulmão 26,8 de 30% dos casos. Em estudos de necropsia,
Estômago 13 cerca de 10% dos pacientes que apresenta-
Ovário 7,3 ram embolia pulmonar poderiam ter a câmara
Próstata direita cardíaca como fonte de êmbolos(6,37).
3,2
Cólon 3,2 Não existem tantos estudosl~isPQnívils em pa-
Vesículabiliar 2,4 c ientes c Iínicos cQmOem ptJ:ient:s rcirú rgicQ~,
Reticulossarcoma 2,4 entretanto as mesmas regr~ gerais deve"m ~er
seguidas(26). I;
II.
7
Programade Auto-Avaliação em Cirurgia
I.

,
Apresentação científica

identificação dos pacientes de risco e auxiliar


Suspeita de TVP
na determinação das medidas a serem toma-
das(S).O Dr. Jackson Caiafa (2001) criou uma
classificação para estratificação dos fatores de
1
risco, expressando estes em pontos, a qual se
encontra no Anexo 1.

o que fazer?

L~egativo1 +- I IJSc. 1---. Freqüentemente associa-se prevenção da


TVP com profilaxia farmacológica. Entretanto
a profilaxia é mais ampla do que simplesmente
o uso de agentes farmacológicos.
Flebografia
Aos pacientes com risco baixo basta a
adoção de medidas gerais, principalmente a
mobilização e a deambulação precoce. O uso
de meias elásticas, inclusive durante o intra-ope-
ratório, também deve ser encorajado(12).

Figura 1 - Diagnóstico de TVP(20)


Suspeita de TVP
.
I
! I
Exames laboratoriais LTVP .,
Atualmente o exame laboratorial mais
!
empregado na prática clínica para auxílio no
diagnóstico do TEV é a pesquisa do dímero D,
principalmente em associação com o Doppler
ultra-som, melhorando assim a especificidade
deste(18)(Figura 2). 1l Alterado
11

PROFILAXIA DA TVP ! !
Repetir USG
L SI TVP' após 1 sem
Quando fazer a profilaxia?
A resposta é um caloroso sempre(20).En-
tretanto existem condições que favorecem a
maior incidência de TVP: são os fatores de TVP
...,
riscO<31)(Tabela 2). Com base nesses fatores,
alguns autores criaram classificações de graus Figura 2 -lnvestigaçãod4 suspeita de TVP II
de risco para TVP, com o intúito de facilitar a com use e dímêjfJ 0(8) 11

9
Programade Auto:'Avaliaçãoem Cirurgia
Para os pacientes com riscos moderado, Dispositivos mecânicos de compres-
alto e muito alto, devem ser utilizadas as medi- são pneumática intermitente para a pantur-
das gerais e a profilaxia farmacológica, que se rilha podem ser efetivos na profilaxia da
faz com anticoagulantes. TVP,entretanto não estão amplamente dispo-
A heparina não-fracionada (HNF) ou as níveis.
heparinas de baixo peso molecular (HBPM)
I
são efetivas na redução da incidência de TVP
Quanto tempo?
e recomendadas rotineiramente como primeira
escolha. As HBPM não são intercambiáveis, e Com relação ao tempo de utilização da
a enoxaparina tem o maior número de estudos profilaxia, não existe consenso. Os pacientes,
clínicos publicados, além da facilidade de mani- de maneirageral,devemrecebera profilaxia far-
pulação de doses.As HBPM têm a vantagem,em macológicaatéestaremdeambulando ou terem
relação à HNF, de poderem ser administradas retomado suas atividades habituais. Emalguns
uma vez ao dia e também de não necessitarem casos,a profilaxia devesercontinuada por tem-
de controle laboratorial. po prolongado. Na ortopedia,algunsestudos em
Apesar de o uso das heparinas ser medida artroplastiade joelho sugeremduassemanas;e,
efetiva e com risco baixo de complicações, na artroplastia do quadril, até quatro semanas.
pode raramente ocasionar sangramentos, prin- Em cirurgia geral, sete a 14 dias; e, sobretudo
cipalmente quando feito inadequadamente. em pacientes com câncer, até 30 dias.
Plaquetopenia também pode ocorrer como
complicação da administração da HNF. Apesar CONSIDERAÇÕESESPECIAIS
disso, o risco/benefício é favorável.
As dosagens recomendadas das heparinas Cirurgias urológica e ginecológica
estão no Anexo 2.
Fenômenos tromboembólicos são conside-
Alternativamente, pode-se usar a warfarina, rados a complicação não-cirúrgica mais impor-
mantendo-se a razão normalizada internacional tante nas cirurgias urológicas de grande porte.
-
(lNR) 2-3, com resultados satisfatórios.
Cirurgias abertas (versus transuretrais ou
O uso do ácido acetilsalicílico (AAS) na transvaginais) estão entre os fatores agravan-
profilaxia da TVP não é recomendado por não tes, assim como o câncer e a anestesia geraP5)
ser efetivo para tal finalidade. (Tabela 5).
Com o uso da heparina, alguns cuidados Pelo risco de sangramento em cirurgias
devem ser tomados. Pacientes submetidos a anes- transuretrais, a profilaxia com heparina deve ser
tesia regional (raqui ou peridural) podem, em ra- iniciada no pós-operatório.
ras situações, apresentar hematomas periespinais
com seqüelas neurológicas variáveis. Portanto
a introdução e a remoção do cateter devemser Cirurgia ortopédica

realizadas quando o efeito anticoagulante da Alta prevalência é observada nos pacien-


enoxaparina sódica estiver baixd5): 10-12 horas tes submetidos a artroplastia do qliadril,
tcpfal
após a administração. A dose subseqüentede artroplastia de joelho e fratu'i\ de fêrp,ur no
enoxaparinasódica deve ser administradaduas pós-operatório (50% a 60%) nO~Jprimeiros sete
horasapósa remoçãodo cateter(DEF2003). a 14 dias, podendo haver até 2<1>%
de acome-

10
Programa
de Auto-Avaliação em Cirurgia
, Apresentação científica I:

Tabela5 - Proporçãode pacientes Tabela6 - Proporção de pacientes


comTVPemcirurgiagerale outras, com TVP em cirurgia ortopédica e politrauma,
semutilizaçãode profilaxia(27) sem utilização de profilaxia(27)

Condição N° de estudos/ TVP Condição N°de estudos/ TVP


n° de doentes nOde doentes (%)
(%)
Artroplastia total de quadril 17/851 51
Prostatectomiaretropúbica 8/335 32
- Politrauma 4/586 50
Prostatectomiatransuretral 3/150 9
Lesão raquimedular 9/458 35

Cirurgia geral 54/4.310 25 7/541 47


Artroplastia totaI de joel ho

Cirurgia ginecológica/câncer 4/297 22 Fratura de quadri I 16/836 45

Cirurgia ginecológica 4/460 14

5/280 22
7% de incidência). O uso de meias elásticas
Neurocirurgia
isoladamente não parece reduzir efetivamente
a incidência de TVP.
timento do membro contralateral. A EP pode
ser encontrada em até 11% dos pacientes.
Trauma
Também observamos altos índices de TVP após
a alta hospitalar, até 20% nas primeiras quatro Sem profilaxia, o paciente politraumatizado
ou cinco semanas. Embora essesdados possam tem risco superior a 50% de desenvolver TVP,
ser assustadores e representem o total, com com EP fatal de até 2%. EP é a terceira causa
pacientes assintomáticos ou não, o número de de morte no traumatizado que sobrevive no
pacientes sintomáticos e com EP fatal é bem primeiro dia. Nesse caso são esperados altos
menor, sugerindo que muitos desses casos re- índices de TVP para aqueles pacientes com
"
solvam-se espontaneamente. Entretanto, até que fraturas de extremidades e de coluna e para os
existam meios de se identificarem os pacientes com traumatismo craniencefálico.
de mais alto risco de TVP e que se tornarão O uso de HBPM, iniciada quando a he-
sintomáticos, a melhor conduta é a profilaxia mostasia prinlária já foi realizada, é o meio "
primária sistemática (Tabela 6). mais simples e eficiente de profilaxia da TVP. Em II
II
II
geral, o regime de profilaxia com HBPM pode
N eurociru rgia ser iniciado, na maioria dos politraumatizados,
36 horas após o trauma.
Pacientes submetidos a procedimentos
As contra-indicações para a utilização da
neurocirúrgicos eletivos têm altos índices de
HBPM são: sangramento intracraniano, lesão
TVP, principalmente os submetidos a cirurgias
medular incompleta com hematoma periespinal,
intracranianas, cirurgias de longa duração, os
sangramento não-controlado e coagulopatia
portadores de tumores malignos e aqueles com
flacidez muscular e idade avançada.
Métodos físicos têm sido preconizados
devido à preocupação com o sangramento,
não-corrigi da.

lesão medular aguda "


L ..
sobretudo em cirurgiasirilracranianas. Compres- Pacientescom lesão raq).(imedul~r estãoen~
são pneumática intermitente parece ser efetiva, tre os qüe apresentam os maiP1elevadosriscos de
com redução do risco em 68% (de 21% para TVP, mesmo após a fase agütf~. Érecomendado

11 II

II
Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
que eles sejam mantidos com profilaxia por pelo Heparina não-fracionada vs. heparina
menos três mesesou pelo tempo que durar a fase de baixo peso molecular
de reabilitação. Na fase inicial, recomenda-se
Embora a anticoagulação com HNF en-
o uso de HBPM, que pode ser substituída por
dovenosa seja efetiva e segura, o regime quase
anticoagulante oral (lNR - 2,5).
sempre requer hospitalização com monitoriza-
ção freqüente e ajuste da dose. A HBPM como
Tabela7 - Dosagensrecomendadas tratamento inicial da TVP proximal, e que pode
das HBPM na profilaxia da TVP(26) ser administrada subcutaneamente e sem con-

Heparina Alto risco Risco moderado trole de dose e monitorização, tem baixado os }
S.OOOUI3x/d S.OOOUI2x/d custos e permitido o tratamento ambulatorial
Heparina
não-fracionada da TVP(17, 19).
I
L
Enoxaparina 40mg 1x/d 20mg 1x/d Vários estudos comparativos entre HNF
,
Dalteparina S.OOOUllx/d 2.S00Ull x/d endovenosa com monitorização e controle
-
Nadroparina Ver Tabela8 O,3mll x/d de dose e HBPM subcutânea em dose ajus-
tada com o peso para o tratamento da TVP e
da EP revelaram resultados equivalentes em
Tabela 8 - Dosagens recomendadas de nadroparina
segurança e eficácia(19,34}.As maiores vanta-
por peso corporal em pacientes de alto risco
gens da HBPM no tratamento da TVP ou da
Peso No pré-operatório A partir do EP parecem ser a conveniência da adminis-
corporal e até o 3° dia 4° dia
tração, a redução do custo associado com
< Slkg O,2ml O,3ml
alta precoce e a possibilidade de tratamento
Sl-70kg O,3ml O,4ml domiciliar(14}. Entretanto não são todos os
> 70kg O,4ml O,6ml
pacientes com TVP ou EP que podem ser tra-
tados em regime domiciliar ou receber alta
precoce. O médico deve avaliar e recomendar
TRATAMENTO DA TVP
essa modalidade de tratamento aos pacientes
Uma vez diagnosticadas, a TVP e a EP que: a) estejam hemodinamicamente estáveis;
devem ser tratadas, a primeira para se evitar a b) tenham baixo risco de sangramento;
EPe a síndrome pós-flebítica, e a segunda, fun- c) não apresentem insuficiência renal grave;
damentalmente, para diminuir a mortalidade. d) apresentem a possibilidade de administrar
Rotineiramente o tratamento é realizado com a a HBPM subcutânea e a warfarina oral, com
utilização de anticoagulantes. Estudos clínicos monitorização apropriada; e) possam se deslo-
em pacientes com TVP isolada validaram o car para o hospital quando houver sintomas de
regime de tratamento, que é equivalente para recorrência ou sinais de sangramento.
pacientes com EP.Nenhum estudo estabeleceu A dosagem diária de heparina endovenosa

L
a superioridade de um tratamento específico deve ser ajustada para manter níveis séricos de
para pacientes estáveis com EPque diferisse dos HNF de 0,2 a O,4UI/ml, ou, na impossibilida-
tratamentos da TVP sem EP(1S).
de de se dosar heparinemia, tE\mpo pardal de
A anticoagulação para tratamento da TVP tromboplastina ativada (TTPa) de pelo 'menos
e da EP em geral começa com heparinização 1,5 vez o valor de controlé3i. J~I com a HBPM
durante cinco a sete dias(lS). a dosagem deve ser ajustada dEfacordo com o

12

Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia

~
-.:..- --.
I

Apresentação científica I

peso do paciente e a heparina utilizada, exceto das complicações crônicas da TVP com o uso
para portadores de insuficiência renal e obe- dos fibrinolíticos, ao contrário do efeito destes
sidade mórbida, em que a monitorização da na oclusão coronariana, a dissolução completa
heparinemia é preconizada. do trombo venoso, especialmente na EP,é exce-
Após a estabilização da fase inicial, a an- ção(35).A indicaçãoparautilização de taisfárma-
ticoagulação prolongada em geral é feita com cos deve ser ainda confirmada. Alguns autores
warfarina oral. Correntemente, recomenda-se preconizam a fibrinólise na descompensação
administrar a warfarina junto com a heparina hemodinâmica e outros até mesmo direcionados
desde o diagnóstico e descontinuar a heparina por achados ecocardiográficos(8, 22).
quando o INR estiver entre 2 e 3, em geral entre
o quarto e o sétimo dia, por dois dias consecu-
Filtros de veia cava
tivos. A duração do tratamento deve ser indi-
vidualizada de acordo com os fatores de risco As maiores indicações para uso dos filtros
ou os fatores desencadeantes da TVP. Em geral, de veia cava são complicação ou contra-indica-
quando os fatores de risco podem ser interrom- ção à anticoagulação e alto risco de TVP proxi-
pidos (por exemplo: o uso de estrógenos ou a mal ou TVP já instalada nos membros inferiores,
imobilização transitória), a terapia por até três com ou sem EP. Indicações menos freqüentes
meses pode ser suficiente(4, 7,16,28).Já com fatores incluem EP recorrente durante anticoagulação
desencadeantes mais prolongados (imobilização e TVP ou EP em pacientes com baixa reserva
prolongada, etc.) o tratamento deve ser por mais cardíaca ou pulmonar. A maioria dos autores
II
de três meses. Pacientes com câncer, síndrome preconiza a anticoagulação assim que possível, I1
II
antifosfolípide, deficiência de antitrombina ou após a inserção do filtro de veia cava.
1/
TVP recorrente por qualquer causa devem ser Os resultados da utilização do filtro de veia II
"11
tratados por períodos mais longos. cava inferior, apesar de animadores, ainda ne- "
O papel dos fibrinolíticos no tratamento da cessitam de confirmação por estudos randomi-
TVP e da EP ainda não está esclarecido. Basi- II
zados. Filtros temporários estão sendo testados, II
camente, além de não haver evidência clínica com o aspecto favorável de diminuir a incidên-
II
da redução da mortalidade ou da diminuição cia de complicações em longo prazdI5).
li

II
II
II
11
II

'I ..,

13 II

Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia

~
-- ---- - -- - -------------

ANEXO 1 -Proposta de avaliação do risco de TVP em paciente cirúrgico

PROTOCOLODEPROFILAXIADATVP
IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL

CADASTRAMENTO DE PACIENTES

Identificação do Paciente

Prontuário: I I I I I I I I I I I I I
nOda internacão
I

I
I I
nOdo paciente
I

)
Nome: I I I(iniciais) I
I
Idade: I I
Peso: I IKg
Altura: I Icm
Clínica:
I I I I I I I I I I
Raça: D Branco D Negro D Indígena D Oriental

Internação: dia mês


I I anoI I I
Alta:
dia mês
I I I
I I ano
DiasInternado: I I I I
Óbito: D
TELADO PROTOCOLO
1.Fatores de Risco(a):
2S O Síndrome Nefrótica
01O AnestesiaGeral "O DPOC' 13 O lIeíte Regional
"O Obesidade
(b) " O Trauma
02O Anticoncep. Oral 08O Eclâmpsia
" O Restrição prol. ao
leito (+ 3 dias)
20O Paralisia memb. inferior' O
O
27 Trauma Grave'

03 Cãncer* 09O GrandeQueimado ISO Imob.demembros 21O Pré-Eclâmpsia 28 O TRH


"
O Cateter Ven. C~ntr: de
longa permanenCla 1001CC' 16 O Infarto Ag.Miocárdio
22O Puerpério " O Variz.Grosso Calibre
os
O Cirurgia Prolongada
(+60') 110 Idade> 40anos 17 O InfecçãoGrave
"
O Quimioterapia isolada
e/ou adjuvantes
]O
O Outros

06O Doença Auto-imune 12O Idade>60anos. 18 O Internaçãoai "O Retocolite Ulcerativa " D Nenhum

2.Considerar de Alto Risco os pacientes de:


"O AVCI
3. Classificação de Risco (c):

01O Grandes Cirurgias Ortopédicas quadril/joelho


OS O Trombofilia " O Baixo(Oa 1 ponto)

02 O Grandes Cirurgias para câncer 06 O Passado deTVP/EP "O Médio(2a 4 pontos)


03 O Traumatismos raquimedulares 07 O Prostatectomia Transvesical 010 Alto(5ou maispontos)
4.Profilaxia Utilizada: 5. Complicações Profilaxia: 6. Resultado: 7. Uso Terapêutico:

010 Nenhuma 06O HBPMDalteparina 01 O Semcomplicação " O S/TV/EPDiagn. "OHNF

02O Cuidados Gerais 07O HBPMEnoxaparina 02 O Sangramento Menor 02 O TVP "O HBPM
03O Meias Elásticas 08O

L
HBPM Nadroparina

04O C.P.lntermitente 09 O Outros 03O SangramentoMaior(d) 03 O TVP/EP 03 O Anticoagulante Oral

osO Heparina
"O Trombocitopenia (d) "O EP , :;",.Ooutros
(a)Cadaitem= 1ponto.com'=2pontos it .. ' . ... ..

(b) Peso(Kg)divididopor altura (m)ao quadrado. Resultadossuperioresa30Íj18icamo~sidad,;!


(c) Consultar Tabela 1 d OAnexo2 r
(d) Consultar Tabela'2
*
d<>Anexo
,

",.;f-
2 I
1
Autoria: Df. Jackson Caiafa, cirurgião vasculiltmembro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.
II

.0-
14

de Au~o-Avaliação em Cirurgia
Programa
Apresentação científica

r--- ANEXO 2 . -----

TABELA 1

MECÂNICA HEPARINA DALTEPARINA I ENOXAPARINA I NADROPARINA

CuidadosGerais Nãoé recomendada Nãoé recomendada Nãoé recomendada Nãoé recomendada


BAIXO I 1.DeambulaçãoPrecoce ou indicadautilização ou indicadautilização ou indicadautilização ou indicadautilização
2.Movimentação de Profilaxia de Profilaxia de Profilaxia de Profilaxia
Ativa/Passiva Medicamentosa Medicamentosa Medicamentosa Medicamentosa
3.MeiaElástica

CuidadosGerais
S.OOO UIsc 2.500UIsc 20mg 2.8S0UIsc
MÉDIO I 2.Movimentação de12em ao diaw,-"" ao dia"
ao dia"'
Ativa/Passiva
1.Deambulação precoce 12 horas"'"
3.MeiaElástica
4.Fisioterapia
-
CuidadosGerais
ALTO Nopré<>pefatórioApartir

$ $ $--
2. Movimentação eatéoJOdia do40dia
Ativa/Passiva <SIkg O,lml O,3ml
S.OOO UIsc S.OOOUI sc 40mg . S1-70kg 0,3m1 O,4ml
3.MeiaElásticae/ou de8em ao dia- ao dia-- >70kg 0.4ml 0,6ml
11.,,",m"""""l
compressão Pneumática
Intermitente
8 horas"

4. Fisioterapia

Não existem dados na literatura que justifiquem a indicação da profilaxia medicamentosa ou mesmo física 1. Profilaxia Cirúrgica: Iniciar 2 horas antes da cirurgia.
em pacientes clínicos considerados de risco moderado para desenvolver doença tromboembólica, uma 2. Profilaxia Cirúrgica: Iniciar 12 horas antes da cirurgia.
vez que não se estabeleceram ainda os critérios para classificar pacientes clínicos de risco moderado, 3. Anestesia por bloqueio, administrar 2 horas após a retirada do cateter.
ficando a critério do médico assistente as medidas profiláticas cabíveis para cada caso individual. 4. Manter a profilaxia por 7 a 10 dias ou enquanto persistir o risco.
- DEF 2002/2003

TABELA2 .
I:

COMPLICAÇÕES PROFILAXIA

Sangramento Maior Trombocitopenia

Só considerar Sangramento Maior quando: Os critérios para Trombocitopenia são:


1. Houver uso de Hemoderivados 1. Declínio de contagem de plaquetas superior a 50% I

2. Houver queda de hemoglobina maior que 2g/litro 2. Normalização da contagem de plaquetas após "
a suspensão da Heparina
3.Trombo Branco por exame patológico
4. Complicações Tromboembólicas e teste positivo II

de agregação de Plaquetas
11.
Autoria: Dr. jackson Caiafa.

L
I

15 II
Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
Referências

1. ALENN,E.V; BARKER, N.W; HINES,E.A Peripheral for treatment of acute deep venous thrombosis.
vascular diseases. Philadelphia: WB Saunders Ann InternMed,v. 130, p. 800-9, 1999.
Co, 1946.
15. HEYERS, T. M.; AGNELLI, G.; HULL, R. D.
2. AMARY, J.M.et aI.Embolismopulmonar: levantamento Antithrombotictherapyforvenousthromboembolic
em 13.500 necropsias. Arq Hosp StaCasa 5 Paulo, disease. Chest, v. 119, p. 1765-935, 2001.
v. 20, p. 143, 1974.
16. HOLMGREN,K.et aI. One month versussix months
3. BASU, D. et aI. A prospective study of value of therapy with oral anticoagulants aftersymptomatic
monitoring heparin treatment with activated deep vein thrombosis. Acta Med Scand, v. 218,
partial thromboplastin time. N EnglJ Med, v.287, p. 279-84, 1985.
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17. KOOPMAN, M. M. W et aI. Treatment of venous
4. BYNUM, L. J.; WILSON, J. E. Low dose heparin thrombosis with intravenous unfractionated
therapy in the long-term management of venous heparin administered in the hospital as compared
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1979. administered at home. N Engl J Med, v. 334, p.
5. CLAGETT,G. P.; ANDERSON, F. A; GEERTS,W 682-7, 1996.
Prevention of venous thromboembolism. Chest, 18. LENSING,A W. A. et aI. Deep vein thrombosis.
v. 114, p. 5315-605,1998. Lancet, v. 353, p. 479-85, 1999.
6. COON, W.W.Venousthromboembolism. Prevalence, 19. LEVINE,M. et aI. A comparison of low-molecular-
risk factors and prevention. Clinics Chest Med, v. weight heparin administered primarily at home
5, n. 3, p. 391-401, 1984. with unfractionated heparin administered in the
.7. COON, W W; WILLlS, P. W 111.Hemorrhagic hospital for proximal deep-vein thrombosis. N
complication of anticoagulant therapy.Arch Intern EnglJ Med, v. 334, p. 677-81,1996.
Med, v. 133, p. 386-92,1974. 20. MAFFEI, F. H. A. et aI. Normas de orientação
8. DALEN,J. E.; ALPERTS,J. S. Thrombolitic therapy clínica para prevenção, diagnóstico e tratamento
for pulmonary embolism: is it effective? Is it safe? da trombose venosa profunda. Belo Horizonte:
When is it indicated? Arch Intern Med, v. 157, p. SBACV,2001. Disponívelem: <http://www.sbacv-
2550-6, 1997. nac.org.br/noc>.
21. MAFFEI,F. H. A.; LASTÓRIA,S.; ROLLO, H. A.
9. DUQUE, F. L. V; MELLO, N. A. Trombogênese
- Trombofilia. J Vasc Br, v. 2, n. 2, p. 105-18, Incidência de trombose venosa profunda em
2003. doentes submetidos a cirurgia abdominal. Rev
AssMed Bras,v.33, p. 106, 1987.
10. EVANGELlSTA, S. S. M. et aI. Profilaxiada trombose I
venosa profunda e da tromboembolia pulmonar. 22. McCONNELL,M.V et aI. Regional right ventricular I
CirVascAngiolo,v. 12, n. 4, p. 191-4, 1996. dysfunction detected by echocardiography in I
acute pulmonary embolism. Am J Cardiol, v. 78, I
11. FIGUEIREDO,F. L. P. Fatores predisponentes e p. 469-73, 1996.
precipitantes da trombose venosa profunda. l
23. McLACHLlN,J.; RICHARDS,T.;PATERSON, J. c. An
1989. Dissertação (Mestrado)- Escola Paulistade
Medicina, São Paulo. evaluationofclinicalsignsinthe diagnosisofvenous
thrombosis. Arch Surg, v. 85, p. 58-62,1962.
12. GEERTS, W. H. et aI. Prevention of venous
24. MEIRELLES, R. M. R. Tromboembolismo venoso e
thromboembolism. Chest, v. 119, p. 1325-755,
2001. terapia de reposição hormonal na menopausa. Rev
Angiol Cir Vasc, v. 10, n. 1, p. 18-22, 2001.
13. GODOY,J. M. P. et aI. Prevalência da deficiência
25. MOLLA, C. F. et aI. Profili;1xii;1d.éltrQP1bQ~~venQ~a
de antitrombina 111
na trombose venosa profunda. . .
CirVascAngiol,v. 14, p. 103-6, 1998.
profU n da em prótes e.s.. to...t21'15n~ -ci. P1ent,'cI a s cIQ.
.. . . .
.
. . .
.".
. ...
.
quadril através de hemodiluiç" normü'iblêmica
. .. ...
. .

~
. . . . ...
14. GOULD, M. K. et aI. Low-moJecular-weight . .. . .. ... ..
....
. .
cpm sangrias pré-operatórias. ;v Bras Ortdp,v.
. . . .. . .
.

heparins compared with unfractl'Qnatedheparin 26, n. 9, p. 323-6, 1990. II

16
Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
Apresentação científica

26. NESER, R. A.; CAFFARO, R. A.; CASTELLIJr., v. 33. SCHNEIDER, R. et aI. Incidence and prophylaxis
Profilaxia da trombose venosaprofunda. Arq Hosp of deep venous thrombosis in total hip
Sta Casa S Paulo, v. 48, n. 1, p. 19-22,2003. replacement. J Cardiovasc Surg, v. 24, p. 348-51,
27. NICOLAIDES, A. N. et aI. Prevention of venous 1983.
thromboembolism. International Consensus
34. SIMONNEAU, G. et aI. A comparison of low-
Statement. J Vasc Br, v. 1, p. 133-70, 2002. molecular-weight heparin with unfractionated
28. O'SULLlVAN, E.E;HIRSH,J.Durationofanticoagulation heparin for acute pulmonary embolism. N Engl J
therapy in venous thromboembolism. Med JAust, Med, v. 337, p. 663-9,1997.
v. 2, p. 1104-7, 1972.
35. UROKINASE PULMONARY EMBOLlSM TRIAL
29. POILOLAINEN, E.; HENDOLlNH, H. Effects of
PHASE I RESULTS.JAMA, v. 214 p. 2'163-72,
lumbar epidural analgesia and general anesthesia 1970.
on flow velocity in femoral vein and post operative
deep vein thrombosis. Acta Chir Scand, v. 147, p. 36. VAN ROSSUM,A. B. et aI. Prevalence of deep vein
361,1983. thrombosis in suspected and proven pulmonary
embolism: a meta analysis. British Inst Rad, v. 71,
30. PRANDONI, P.et aI. The long-term clinical course
of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med, p. 1260-5, 1998.
v. 125, p. 1-7, 1996. 37. VERSTRAETE,M.; VERMYLEN, J. Trombose. São
31. ROSENDAAL, E R. Riskfactorsfor venousthrombotic Paulo: Sarvier, 1989.
disease.Thromb Haemost, v. 82, p. 610-9, 1999. 38. VIRCHOW, R. Cellular pathologies based upon
32. SANTOS,M. E. R.C. Terapiade reposição hormonal physiological and pathological histology. New
e trombose. JVasc Br, v. 2, n. 1, p. 17-22, 2003. York: R. M. de Witt, 1860.

I,

17
Programade Auto,Avaliação em Cirurgia

II
Questões
sobretromboembolismo
venoso
1. o quadro cIínico na TVP dos membros inferiores em geral não é exu-
berante. Qual a melhor conduta diante de um paciente com suspeita
de TVP nos membros inferiores no terceiro dia pós-operatório de cole-
cistectomia laparoscópica?

2. Quando considerar a profilaxia farmacológica da TVP em pacientes que


serão submetidos a intervenções cirúrgicas?

3. Quando instituira profilaxiada TVPem pacientes politraumatizados?

4. Com relação à profilaxiafarmacológica da TVP,a utilização de AASé


efetiva?

5. A heparina de baixo peso moleculardeve seradministradaquanto tempo


antes da cirurgia para que se tenha uma profilaxiaadequada da TVP?

6. Com relação à manipulação de cateter peridural em pacientes com risco


alto para TVP que receberão profilaxia farmacológica, quais cuidados
devem ser tomados?

7. Por que fazer a profilaxia da TVP em pacientes cirúrgicos?

8. A utilização de filtros de veia cava inferior pode ser indicada como


profilaxia da TVP?

9. Qual a vantagem da HBPMno tratamento da TVP?

10. Qual o papel dos fibrinolíticos no tratamento da TVP dos membros


inferiores?

18
Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
r-
I
I

Novaapresentaçãode
Clexan~em embalagens
com duas seringaspré-enchidas,
CLEXANE"
levandoa profilaxiada TVPpelo
tempo corretoaté a casa
enoxaparinasódica
do seu paciente.

Lídermundialna profilaxiada 1VP .(1)

.
Referências Bibliográficas:1) I.M.S.- Q1/2003 - MarketShare.2) SCURR,J. H. How longaftersurgerydoeslhe riskof thromboembolismpersist?AGtaChir.Scanci.Suppl.,556:22-4,
1990. 3) DICIONÁRIO

~
..,
v,- '"
"IIiI'

~'.
,

~~
.
de especialidadesfarmacêuticas2003/04. 32.ed. Riode Janeiro:PublicaçõesCientíficas,2003. p. 366.

AventisPhannaUda.
, Av.MarginaldoRioPlnheiros,5.200
' Ed.AltantaCEl'0569J.{)()()-SãoPaulo-SP
www.medicalservices.com.br Informaçõesresumk:tas
do produtonaquartacapadestaedição.
;fAventis
-
,1

ClEXANE@
enoxaparina
sódica
Lídermundialna profilaxiada 1VP .(1)
Adaptadode Dr. JaeksonCaiafal21

Referôr<las 8I~iográlicas: I) IM.S. - QI/2003 - Ma""" Share. 2) BASTOS, M. el ai A Brozil~n regC$tryestablishlng risk laclors lor vef10USIhrornboembol~ evenlS and use 01thrornbopropl1ytaxlS in hospitalizOOmed~1 and surgicat pabenlS. Btood, !!§(11): 265A, 2001. 3) DICIONÁRIOde
espec~lidades farmacêuticas 2003104. 32.00. R~ de Janeiro: PublK;ações Cienlifrcas, 2003. p. 366.
Informações Resumidas do Produto: CLEXANE"(enoxaparina sódrca).IndK;ações: ~alamenlo da ~orrIJose veoosa profunda (11/P);prolitax~ da 1VP e recidPias assoc~das á cirurgia l>1opéd~ ou á Clrurg~ gemi; proli~ da 1VP e recidIVaSem paclenles acamados devido a doenças agudas,
NlCluindo ~têocia cardíaca: insuficiência respiratória, inf~ graves e doerças reumátICaS; ~~ da coagulação do circuito extracorp6reo oorante hemodiállse; tratamento da angina InstaYel ~ infarto agudo 00 miocárdlO sem onda Q, actni",s~ado concomltantemente à aspirina
Contra-~ICaÇÕeS: hlpersensibilidade a heparina ou à ~na; hipersenslbilidade ao álcool benzíbco, comPf:X'lel1teda apresentação em frasco ITMJltiOOse; hemorragia at~ de grande porte e condIÇÕeSc.om alto risco de hemorragsa locontrolável, IOCIUII)[Dacidente vascular cer:ebrat
~glCO recente.Gr.1videz e Lactação:estudosemanimaIS nãoderoonstraram qual{JJef evidêrK:la defetotoxicidade outeratog~f1Icidade, Emhumaoos,nãoeXISte evidência dapassagemdaemxaparinasódlcaatravésdaplacentadJranteo segunOO trímeslredagravidez. NãoeXIStem
I1formaçóes a este respeito durante o primeiro e tercetro trimestres da gravidez até o rnomeflto. Deve-se utilizar erKIN1panna sódlCa oorante a gravidez somente a critéoo médico. O uso de erKIN1panna sódica não é recomendaOO para o tratamento de gestantes com válvulas cardíacas
protéticas. Não se sabe se a enoxaparina sódica mlternda é excretada no leite humano. Portanto, não se deve amamentar dlXallte o tratamento com CIeN1ne@ (eooxaparina sódica). Interações Medicamentosas: desaconselha-se o uso conromitante com: saJicilatos sistêmicos, ácido
acetilsalica~ e outros,AlNts, íncluindo o ketorolac; dextran 4.0, ticlq:!idina e clopidogrel;, glicocorticóides sistémicos; agentes trCll'OOoliticose anticoagulantes; outros agentes antPaQuetários. incluindo os antagonistas de glicq)roteína IIbIIlla. Reações Adversas: hemorragia na presença de
~atores de nsco associados. como tesões orgânicas ~ívelS de sangramento, procedimentos cirúrgicos ~ uso de certas ~iações medicamentosas que afe~ a hemostasaa (ver Interações MedlCamentosas); sangramentos de Ç1andeporte ocluindo sangrarnento retroperitoneal e
mtracraniano (alguns casos fatais: hematomas intra-espmhais em anestesia espinhaVepldll'"al ou pooção esplf1ha);trombocitoperua; reações locais (dor. hematoma e rotação local leve; no caso de aparecimento de púrpura ou placas eritematosas. inhttradas e dolorosas. deve-se interrOf11)er
o tratameflto com enoxaparina sódica); outras reações locais (erup;õe5 boIhosas) ou sistêmicas (anafilactóides); elevações assintomáticas e reversíveis na contagem plaqJetária e nos níveis de enzimas hepáticas. Precauções e Advertências: não administrar CleN1ne@ (enoxaparina sádica)
por via intramuscular; a enoxaparina sódica. assim como QUaI{fJeroutro anticoagulante, deve ser utilizada com cautela em pacientes com alto risco de hemorragia. Clexane@ exige monitoração clínica cuidadosa em pacientes idosos e pacientes portadores de insuficiêocia renal. Pacientes
com peso abaixo do ro-mal necessitam de ajuste de 00se. ~-se a realização de contagem pI~quetária antes do inicio e regularmente oorante o tratamento com enoxaparina sódica devido ,ao risco de trorroocitoperJia. Recomenda-se a observação criteriosa do tempo preconizado
para a introdJção e remoção do cateter para anestesia espmha) e peridural. Deve-se ter atenção especial ao local do procedimento de revascularização coronária percutânea para detecção de sinais de sangramento ou formação de hematoma, O uso de enoxaparina sódica não pode ser
r~do na .prevenção do trom~boIismo em pacientes com próteses valvares cardíacas por fatia de estudos adequados até o morrteflto. A enoN1parina sódica não inlluencia significantemente o tempo de sa':'{Jramento e os testes de coagulação global, nem afeta, a agregação
plaQuetália oua ligaçãodofibnnogên~àspl"","tas nasdosesutlizadasparaprolitax~de ~orrIJose
veoosa,porémpodeocorreraumentodo lempode ~orrIJop~stina
pardalabvada(TTPa)
e dolempodecoogutação
abvada(TCA)coma administração
dealtasdoses.PosoIog~
e Modode
20mg uma vez ao dia; paclefltes cirúrgicos de anorisco:40mguma~ aodia;a duraçãodotratamento
Usar: Administração ~ via ~bcutânea: 1. Pr?filaxta da trombose ve.nosaproflJ'lda e recidIVaS.e profdaxia do trorrtJoembolismo pulmonar: pacientes ~irúrgicos de risco 1OOderaOO:
depende da persjslênc~ do fISCO~ornboembollCO(med~ de 7 a 10 d~); pac""les ctin<üs: 40mg uma "" ao dia (mínimo de 6 d~ e máximo de 14 d~); 2. Tratamento da trorrIJose veoosa profunda: 1,5mgIkg uma vez ao d~ ou llT11kgduas vezes ao d~, peto ~ med~ de 10 d~s; Lr)
3. Tratamento da ,a~ina instável e infartoa:gudo do miocárdlO sem roda Q: 1mglkg a cada 12 ~, pelo período de 2 a 8 ,dias. Administração intravenosa: prevenção da coagulação do ~ircullo extraccKpóreo ooranle .hemoeflálise: 1rng;kginjetados na lima arterial do cIrcuito. no inícIOda M
sessão de hemodiállse; ou O.5mgI1<g em pacientes sob abo risco hemorrágico. ~lações especiaIS: Idosos: não é necessárIOajuste de dose, exceto na presença de insuficiência renal. Crianças: a segurança e a eficácaa da eooxaparina sódica não foI"am estabelecidas. Insuficiência renal § O
severa (clearance de eroabmna menor do <rJe3OmVmin): 1mglkg/d~ para uso lerapêutlco; 20mg ao <Ia para uso proli~lrn. Insuliciênc~ remi """ e moderada: náo é necessário ajuste de dose, sendo acorrselhá",1 rnonilorização clin~ cuidadosa. Hepalopalia: recomenda.se caute~ na UJ
utilização de enoxaparína sódrca. CorrjJosição e Apresentações: cada sennga pré.enchida da sotução injetável de C~xane@ '9"lém: Apresentação 20 mg (2 e 10 senngas) 40 mg (2 e 10 seringas) 60 mg (2 seringas) 60 mg (2 serRlgas)loo mg (2 serllgas) Enoxapanna sód~ 20,0 mg ...J
U
~:a : ~0~~'~~~~~~3Mi ~lOBL" 0,4 mL 0,6 mL 0,8 mL 1,0 mL "VENOA SOB PRESCRIÇAOMÉDICA". RegIS~ MS: 1.1300.0276. Data de revisão: 28104/2004. "Para ma",es inkJrmações anles de prescrever, favor ter a bula COOljJietado produto" "AO

Aventis Phanna lida.

;fAventis
Av,~rgiml do RioPinheiros,5100
Ed.At1an1aCEP0569J.{X)().SãoPaulo-SP
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ClEXANE@
enoxaparina
sódica
Lidermundialna profilaxiada 1VP .(1)
Adaptadode Df. JacksonCaiala~l,

Refe<ér<1aS8I~íográlicas: 1) IM,S, - 0112003 - Mar1<e1Share, 2) BASTOS. M, eI aI A 8ral1I~n regislry eslablisfllng ris!<'.actors lor venous UYornbor1lnbol~ "",,15 and use oIlhrornboprophylaxlS in hospilahZ€d medical and surglcaI pabents, Biood. ~11): 265A. 2001 3) DICIONARlOde
espec~11dadesfarmacêul~ 2003104, 32,ed, R~ de Janeiro: Publ<açães CientiOCas.2003. p,366,
Informações Resumidas do Produto: QEXANE"(enoxapari", sodica).lnd<açães: '.ralamooto da trorrlJose verosa profunda (l'iP); pro"""", da l1IP e recrdNas assoc~daIS á cirurgia ortopédica ou á crrurg~ geral; profilaJ<~da l1IP e recrdivas em pacrenles acamados devrdo a doenças agudalS.
incluindo insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória, infecções graves e 00enças reumáticas; (X"evençãoda coagulação do circuito extracorpóreo ÔJrante hemodiálise; tratamento da angina il\StáveI e infarto agudo 00 miocárdio sem onda O. ministrado concomitantemeflte à aspirina
Contra-l1dicações: hiperseosibilidade a heparina ou à enoxapanna; hipersensibilidade ao álcool benzllico, componeilte da apresentação em frasco ITMJltiOOse: hemorragia ativa de grande porte e condições com alto risco de hemorragia iocontrolável. incluinOOacidente vascular cerebral
~mooágico recente. Grnvidez e Lactação: ~tuOOs em animais não demonstraram .Qual~ evidência de felo~oxicidade ou teratogeflicídade. Em humanos, não existe evidência da passagem da enoxaparina sódica através da placenta wrante o segundo trimestre da gravidez. Não existem
Iflfonnações a este respeito durante o primeiro e terceiro trimestres da gravidez ate o lOOOlefltO,Deve-se utilizar enoxapanna sódica dJrante a graVIdez somente a critérIO médico. O uso de enoxapanna sódica não é recomendaOO para o tratamento de gestantes com válvulas cardíacas
protéticas. Não se sabe se a enoxaparina sódica mltefada é excretada no leite humano. Portanto, não se deve amamentar dlJante o tratamento com Clexane@ (enoxaparina sódica). Interações Medicamentosas: desaconselha-se o uso concomitante com: salicilatos sistêmicos, ácido
acetilsalicilicoe outros,
AlNEs,íncluindoo ketorolac;dextra~4.0,ticlq)jdinae ClopiOOgret;. glicocorticóides sistêmícos;agentes~íticos e ~ticoagulantes;outrosagentesant~quetários,incluindoosantagonistas deglicqxoteínaIIbII11a.ReaçõesAt:Nefsas: hemooagia na pr~ de
fatores de fISCOassociados, corno tesões orgânicas suscetrvelS de sangramento, procednnentos cirúrgicos ou uso de certas assocIaÇões rnecllcarnentosas que afetam a hemostaslél (ver Interações Medicarnentosas); sangramentos de grande (XIrte incluindo sangrarTleflto retroperitoneal e
intracraniano (alguns casos fatais: hematomas intra-espinhais em anestesia espinhaVepidlJôl ou pooção espinha); trornbocitopeflia; reações locais (dor, hematoma e irritação local leve; no caso de aparecimento de púrpura ou placas erítematosas, inhttradas e dolorosas, deve-se interrOf11)ef
o '.ralamento com enoxaparr", sodica); ou'.ras reações locaIS (erupções boIoosas) ou sistêmícas larnfilactóides); ~evações assimomáOCase r"""sívets '" conlagem p~<JJBomáe nos nívets de eI1ZImasOOpáI<as, Precauções e Advertér<~s: não admin~~ar Clexane@ (enoxapari", sodica)
por via intrarnuscular; a enoxaparina sódica, assim corno qualt1Jer outro anticoagulante, deve ser utilizada com cautela em pacientes COO1
ano risco de hemorragia. Clexane@ exige rnonitoração clínica cuidadosa em pacientes idosos e pacientes portadores de insuficiêocia renal. Pacientes
com peso abaixo do normal necessitam de ajuste de 00se. Recom~.se a realização de contagem ptaquetária antes do in~io e regularmente dJrante o tratameflto com enoxaparina sódica devido.ao risco de Irombocitopenia. Recomenda-se a observação crrteriosa do ~ preconiZado
para a introckJção e remoção do cateter para aneslesia espinha) e peridural. Deve-se ter atenção especial ao local do procedlmeflto de revasculariZação coronária percutânea para detecção de sinais de sangrarnento ou formação de hematoma, O uso de enoxaparina sódlCa não pode ser

r~do na..pr~.~ trOl!l~~ismo em~tes ~.próteses va~res cardíacasporfaltade ~tudos adequados


atéo rTIOfI'IOOto.
A enoxaparina
~ica ~ in~ILJE!!"IC~s..igf1d~ntemente. ~::~ ~:~~~t~
t~~m~s=~I~~~~:=
. _ _; pacientescirúrgicosde altorisco:40mgumavezaodia;a duraçãodotratamento
. . :mínimo de 6 d~ e máximo de 14 dIaS);2, Tralamoolo da trorrtJose verosa profunda: 1.5mgI1<guma vez ao d~ ou 1mIkg roas vezes ao d~. pelo periodo medio de 10 d~s: LI')
3. Tralamooto da angi'" ins'.ável e iafarto "9udo do mK>càrdiosem onda a: 1mg/kg a cada 12 horas. pelo periodo de 2 a 8 dIaS, Administração imraverosa: prevenção da coagu~ do circuilo extraCOl1JÓ'eo<lJranle hemod~lise: 1mg/kg injelados '" lima arterial do crrcuito. no in~io da (V")
sessão de hemodIálrse; ou 0.5mgI1<g em pacrenles sob aRo"sco hemorrágm Populações espec~is: kk>sos: não é necessáno ajuste de dose. exceto '" presença de iosuficiénc~ renaL Crranças: a segurança e a efi:OC~ da enoxapa"", sodica não roram eslabe'.ecrdas, Insuficiénc~ renal § O
severn(clearance de creatinr", menor do que 3OmVmin): 1mg/kg/d~ para uso terapéulico; 20mg ao <ia para uso profi~fico, Jnsuficiér<~ renal""" e moderada: não é necessário aJuste de dose. sendo aconselhável monitorização cJin~ curdadosa. Hepatopatia: recornenrda-se caute~ '" LU
utilização de enoxapari", sod~, CorrIJosM;ãoe Apresenlações: cada sennga pré-encfirda da solução Intelável de C~xane@ conlém: Apresen~ 20 mg (2 e 10 senngas) 40 mg (2 e 10 serrngas) 60 mg (2 seringas) 80 mg (2 serR1gas)100 mg (2 serR1gas)Enoxapan", sodica 20.0 mg
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4O.0mg 60.0 mg 8O.0mg 100.0 mg Água para rnjeção Q$.p, 0.2 mlO.4 ml 0.6 mL 0.8 ml 1.0mL "VENDA SOB PRESCRIÇÁOMÉDICA". Reg~tro MS: 1.1300,0276. Dala de revisào: 2810412OO4,"Para maiores inlormações ames de prescr""". fallOl'lerabu~ cornpIeta do produto" "AO U
PERSISTIREMOS ~NTOMAS. O MÉDiCO DEVERÁSER CONSLt TAIJO."

AventisPha~ Uda.
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