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COLEGIO
BRASILEIRO N
DECIRURGIOES
Ano 3 - Fascículo - Setembro
11I 2004
programa de
Auto-AvaliaCào em Cirurgia
Cirurgiaminimamente invasiva
-
.
Apoio:
;fAventis
Tromboembolismo venoso e
cirurgiaminimamente invasiva
A incidência ao redor de 25% de tromboembolismo venoso em pacientes submetidos a cirurgia
geral convencional fez com que medidas profiláticas fossem estabelecidas de forma clara. Em
ensaios clínicos prospectivos, controlados e randomizados, realizados desde a década de 70 com
heparina não-fracionada e a partir da década seguinte com heparinas de baixo peso molecular,
definiu-se a utilização de quimioprofilaxia em doses de antitrombóticos que variam com o risco
(risco moderado, doses menores; alto risco, doses maiores), por pelo menos sete a dez dias, no
período pós-operatório.
Atualmente existem poucos dados randomizados controlados para tromboprofilaxia em pacientes
submetidos a cirurgia minimamente invasiva. Com exceção da colecistectomia laparoscópica,
não há estudos comparativos entre cirurgias convencionais e minimamente invasivas. Estudos de
vigilância sobre práticas correntes realizados na Europa e nos Estados Unidos mostram que as po-
líticas de profilaxia para tromboembolismo venoso seguem, em geral, as mesmas recomendações
das cirurgias convencionais.
Os guidelines atuais, como os da Society of American Gastrointestinal Surgeons, recomendam a
adaptação dos protocolos utilizados em cirurgia aberta para suas respectivas cirurgias laparoscó-
picas. A European Association for Endoscopic Surgery indica o uso de dispositivos de compressão
pneumática intermitente para os membros inferiores em todos os procedimentos endoscópicos
prolongados. Essasrecomendações são sustentadas por dados limitados.
O tromboembolismo venoso, apesar de uma importante complicação cirúrgica, pode ser preve-
nido. Não existe evidência suficiente na literatura para considerar procedimentos minimamente
invasivossubstancialmente de baixo risco, quando comparados com procedimentos convencionais.
Schaepkens et aI., em artigo recente, encontraram quatro vezes mais trombose venosa profunda
no grupo placebo do que no que recebeu profilaxia com heparina de baixo peso molecular, em
pacientes submetidos à colecistectomia por via laparoscópica, recomendando formalmente que
I
tal esquema de profilaxia seja adotado nesse tipo de cirurgia. Mayol et aI., em 1994, relataram
I
casos de embolia pulmonar fatal em cirurgias laparoscópicas e alertaram para o baixo índice de ~
disponíveis.
Eduardo Ramacciotti
Professor-assistente-doutor em Angiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)
Marise Gomes
Professora-assistente da disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da FMABC
COLÉGIO
BRASILEIRO
DECIRURGIOF$
Apresentação
Editor
NewtonMarins
Editor Médico
Guilherme Pinto Bravo Neto
Editor Convidado
Mário Ribeiro
Coordenadora Editorial
Ana Maria Perez
Revisor-Chefe
Helio Cantimiro
Revisão
Claudia Gouvêa
Leila Dias o advento da cirurgia minimamente invasiva representou marco expressivo na evo-
lução da cirurgia moderna. Inicialmente, de forma errônea, foram efetuadas algumas
Direção de Arte e Informática
modificações em passos técnicos de resultados consagrados, visando permitir ou
Hélio Malka y Negri
facilitar o novo tipo de abordagem. Uma nova opção terapêutica, ao se instalar, deve
Projeto Gráfico obrigatoriamentetrazer melhores resultados para o paciente, ou pelo menos mantê-
Ana Claudia Domingos
10com reduzidos índices de morbidade e mortalidade, ou representar menor custo.
Editoração Eletrônica Felizmente, com a experiência e o desenvolvimento tecnológico, as improvisações
Andréa Alves
foram abolidas. O novo método operatório foi de tão grande aceitação que, de forma
até preocupante, não foi vaiidado por estudos randomizados antes de sua implantação.
Emsua fase inicial, houve necessidade de convencimento e ânsia de provar que a
A Aventis Pharma lida., patroci-
nadora destaedição, se exime da técnica poderia ser empregada na totalidade das operações realizadas por via conven-
responsabilidade pela exatidão ou cional. Em procedimentos abdominais, todos os atos operatórios já foram realizados
veracidade de conceitos, opiniões
e demais informações contidas por via laparoscópica. Em muitos deles a videocirurgia passou a ser o padrão-ouro de
no presente material. abordagem por parte dos cirurgiões, e em diversos outros ela se tornou uma opção de
tratamento. Alguns procedimentos têm custo muito alto, despendem tempo operatório
Programa de Auto-Avaliação em
Cirurgia é uma publicação de muito extenso e não possuem grandes vantagens em relação à abordagem clássica,
pelo menos com a tecnologia disponível neste momento. Felizmente não há nada mais
DIA
GRA o que se provar, e a cirurgia minimamente invasiva passou a incorporar o arsenal do
-:o.
PHIC
EDITORA cirurgião como uma poderosa arma a ser utilizada em benefício dos pacientes, em
situações indicadas. Vivemos atualmente uma fase muito mais segura de progresso
Toda correspondência deve ser dirigida a:
Diagraphic Editora da videocirurgia. A cirurgia minimamente invasiva, mais do que apenas uma via de
Av. Paulo de Frontin 707 · Rio Comprido acesso, representa uma nova doutrina cirúrgica. Os princípios de mínima invasão
CEP20261-241 · Riodejaneiro-Rj
Telefax:(21) 2502-7405 na integridade corporal, traumatismotissulare alterações da homeostase fisiológica
e-mail: editora@diagraphic.com.br incluem muitos fatores de tradicional importância para os cirurgiões. Entre as suas
www.diagraphic.com.br
vantagens poderíamos citar menos dor pós-operatória, permanência hospitalar mais
Comercializaçãoe curta, rápido retorno às atividades habituais, melhor resultado estético, redução sig-
ContatosMédicos
nificativade custos globais,especialmente se considerado o período de afastamento
F
FARMÍDIA
das atividades laborativas, e menor índice de infecções.
Mário Ribeiro
-
Patrocinada por Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões; fellow do .
Colégio Americano de Cirurgiões; presidente da Sociedade Brasileira
Errata: Na última edição (ano 3, fascículo 11,ago/2004),devido a uma falha técnica, foram omitidos os
nomes dos autoresdo texto Câncere Doença Tromboembólica,publicado no verso da capa. Sãoeles:
EduardoRamacciotti, professor-assistente-doutor
em Angiologia e Cirurgia da Faculdadede Medicina do
ABC, e Marise Gomes,professora-assistenteda disciplina deTécnicaOperatória e Cirurgia Experimental
da FMABC.
Apresentação científica
Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões; fel/ow do Colégio Americano de Çirurgiões; presidente da Socíedadf(Brasileira de
Videocírurgia; vice-presidente setorial do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
EQUIPAMENT06ÁSICO
-
é cirurgião-dependente. Já a videocirurgia engloba ..
ambiente virtual, telecirurgia e robótica, sendo, por- O equipamento básico para a execução de
tanto, a cirurgia minimamente invasiva caracterizada cirurgiaminimamente invasivacompreende sistema
como tecnologia-dependente. óptico conectado a fonte de luz, monitor de vídeo
bidades, nos obesos mórbidos, nas grávidas e nos Resistênciavascular sistêmica 1"1
1"1
U
-
fi: aumento: U: redução; <::>; inalterada. As alterações cardiovasculares
Efeitoscardiovascularesdo pneumoperitônio
dependem de pressão intra-abdominal, posição do paciente, absorção
Com o pneumoperitônio observamos aumento de CO l' estratégia ventilatÓria. técnica cinírgica empregada, natureza e
duração do procedimento, e as alterações descrita, na tabela são as mais
da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial freqüentemente obsermdas. podendo haver efeitos adversos em pacientes
média e redução do débito cardíaco, com mínima com reserva cardiaca diminuída.
6
Programa
de Auto-Avaliação em Cirurgia
Apresentação científica
cardiovasculares são proporcionais à pressão intra- minal está associado à elevação plasmática de no-
abdominal mantida. Em um modelo experimental repinefrina e epinefrina, independentemente do gás
observou-se que, para se obter mínimos efeitos, o utilizado ou da posição do paciente. É interessante
limite de pressão intra-abdominal é de 12mmHg(34). observar que esse aumento das catecolaminas ocorre
Alguns autores verificaram que as alterações cardio- em menor escala do que o observado em operações
vasculares estão relacionadas com o nível da pressão convencionais.
intra-abdominal e não com a velocidade de infusão
do gás carbônico (CO)S8).
Alterações circulatórias regionais
Evidentemente presta-se mais atenção às altera-
Posição do paciente
ções hemodinâmicas globais percebidas nas cirurgias
A posição que o paciente ocupa influencia sig- minimamente invasivas.Entretantoalterações regionais
nificativamente as repercussões hemodinâmicas do também ocorrem e podem ser significativasem pacien-
pneumoperitônio. Os efeitos maiores são observados tes gravemente enfermos (Tabela 2).
nas posições de Trendelenburg e Trendelenburg re-
versa. Foi documentado declínio de 50% no débito
cardíaco quando o pneumoperitônio foi realizado Alterações pulmonares
com o paciente com cabeceira elevada, enquanto A cirurgia laparoscópica pode reduzir as com-
não houve alterações nos pacientes em posição supi- plicações pulmonares pós-operatórias por minimizar
na(39).A pressão venosa central e a capilar pulmonar
são também influenciadas pela posição do paciente.
A posição de Trendelenburg está associada a aumento Tabela 2 - Alterações circulatórias regionais
do retorno venoso, diferentemente da Trendelenburg associadas ao pneumoperitônio
reversa, na qual verifica-se redução da pré-carga. Região Alteraçõescirculatórias Tipode
A elevação da pressão venosa central e da capilar estudo
pulmonar que se segue à insuflação do abdome, Cérebro fi Fluxocerebral Humanos
em qualquer posição, não reflete adequadamente o
fi Pressãointracraniana Humanos+
enchimento ventricular.
animais
Pressão de perfusão cerebral Animais
Fígado Fluxo da artéria hepática Animais
Absorção de CO2
UFluxo da veia porta Animais
A hipercapnia isolada leva a aumento do débito Animais
UFluxo das veias hepáticas
cardíaco, da pressão arterial média, da freqüência
UFluxo hepático total Animais
cardíaca e da concentração plasmática de cateco-
UMicrocirculação hepática Humanos+
laminas. Observam-se como efeitos diretos do CO2:
ammals
depressão miocárdica, vasodilatação e redução da
resistência vascular sistêmica. Como os efeitos do Intestinos UPH gástrico Humanos+
animais
pneumoperitônio com CO2 são de redução do débito
cardíaco, aumento da resistência vascular sistêmica UMicrocirculação gástrica, Animais
Resposta neuro-hormonal
UFluxo da veia renal
UPerfusão cortical
Animais
Animais
-
Diversas alterações hormonais são observadas UPerfusão medular Animais ""
durante operações laparoscópicas, tais como eleva- Membros UFluxo venoso Humanos
ções do hormônio antidiurético, da renina plasmática inferiores
7
Programade Auto-Avaliaçãoem Cirurgia
as restrições respiratórias que ocorrem habitualmen- Vantagens e desvantagens da anestesia
te nas operações convencionais, especialmente na regional/local
abordagem do abdome superior. Na laparoscopia
Nenhum agente ou técnica anestésica isolada
ocorre também redução da capacidade pulmonar
se mostrou ideal para os procedimentos laparoscópi-
total, da capacidade vital forçada e do fluxo expi-
cosoSob anestesia regional, os pacientes têm menos
ratório forçado, mas em menor escala do que na
vômitos do que os observados com a anestesia geral.
operação convencional. O custo também é menor. As principais desvantagens
são a necessidade de se ter um paciente cooperativo,
a maior dificuldade no posicionamento do doente, o
Resposta imunológica
risco de vômitos e de aspiração traqueobrônquica e
O trauma, de qualquer natureza, é associado a necessidade de associação com anestesia geral em
à modulação das respostas inflamatória e imuno- casos de maior manipulação visceral. Em uma série de
lógica. A agressão de menor monta da cirurgia 28 casosde portadores de doença pulmonar obstrutiva
minimamente invasiva pode preservar as defesas grave, foi utilizada anestesia epidural para procedi-
imunitárias no pós-operatório e gerar respostas mentos laparoscópicos, com bons resultados(28J.
menos acentuadas ao estresse. A correlação clínica
pode ser redução das infecções pós-operatórias,
bem como menor recorrência local de tumores ou Alterações fisiológicas no paciente desperto
na 6(501.
Apesar de alguns estudos contraditórios, a interferência na freqüência cardíaca(151.
imunidade sistêmica aparentemente é mais bem
preservada com a cirurgia minimamente invasiva.
TÉCNICAS PARA CRIAÇÃO
Entretanto, em estudos realizados em animais, a
DO ESPAÇO OPERATÓRIO
defesa local ficou alterada em vigência de pneu-
moperitônio com gás carbônico(271. Na cirurgia abdominal minimamente invasiva,
como os órgãos estão em estreita proximidade com
a parede abdominal, há a necessidade de se criar
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES espaço operatório que viabilize a realização do
SOBREA ANESTESIA procedimento. Uma das alternativas é a utilização
de elevadores da parede abdominal, dispositivos
A maior parte dos procedimentos minimamen-
que, introduzidos na cavidade abdominal através
te invasivos é realizada sob anestesia geral, com
de pequenas incisões, são acoplados a pontos fixos
monitorização utilizando capnógrafo. Entretanto, externos e elevam a parede abdominal. Apesar de ser
vem se tornando freqüente a realização desses atos eficiente e de evitar o uso do pneumoperitônio, com
operatórios em pacientes ambulatoriais. Os agentes o aumento da pressão da cavidade abdominal e com
-
anestésicos gerais de mais curta duração e que per- os efeitos da utilização do gás carbônico, esse não é
mitem rápida recuperação, visando alta precoce, o método de maior difusão entre os videocirurgiões.
infelizmente não facilitam a analgesia pós-opera- Pa.raalguns cirurgiões, a exposição nem sempre é
tória nem o controle dos vômitos, freqüentes após adequada, e a técnica pode ser difícil em pacientes
operações laparoscópicas. Uma opção adicional, obesos. Verifica-se nítida preferência pela utilização
portanto, seria o emprego de anestesia regional ou do pneumoperitônio, que pode ser realizado através
local, de acordo com o ato operatório. de quatro modalidades técnicas (Tabela 3).
1. Punção com agulha de Veress e introdução do distal, alguns de ponta retrátil e outros com sistemas
de cobertura das pontas para o caso de haver perda
primeiro trocarte às cegas - Na maioria dos casos,
uma incisão com cerca de 11 mm é realizada na da resistência à sua introdução. Apesar de ampla
discussão a respeito, não há estudos randomiza-
cicatriz umbilical ou em suas proximidades. Alguns
dos que comprovem as vantagens preconizadas
cirurgiões elevam a parede abdominal, apreenden-
dos trocartes com mecanismo de proteção, em
do-a com as mãos; outros, reparando a aponeurose
mãos treinadas(48.53).Assim que o trocarte inicial é
com pinças de apreensão; e outros ainda mantêm
posicionado, deve-se proceder à inspeção cuida-
a parede abdominal em sua posição de repouso,
dosa das áreas circunvizinhas às da introdução da
enquanto introduzem a agulha de Veress, a qual tem
agulha e da própria cânula, à procura de possíveis
um dispositivo que, ao encontrar resistência, expõe
lesões. A partir daí, a insuflação de reposição do
a porção perfurante. Com o desaparecimento da
resistência tecidual, uma cobertura se desloca sobre gás perdido pode ser em alto fluxo, sem transtornos
esta parte lesiva, visando evitar o seu contato com as para o paciente. Muitos gases podem ser usados
víscerasabdominais.° cirurgiãointroduza agulha para se estabelecer o pneumoperitônio, incluindo
de maneira suave e contínua, na direção da pelve, hélio, argônio, óxido nitroso, hidrogênio e CO2.
° óxido nitrosoentraem combustão,enquantoo
em um ângulo de 45 graus, percebendo a transfixa-
ção dos planos da parede abdominal. Ao se atingir hélio e o argônio, sendo insolúveis, poderiam estar
associados a pior evolução, em caso de fenômenos
a cavidade peritoneal, deve-se inicialmente aspirar
a agulha, para verificar se haverá obtenção de san-
tromboembólicos.
° gásconsideradoidealé o
gue, secreção digestiva ou urina. Injeta-se pequena CO2, pois é seguro de se usar com eletrocautério e
laser, é facilmente eliminado através dos pulmões
quantidade de soro fisiológico, sob baixa pressão,
e apresenta baixo custo.
para averiguar se há resistência. Procede-se ao teste
da gota, que consiste em colocá-Ia no mandril da 2. Introdução do primeiro trocarte às cegas, sem
agulha, observando a sua espontânea penetração uso prévio da agulha de Veress - Alguns autores
na cavidade peritoneal. Caso todos esses proce- julgaram desnecessária a introdução prévia da agu-
dimentos tenham sido considerados adequados, a lha de Veress, considerando inclusive duplo o risco
agulha é conectada ao insuflador de gases e faz-se a de lesão (agulha e cânula subseqüente). Apesar de
medida da pressão intracavitária, que habitualmente não contar com a simpatia de grande parte dos ci-
deverá ser inferior a 5mmHg. Se a pressão estiver rurgiões, trata-se de método seguro. Em um estudo,
muito alta, pode-se fazer o manuseio bem suave o método foi empregado em 1.223 pacientes, sem
e cuidadoso da' agulha, para verificar se a mesma lesões viscerais ou vasculares na introdução dos
está com sua ponta introduzida no grande omento trocartes(36). Numa série de 1.375 casos em que a
ou em aderências peritoneais. Se a pressão persistir técnica foi utilizada, ocorreu 0,22% de lesões in- ..
aumentada, a agulha deve ser retirada e reintrodu- testinais, índice semelhante ao observado com as
zida. ° início da insuflaçãodevesercomunicado outras técnicas de acesso abdominal para operações
ao anestesiologista, com o objetivo de se observar laparoscópicas(55).
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Programade Auto-Avaliação em Cirurgia
3. Introdução do primeiro trocarte sob visão pela COMPLICAÇÕES DA LAPAROSCOPIA
técnica aberta - Utiliza-se, quando disponível, o
trocarte de Hasson, com balonete inflável em sua Entre as vantagens da cirurgia minimamente
invasiva podemos incluir menor dor pós-operatória,
porção distal que, ao estar cheio e com a cânula
permanência hospitalar mais curta, rápido retorno às
tracionada e fixada à pele, impede a perda de gás da atividades habituais, melhor resultado estético e re-
cavidade peritoneal. Como regra geral, uma incisão dução significativa de custos globais, especialmente
com cerca de 11 mm é posicionada na cicatriz um- se considerado o período de afastamento das ativi-
bilical ou em suas proximidades, atingindo todas as dades laborativas. Com a menor agressão observa-se
camadas da parede abdominal anterior. O trocarte é ainda redução no índice de infecções. Essesatrativos
então introduzido na cavidade peritoneal, sob visão levaram à realização, por esta via, de procedimentos
direta, tentando assim evitar as lesões acidentais de de maior monta em pacientes mais idosos e compro-
vísceras ou vasos. Infelizmente, mesmo com essa metidos com doenças cardiopulmonares associadas.
técnica não foi possível impedir completamente o Há, por outro lado, uma morbidade própria do tipo
surgimento de lesões. Muitas vezes, especialmente de abordagem que não se pode desconsiderar. Os
em pacientes obesos e naqueles com operações benefícios dos procedimentos laparoscópicos têm
prévias no abdome, a sua execução técnica não que ser confrontados com os seus riscos. Entre as
é simples. complicações próprias do método incluem-se as re-
lacionadas à criação, à manutenção do pneumoperi-
4. Utilização do trocarte óptico, com ou sem uso
tônio, ao posicionamento do paciente e ao manuseio
prévio da agulha de Veress - Encontram-sedispo- de instrumentos cirúrgicos. O melhor tratamento das
níveis no mercado cânulas especiais denominadas complicações continua sendo sua prevenção, obtida
trocartes ópticos. Estes são acoplados à óptica e através de formação sólida e respeito absoluto à
à câmera, permitindo sua progressão através dos técnica cirúrgica.
diversos planos da parede abdominal sob visão,
tentando-se evitar a lesão de vísceras ou vasos.
Pode-se optar pelo uso ou não da agulha de Veress Incidência de complicações peroperatórias
previamente à sua introdução. O método é seguro A incidência de complicações peroperatórias
e, em uma série de 1.187 casos em que foi utiliza- varia de acordo com o tipo de procedimento que
do, 51 % dos pacientes já haviam sido previamente está sendo executado. Sem sombra de dúvida, o
submetidos a intervenção cirúrgica na cavidade treinamento e a experiência do cirurgião influen-
abdominal. Houve nesse grupo 0,3% de lesões ciam enormemente os índices de complicações. Em
intestinais, índice semelhante aos observados nas relação à curva de aprendizado, esse índice declina
outras opções técnicas(42). significativamente após 30 a 50 procedimentos, tor-
nando-se quatro vezes menor depois de cem casos
Há defensores e críticos para cada uma das téc-
operados(11) .
nicas descritas. Édifícil impor ou condenar qualquer
dos métodos, visto que as mesmas lesões acidentais
viscerais e vasculares já foram descritas na literatura Insuflação extraperitoneal inadvertida
associadas a todos elesl(,.9.26.3o.43.49.53).
Parece válido
Na confecção do pneumoperitônio através do
que, ao escolher o método, o cirurgião deva conhe-
método fechado, com o uso da agulha de Veress,
cer e respeitar os detalhes técnicos da execução de
é possível o seu posicionamento inadvertido, com
-
cada uma das opções, documentando e analisando
lesão de estruturas vizinhas e insuflação extraperi-
os seus resultadosl41J.O método mais utilizado na
toneal de gás. A agulha pode estar localizada no
Europa e no Brasil é a punção com agulha deVeress subcutâneo, no intravascular, no espaço pré-pe-
seguida da introdução às cegas do primeiro trocarte. ritoneal, em vísceras, no omento, no mesentério
O Inquérito Brasileiro sobre Pneumoperitônio en- ou no retroperitônio. O enfisemà subcutâneo é
volveu 885 videocirurgiões, 54% com mais de 500 verificado clinicamente pela crepitação na parede
procedimentos executados, sendo que 91 % deles abdominal. Quando ele é muito grande, pode haver
utilizam este métodd25). hipercapnia e acidose respiratória. Na grande maio-
10
Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
Apresentação científica li
ria dos casos, o diagnóstico é feito pelo aumento vascular sistêmica e redução do débito cardíaco.
da pressão detectada pelo aparelho de infusão de Estudos ventilatórios levados a cabo 24 horas após
gases, e o tratamento é contemplativo, com o gás a intervenção cirúrgica comparando a abordagem ,I
carbônico sendo reabsorvido naturalmente. Situação convencional com a laparoscópica mostram que
semelhante pode ainda ser observada na introdução em todos os pacientes houve redução da atividade
direta do trocarte, sem utilização prévia da agulha respiratória. Todavia, os resultados foram melhores
de Veress, para confecção do pneumoperitônio, naqueles submetidos ao procedimento minimamente
cujas complicações, quando ocorrem, apesar de invasivd21).° índice de complicações pulmonares é
infreqüentes, representam causa de morbidade e menor no pós-operatório de abordagens laparoscó-
mesmo de mortalidade. Emlargas séries de cirurgias picas se comparado ao observado após operações
convencionais (5% contra 25%f9).
""
laparoscópicas foram observadas morbidade de
0,38% e mortalidade de 0,05%(54). Aparentemente são necessários 45 minutos
para os níveis de CO2 retomarem aos seus valores
normais após desinsuflação do abdome. ° co-
Complicações cardiovasculares nhecimento desse dado ajuda no seguimento e na
As alterações hemodinâmicas causadas pelo monitorização de pacientes com lesõespulmonares
pneumoperitônio habitualmente não levam a reper- graves prévias.
cussões clínicas, a não ser em pacientes portadores
de doença cardiovascular significativa prévia. Entre-
Pneumotórax, pneumomediastino
tanto, parece interessante estabelecer o pneumoperi-
tônio com o paciente em decúbito dorsal horizontal, e pneumopericárdio
pois assim a repercussão é menor do que na posição ° pneumotóraxé infreqüente,mas pode ser
de Trendelenburg ou de Trendelenburg reversa. grave e colocar a vida em risco. Ocorre pela difusão
do gás em lesão peritoneal estendendo-se até o tó-
rax por ruptura, lesão traumática da pleura parietal
Complicações pulmonares ou defeito congênito do diafragma. A contração
As alterações da função respiratória incluem abrupta do abdome pelo paciente durante perda do
redução do volume pulmonar, aumento da pres- plano anestésico ideal pode elevar muito a pressão
são endotraqueal e diminuição da complacência intra-abdominal, propiciando o aparecimento do
pulmonar. As maiores complicações pulmonares pneumotórax. ° enfisema subcutâneo extenso pode,
observadas durante a laparoscopia são a hipoxemia ao se estender à cavidade torácica, levar à ruptura
e a hipercapnia. A primeira pode ser causada por de bolhas pleurais. ° pneumotórax pode ser assin-
lesões pulmonares preexistentes, hipoventilação, tomático, quando pequeno, ou levar a significativa
pneumotórax, aspiração de conteúdo gástrico para a hipotensão e falência cardíaca, quando volumoso.
árvore traqueobrônquica e débito cardíaco reduzido. A seqüência de tratamento é:
A segunda pode ocorrer especialmente em pacientes
com doença pulmonar obstrutiva crônica acentuada,
· interromper o ato operatório e desinsuflar o ab-
dome;
com limitada capacidade de eliminação do CO2. ° · manter o tratamento de suporte;
aumento da absorção de CO2 é mais marcante du-
rante a insuflação extraperitoneal. Pode ser observado
· confirmar o diagnóstico pelo exame clínico e, se
possível, através de radiografia de tórax;
em situações de hipoventilação, obstrução de vias
aéreas, defeitos no ventilador mecânico, posição · definir a gravidade do pneumotórax no caso em
do paciente, presença de débito cardíaco reduzido,
embolia gasosa, pneumotórax, pneumomediastino, ·
questão;
se o comprometimento for mínimo,
conservadoramente e observar com atenção o
tratar -
pneumopericárdio, enfisema subcutâneo extenso e
intubação seletiva. A hipercapnia pode ter efeitos paciente; .
deletérios em pacientes com lesões pulmonares · se o comprometimento for moderado ou grave,
ou cardiovasculares preexistentes, já que leva a posicionar cateter intercostal para esvaziamento
vasoconstrição pulmonar, aumento da resistência do pneumotórax;
11
Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
_i:J
~~'1:"'"
Apresentação científica!:
· introdução
Introduziro trocartesob visão
além de incontinência urinária no paciente não-
sondado. Se a lesão ocorre pela agulha de Veress
il
I
as lesões maiores causadas pelo trocarte devem ser que a observada em casos em que não foi realizada
reconstituídas por via laparoscópica ou através de satura da aponeurosé3, 53).No Inquérito Brasileiro I
experientes em videocirurgia, a questão foi abordada, podem se formar aderências nas cicatrizes cirúrgicas,
observando-se que 77,3% dos cirurgiões só realizam é prudente que se evite a confecção das incisões para
a síntese da aponeurose em situações de incisões o acesso abdominal em suas proximidades. Étambém I
maiores que 10mm ou quando há necessidade de muito utilizada a introdução do primeiro trocarte sob
ampliação cirúrgica da incisão aponeurótica para a visão direta nessescasos. Pode ainda ser necessária
r
retirada do espécime cirúrgicol2sl. a variação no número e no posicionamento das
demais cânulasI201.
j
Dor pós-operatória
Obesidade extrema
A cirurgia minimamente invasiva está asso-
ciada a menor dor pós-operatória pela menor lesão O principal problema técnico observado nesse
tecidual. Algumas manobras do cirurgião podem grupo de pacientes é a dificuldade na confecção
}
reduzir a dor no pós-operatório: remoção do máximo do pneumoperitônio e na inserção e manutenção
possível de gás residual após o término do procedi- adequadas das cânulas. Os pacientes muito obesos
mento, limpeza da região subfrênica e infiltração das apresentam aumento do volume intravascular e
incisões cirúrgicas com anestésico local. A anestesia redução da resistência vascular periférica, fatores
preemptiva, ou seja, infiltração de anestésicos locais que, associados à freqüente hipertensão arterial
antes da realização das incisões, tem ainda melhor que apresentam, levam a aumento da morbidade
resultadois21. cardiovascular. Esses indivíduos demonstram ainda
maior restrição pulmonar e tendência a desenvolver
fenômenos tromboembólicos. Apesar desses fatos,
CONTRA-INDICAÇÕES com a utilização de certos cuidados, os resultados
o progresso tecnológico e a experiência dos da cirurgia minimamente invasiva nesse grupo de
cirurgiões evidenciaram que praticamente não há pacientes são satisfatóriosI20).Algumas recomenda-
contra-indicações absolutas para a videocirurgia, a ções interessantes a serem utilizadas são: realização
não ser aquelas que impediriam a abordagem con- de avaliação cardiológica prévia; profilaxia de trom-
vencional dos pacientes. Situações de contra-indica- bose venosa profunda; cuidados com o posiciona-
ção relativa ou, melhor dizendo, aquelas nas quais os mento; utilização de agulha de Veress mais longa,
cuidados deveriam ser intensificados, são: gestação, se necessário; confecção de incisão mais alta, pois
obesidade importante, peritonites graves, aderências nesses pacientes a cicatriz umbilical é mais caudal;
abdominais extensas, doença cardiopulmonar grave, inserção oblíqua dos trocartes; fixação das cânulas;
obstrução intestinal com acentuada distensão de e uso de trocartes mais longos, quando necessário, e
alças, aneurismas abdominais volumosos e hérnias mesmo em número adicional. Com essescuidados e
irredutíveis. Um dos fatores dificultadores do em- com a experiência do videocirurgião, a abordagem
prego do método é o volume das peças anatômicas minimamente invasiva é segura, e muitas vezes
a serem removidas. tecnicamente mais fácil que a convencional, pois
a exposição é melhor. Os pacientes apresentam
menos dor, redução nas taxas de infecção de feri-
Aderências abdominais extensas das cirúrgicas e de complicações respiratórias no
Aformaçãoe a extensãodas aderênciassão, até pós-operatórioI20I.
certo ponto, imprevisíveis. Por outro lado, elas são
mais prováveis em pacientes previamente operados
ABORDAGEMDURANTEA GESTAÇÃO
e, em especial, naqueles submetidos a intervenções
múltiplas ou que tenham apresentado peritonite. O
videocirurgião pode se deparar com dificuldades cau-
De um modo geral, a .Iaparoscopia é bem
tolerada pela mãe e pelo feto. Muitos estudos têm
-
sadas por aderências basicamente em duas situações: demonstrado bons resu Itados na abordagem de
no acesso para realização do pneumoperitônio e na gestantes. No primeiro trimestre, há a preocupação
liberação de aderências que permitam a execução do com a teratogênese, e o índice de aborto atinge 12%.
ato operatório propriamente dito. Como sabemos que No segundo trimestre, a taxa de abortoé próxima de
14
ri
Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
de portadores de peritonite, com acesso exclusi- às sobrevi das global e livre da doença. Sugere-se,
vamente videocirúrgico em 87,9%, com índice de portanto, que tratamentos com intenção curativa
morbidade de 14% e de mortalidade de 4,6%(19). sejam efetuados apenas sob protocolos rígidos(8,63).
Em outro estudo, foram abordados, por via lapa- Aparentemente, a cirurgia minimamente invasiva terá
roscópica, 602 pacientes com quadros abdominais papel importante nas lesões precoces ou nos tumores
agudos. O diagnóstico definitivo foi efetuado em de menor dimensão(33).Há boas evidências, classes
96,3% dos casos e o tratamento foi exclusivamente
11e 111,de que o estadiamento laparoscópico dos
laparoscópico em 94,1%. O índice de conversões
tumores malignos de esôfago, estômago, pâncreas
foi de 5,8%, especialmente por aderências. A taxa
e fígado é eficaz(12).
de morbidade maior atingiu apenas 2,1 % e o índice
de mortalidade foi de 0,6%(1).
I
CONVERSÃO )
CIRURGIA MINIMAMENTE Os índices de conversão para operação por via
INVASIVA E CÂNCER convencional vêm declinando progressivamente de-
Existe um debate relativo à eficiência da cirur- vido à maior experiência dos cirurgiões e a tecnologia
colocada à sua disposição. Variam com o tipo de
gia minimamente invasiva em portadores de câncer.
As controvérsias no manuseio com vistas à cura do operação programada. Em estudos comparativos en-
tre cirurgiões submetidos a treinamentos diferentes,
paciente com câncer por via laparoscópica focam-
se principalmente em radical idade da ressecção, o índice de conversão foi significativamente menor
entre aqueles com treinamento mais efetivo(2).As indi-
disseminação de células neoplásicas e implantação
de metástases nos portais. Uma vantagem teórica cações de conversão seriam: lesões de grandes vasos,
adicional da laparoscopia no portador de câncer, incapacidade de identificação anatômica precisa,
além das já descritas geralmente, seria a atenuação reparo de lesões acidentais quando não é possível
da resposta das citocinas, responsáveis por facilitar corrigi-Ias pela videocirurgia, falha na aparelhagem,
o crescimento do tumor e o desenvolvimento do falência cardíaca, entre outras. Em resumo, a con-
processo metastático. Em estudos em animais, a versão está indicada sempre que houver transgressão
laparotomia facilitou ainda mais o crescimento do do limite comparativo de segurança operatória com
tumor, comparativamente com o observado após la- o método convencional. Ela não deve representar a
paroscopia(7,47,64).
Inicialmente houve grande número antítese do orgulho do cirurgião nem ser considerada
de publicações na literatura com referência a metás- um fracasso por parte deste, pois freqüentemente
tases nos portais, que ocorreriam pela implantação consiste em decisão acertada, que traz benefícios
direta na ferida pelo manuseio dos instrumentos e ao paciente e não deve ser protelada.
na retirada da peça, através de fissuras nos trocartes,
aerolização, pneumoperitônio e pressão aumentada
na cavidade abdominal. Seqüencialmente, outros MICROlAPAROSCOPIA
estudos compararam implantes em portais com os
Visando ainda menor invasão foram viabiliza-
ocorridos nas cicatrizes de laparotomias, além de
dos instrumental e cânulas de calibre mais reduzido,
analisar dados de cirurgiões mais experientes no
com cerca de 2 a 3mm de diâmetro. Os avanços na
método. Como exemplo foram analisados 27 tra-
balhos de autores com experiência no tratamento tecnologia das fibras ópticas permitiram a produção
laparoscópico do câncer de cólon e, nesse grupo, a de laparoscópios com diâmetros muito pequenos,
incidência de metástases em portais oscilou de 0% variando entre 1,2 e 2,2mm, com boa qualidade de
a 2,5%, com média. de 0,71%(64).Há evidências de imagem. Esseaparato permite a realização de uma
grande variedade de operações, mas elas são mais de- .......
que a cirurgia minimamente invasiva poderia levar
a uma redução da morbidade nos portadores de moradas e não apresentam tanta vantagem estética(32).
neoplasia maligna. Entretanto, a validação definitiva A literatura já dispõe de citações de séries de casos
desse tipo de abordagem ainda não foi efetivada pela de pacientes atendidos em consultórios, submetidos
falta de estudos prospectivos randomizados que de- a microlaparoscopia diagnóstica sob anestesia local,
monstrem os resultados em longo prazo no tocante com ou sem sedação, com bons resultados(61).
16
Programa
de Auto-Avaliação em Cirurgia
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Apresentação científica
17
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18
Programade Auto-Avaliação em Cirurgia
Apresentação científica
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20
Programade Auto-Avaliação em Cirurgia
Perguntas
li
Questões
sobrecirurgia
minimamenteinvasiva
1. Quais as vantagens da cirurgia minimamente invasiva?
2. A cirurgia minimamente invasivaé apenas uma nova via de acesso cirúrgico?Por quê?
6. A posição que o paciente ocupa na mesa cirúrgica tem alguma influência nas repercussões
hemodinâmicas do pneumoperitônio? Explique.
10. Quais as técnicas essenciais para a criação do espaço operatório na cirurgia laparoscópica?
11. Qual a melhor técnica de criação do pneumoperitônio? Há alguma que evite totalmente as
lesões acidentais de vasos ou de vísceras abdominais?
12. Aponte as principais complicações que podem ser observadas na cirurgia laparoscópica.
13. Cite algumas situações na cirurgia laparoscópica nas quais se exigem cuidados maiores.
21
Programade Auto-Avaliaçãoem Cirurgia
Resp-ostas
Respostas
dofascículoanterior:
câncer de pUlmão
2. (a) Lobectomia
4. (c) Linfadenectomiamediastinal
5. (e) Respostasa + b + c
6. (d) Metástasecerebral
9. (b) Tumor do lobo superior do pulmão com invasão do estreito superior do tórax
1o. (a) História clínica, exame físico, radiografias de tórax de frente e perfil, exames de sangue
22
L.
..
Referências Bibliográficas:1) I.M.S.- Q1/2003 - MarketShare.2) SCURR,J. H. How longaltersurgerydoesthe riskof thromboembolismpersist?AGtaChir.Scand.Suppl.,556:22-4,
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