INFORMED CONSENT

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Daftar
UPT Tilik
Puskesmas Halaman :
Purwanegara 1

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal :
Pelaksanaan

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas melakukan anamnesa tentang
keluhan penyakit?
2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik?
3 Apakah Petugas menentukan diagnosa?

4 Apakah Petugas menetukan terapi dan tindakan

medis yang perlu dilakukan?
5 Apakah Petugas memberikan informasi tentang
penyakit, tindakan medis yang perlu dilakukan,
keperluan tindakan medis terhadap penyakit dan
risiko medis yang mungkin terjadi kepada pasien
dan/atau keluarga pasien?
6 Apakah Petugas meminta pasien dan/atau keluarga
pasien menandatangani blangko persetujuan
tindakan medis?
7 Apakah Petugas melakukan tindakan medis di ruang
IGD bila pasien dan/atau keluarga pasien
menyetujui?
8 Apakah Petugas melakukan tindakan medis sesuai
dengan instruksi kerja?
9 Apakah Petugas menulis di buku register IGD?
10 Apakah Petugas memberikan terapi dan asuhan
medis kepada pasien sesuai dengan penyakitnya?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………,………..……
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: