You are on page 1of 6

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS

REFLEKSI KASUS
IKTERIK NEONATORUM

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti


Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Anak
RS JOGJA

Diajukan Kepada :
dr. Sri Aminah, Sp. A

Disusun oleh
Aditya Humar Pradipta
20100310218

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2015

RM.01.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS
I. PENGALAMAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : By. muntofingah.
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 2 hari
Alamat Lengkap : Sosromenduran RT 48, Gedongtengen, Yogyakarta
Tanggal masuk : 8 April 2015 Pukul 10.45 WIB

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Badan kuning.

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien bayi perempuan lahir spontan ditolong oleh dokter spesialis kandungan di
RSUD kota jogja dengan usia kehamilan 33 minggu pada tanggal 9 Februari 2015
pukul 09.45 dengan APGAR skor 9-10-10. Berat badan bayi saat lahir 1900 gram
panjang badan 39 cm. Keadaan bayi saat lahir tampak merah jambu ujung biru,
menangis keras, tonus otot kuat. Retraksi dinding dada -/-.

3. Riwayat Penyakit Keluarga


 Riwayat Alergi : disangkal
 Riwayat Kejang di keluarga : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

4. Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak pertama dengan riwayat kehamilan ibu G1 P1 A0. Ibu
pasien rutin melakukan ANC sebanyak 4x selama masa kehamilan. Usia kehamilan
saat lahir 39 minggu, lahir SC ditolong oleh dokter spesialis anak di RSUD kota
Jogja. Bayi langsung menangis kuat dan bergerak aktif dengan berat badan lahir
4600 gram dan panjang badan 52 cm.
5. Riwayat Nutrisi
- 0-5 hari : ASI eksklusif
6. Status Gizi
BB/U : Pada grafik z score menunjukkan standar deviasi pada angka +1.1

RM.02.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS
TB/U : Pada grafik z score menunjukkan standar deviasi pada angka -0.3
IMT/U : Pada grafik z score menunjukkan standar deviasi pada angka +1.4
Kesimpulan : Status gizi lebih
7. Riwayat Vaksinasi
Hepatitis B : 1 kali, usia 12 jam setelah lahir

C. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 24 Februari jam 08:00 wib
a. Keadaan Umum : baik
Tangis keras
Tonus sedang
Warna kekuningan kepala sampai telapak tangan
b. Kesadaran : tertidur
c. Antropometri :
BB : 1800 gram PB : 39 cm LK : 31 cm LD : 28 cm LLA: 9 cm
d. Vital Sign : - Nadi : 128x/menit
- Suhu : 36,2 C
e. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), isokor, mata
cowong (-), konjungtiva tampak ikterik (+/+)
f. Hidung : cuping (-), discharge (-)
g. Telinga : kartilago belum sempurna
h. Mulut : Sianosis (-)
i. Leher : warna kulit kekuningan, Limfonodi tak teraba
j. Thorax : - Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
- Palpasi : NT (-) vocal fremitus normal
- Perkusi : Sonor (+/+)
- Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-),
Wheezing (-/-), S1/S2 reguler, bising (-)
k. Abdomen : - Inspeksi : Datar, jejas (-), distensi (-)
- Auskultasi : bising usus (+)
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Supel

l. Ekstremitas : capillary refill < 2 detik,akral hangat, udem (-),


m. Kulit : Turgor kulit baik, ikterik (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin
Parameter Hasil Satuan
Hemoglobin 14,2 H g/dl
Leukosit 19,6 10^3/ul
Eritrosit 4,4 L 10^6/ul
RM.03.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS
Hematokrit 40 %
Angka Trombosit 300 10^3/ul
MCV 90,9 H fL
MCH 32,3 Pg
MCHC 35,3 H g/dl

2. Kimia klinik
Parameter Hasil Satuan
Fungsi Hati 24 Februati 2015
Bilirubin total 16,79 H mg/dl
Bilirubin direk 0,29 mg/dl
Bilirubin indirek 16,50 H mg/dl

E. DIAGNOSIS KERJA
 Neonatus preterm lahir SC a/i PEB
 BBLR
 Ikterus
F. TATALAKSANA
 Fototerapi 2x24 jam

II. MASALAH YANG DIKAJI


Apakah itu IKterik neonatorum? Bagaimanakah penegakan diagnosis dan tatalaksananya?

III. PEMBAHASAN
Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa karena adanya
deposisi produk akhir katabolisme heme yaitu bilirubin. Secara klinis, ikterus pada neonatus
akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum >5mg/dL (Cloherty, 2004). Pada orang dewasa,
ikterus akan tampak apabila serum bilirubin >2mg/dL. Ikterus lebih mengacu pada gambaran
klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit, sedangkan hiperbilirubinemia lebih mengacu pada
gambaran kadar bilirubin serum total.
Gejala Klinis
Gejala Hiperbilirubinemia dikelompokan menjadi 2 fase yaitu akut dan
kronik: (Surasmi, 2003)
1) Gejala akut
a) Lethargi (lemas)
b) Tidak ingin mengisap
c) Feses berwarna seperti dempul
RM.04.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS
d) Urin berwarna gelap

2) Gejala kronik
a) Tangisan yang melengking (high pitch cry)
b) Kejang
c) Perut membuncit dan pembesaran hati
d) Dapat tuli, gangguan bicara dan retardasi mental
e) Tampak matanya seperti berputar-putar

Diagnosis
1) Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
Menetapkan penyebab ikterus tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan
yang banyak dan mahal, sehingga dibutuhkan suatu pendekatan khusus untuk dapat
memperkirakan penyebabnya.

A. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama.


Penyebab ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama menurut besarnya kemungkinan
dapat disusun sebagai berikut :
1. Inkompatibilitas darah Rh, AB0 atau golongan lain.
2. Infeksi intrauterin (oleh virus, toxoplasma, dan kadang-kadang bakteri).
3. Kadang-kadang oleh defisiensi G6PD.
B. Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
1. Biasanya ikterus fisiologis.
2. Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain. Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin cepat,
misalnya melebihi 5 mg% per 24 jam.
3. Defisiensi enzim G6PD juga mungkin.
4. Polisitemia
5. Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis, perdarahan
hepar subkapsuler dan lain-lain).
6. Hipoksia
7. Sferositosis, elipsitosis, dan lain-lain.
8. Dehidrasi asidosis
9. Defisiensi enzim eritrosit lainnya.
C. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama
1. Biasanya karena infeksi (sepsis)
2. Dehidrasi asidosis

RM.05.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS
3. Defisiensi enzim G6PD
4. Pengaruh obat
5. Sindrom Crigler-Najjar
6. Sindrom Gilbert

D. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya


1. Biasanya karena obstruksi
2. Hipotiroidisme
3. “Breast milk jaundice”
4. Infeksi
5. Neonatal hepatitis

Pemeriksaan yang perlu dilakukan :


a. Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
b. Pemeriksaan darah tepi
c. Pemeriksaan penyaring G6PD
d. Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan penyebab

2) Ikterus baru dapat dikatakan fisiologis sesudah observasi dan pemeriksaan


selanjutnya tidak menunjukkan dasar patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi kern icterus.
WHO dalam panduannya menerangkan cara menentukan ikterus dari
inspeksi, sebagai berikut:
- Pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan yang cukup (di siang hari
dengan cahaya matahari) karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila
dilihat dengan pencahayaan buatan dan bisa tidak terlihat pada
pencahayaan yang kurang.
- Tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui warna di
bawah kulit dan jaringan subkutan.
- Tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh
yang tampak kuning.
3) Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis
ikterus neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut.
Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan
serum bilirubin adalah tindakan ini merupakan tindakan invasif yang
dianggap dapat meningkatkan morbiditas neonatus. Umumnya yang
diperiksa adalah bilirubin total. Beberapa senter menyarankan pemeriksaan
bilirubin direk, bila kadar bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2
minggu.

RM.06.