Nomor : /IBI Cab/ 2014

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan SIPB Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjarnegara
Di
Banjarnegara

Dengan Hormat
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Tahun Lulus :
Tempat bekerja :
Alamat rumah :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/ MENKES/PER/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan Praktik Bidan. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB) & Surat ijin praktek bidan ( SIPB )

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan

1. Fotocopy SIB/ STR
2. Fotocopy KTP wilayah Kab. Banjarnegara yang masih berlaku
3. Fotocopy ijasah terakhir
4. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI Cabang
5. Surat rekomendasi dari IBI Ranting
5. Surat peryataan melaksanakan tugas (SPMT )
6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas tempat pelayanan kesehatan atau tempat
Praktek ( gambar denah tempat praktek ).
7. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas
8. Surat keterangan berbadan sehat
9. Surat peryataan ( diatas materai segel) bersedia dibina oleh puskesmas dalam wilayahnya dan
selalu berkonsultasi dalam hal pelayanan kesehatan, bekerjasama dalam mensukseskan dan
melaksanankan program kesehatan masyarakat
10. Foto ukuran 4 x 6 berwarna 3 lembar
11. Sertifikat APN

Demikian atas perhatian bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih

Banjarnegara, 2014
 KOP PUSKESMAS

RE KOMENDASI
NOMOR : / /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol :
4. Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan atas pelaksanaan
Praktek bidan swasta untuk :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol :
4. Jabatan :
5. tempat kerja :
6. Alamat rumah :
7. Alamat Praktek :

Sepanjang dalam pelaksanaannya sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan seperlunya.

Banjarnegara,

Kepala Puskesmas……………….

……………………………………
NIP.
 KOP PUSKESMAS

SURAT IJIN BEKERJA SEBAGAI BIDAN

NOMOR : / /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol :
4. Jabatan :

Dengan ini memberi ijin kepada:

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol :
4. Jabatan :
5. tempat kerja :
6. Alamat rumah :
7. Alamat Praktek :

.
Demikian surat ijin bekerja sebagai bidan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat
digunakan seperlunya.

Banjarnegara,

Kepala Puskesmas……………….

……………………………………
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat Praktek :

Menyatakan bersedia dibina oleh Puskesmas Wanadadi 1 dan selalu berkonsultasi dalam hal

pelayanan kesehatan ,bekerjasama dalam mensukseskan dan melaksanakan program kesehatan

masyarakat.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana

mestinya

Banjarnegara, 2014
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat Praktek :

Menyatakan bahwa memiliki tempat praktek dengan kapasitas 8 ruang yang terdiri dari :

1.Ruang Tunggu

2.Ruang Pemeriksaan

3.Ruang Persalinan

4.Ruang Rawat Inap /Nifas

5.Ruang Rawat Inap /Nifas

6.Ruang Rawat Inap /Nifas

7.Kamar mandi/WC

8.Ruang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi PPI

Demikian surat pernyatan kami buat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Banjarnegara, 2014
 DENAH RUANG BERSALIN
BIDAN MENIK ISDIYANTI

Peresapan Peresapan
1 2

Ruang Periksa

Tempat PPI

Ruang Tunggu

Ruang Nifas Ruang Nifas Ruang Ruang Nifas Kamar

Persalinan mandi/septic
tank
 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BANJARNEGARA
Jln.May.Jend.Sutoyo No.83 Telp (0286) 591080 Banjarnegara

SURAT PENGANTAR
NOMOR: /IBI CAB BNA/ /2014

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjarnegara
Di
Banjarnegara
NO JENIS BERKAS YANG DIKIRIM JUMLAH KETERANGAN

1. Permohonan SIPB atas nama 1 bendel Disampaikan dengan

hormat untuk diselesaikan

Banjarnegara,19 Feb 2014

Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Kabupaten Banjarnegara

Ketua Sekretaris

ERNI SUHARTI,SKM NENENG IDA N,A.Md.Keb

 PUSAT PELATIHAN KLINIK PRIMER BANJARNEGARA
Jln. May.Jen. Soetoyo No. 83 Telp. (0286) 591080,Fax 593480.
Banjarnegara 53415

SURAT KETERANGAN
NO: 46 /P2KP Bna/IX/2011

Dengan ini menerangkan bahwa :

NO NAMA UNIT KERJA NIP/NRPTT TANGGAL

PELATIHAN
1

Telah mengikuti Pelatihan Asuhan Persalinan Normal ( APN ) selama 10 (sepuluh) hari.
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Banjarnegara 8 November 2011

Panitia

Muthohiroh
 PUSAT PELATIHAN KLINIK PRIMER BANJARNEGARA
Jln. May.Jen. Soetoyo No. 83 Telp. (0286) 591080,Fax 593480.
Banjarnegara 53415

SURAT KETERANGAN
NO: 27 /P2KP Bna/VII/2011

Dengan ini menerangkan bahwa :

NO NAMA UNIT KERJA NIP/NRPTT TANGGAL

PELATIHAN
1 Nur Hayati Puskesmas 19760628 200701 2 013 25 s/d 30 April
Pandanarum 2011

Telah mengikuti Pelatihan Clinikal Insrtuktur ( CI ) selama (enam) hari.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Banjarnegara 5 juli 2011

Panitia

Muthohiroh
 PUSAT PELATIHAN KLINIK PRIMER BANJARNEGARA
Jln. May.Jen. Soetoyo No. 83 Telp. (0286) 591080,Fax 593480.
Banjarnegara 53415

SURAT KETERANGAN
NO: 29 /P2KP Bna/VII/2011

Dengan ini menerangkan bahwa :

NO NAMA UNIT KERJA NIP/NRPTT TANGGAL

PELATIHAN
1 Utami Isliyanti Puskesmas Batur 1 197307242006042009 25 s/d 30 April 2011

Telah mengikuti Pelatihan Clinikal Insrtuktur ( CI ) selama (enam) hari.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Banjarnegara 5 juli 2011

Panitia

Muthohiroh
 Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Tengah
Di
Semarang

Dengan Hormat
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
TTL :
Tempat bekerja :
Alamat rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Bidan (SIB)
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan
1. Fotocopy KTP yang masih berlaku
2. Fotocopy ijasah terakhir
3 surat keterangan berbadan sehat
4. Foto ukuran 4 x 6 , 2 (dua) lembar
3 x 4 , 2 (dua) lembar

Banjarnegara, ........................
Pemohon

................................................
 Kop puskesmas

SURAT KERJASAMA
NOMOR : ……………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I (Pertama)

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No Telp :

Pihak II ( Kedua)

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Dengan ini melaksanakan kerjasama dalam penanganan limbah medis, selaku pihak I
(pertama) bersedia menampung limbah medis yang telah digunakan dan membakarnya limbah
tersebut dengan menggunakan incenerator yang ada di Puskesmas.....................
Selanjutnya Pihak II (kedua ) menyetujui untuk melakukan kerjasama pada pihak I
( pertama ).

Demikian surat kerjasama ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya.

Pihak I Pihak II

Materai 6000 ( puskesmas)

........................... .............................
NIP.
 BIODATA

Nama :..........................................................................................

NIP/ NRPTT :..........................................................................................

TTL :..........................................................................................

Pendidikan :...........................................................................................

Tahun lulus :...........................................................................................

Tempat bekerja :...........................................................................................

Alamat Kantor :............................................................................................

Alamat Rumak :............................................................................................

Pelatihan Yang pernah diikuti

1.

2.

3.

4.

5.

Banjarnegara,..................

.......................................
Lampiran daftar pemohon SPPL