FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS

REFLEKSI KASUS
Bronkopneumonia

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti

Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Anak
RS JOGJA

Diajukan Kepada :
dr. Sri Aminah, Sp. A

Disusun oleh
Aditya Humar Pradipta
20100310218

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2015

RM.01.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS
I. PENGALAMAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : By. PB
Jenis Kelamin : laki laki
Umur : 15 hari
Alamat Lengkap : Sosromenduran RT 48, Gedongtengen, Yogyakarta
Tanggal masuk : 15 April 2015 Pukul 10.45 WIB

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh ibunya ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Sesak
dirasakan sejak 1 hari SMRS. Saat sesak ,bibir dan kuku tangan dan kaki pasien
kebiruan.
Awalnya ibu pasien mengeluh anaknya batuk berdahak sejak 3 hari SMRS, dahak
sulit untuk dikeluarkan Pasien muntah terutama saat batuk dan memaksakan
mengeluarkan dahak. Dahak awalnya berwarna putih namun kemudian menjadi
agak kental kehijauan, tidak ada darah. . Selain batuk,terdapat pilek.Sore harinya,
pasien mengalami panas tinggi, kemudian kejang sebanyak 1x. kejang berlangsung
5 menit.
1 hari SMRS batuk semakin hebat. Batuk disertai adanya sesak nafas karena ibu
pasien melihat dada anaknya terlihat cekung dan saat bernafas pasien terlihat
megap-megap . Ibu pasien mengaku anaknya tidak mau minum ASI, rewel dan
gelisah. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Malam hari sebelum dibawa ke rumah
sakit pasien tidak bisa tidur. Pasien menangis semalaman.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat mondok (-)
 Riwayat penyakit serupa (-)
 Riwayat kejang (-)
 Riwayat asma (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

 Ayah pasien mengalami batuk seperti ini

 Ayah pasien memiliki kebiasaan merokok di rumah

RM.02.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS
 Tidak ada anggota keluarga yang sedang mengikuti program pengobatan
jangka lama

 Tidak ada yang memiliki riwayat sesak nafas, alergi, asma, penyakit jantung

5. Riwayat Personal Sosial

Pasien tinggal bersama dengan 3 orang yaitu kedua orangtua, kakak dan nenek,.
Tempat tinggal pasien berukuran 4 x 12 m, beratap genteng, lantai disemen dengan
3 kamar tidur yang berjendela, 1 ruang tamu, ruang makan dan dapur yang bersatu.
Terdapat karpet di kamar dan ruang tamu, penerangan dengan listrik. Terdapat 2
buah jendela di masing-masing ruangan, selalu dibuka setiap pagi sehingga ventilasi
udara dan cahaya matahari dapat masuk. Kamar mandi ada 1 di dalam rumah, tidak
terlalu jauh dengan septic tank (± 10 meter). Sumber air berasal dari sumur pompa
sendiri. Sistem pembuangan air limbah disalurkan melalui selokan di depan rumah.
Selokan dibersihkan 2 kali dalam sebulan dan aliran air di dalamnya lancar.

6. Review Sistem
 Sistem Saraf Pusat
 Sistem Integumentum
 Sistem Gastrointestinal
 Sistem Respirasi
(+)
 Sistem Kardiovaskular
 Sistem Urogenital
 Sistem Muskuloskeletal
: Demam (+), kejang (-)
: Kulit pucat (+),
: BAB cair (-), perut kembung (-)
: Batuk (+), sesak nafas (+), nafas cuping hidung
: Tidak ada keluhan
: Air kemih (+), warna kuning jernih
: Tidak ada keluhan

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: Lemah
2. Kesadaran: gelisah
3. BB sekarang: 3600 gram BB saat lahir: 3200 gram
4. Vital sign: Nadi : 140 x/menit
Respirasi : 44 x/menit
Suhu : 38,4 C
5. Kepala: CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-), nafas cuping hidung (+/+)
6. Thorax: Pulmo: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (+), vesikuler (+/+),
wheezing (-/-), ronkhi (+/+), Cor: bising (-), S1-S2 reguler
7. Abdomen: Flat (+), BU + (N), hepar/lien tak teraba, nyeri tekan (-)
8. Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, sianosis (+)

RM.03.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin Nilai Normal Unit
AL 17,2 4.6-10,6 10e3/ul
Eritrosit 2,9 4.2-5.4 10e3/ul
Hb 7,3 12.0-16.0 gr/dl
Hmt 23 37-47 %
AT 443 150-450 10e3/ul

Feses Rutin Nilai Normal Unit

Leukosit Positive (+) Negative (-)
Amoeba Negative (-) Negative (-)
Telur Cacing Negative (-) Negative (-)
Bakteri Negative (-) Negative (-)

Pemeriksaan Radiologi
Infiltrat paracardial (+)
Silhoute sign (+)
COR CTR < 0,5
Kesan: bronkopnemonia

E. DIAGNOSIS KERJA
 Bronkoneumonia

F. TATALAKSANA
 02 5L/m; ; IVFD 4:1 15 tpm mikro
 injeksi ceftriaxon 2 x 150 mg IV
 injeksi dexamethasone 3 x ¼ ampul IV
 injeksi aminofilin 2x5 mg iv, injeksi kalsium glukonas 1 x 0,7 ml IV
 Nebulisasi dengan Combiven ® (Ipratropium bromide 0,52mg
 salbutamol sulfate 3,01) 3xsehari,
 paracetamol syrp 3x0.4 ml

II. MASALAH YANG DIKAJI

Bagaimana cara penegakan diagnosis bronkopneumonia dan bagaimana penanganannya?

III. PEMBAHASAN

RM.04.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS
Penegakan diagnosis dapat dilakukan melalui:
a. Gambaran Klinis
Gejala-gejala serupa untuk semua jenis pneumonia, meliputi:
 Demam dan menggigil akibat proses peradangan
 Batuk yang sering produktif dan purulen
 Sputum berwarna merah karat atau kehijauan dengan bau khas
 Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan hipoksia apabila infeksinya serius.
Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian atas selama
beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu tubuh kadang-kadang
melebihi 40º C, sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk, dengan sputum
mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah.
Pada pemeriksaan fisik frekuensi nafas merupakan indeks paling sensitif untuk mengetahui
beratnya penyakit. Hal ini digunakan untuk mendukung diagnosis dan memantau
tatalaksana. Pengukuran frekuensi nafas dilakukan dalam keadaan anak tenang atau tidur.
Perkusi thorak tidak bernilai diagnostik karena umumnya kelainan patologisnya menyebar.
Suara redup pada perkusi biasanya karena adanya efusi pleura.
WHO menetapkan kriteria takipneu berdasarkan usia, sebagai berikut :
 usia kurang dari 2 bulan: ≥ 60 kali per menit
 usia 2 bulan - 1 tahun: ≥ 50 kali per menit
 usia 1 – 5 tahun: ≥ 40 kali per menit.
Suara nafas yang melemah seringkali ditemukan pada auskultasi. Ronkhi basah halus khas
untuk pasien yang lebih besar, mungkin tidak terdengar pada bayi. Pada bayi dan anak kecil
karena kecilnya volume thorak biasanya suaranafas saling berbaur dan sulit diidentifikasi.
b. Pemeriksaan Laboratorium
 Gambaran darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.000 – 40.000 /mm3 dengan
pergeseran ke kiri. Jumlah leukosit yang tidak meningkat berhubungan dengan infeksi
virus atau mycoplasma.
 Nilai Hb biasanya tetap normal atau sedikit menurun.
 Peningkatan LED.
 Kultur dahak dapat positif pada 20 – 50 % penderita yang tidak diobati.Selain kultur
dahak, biakan juga dapat diambil dengan cara hapusan tenggorok (throat swab).
 Analisa gas darah (AGD) menunjukkan hipoksemia dan hiperkarbia.Pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis metabolik .
c. Pemeriksaan Radiologis
Gambaran radiologis pada foto thorax pada penyakit pneumonia antaralain:
 Perselubungan homogen atau inhomogen sesuai dengan lobus atau segment paru secara
anatomis.
 Batasnya tegas, walaupun pada mulanya kurang jelas.

RM.05.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS
 Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru mengecil. Tidak
tampak deviasi trachea/septum/fissure/ seperti pada atelektasis.
 Silhouette sign(+) : bermanfaat untuk menentukan letak lesi paru; batas lesi dengan
jantung hilang, berarti lesi tersebut berdampingan dengan jantung atau di lobus medius
kanan.
 Seringkali terjadi komplikasi efusi pleura.
 Bila terjadinya pada lobus inferior, maka sinus phrenico costalis yang paling akhir
terkena.
 Pada permulaan sering masih terlihat vaskuler.
 Pada masa resolusi sering tampak Air Bronchogram Sign (terperangkapnya udara pada
bronkus karena tiadanya pertukaran udara pada alveolus).
Foto thorax saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya
merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya penyebab pneumonia lobaris
tersering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering
memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela
pneumonia sering menunjukan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun
dapatmengenai beberapa lobus. Tampak gambaran gabungan konsolidasi berdensitas tinggi
pada satusegmen/lobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang
mengikutsertakan alveoli yang tersebar. Air bronchogram biasanya ditemukan pada
pneumonia jenis ini.
Dasar diagnosis pneumonia menurut Henry Gorna tahun 1993 adalah ditemukannya paling
sedikit 3 dari 5 gejala berikut ini :
 Sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada
 Panas badan
 Ronkhi basah sedang nyaring (crackles)
 Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus
 Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit
predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)

Penatalaksanaan Pneumonia
Indikasi rawat inap anak dengan pneumonia yaitu bila pasien tampak toksik, usia <6
bulan, distres pernapasan berat, dehidrasi atau muntah, hipoksemiadan hipoksia (saturasi O2 <
93-94% pada kondisi ruangan), apneu, perburukanstatus klinis setelah inisiasi terapi, atau
adanya kompliksi seperti efusi pleura atauempiema, pemberian nutrisi yang kurang,
ketidakmampuan orang tua untuk merawat, imunokompromais, ada penyakit penyerta seperti
penyakit jantung bawaan, dan pasien membutuhkan antibiotik parenteral (pneumonia berat).
Biasanya pneumonia tanpa komplikasi akan menunjukkan perbaikan secara klinissetelah
48-96 jam pemberian antibiotik.Pasien yang dirawat inap perlu diberi cairan dan kalori yang
cukup (bila perlu perparenteral) dan suplementasi oksigen jika saturasi oksigen < 92%.

RM.06.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS
Terapiantibiotik parenteral dihentikan dan diganti dengan antibiotik oral jika pasienafebris dan
tidak lagi membutuhkan suplementasi oksigen.Tatalaksana pneumonia berdasarkan perkiraan
penyebab dan keadaanklinis pasien. Namun, identifikasi dini mikroorganisme penyebab tidak
selaludapat dilakukan, oleh karena itu antibiotik dipilih berdasarkan pengalaman(empiris).Pada
pneumonia ringan rawat jalan, dapat diberi antibiotik lini pertama peroral seperti amoksisilin
dan kotrimoksazol.
Efektifitas pemberian antibiotik tunggal oral mencapai 90%. Dosis amoksisilin yaitu 25
mg/kgBB, sedangkankotrimoksazol 4 – 20 mg/kgBB.Pada pneumonia rawat inap, lini pertama
dapat menggunakan golongan beta-laktam atau kloramfenikol. Jika tidak responsif dengan
kedua antibiotik tersebut, dapat diberikan gentamisin, amikasin, atau sefalosporin sesuai
petunjuk etiologi yang ditemukan. Terapi antibiotikditeruskan selama 7-10 hari jika tidak ada
komplikasi. Pada neonatus dan bayi kecil, karena tingginya kejadian sepsisdan meningitis,
terapi awal antibiotik intravena harus sesegera mungkin dimulai.
Bila keadaan telah stabil dapat diberi antibiotik oral selama 10 hari. Pemberianzink
peroral (20 mg/hari) dapat membantu mempercepat penyembuhan pneumonia berat. Bakteri
atipik tidak responsif terhadap antibiotik golongan beta-laktam.Pilihan utamanya adalah
makrolida. Dosis eritromisin untuk anak 30-50mg/kgBB/hari, diberikan setiap 6 jam selama 10-
14 hari. Klaritromisin danroksitromisin diberikan 2 kali sehari dengan dosis 15 mg/kgBB
untuk klaritromisin dan 5-10 mg/kgBB untuk roksitromisin. Azitromisin diberikansekali sehari
selama 3-5 hari dengan dosis 10 mg/kgBB pada hari pertama,dilanjutkan dengan dosis 5
mg/kgBB untuk hari berikutnya. Jika dicurigai pneumonia viral, penundaan pemberian
antibiotik dapat diterima. Sekitar 30% pneumonia viral juga disertai pneumonia bakteri.
Namun, antibiotik segeradiberikan jika terjadi perubahan status klinis.

RM.07.