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AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO DA APNÉIA DO SONO NA CRIANÇA
SPPT EM AÇÕES
A síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é uma meninos, nas crianças com sobrepeso e nas crianças de
entidade freqüente que pode comprometer crianças de ascendência africana.6 Apesar de vários autores sugerirem
qualquer idade e leva as conseqüências importantes, como maior prevalência da SAOS entre 3 e 6 anos, idade onde há o
problemas escolares, alterações comportamentais e maior crescimento adenotonsilar, atualmente não há dados
complicações cardiovasculares. 1-3 A SAOS apresenta suficientes que apontem diferenças de prevalência quanto à
diagnóstico difícil, pois necessita alto grau de suspeita, idade.5
interrogando-se sobre sinais e sintomas noturnos, o que
raramente é perguntado pelo profissional de saúde. O CONSEQÜÊNCIAS
diagnóstico da SAOS baseado somente em dados clínicos Se não for tratada, a SAOS pode evoluir para morbidade
tem baixa sensibilidade e especificidade, sendo necessário a significante que afeta diversos órgãos e sistemas, e algumas
polissonografia para a sua confirmação.1,4 Diferentemente da seqüelas podem ser permanentes com tratamento tardio. As
SAOS em adultos, a SAOS em crianças e adolescentes tem conseqüências da SAOS em crianças são distúrbios
epidemiologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento comportamentais7-9, déficit do aprendizado9-12, hipertensão
distintos.2 A Academia Americana de Pediatria recomenda o pulmonar13 e prejuízo do crescimento somático2-3. No entanto,
diagnóstico e tratamento precoce da SAOS em crianças, pois se for tratada rapidamente no início dos sintomas, a SAOS
o atraso na pode levar a seqüelas cognitivas permanentes.1 pode não levar a efeitos adversos nas funções neurocognitivos
e cardiovasculares, oferecendo um argumento forte para
DEFINIÇÃO diagnóstico e tratamento precoces.1
Os distúrbios respiratórios do sono incluem diversas Apesar de adultos com SAOS terem maior risco de morbi-
alterações como apnéia central, apnéia da prematuridade, mortalidade cardiovascular, só recentemente sabe-se que
hipoventilação e distúrbios de hipoventilação obstrutiva. Os crianças com SAOS apresentam elevação da pressão arterial
distúrbios obstrutivos durante o sono variam desde uma noturna, hipertensão arterial sistêmica diurna, mudanças da
situação benigna, como o ronco primário, passando pela geometria e função ventricular esquerda14, assim como,
síndrome da resistência de vias aéreas superiores (UARS) alterações endoteliais.10 Além disso, crianças com SAOS
associada à fragmentação do sono e sonolência excessiva apresentam ativação mantida do sistema nervoso simpático,
diurna; até a manifestação mais intensa desde distúrbios que inflamação sistêmica e alteração no metabolismo da glicose e
é a síndrome apnéia obstrutiva do sono.2 dos lipídeos, levando ao início e propagação de processos de
A síndrome da apnéia obstrutiva do sono é definida como aterogênese.10
obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores Diversos relatos descrevem a associação de SAOS com
associado à fragmentação do sono, hipoxemia e/ou hiperatividade, falta de atenção, agressividade e
hipercapnia, levando a sintomas diurnos. comportamento opositor.7-8 Uma revisão de literatura recente
relatou que há fortes evidências que a SAOS em crianças está
EPIDEMIOLOGIA associada com prejuizos na atenção, no comportamento, na
Estudos populacionais variam muito quando a definição e regulação de emoções, no desempenho acadêmico e no estado
coleta de dados. Uma revisão de literatura recente relatou que de alerta.8 Também há evidências que a SAOS tem algum efeito
a prevalência de ronco habitual, ou seja, ronco por 4 ou mais no humor, habilidades de expressão lingüísticas, percepção
noites na semana varia de 5% a 12%.5 Relato de apnéias visual e memória.
durante o sono varia de 0,2% a 4%. O diagnóstico da SAOS, Os mecanismos que levam a essas alterações parecem estar
combinando questionário e exames diagnósticos, apresenta relacionados à interação de hipóxia intermitente, hipercapnia,
prevalência de 1% a 4%.5 A SAOS é mais freqüente nos despertares freqüentes e variações nas pressões intratorácicas.
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas noturnos incluem uma combinação de ronco,
desconforto respiratório, apnéia, agitação, posições bizarras,
palidez, cianose, ronco ressuscitativo, sudorese profusa,
despertares freqüentes, movimento paradoxal de caixa torácica
e enurese.18-21 A sonolência excessiva diurna, a principal queixa
de adultos com SAOS, é observada com menor freqüência em
crianças. A sonolência excessiva diurna subjetiva
(questionário) é relatada em 30% das crianças, enquanto que
a objetiva (teste de múltiplas latências do sono) é de 15%. 2-3
Em crianças com SAOS encontra-se comportamento
hiperativo, agressividade, falta de atenção e mau desempenho
escolar.7-8 Estão também presentes sintomas relacionados aos
fatores de risco, como respiração bucal, voz anasalada,
obstrução e prurido nasal, otites ou amigdalites de repetição,
mas esses não são específicos da SAOS (Quadro 1). Visitas
freqüentes ao pediatra devido a sintomas respiratórios são
descritas, e se resolvem após adenotonsilectomia.
Fig. 2 – Brodsky
Quadro 1. Principais sinais e sintomas
Noturnos Diurnos aumento das tonsilas e da adenóide não necessariamente
Ronco habitual (>4 noites/sem) Hiperatividade indica a presença de SAOS. Por contraponto, amígdalas
Paradas respiratórias testemunhadas Falta de Atenção diminutas (+ ou ++) não excluem a SAOS, principalmente se
Desconforto respiratório Agressividade houver via aérea superior estreita e alteração do tônus
Agitação Sonolência excessiva muscular da faringe. A presença de 2ª bulha hiperfonética em
Sudorese profusa Problemas de aprendizado focos da base ou sopro sistólico em foco tricúspide sugerem
Cianose / palidez Respiração bucal hipertensão pulmonar. A presença de deformidade torácica
tipo pectus escavatum sugere aumento do esforço respiratório
No exame físico deve-se avaliar a presença de desnutrição de longa duração.
ou obesidade, através de medidas antropométricas (peso e Os principais fatores de risco são hipertrofia adenotonsilar,
estatura) e cálculo do estado nutricional com escalas de peso, malformações craniofaciais, síndromes genéticas22, obesidade,
estatura, e índice de massa corpórea adequados para idade e prematuridade e doenças neuromusculares. 1-3 Qualquer
sexo. No segmento cefálico procura-se observar a presença doença que obstrua a luz das vias aéreas superiores ou reduza
de obstrução nasal, hipertrofia de cornetos, fácies alongada o tônus da musculatura da faringe são potencialmente de risco
ou fácies típica de síndrome genética, hipoplasia mandibular para SAOS (Quadro 2).
ou maxilar, palato ogival, palato mole alongado, abertura de Nas últimas décadas, com o avanço da prevalência de
orofaringe pelo escore de Mallampati (Figura 1) e tamanho de obesidade, têm se descrito em crianças e adolescentes um
tonsilas palatinas (Figura 2). Vários estudos demonstraram padrão clínico distinto daquele usualmente observado em
que o tamanho de tonsilas palatinas não tem relação com a pediatria.11 Esse padrão segue mais as características da SAOS
presença de SAOS. Acredita-se que a SAOS em crianças seja em adultos, onde a hipertrofia adenotonsilar é mínima, não há
provocada por uma combinação de hipertrofia adenotonsilar alterações craniofaciais, mas observa-se obesidade, aumento
e alteração do tônus muscular de via aérea. Portanto, o da circunferência de pescoço e abdominal, sonolência
excessiva diurna, depressão, autoconfiança reduzida, timidez, Quadro 3 – Sintomas e Laboratório dos tipos clínicos 1 e 2
isolamento social, hipertensão arterial sistêmica, resistência à Sintoma / Laboratório Tipo 1 Tipo 2
insulina, anormalidades lipídicas, proteína Creativa elevada e Sonolência excessiva diurna + ++++
alteração das enzimas hepáticas (Quadro 3).
Ganho de peso - ++
Hiperatividade ++++ - ou +
FISIOPATOLOGIA
Falta de atenção ++++ +++
Os padrões associados ao estreitamento das vias aéreas
Obesidade visceral - ou + +++
superiores durante o sono são muito variáveis, incluindo
obstrução cíclica, aumento do esforço respiratório, limitação Aumento da circunferência cervical - ou + +++
de fluxo aéreo, taquipnéia e alteração das trocas gasosas.23 Hipertrofia adenotonsilar ++++ ++
Como conseqüência, há uma perturbação da homeostase do Otite média de repetição / timpanoplastia +++ +
sono. O aumento da resistência de vias aéreas é um Depressão, auto-confiança reduzida + +++
componente essencial da SAOS, incluindo qualquer Timidez, isolamento social + +++
combinação de estreitamento ou retroposição da maxila ou Hipertrofia de ventrículo esquerdo ++ ++++
mandíbula, e aumento do tecido adenotonsilar. No entanto, Hipertensão arterial sistêmica + ++++
além dos fatores anatômicos, a instabilidade das vias aéreas Resistência à Insulina - ++++
superiores é dependente da ativação neuromuscular24, do Alteração dos lipídeos séricos + ++++
controle ventilatório e do limiar de despertar.25-26 Durante o
Elevação da proteína C reativa ++ ++++
sono, a maioria das crianças com SAOS mantém um padrão
Elevação das enzimas hepáticas - ++
respiratório estável, indicando sucesso da ativação
neuromuscular. No início do sono há uma redução da ativação - ausente, + até ++++ freqüência
CONCLUSÃO 11. Katsantonis GP, Maas CS, Walsh JK. The predictive efficacy
A nasolaringoscopia é um método diagnóstico seguro, of the Muller maneuver in uvulopalatopharyngoplasty.
simples e de baixo custo. Representa uma técnica Laryngoscope. 1989; 99: 677-80.
complementar de avaliação para pacientes com SAOS, 12. Woodson BT, Wooten MR. Comparison of upper-airway
podendo ser utilizada em casos específicos onde a avaliação evaluations during wakefulness and sleep. Laryngoscope. 1994;
da via aérea superior é importante para otimizar o tratamento. 104: 821-8.
13. Aboussouan LS, Golish JA, Wood BG, Mehta AC, Wood
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REFERÊNCIAS
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1985; 95: 1483-7. marcia.jacomelli@fleury.com.br
1
Serviço: Unidade de Hipertensão - Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
2
Laboratório do Sono - Disciplina de Pneumologia – Instituto do Coração (InCor) - Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
3
Iniciação científica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
muitos fenômenos que ocorrem durante a noite não são auto- obesidade, alcoolismo e pressão arterial presentes no início
limitados, uma vez que persistem durante o período de vigília.9 do estudo. Após seguimento de quatro anos, mostrou-se
Além da estimulação persistente da ativação simpática, uma associação independente entre presença de SAOS na
outros fenômenos que são prejudiciais ao sistema avaliação inicial e surgimento de HAS no seguimento.12
cardiovascular também estão presentes como a inflamação Adicionalmente os autores observaram uma relação dose-
sistêmica, a produção de espécies reativas de oxigênio, a resposta entre o IAH e o risco de aparecimento da
disfunção endotelial, o aumento da coagubilidade, entre hipertensão arterial. Dados desta coorte detectaram um
outros (Figura 1).10 aumento de 3 vezes no risco de hipertensão durante o
seguimento de 4 anos. Independente de outras doenças.
SAOS E HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) Outras coortes que se seguiram mostraram resultados
A relação entre a SAOS e a HAS se deve, em grande semelhantes.13,14
parte, ao fato de a SAOS servir como um modelo de ativação Caracteristicamente, pacientes com SAOS apresentam
simpática persistente, com diminuição na sensibilidade dos repetitivos aumentos da pressão arterial associados aos
barorreceptores, hiperresponsividade vascular e alteração episódios de apnéia e freqüentemente são considerados
no metabolismo do sal e água que podem contribuir para a como “non-dippers” em decorrência de não haver uma queda
elevação da pressão arterial.9 O conjunto das evidências apropriada da pressão arterial durante a noite.15 Este padrão
experimentais e clínicas apontam nitidamente o papel da é considerado de risco aumentado para o surgimento de
SAOS como uma causa secundária de HAS.11 Na parte doença cardiovascular. Outro ponto importante é que a
clínica, os dados iniciais vieram de estudos epidemiológicos, maioria dos pacientes hipertensos com SAOS não tratados
inicialmente com desenho do tipo caso-controle e tem níveis pressóricos elevados, a despeito do uso de muitas
posteriormente com a realização de coortes prospectivas drogas anti-hipertensivas.8 Desta forma, em pacientes com
com seguimento prolongado dos pacientes com SAOS. Em hipertensão refratária ao tratamento, a SAOS pode se
um destes estudos, 709 indivíduos que trabalhavam na constituir em uma das principais causas de ausência de
Universidade de Wisconsin responderam a um questionário resposta ao tratamento anti-hipertensivo.
sobre hábitos de vida e história médica, além da aferição da O tratamento da SAOS como coadjuvante no controle da
pressão arterial, peso, altura e estudo polissonográfico. pressão arterial foi abordado em diversos estudos. Nos
Realizou-se análise multivariada com ajuste para outros estudos que avaliaram pacientes com HAS, a redução da
fatores de risco para doença cardiovascular, como tabagismo, pressão arterial após o tratamento com o CPAP por um
B) Polissonografia (PSG) revelando 5 ou mais A) Uso de opióides de longa ação (mínimo 2 meses)
apnéias centrais/hora de sono
B) Apnéias centrais > 5/hora de sono ou respiração
C) O distúrbio não pode ser melhor explicado por periódica
outro distúrbio do sono, doenças médicas ou
neurológicas, uso de medicações ou distúrbio por C) O distúrbio não pode ser melhor explicado por outro
uso de substâncias distúrbio do sono, doenças médicas ou neurológicas
Quadro 2 - Apnéia do Sono Central: Padrão da Respiração Quadro 6 - Apnéia do Sono Central Primária da Infância
de Cheyne-Stokes
Apnéia da Prematuridade (menos do que 37 semanas
A) PSG revelando 10 ou mais apnéias ou hipopnéias de idade gestacional)
centrais/hora de sono, sendo acompanhadas tem um
padrão de volume corrente crescendo e decrescendo A) Apnéias centrais ³ 20" ou obstrutivas e mistas mais
acompanhado por despertares freqüentes e alteração curtas com bradicardia, hipoxemia, necessitando
da arquitetura do sono intervenção
Apnéia da Infância (maior que 37 semanas de idade
Obs: Podem ocorrer: SDE, despertares e vigília durante gestacional)
o período de sono, queixa de insônia e despertares com
falta de ar B) Apnéias centrais ³ 20" ou obstrutivas e mistas mais
curtas com bradicardia, cianose, palidez e hipotonia.
B) Associação com Insuficiência Cardíaca Congestiva,
Acidente Vascular Encefálico ou Insuficiência Renal C) O distúrbio não pode ser melhor explicado por outro
Crônica distúrbio do sono, doenças médicas ou neurológicas,
uso de medicações ou distúrbio por uso de substâncias
C) Ausência de outro distúrbio do sono, uso de
medicações ou distúrbio por uso de substâncias
Nas SAOS são incluídas aquelas em que há obstrução da
Quadro 3 - Apnéia do Sono Central: Respiração Periódica via aérea resultando em esforço respiratório, porém na
da Alta Altitude ausência de ventilação adequada. Adultos e crianças são
identificados separadamente devidos aos diferentes métodos
diagnósticos e tratamento.
A) Recente subida a altitudes de 4000m
Os principais critérios diagnósticos das SAOS se
B) PSG revelando apnéias centrais recorrentes > 5/hora encontram nos quadros 7 e 8 8.
de sono, na fase NREM (ciclo de apnéias e hiperpnéias Nas Síndromes da Hipoventilação relacionadas ao Sono
de 12 a 34") são englobadas aquelas doenças em que estão associadas à
hipoventilação alveolar por limitação na habilidade de
Obs: Podem ocorrer despertares e fadiga eliminação do gás carbônico (CO2). Como durante o sono
ocorre um aumento fisiológico da pressão parcial de CO2
arterial (PaCO2 ), esse aumento excede o esperado e pode
PROGRAMA
CONCLUSÃO
Os distúrbios respiratórios relacionados ao sono são 20h as 20h30 Abordagem do Derrame Pleural
Dr. Luiz Francisco Ribeiro Médici
classificados segundos suas características fisiopatológicas
específicas e possuem critérios diagnósticos clínicos e 20h30 as 21h Diagnóstico de Tuberculose Pulmonar
polissonográficos. Dra. Luciene Franza Degering
O reconhecimento precoce dos distúrbios respiratórios Coquetel
relacionados ao sono permite uma abordagem terapêutica
Inscrições:
mais efetiva com melhor prognóstico e sobrevidas dos
APM - Associação Paulista Medicina
pacientes acometidos pelos mesmos. (Srta. Márcia - 11 4330-6166 / 4125-4439
Apoio:
REFERÊNCIAS Boehringer Ingelheim
1. Douglas NJ. Respiratory physiology: control of ventilation. Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia
In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, editors. Principles and Associação Paulista de Medicina
Prefeitura Municipal de São Bernardo do Campo
Practice of Sleep Medicine. 4th ed. 2005. p. 224-31.
HIPOVENTILAÇÃO COM
MÚLTIPLAS CAUSAS
Autores: Sérgio Roberto Nacif; Mauri Monteiro Rodrigues
INTRODUÇÃO MEDICAMENTOS
A hipoventilação do sono na polissonografia noturna • Enalapril, amlodipino e hidroclorotiazida
ocorre quando se observa aumento acima de 10mmHg na • Ziprasidona 80mg/ dia, biperideno 2 mg/dia e clonazepan
PaCO 2 , em relação ao basal, geralmente associado à 2 mg/dia.
dessaturação da oxi-hemoglobina, na ausência de eventos
respiratórios obstrutivos. EXAME FÍSICO
A Síndrome Obesidade/Hipoventilação (SOH) ocorre Torporosa, confusa, IMC= 25kg/m2; Respiratório – cianótica,
quando estão presentes obesidade (IMC>30Kgm²) e f=24irpm, roncos e sibilos difusos; Cardiovascular – ritmo
hipercapnia crônica (PaCO2>45mmHg), acompanhadas de regular e P2 hiperfonética, fc=100bpm e PA=150x95mmHg;
SAOS em aproximadamente 90% dos casos (SAOS MMII – edema +++/4+
hipercápnica). Nos demais pacientes que não apresentam
eventos obstrutivos do sono, a síndrome é chamada de EXAMES
hipoventilação do sono2. • HMG: Hb-19,6g/dl e Ht-65%, Leucócitos-normais e PLT-
A associação entre DPOC e SAOS, conhecida como 36000
“Overlap Syndrome”, produz alterações nas trocas gasosas • Gasometria arterial (FiO2=0,21)
mais acentuadas, hipertensão pulmonar. Estes pacientes são pH=7,43 PaO2=39,4mmHg PaCO2= 71mmHg BE=+20
mais graves, internam-se mais freqüentemente. • Uréia e creatinina – normais
• ECG – ritmo sinusal, regular, eixo QRS negativo e P
RELATO DE CASO pulmonale
ID - Mulher, 61 anos, branca, aposentada, natural e • Radiograma de tórax (figura 1)
procedente de São Paulo.
HPMA
Paciente internada, procurou o hospital com queixa de
dispnéia progressiva há alguns meses, associada à fraqueza
dos membros inferiores, maior na perna direita, e edema.
Referiu piora dos sintomas na última semana, agora com
ortopnéia e dificuldade para caminhar devido à fraqueza dos
membros.
Negava perda ponderal e sintomas compatíveis com infecção.
COMORBIDADES
HAS, DPOC, esquizofrenia. Investigação na hematologia de
eritrocitose e plaquetopenia de causa desconhecida.
HÁBITOS
Tabagista 45maços/ano
EVOLUÇÃO
Realizada TC de crânio que afastou AVC e processo
expansivo. Iniciadas medidas para broncoespasmo,
diurético, sangria de 500ml e oxigênio suplementar 4L/min,
via cateter nasal. Após as medidas terapêuticas, a paciente
teve melhora importante da parte cognitiva. Foram
Fig 2 - Tomografia de Tórax com protocolo para embolia
solicitados gasometria arterial e hemograma de controle, CT Torax c/ protocolo para TEP: ausência de falhas de
além de ecocardiograma. Por indicação da psiquiatria, foram enchimento
suspensos ziprasidona e biperideno, por se tratar de
antipsicóticos de ação central com possível efeito sedativo da HP, porém o parênquima pulmonar normal, sem padrão
e que poderiam interferir na ventilação da paciente. em mosaico, ou opacidades subpleurais, torna esta
Introduzida olanzapina e mantido clonazepan. possibilidade pouco provável. Embora não exista relação da
gravidade do enfisema na tomografia com o grau de
Hemograma (após sangria) obstrução na prova de função pulmonar, geralmente a HP
Hb-17,6g/dl e Ht- 56% secundária à DPOC é de leve à moderada e os pacientes são
Gasometria arterial com O2 3l/min: hipoxêmicos e com obstrução acentuada na prova de função
pH-7,43 PaO2=61mmHg PaCO2=53mmHg e BE=+5 pulmonar.
Ainda que não tenha sido realizada tomografia de alta
Ecocardiograma com doppler resolução para excluir doença do parênquima pulmonar
• Disfunção importante do VD como causa da hipoxemia, a paciente apresentava hipercapnia
• Insuficiência tricúspide acentuada acentuada na gasometria arterial e após manobra de
• PSAP – 75mmHg hiperventilação voluntária forçada em ar ambiente, houve
• AE- 42 mm (aumento leve) correção da hipoxemia (SaO2 84 para 94%) o que corrobora
• FEVE – 55% redução do “drive” central como causa principal da
• Disfunção diastólica leve do VE hipoxemia4.
Durante a internação, a paciente apresentou roncos
O ecocardiograma diagnosticou hipertensão pulmonar intensos com apnéias presenciadas, sendo solicitada a
(HP) com disfunção cardíaca direita. polissonografia, que foi realizada com titulação de pressão
AE de tamanho normal, associado com FE>50%, torna positiva em vias aéreas na segunda metade da noite.
pouco provável o componente venoso como a causa da HP,
mesmo havendo grau leve de disfunção diastólica no Polissonografia com titulação (“split night”) e O2 3 L/min
ecocardiograma. Sendo assim, foram solicitadas prova de • IAH aumentado (10 eventos obstrutivos/hora). Ausência
função pulmonar e tomografia de tórax com protocolo para de apnéia central.
embolia, para afastar hipertensão pulmonar tromboembólica. • SaO2 basal sentada – 84%. Após O2 a 3 l/min – 92%
A ausência de falhas de enchimento na tomografia não • SaO2 média durante o sono - 92% e a mínima de 82%
afasta tromboembolismo pulmonar crônico como a causa • Titulação - CPAP 9 cm H2O, com bom resultado.
Laudo: Distúrbio ventilatório obstrutivo moderado com CVF reduzida por provável hiperinsuflação.
Ausência de variação significativa de VEF1 e CVF após BD.
A B C
Fig 1 - TC axial no nível do palato mole. A) Paciente normal: observe a forma elíptica habitual da faringe. B) Na SAOS
moderada, note a redução do calibre faríngeo, notadamente no eixo laterolateral. C) Na SAOS grave, o paciente apresenta
acentuada redução da coluna aérea faríngea no eixo laterolateral, com conseqüente predomínio do eixo anteroposterior.
Fig 3 - Paciente com SAOS. A RM com seqüências T1 no plano sagital (A) e axial (B) demonstra aumento do
palato mole no eixo craniocaudal e a forma arredondada da faringe, respectivamente.
tecidos moles em relação à TC, com aquisições multiplanares • Osso hióide: rebaixamento desta estrutura óssea.
e dinâmicas (durante o ciclo respiratório), sem o uso de • Mandíbula: presença de retrognatia.
radiação ionizante (Figura 3). • Coluna aérea da faringe: estreitamento da coluna aérea da
Várias estruturas anatômicas possivelmente relacionadas faringe nos níveis do complexo uvulopalatal e língua,
à fisiopatologia da SAOS e os locais de obstrução das vias redução do diâmetro laterolateral da luz faríngea em
aéreas superiores foram estudados por estes métodos de detrimento do diâmetro anteroposterior, promovendo a
imagem, a saber: mudança da forma da coluna aérea que passa de oval com
• Língua: aumento dos seus diâmetros transverso, predomínio do diâmetro laterolateral em indivíduos normais
anteroposterior e craniocaudal. (Figura 1A), para arredondada ou oval com predomínio do
• Complexo uvulopalatal: aumento da área e de suas medidas diâmetro anteroposterior em pacientes com SAOS grave
lineares, como o diâmetro craniocaudal e a espessura (Figura 3A). (Figura 1C).
Fig 4 - Pacientes com SAOS. As seqüências T1 sagitais adquiridas durante a manobra de Müller demonstram obstrução da
faringe no nível do palato mole em um indivíduo (A) e nos níveis do palato mole e da língua em outro (B). Achados
semelhantes podem ser caracterizados pela reconstrução sagital da TC em outros pacientes com obstrução no nível do
palato mole (C) e nos níveis do palato mole e da língua.
BASES DA ESTATÍSTICA:
ESTATÍSTICA DESCRITIVA
Autora: Valdelis Novis Okamoto
A estatística é um ramo da matemática que se preocupa tamanho da amostra geralmente é representado pela letra n.
com a organização, descrição, análise e interpretação dos Os dados a respeito da amostra – as variáveis - podem
dados experimentais. Portanto, ela é uma ferramenta ser agrupadas em dois tipos básicos: categóricas ou
fundamental na Ciência e também está presente em nosso contínuas.
cotidiano. Quando discutimos os resultados de uma Categóricas: distribuídas em categorias. Exemplos: sexo:
pesquisa eleitoral, ou conferimos os números do IBOPE feminino ou masculino, cor dos olhos: azuis, verdes,
sobre os programas de TV, ou simplesmente discutimos os castanhos, pretos, etc., classificação das aulas: ruim,
dados sobre o desempenho dos alunos nas provas do regular, bom ou ótimo. Essas categorias podem ou não ter
nosso curso, estamos usando a estatística. Ainda assim, a ordenação.
estatística tem uma certa má fama. Isso acontece porque Contínuas: valores numéricos intrinsecamente
ela é, muitas vezes, mal aplicada, excessivamente enfatizada significantes. Exemplos: peso, altura.
ou, em última análise, mal compreendida. Se os dados forem imprecisos, provenientes de amostras
A estatística pode ser usada para descrever os dados de viciadas, populações mal definidas e com critérios subjetivos
uma pesquisa, mostrando suas médias, porcentagens, de avaliação, os resultados do estudo também serão
variabilidade, subtipos, etc. Isso é chamado de estatística imprecisos, não havendo estatística que os salvem (como
descritiva. Por outro lado, ela também pode ser usada para diz a famosa frase: “garbage in, garbage out”, que pode
analisar as semelhanças e diferenças entre dois grupos de ser traduzida como “se entrar lixo, sairá lixo”).
estudo. É a chamada estatística analítica, que está A função mais importante da Estatística Descritiva é
intimamente relacionada à teoria das probabilidades. resumir os dados da amostra ou população em poucos
Embora o ensino da estatística não seja enfatizado números. Por exemplo: ao final de um estudo sobre valores
durante a formação acadêmica da maioria dos profissionais de pressão arterial em uma amostra de 200 pessoas, os
de saúde, conhecimentos básicos sobre a matéria são pesquisadores têm em mãos 200 medidas de pressão arterial.
necessários para uma leitura crítica e qualificada da literatura Como expressar esses valores resumidamente, sem perder
das ciências da saúde (e até mesmo para compreender informação? Através das medidas de tendência central e
melhor os números do IBOPE sobre as próximas eleições). de dispersão.
A estatística tem fama de “complicada” – e ela pode As medidas de tendência central dão uma idéia de onde
mesmo ser bem complicada, com aquelas fórmulas enormes. se localiza o centro de determinado conjunto de dados.
Mas, por sorte, o conhecimento que nos é necessário para São medidas de tendência central: média, mediana e
o nosso objetivo – avaliarmos estudos científicos – é moda.
simples e intuitivo. Média (Mean ou Average, em inglês): é a soma dos
valores, dividida pelo número de observações. É a medida
ESTATÍSTICA DESCRITIVA de tendência central mais utilizada e famosa.
Em um estudo, a estatística descritiva (como o próprio Mediana (Median, em inglês): é o valor que divide a
nome diz) serve para descrever as característica mais amostra em duas metades de valores crescentes. É também
importantes da amostra ou da população estudada. Os conhecida como percentil 50.
estudos populacionais abrangem populações inteiras e Moda (Mode, em inglês): é o valor mais freqüentemente
geralmente são caros e difíceis de fazer. A maior parte dos observado na amostra. Não é uma medida muito utilizada
estudos da literatura médica envolve amostras. Amostras na prática.
são subconjuntos de uma determinada população. Elas Ao expressar a medida de tendência central, damos uma
devem ser preferencialmente grandes e representativas. O idéia aproximada de que valor encontramos nas nossas
AMOSTRA 1
Pessoa Renda mensal (R$)
6
1 1200
Média= R$1240
2 1300
Mediana= R$1200
3 1100
FREQÜÊNCIA
DISPERSÃO
AMOSTRA 2
Pessoa Renda mensal (R$)
1 1200 Média= R$26.140
Esse gráfico denomina-se histograma, e expressa a 2 1300 Mediana= R$1350
freqüência de valores em uma amostra ou população. No 3 1100 Desvio Padrão =
exemplo abaixo, notamos que a distribuição da freqüência 4 1500 R$78.656
dos valores no gráfico se apresenta de modo simétrico, 5 1400 Percentis:
lembrando a forma de um “sino”. Essa distribuição simétrica
6 1150 25%= R$1187
da freqüência de valores é denominada distribuição normal.
7 1200 50%= R$1250
Muitos dados biológicos têm distribuição normal, por
8 1350 75%= R$1425
exemplo, a altura da população adulta. Matematicamente, a
9 1200
distribuição normal apresenta algumas propriedades muito
10 250.000
interessantes:
1. Quando valores têm distribuição normal em uma
população, a média,a mediana e a moda são iguais ou muito As duas amostras são praticamente iguais, com a exceção
semelhantes; de que a pessoa #10 tem renda mensal de R$ 1000,00 na
1
Serviços: Disciplina de Medicina e Biologia do Sono - Departamento de Psicobiologia - Universidade
Federal de São Paulo
2
Disciplina de Otorrinolaringologia - Universidade Federal de São Paulo
Os distúrbios respiratórios obstrutivos do sono fazem parte há pacientes com AOS moderada a grave, pouco sintomáticos
de um espectro clínico. A apnéia obstrutiva do sono e a e pacientes com AOS leve muito sintomáticos. A intensidade
síndrome da hipoventilação da obesidade são as condições dos sintomas correlaciona-se com a adesão ao tratamento,
mais relevantes deste espectro pela prevalência e gravidade. como será descrito abaixo. Assim, pacientes assintomáticos
Abordaremos o tratamento não-farmacológico destas duas terão maior dificuldade para aceitar e aderir ao tratamento. A
entidades. ocupação do paciente pode determinar tratamento imediato e
mais rigoroso. Motoristas profissionais, pilotos de avião,
APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO operadores de máquinas, por exemplo, devem receber atenção
A apnéia obstrutiva do sono (AOS) é definida pela especial. A presença de comorbidades também deve ser
obstrução total (apnéia) ou parcial (hipopnéia), recorrente, da valorizada para a decisão de tratamento, sobretudo os
via aérea superior durante o sono. A AOS é comum entre portadores de doença cardiovascular, frente ao pior
adultos, sendo sua prevalência entre homens adultos de 4% e prognóstico já descrito neste grupo de pacientes 4.
de 2% entre mulheres.1 Na decisão sobre quando e como tratar o paciente portador
As conseqüências da AOS são bem conhecidas e incluem de AOS deve-se considerar as expectativas do paciente e
sonolência excessiva diurna, comprometimento neuro- seus familiares. O paciente consciente de seu problema, das
cognitivo, redução da qualidade de vida e risco de acidentes conseqüências para sua saúde e bem estar, além do bem estar
(automobilísticos e de trabalho) 2. Portadores de AOS não de seu (sua) companheiro(a) facilitam a aceitação do
tratados tem maior mortalidade cardiovascular quando tratamento e melhoram a sua adesão.
comparados com indivíduos sem AOS ou com tratamento O tratamento da apnéia obstrutiva do sono envolve
adequado3. O tratamento do paciente com AOS objetiva, a medidas comportamentais:
curto prazo, tratar os sintomas associados e a longo prazo Perda de peso: nos indivíduos com excesso de peso pode
tratar ou evitar as complicações da doença, sobretudo as levar a melhora significativa dos sintomas e do índice de apnéia
cardiovasculares. Existem diversas evidências que a AOS pode e hipopnéia. Considera-se significativa a perda de pelo menos
causar hipertensão arterial sistêmica e o tratamento da AOS 10% do peso, a partir da qual já há impacto na AOS.
reduz os níveis pressóricos. Do mesmo modo, diversas Infelizmente, uma pequena porcentagem dos pacientes
doenças cardiovasculares têm sido associadas à AOS e seu conseguem perder peso e mantê-lo a longo prazo. Este fato
tratamento leva à melhora de prognóstico. Neste caso se deve ser lembrado sobretudo em pacientes com AOS grave,
incluem o acidente vascular cerebral, a insuficiência cardíaca sintomáticos ou sob risco de acidentes. Nestes casos, deve-
congestiva, a insuficiência coronariana e a fibrilação atrial se considerar uma forma mais imediata de tratamento
paroxística 4. A associação entre AOS e doenças concomitante à perda de peso. A cirurgia bariátrica também
cardiovasculares é assunto discutido em profundidade em pode auxiliar no tratamento da AOS, tendo resolvido 86% dos
outro artigo deste númerto da Pneumologia Paulista. casos em uma meta-análise6. Deve-se ter atenção especial no
Classificação: A apnéia obstrutiva do sono é classificada tratamento da AOS no período peri-operatório destes pacientes
de acordo com o índice de apnéia e hipopnéia. Este índice é pelo risco elevado de complicações 7.
obtido na polissonografia e revela o número total de apnéias Álcool e medicamentos: há evidências que o álcool piora a
e hipopnéias dividido pelo número de horas de sono (IAH) e AOS e deve ser evitado8. Da mesma forma, benzodiazepínicos
classificado desta maneira: leve, IAH 5-15; moderada, IAH podem acentuar a gravidade da AOS e de seus sintomas.
15-30 e grave, IAH >30 eventos/hora. Além da gravidade, para Terapia posicional: a AOS relacionada à posição supina é
a decisão do tratamento da AOS deve-se considerar os definida de forma diferente segundo alguns autores. Alguns
sintomas, presença de comorbidades e ocupação profissional. a definem quando há pelo menos o dobro de eventos na
A correlação entre sintomas e gravidade não é alta 5. Assim, posição supina em relação ao decúbito lateral, outros quando
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
ATIVIDADES DO TRIMESTRE
No sentido horário, membros da diretoria da SPPT, palestrantes e presidentes de regionais nas Jornadas Paulistas realizadas
em Botucatu, Campinas, Ribeirão Preto e São José do Rio Preto
No último trimestre tivemos uma atividade científica Na capital, as Reuniões Clínicas com discussão de casos
intensa. na “Pizza Clínica” e “Pizza Cirúrgica” continuam
As Jornadas Paulistas aconteceram nas cidades de Ribeirão proporcionando a oportunidade de aprender e trocar
Preto, Campinas, São José do Rio Preto e Botucatu. Temas experiências de uma forma lúdica e descontraída. As duas
como a hipertensão pulmonar, a DPOC, a asma e a insuficiência reuniões neste ano tornaram-se eventos oficiais da Associação
respiratória crônica foram abordados por palestrantes com Médica Brasileira, passando a valer pontos no programa de
grande experiência e conhecimento nas respectivas áreas. acreditação da AMB.
As Jornadas Paulistas não só atingiram o objetivo de A “Pizza Cirúrgica” que é marcada pela presença e
educação continuada, mas também o da valorização da participação ativa dos principais cirurgiões do Estado São
pneumologia, divulgando a nossa especialidade nas Paulo, continua com discussões calorosas e de alto conteúdo
diferentes regiões. Contamos também com um número científico. Em julho em comemoração à inauguração da sede
expressivo de acadêmicos. Os futuros pneumologistas. A da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica (SBCT) na cidade
totalidade dos presentes avaliou os eventos no interior como de São Paulo ( Sala Vicente Forte), contamos com a presença
ótimo ou bom. de diversos cirurgiões torácicos de outros estados.
Índices de DPOC Índices de DPOC (Percentual) Índices de DPOC Índices de DPOC (Percentual)
SOROCABA:
Bom Dia Cidade – TV Globo
Programa Noticidade / SBT
Jornal Cruzeiro do Sul
Radio Vanguarda/Alo Noticia
Radio Cruzeiro
Clube Virtual
Índices de DPOC Índices de DPOC (Percentual)
RIBEIRÃO PRETO:
EPTV – Globo
TV Record Ribeirão Preto
TV CLUB - Band
Gazeta de Ribeirão On Line
SANTOS:
TV Record
Radio Globo
A Tribuna Digital
PIRACICABA:
Jornal de Piracicaba
Jornal Gazeta de Piracicaba
Rádio Onda Livre
Rádio Difusora
Serviço: Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
nos primatas e nos primeiros seres humanos o surgimento correlação com as fases do sono, com os sonhos e os
dos ciclos de sono e vigília, conseqüência do movimento batimentos cardíacos por Aserinsky e Kleitman. Em 1956,
de rotação da Terra e do contato visual com o meio. O Burwell e col. consagraram o termo “pickwickiano” para
interesse pelo estudo do sono é relativamente recente. descrever pacientes obesos e sonolentos, portadores de
Talvez o maior obstáculo ao estudo do sono ao longo do hipoventilação, cianose, policitemia e cor pulmonale. No
tempo tenha sido o fato dos pesquisadores terem que ficar entanto, suas conclusões são hoje contestadas, pois eles
acordados à noite, o que só se tornou possível após o atribuíram a sonolência à hipercapnia. A importância do
advento da luz elétrica. seu trabalho está na criação com sucesso do termo
O primeiro médico a descrever uma apnéia foi Broadbent “Síndrome de Pickwick”, o que despertou o interesse sobre
em 1877, referindo-se a uma pessoa de idade avançada, o estudo do assunto e a lenta popularização dos distúrbios
deitada de costas, em sono profundo e roncando do sono na classe médica.
ruidosamente e que, de tempos em tempos, apresentava Pouco depois, na Europa, grupos diferentes de
falha da inspiração. “Então, ocorrerão dois, três ou quatro pesquisas chegaram a conclusões semelhantes. Gastaut,
períodos respiratórios de movimentos torácicos Tassinari e Duron, na França, e Jung e Kuhlo, na Alemanha,
ineficientes, para finalmente o ar entrar com um ronco observaram que doentes tidos como “pickwickianos”
barulhento ou rugido, após o qual ocorrerão várias apresentavam repetidos episódios de apnéia durante o
inspirações profundas compensatórias”. sono. Em 1965, o grupo francês descreveu a apnéia
Alguns momentos na história foram importantes para o obstrutiva do sono, a importância do ronco, a hiper-
desenvolvimento do estudo das doenças do sono e o sonolência e correlacionaram tais achados a doenças
primeiro deles foi a descoberta da atividade elétrica do cardíacas, além de observar sua ocorrência mesmo nos não
sistema nervoso por Richard Caton, em 1875. O psiquiatra obesos. Kuhlo e col., em 1969, conseguiram melhorar esses
alemão Hans Berger foi o primeiro a descrever as ondas doentes através da traqueostomia, consolidando o conceito
cerebrais no final dos anos 1920 e, na década de 1930, um que a apnéia do sono ocorre como conseqüência da
grupo de Harvard descreveu os diferentes padrões de obstrução ou do colapso das vias aéreas durante o sono.
ondas cerebrais durante o sono. Avanços maiores nas Finalmente, em 1973, Christian Guilleminault reuniu os
pesquisas nesta área foram atrasados devido a Segunda conhecimentos e cunhou o termo Síndrome da Apnéia
Grande Guerra. Obstrutiva do Sono (SAOS), diferenciando dos achados
Foi somente em 1953 que um fato marcou uma nova era da síndrome da hipoventilação do obeso. Mas foi em 1978
neste campo: a descoberta dos movimentos oculares e sua que John Remmers descreveu a interação entre sono,
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