PROFIL LEMBAGA PENERIMA BANTUAN PENYELENGARAAN

PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PENDIDIKAN KECAKAPAN HIDUP PEREMPUAN (PKH-P)

Nama Lembaga : …………………………………………………………………….

Nama Pengelola : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Alamat Lengkap Lembaga : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Kab/Kota ………………………………………………………...
Provinsi ………………………………………………………….
Jumlah Peserta : …………………………………………………………………….
No Nama Kontak (Hp/Telepon)
1. - -
2. - -
3. - -
Alamat Email (Wajib Diisi) :
1. Email Lembaga : …………………………………………………………………….
2. Email Pengurus : …………………………………………………………………….
Website (jika memiliki) : …………………………………………………………………….
Rekening Bank dan NPWP (wajib melampirkan Foto Copy yang mudah dibaca dan jelas)

Nama Bank/Cabang

Nomor Rekening

Atas Nama Rekening

NPWP - - - - -

Atas Nama NPWP

 PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR : /C4.3/KU/2018

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUB DIREKTORAT PENDIDIKAN KESETARAAN DAN
PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
SATUAN KERJA DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KEAKSARAAN DAN
KESETARAAN

DENGAN
……………………
TENTANG

KERJASAMA PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN KECAKAPAN HIDUP PEREMPUAN (PKH-P)
TAHUN 2018

Pada hari ini …………..… tanggal ................... bulan ……………. tahun dua ribu tujuh belas,
kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : Dr. Samto

NIP : 196506201992031002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Pembinaan Pendidikan
Keaksaraan dan Kesetaraan untuk kegiatan Subdit Kesetaraan dan Pendidikan
Berkelanjutan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan
Masyarakat, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat : Kantor Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Gedung E Lantai 8

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan
Kesetaraan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ........................................
Jabatan : Ketua/Kepala
Alamat : .............................................................................................................................
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ..................................................................., dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Secara bersama-sama, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai
PARA PIHAK, berdasarkan pertimbangan:
1. bahwa PIHAK PERTAMA sebagai institusi yang bertugas melakukan pembinaan dan
pengembangan program pendidikan masyarakat.
1
2. bahwa PIHAK KEDUA sebagai salah satu lembaga yang menyelenggarakan program
Pendidikan Kecakapan Hidup Perempuan tahun 2018 berdasarkan keputusan Direktur
Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan.
PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam perjanjian kerjasama untuk
penyelenggaraan pendidikan kecakapan hidup perempuan dengan ketentuan sebagaimana diatur
pada pasal-pasal berikut:

Pasal 1
PENGERTIAN
1. Pendidikan kecakapan hidup perempuan merupakan tindakan pembelajaran yang berpihak
(affirmative action) pada perempuan terhadap peningkatan kemampuan kecakapan hidup
meliputi kecakapan personal, sosial, intelektual dan vokasional sehingga memiliki sikap,
pengetahuan dan keterampilan yang bermanfaat dalam mewujudkan kehidupan yang lebih
baik sehingga dapat berperan aktif dalam proses pembangunan keluarga, masyarakat dan
bangsa.
2. Bantuan pendidikan kecakapan hidup perempuan adalah pemberian sejumlah dana stimulan
untuk membelajarkan keterampilan kecakapan hidup kepada perempuan usia 18-45 tahun,
sehingga dapat berperan aktif dalam proses pembangunan keluarga, masyarakat dan bangsa.

Pasal 2
TUJUAN PERJANJIAN KERJASAMA
Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk:
1. Memfasilitasi lembaga penyelenggara pendidikan kecakapan hidup perempuan untuk
melakukan pembelajaran bagi peserta didik dalam memelihara dan meningkatkan
kemampuan keaksaraan, harkat dan martabat perempuan, serta k agar mampu berusaha
secara mandiri atau bersama-sama memperkuat kehidupan diri dan keluarganya.
2. Memperluas akses penyelenggaraan pendidikan keaksaraan bagi orang dewasa

Pasal 3
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB
1. Tugas dan tanggungjawab PIHAK PERTAMA adalah:
a. memproses administrasi pencairan dana kepada PIHAK KEDUA, melalui KPPN
Jakarta III sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku setelah Perjanjian Kerjasama
ditandatangani oleh PARA PIHAK
b. menghentikan proses pencairan dana kepada PIHAK KEDUA jika ditemukan hal-hal
yang diduga berpotensi merugikan keuangan negara
c. memberikan bimbingan teknis dan memantau pelaksanaan program yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA
2. Tugas dan tanggungjawab PIHAK KEDUA adalah:
a. menandatangani surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan kegiatan
b. menyusun rencana pembelajaran dan jadwal kegiatan penyelenggaraan program
c. memberitahukan dan mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan kepada Dinas
2
 Pendidikan Kabupaten/Kota setempat
d. mengadministrasikan serta mempertanggungjawabkan penggunaan dana secara
transparan dan akuntabel sesuai dengan peraturan yang berlaku
e. membelajarkan peserta didik Pendidikan Kecakapan Hidup Perempuan sebanyak .......
orang
f. menjamin terselenggaranya kegiatan sesuai rencana dan target yang ditentukan dalam
proposal dan petunjuk pelaksanaan
g. memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA, bahwa dana bantuan sudah masuk ke
rekening lembaga
h. melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada PIHAK PERTAMA dengan tembusan
kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat dan Dinas Pendidikan Provinsi
setempat

Pasal 4
PENYALURAN DAN PENGGUNAAN DANA
1. Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada pasal 2 ayat 2 di atas, PIHAK
PERTAMA memberi bantuan dana kepada PIHAK KEDUA sebesar
Rp. ………………………. (………………………………………………..)
2. Bantuan dana sebagaimana dimaksud pada ayat 1 di atas, dibebankan pada Daftar Isian
Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan
Kesetaraan Tahun 2018, nomor SP DIPA -023.05.1.666866/2018 dengan kode anggaran
2018.005.001.053.C.526311.
3. PIHAK PERTAMA menyalurkan dana bantuan kepada PIHAK KEDUA melalui Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Jakarta III dengan transfer ke:
Nama Bank : ……………………………………..
Nomor Rekening : ………………………………………
Atas Nama : ……………………………………..
NPWP : ……………………………………..
4. Dana sebagaimana dimaksud pada ayat 1 di atas, digunakan oleh PIHAK KEDUA untuk
penyelenggaraan kegiatan sesuai rencana dan target sasaran yang ditentukan dalam petunjuk
pelaksanaan dan pasal 3 ayat 2.e.
5. Apabila PIHAK KEDUA menggunakan dana di luar ketentuan di atas, maka sepenuhnya
menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA
6. Biaya administrasi dan perpajakan yang terkait dengan Perjanjian Kerjasama ini ditanggung
oleh PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku

3
 Pasal 5
SANKSI
1. Jika PIHAK KEDUA ternyata tidak menggunakan dana sesuai rencana kegiatan dan target
sasaran yang ditentukan dalam petunjuk pelaksanaan, maka PIHAK KEDUA wajib
mengembalikan dana ke kantor kas negara melalui bank dan melaporkan bukti setoran
kepada pihak pertama
2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak mengembalikan dana sebagaimana dimaksud pada
ayat 1 di atas, maka PIHAK PERTAMA dapat melaporkan PIHAK KEDUA kepada pihak
berwenang

Pasal 6
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
1. Pihak KEDUA bertanggungjawab secara mutlak atas pelaksanaan program dan pengelolaan
keuangan.
2. Pihak KEDUA selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah dana diterima harus melaksanakan
kegiatan sebagaimana proposal yang diajukan.
3. Pihak KEDUA wajib menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara.
4. Pihak KEDUA wajib menyampaikan laporan penggunaan dana dan pertanggungjawaban
kepada pihak PERTAMA setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.

Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP
1. Hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan diatur lebih lanjut
dalam ketentuan tersendiri, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian
kerjasama ini
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK, sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan kegiatan

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 4 (empat),
tiga diantaranya cukup di atas materai, dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

PARA PIHAK
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Materai
RP. 6000

Dr. Samto ..........................................

NIP. 196506201992031002

4
 Pasal 5
SANKSI
1. Jika PIHAK KEDUA ternyata tidak menggunakan dana sesuai rencana kegiatan dan target
sasaran yang ditentukan dalam petunjuk pelaksanaan, maka PIHAK KEDUA wajib
mengembalikan dana ke kantor kas negara melalui bank dan melaporkan bukti setoran
kepada pihak pertama.
2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak mengembalikan dana sebagaimana dimaksud pada
ayat 1 di atas, maka PIHAK PERTAMA dapat melaporkan PIHAK KEDUA kepada pihak
berwenang.

Pasal 6
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
1. Pihak KEDUA bertanggungjawab secara mutlak atas pelaksanaan program dan pengelolaan
keuangan.
2. Pihak KEDUA selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah dana diterima harus melaksanakan
kegiatan sebagaimana proposal yang diajukan.
3. Pihak KEDUA wajib menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara.
4. Pihak KEDUA wajib menyampaikan laporan penggunaan dana dan pertanggungjawaban
kepada pihak PERTAMA setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.

Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP
1. Hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan diatur lebih lanjut
dalam ketentuan tersendiri, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian
kerjasama ini
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK, sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan kegiatan

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 4 (empat),
tiga diantaranya cukup di atas materai, dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

PARA PIHAK
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Materai
RP. 6000

Dr. Samto ...............................................

NIP. 196506201992031002

4
 Pasal 5
SANKSI
1. Jika PIHAK KEDUA ternyata tidak menggunakan dana sesuai rencana kegiatan dan target
sasaran yang ditentukan dalam petunjuk pelaksanaan, maka PIHAK KEDUA wajib
mengembalikan dana ke kantor kas negara melalui bank dan melaporkan bukti setoran
kepada pihak pertama
2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak mengembalikan dana sebagaimana dimaksud pada
ayat 1 di atas, maka PIHAK PERTAMA dapat melaporkan PIHAK KEDUA kepada pihak
berwenang

Pasal 6
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
1. Pihak KEDUA bertanggungjawab secara mutlak atas pelaksanaan program dan pengelolaan
keuangan.
2. Pihak KEDUA selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah dana diterima harus melaksanakan
kegiatan sebagaimana proposal yang diajukan.
3. Pihak KEDUA wajib menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara.
4. Pihak KEDUA wajib menyampaikan laporan penggunaan dana dan pertanggungjawaban
kepada pihak PERTAMA setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.

Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP
1. Hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan diatur lebih lanjut
dalam ketentuan tersendiri, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian
kerjasama ini
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK, sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan kegiatan

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 4 (empat),
tiga diantaranya cukup di atas materai, dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

PARA PIHAK
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Dr. Samto
..................................................
NIP. 196506201992031002

4
 Pasal 5
SANKSI
1. Jika PIHAK KEDUA ternyata tidak menggunakan dana sesuai rencana kegiatan dan target
sasaran yang ditentukan dalam petunjuk pelaksanaan, maka PIHAK KEDUA wajib
mengembalikan dana ke kantor kas negara melalui bank dan melaporkan bukti setoran
kepada pihak pertama
2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak mengembalikan dana sebagaimana dimaksud pada
ayat 1 di atas, maka PIHAK PERTAMA dapat melaporkan PIHAK KEDUA kepada pihak
berwenang

Pasal 6
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
1. Pihak KEDUA bertanggungjawab secara mutlak atas pelaksanaan program dan pengelolaan
keuangan.
2. Pihak KEDUA selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah dana diterima harus melaksanakan
kegiatan sebagaimana proposal yang diajukan.
3. Pihak KEDUA wajib menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara.
4. Pihak KEDUA wajib menyampaikan laporan penggunaan dana dan pertanggungjawaban
kepada pihak PERTAMA setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.

Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP
1. Hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan diatur lebih lanjut
dalam ketentuan tersendiri, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian
kerjasama ini
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK, sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan kegiatan

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 4 (empat),
tiga diantaranya cukup di atas materai, dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

PARA PIHAK
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Dr. Samto
....................................................
NIP. 196506201992031002

4
 TA : 2018
Nomor Bukti :
No. MAK : 2018.005.001.053.C.526311

KUITANSI

Sudah Terima dari : KPA Satker Ditbin. Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan

Uang Sebesar : == ==

Untuk Pembayaran : Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Kecakapan Hidup Perempuan

Sesuai dengan Perjanjian Kerjasama:

Nomor : /C4.3/KU/2016
Tanggal :

Jumlah : Rp.25.000.000,-

Yang Menerima,

Materai
RP. 6000

……………………………….

Setuju dibayar
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Dr. Samto Suryono, S.Pd

NIP. 196506201992031002 NIP 196904101998021001
 TA : 2018
Nomor Bukti :
No. MAK : 2018.005.001.053.C.526311

KUITANSI

Sudah Terima dari : KPA Satker Ditbin. Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan

Uang Sebesar : == Dua Puluh Lima Juta Rupiah ==

Untuk Pembayaran : Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Kecakapan Hidup Perempuan

Sesuai dengan Perjanjian Kerjasama:

Nomor : /C4.3/KU/2016
Tanggal :

Jumlah : Rp.25.000.000,-

Yang Menerima,

………………………………….

Setuju dibayar
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Dr. Samto Suryono, S.Pd

NIP. 196506201992031002 NIP 196904101998021001
 TA : 2018
Nomor Bukti :
No. MAK : 2018.005.001.053.C.526311

KUITANSI

Sudah Terima dari : KPA Satker Ditbin. Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan

Uang Sebesar : == Dua Puluh Lima Juta Rupiah==

Untuk Pembayaran : Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Kecakapan Hidup Perempuan

Sesuai dengan Perjanjian Kerjasama:

Nomor : /C4.3/KU/2016
Tanggal :

Jumlah : Rp.25.000.000,-

Yang Menerima,

…………………………………………

Setuju dibayar
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Dr. Samto Suryono, S.Pd

NIP. 196506201992031002 NIP 196904101998021001
 TA : 2018
Nomor Bukti :
No. MAK : 2018.005.001.053.C.526311

KUITANSI

Sudah Terima dari : KPA Satker Ditbin. Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan

Uang Sebesar : ==Dua Puluh Lima Juta Rupiah==

Untuk Pembayaran : Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Kecakapan Hidup Perempuan

Sesuai dengan Perjanjian Kerjasama:

Nomor : /C4.3/KU/2016
Tanggal :

Jumlah : Rp.25.000.000,-

Yang Menerima,

……………………………

Setuju dibayar
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Dr. Samto Suryono, S.Pd

NIP. 196506201992031002 NIP. 196904101998021001
 BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. Samto .............................................

NIP. 196506201992031002
 BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. Samto .............................................

NIP. 196506201992031002
 SURAT KUASA*
(khusus Penerima Menggunakan Bank BRI)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :
Jabatan :

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan ……………………………………………….

untuk dan atas nama……………………………………….…………………………………. yang berkedudukan
di …………………………….……………………………………………….….…, dengan nomor rekening
………………………………………….…..…….. selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Bantuan yang harus disampaikan kepada Direktorat
Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan (Dit. Bindiktara), Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan kuasa kepada
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”

-------------------------------------------------------KHUSUS--------------------------------------------------
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakan-tindakan:
1. Memberikan informasi kepada Dit. Bindiktara perihal rekening tersebut di atas untuk keperluan audit
dan pertanggungjawaban keuangan Negara antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan
mutasi, transaksi serta penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan rekening penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah untuk
pengkoreksian dari Dit. Bindiktara
3. Melakukan pemblokiran rekening penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah pemblokiran dari
Dit. Bindiktara

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan/atau diakhiri oleh
PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau
1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada
Satuan Kerja Dit. Bindiktara antara Dit. Bindiktara, Kemendikbud dengan PENERIMA KUASA.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ..............................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Meterai
Rp. 6.000

(.......................................) (..................................)