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M O N I T O R E S T R A T É G I C O
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Las cuotas moderadoras son pectiva entidad. En todo caso,
aplicables únicamente a los afiliados las entidades deben publicar su
os afiliados y beneficiarios del cotizantes y a sus beneficiarios en sistema de cuotas moderadoras
Sistema General de Seguridad So- el Régimen Contributivo, mientras y copagos anualmente en un
cial en Salud, según lo definido en que los copagos se aplican única y diario de amplia circulación.
el numeral 3 del artículo 160 y el exclusivamente a los afiliados bene- Conforme al numeral 2 del ar-
artículo 187 de la Ley 100 de 1993, ficiarios del Régimen Contributivo y tículo 5º, y el parágrafo 1º del
y el Acuerdo 260 del Consejo Na- los afiliados al Régimen Subsidiado, artículo 13 del Acuerdo 260 del
cional de Seguridad Social en Sa- según lo establecido en el artículo 3º Consejo Nacional de Seguridad
lud - CNSSS, están sujetos a pagos y 11 del Acuerdo 260 del Consejo Social en Salud - CNSSS, todas
compartidos, cuotas moderadoras y Nacional de Seguridad Social en Sa- las EPS o EPSS deben estable-
deducibles. lud - CNSSS. cer y hacer público en un medio
Las condiciones para la pres- De esta manera, el afiliado co- masivo de información, por lo
tación del Plan Obligatorio de Salud tizante, tan solo tendrá obligación de menos una vez al año, su Plan
ofrecidas por una EPS o EPSS debe- cancelar cuotas moderadoras, por general de cuotas moderadoras
rán enmarcarse dentro de los criterios los servicios sujetos a estas, y no y copagos aplicables a sus afi-
establecidos por el Consejo Nacional copagos, los cuales solo se cobrarán liados, o cualquier modificación
de Seguridad Social en lo referente a al cotizante por la atención de sus a este.
copagos y cuotas moderadoras. beneficiarios.
De conformidad con el numeral Todas las EPS o EPSS estarán 3. aplicación general. Las EPS o
3 del artículo 160 de la Ley 100 de obligadas a cobrar el mismo monto EPSS aplican sin discriminación
1993, y el parágrafo del artículo 3º del de copago y el mismo monto de cuo- alguna a todos los usuarios tan-
Acuerdo 260 del Consejo Nacional de ta moderadora, conforme los niveles to los copagos como las cuotas
Seguridad Social en Salud - CNSSS, de ingreso de los afiliados que se de- moderadoras establecidos, de
es deber del afiliado cotizante y de terminen por el Consejo Nacional de conformidad con lo dispuesto
los beneficiarios cancelar las cuo- Seguridad Social en Salud - CNSSS. en el Acuerdo en mención.
tas moderadoras y los copagos En la aplicación de cuotas mo-
correspondientes. deradoras y copagos, deberán respe- 4. no simultaneidad. En ningún
Para los afiliados cotizantes, tarse los siguientes principios básicos: caso pueden aplicarse simul-
estos pagos se aplicarán con el ex- táneamente para un mismo
clusivo objetivo de racionalizar el uso 1. equidad. Las cuotas modera- servicio copagos y cuotas
de servicios del sistema. en el caso doras y los copagos en ningún moderadoras.
de los demás beneficiarios, los caso pueden convertirse en
pagos mencionados se aplicarán una barrera para el acceso a Las EPS o EPSS pueden or-
también para complementar la fi- los servicios, ni ser utilizados ganizar y establecer la aplicación
nanciación del plan obligatorio de para discriminar la población de cuotas moderadoras y copagos,
salud, y en ningún caso los pagos en razón de su riesgo de en- de conformidad con lo dispuesto
moderadores podrán convertirse fermar y morir, derivado de sus en el Acuerdo 260 del Consejo Na-
condiciones biológicas, socia- cional de Seguridad Social en Sa-
les, económicas y culturales. lud - CNSSS, sin que se requiera
* Abogado. Especialista en Derecho Laboral y autorización previa por parte de
Relaciones Industriales. Máster en Dirección y 2. información al usuario. Las la superintendencia nacional de
Gestión de los Sistemas de Seguridad Social
EPS o EPSS deberán informar salud.
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en Salud. Jefe Oficina Asesora Jurídica. Su-
perintendencia Nacional de Salud. ampliamente al usuario sobre la No obstante, todas las EPS y
** Abogado Especialista en Derecho Administra-
tivo. Asesor Externo. Oficina Asesora Jurídica.
existencia, el monto y los meca- EPSS deben establecer y hacer pú-
Superintendencia Nacional de Salud. nismos de aplicación y cobro de blico en un medio masivo de informa-
Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d Número 2
CONCEPTOS DE LA OFICINA JURÍDICA DE LA SNS
ción, por lo menos una vez al año, su Cuotas moderadoras en el régimen contributivo
plan general de cuotas moderadoras
y copagos aplicables a sus afiliados, Salario base cotización Cuota moderadora
(en smmlv*) (en sdmlv**) %
o cualquier modificación a este.
Menos 2 11,7
Igualmente pueden estable- De 2 a 5 46,1
cer los procedimientos de recaudo Más de 5 121,5
que más se adapten a su capacidad * Smmlv = salario mínimo mensual legal vigente
administrativa tales como bonos, es- ** Sdmlv = salario diario mínimo legal vigente.
tampillas, valeras o la cancelación
en efectivo, directamente o median-
te convenios con los prestadores de
servicios de salud en los términos en nal, entre otros, y de la devolución de para afiliados cuyo ingreso base de co-
que estas lo acuerden. En todo caso los recursos que en exceso se haya tización sea mayor de cinco (5) salarios
las EPS o EPSS deberán aceptar el cobrado. mínimos, el 121.5% de un (1) salario
pago por cada evento si así lo solicita mínimo diario legal vigente.
el afiliado, tal y como lo dispone el
inciso 3º del artículo 13 de la norma Cuotas moderadoras
en comento. Cuotas moderadoras
las eps o las epss deben De conformidad con lo defini- en el régimen contributivo
aplicar sin discriminación alguna do por el artículo 1º del Acuerdo 260
a todos los usuarios tanto los co- del Consejo Nacional de Seguridad Para efectos de facilitar el co-
pagos como las cuotas moderado- Social en Salud - CNSSS, las cuotas bro de las cuotas moderadoras, los
ras establecidas. moderadoras tienen por objeto regu- valores en pesos resultantes de la
las cuotas moderadoras y lar la utilización del servicio de salud aplicación de los anteriores porcen-
los copagos en ningún caso pue- y estimular su buen uso, promoviendo tajes se ajustarán a la centena in-
den convertirse en una barrera en los afiliados la inscripción en mediatamente superior tal y como lo
para el acceso a los servicios, ni los programas de atención integral establece el parágrafo del artículo 8º
ser utilizados para discriminar la desarrollados por las eps en el Ré- de la norma en comento.
población en razón de su riesgo gimen contributivo; se crean con el Con relación a la fórmula de
de enfermar y morir, derivado de fin de que los usuarios del Régimen medicamentos para tratamientos
sus condiciones biológicas, so- Contributivo, no desborden los servi- ambulatorios, la cuota moderadora
ciales, económicas y culturales. cios de salud y moderen la utilización se cobrará por la totalidad de la or-
Si una EPS o EPSS o presta- de estos. den expedida en una misma consul-
dor de servicios de salud contrata- Así, las cosas, tendrán cuota ta, independientemente del número
do procede a exigir como pago de moderadora la consulta externa, de ítems incluidos. El formato para
cuota moderadora, o como copago, general, médica, paramédica y es- dicha fórmula deberá incluir como
valores que excedan lo definido por pecializada, los servicios de odonto- mínimo tres casillas.
la norma o lo definido por el contrato logía, laboratorios, medicamentos, Respecto a exámenes de
de prestación de servicios de salud, imágenes diagnósticas por image- diagnóstico por laboratorio clínico,
en sus montos máximos por evento, nología y urgencia no vitales, según ordenados en forma ambulatoria y
o en sus montos máximos por año el ingreso o salario base de cotización que no requieran autorización adi-
calendario, se entenderá que se en- del afiliado cotizante, de conformidad cional a la del médico tratante, la
cuentra llevando a cabo un proceso con lo descrito en los artículos 6º y 8º cuota moderadora se cobrará por
de cobro de valores no autorizado, del Acuerdo 260 del Consejo Nacio- la totalidad de la orden expedida en
que implicará el adelanto de las in- nal de Seguridad Social en Salud - una misma consulta, independien-
vestigaciones a que haya lugar, y las CNSSS, de la siguiente manera: para temente del número de ítems inclui-
denuncias pertinentes a las autorida- afiliados cuyo ingreso base de cotiza- dos en ella. El formato para dicha
des competentes, sin perjuicio de la ción sea menor a dos (2) salarios mí- orden deberá incluir como mínimo
asunción de la responsabilidad por nimos legales mensuales vigentes, el cuatro casillas.
parte de la EPS o EPSS o prestador, 11.7% de un salario mínimo diario le- Mientras que, con relación a
que se derive del caso, de la aplica- gal vigente; para afiliados cuyo ingreso exámenes de diagnóstico por ima-
ción de las sanciones a que haya
lugar, del orden contractual, adminis-
trativo, disciplinario, pecuniario y pe-
base de cotización esté entre dos (2) y
cinco (5) salarios mínimos, el 46.1% de
un salario mínimo diario legal vigente; y
genología, ordenados en forma
ambulatoria y que no requieran au-
torización adicional a la del médico
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cas o de alto costo, la atención orden expedida en una misma puede ser ilimitado, esto es, el máxi-
inicial de urgencias. consulta, independientemente mo a cobrar por la atención de un
del número de ítems incluidos. mismo evento y el máximo a cobrar
3. Los procedimientos no quirúr- El formato para dicha fórmula por año calendario, según lo esta-
gicos necesarios para rehabi- deberá incluir como mínimo blecido por los artículos 9º y 10 del
litación, como las terapias (fí- tres casillas. Acuerdo 260 del Consejo Nacional de
sica, respiratoria, ocupacional, (iv) Los exámenes de diagnóstico Seguridad Social en Salud - CNSSS,
de lenguaje, entre otras). por laboratorio clínico, ordena- entendiendo para el efecto “por la
dos en forma ambulatoria y que atención de un mismo evento”, “el
4. Las imágenes diagnósticas in- no requieran autorización adi- manejo de una patología específica
vasivas tales como el procedi- cional a la del médico tratante. del paciente en el mismo año calen-
miento de endoscopia, rectos- (v) Los exámenes de diagnóstico dario” (parágrafo, artículo 9º Acuerdo
copia y medios de contraste. por imagenología, ordenados 260 Consejo Nacional de Seguridad
en forma ambulatoria y que Social en Salud - CNSSS).
5. Los procedimientos de odon- no requieran autorización adi- Las terapias físicas, respira-
tología diferente a consulta, cional a la del médico tratante. torias, ocupacionales, de lenguaje,
tales como la obturación y la La atención en el servicio de serán objeto del cobro de copagos y
endodoncia. urgencias que no obedezca, a no de cotas moderadoras, ya que se
por lo que deberán aplicar- juicio de un profesional de la trata de procedimientos no quirúrgicos
se copagos a todos los servicios salud autorizado, a problemas distintos a los sujetos a cuotas mode-
contenidos en el plan obligatorio que comprometan la vida o fun- radoras, esto es, distintos a consultas,
de salud, con excepción de: cionalidad de la persona o que a laboratorios, o a imagenología.
requieran la protección inme-
1. Los servicios de promoción y diata con servicios de salud.
prevención. Copagos en el régimen
7. Para los niños, niñas y adolescen- contributivo
2. Los programas de control en tes de nivel Sisbén 1 y 2 con en-
atención materno-infantil. fermedades catastróficas certifica- Los copagos en el régimen
das por el médico tratante, confor- contributivo se pagarán según el in-
3. Los programas de control en me a lo establecido por el artículo greso base de cotización del afilia-
atención de las enfermedades 18 de la Ley 1438 de 2011. do cotizante teniendo en cuenta el
transmisibles. valor de las tarifas pactadas por la
8. Para los niños, niñas y ado- EPS con los PSS, de esta manera, el
4. Las enfermedades catastrófi- lescentes víctimas de violen- valor por concepto de copagos para
cas o de alto costo. cia física o sexual y todas las afiliados cuyo ingreso base de coti-
formas de maltrato que estén zación sea menor a dos (2) salarios
5. La atención inicial de urgencias. certificadas por la autoridad mínimos legales mensuales vigentes
competente, según el artículo será el 11.5% de las tarifas pactadas
6. Los servicios sujetos a cuotas 19 de la Ley 1438 de 2011. por la EPS con las IPS, para afilia-
moderadoras, enunciados en el dos cuyo ingreso base de cotización
artículo 6º del Acuerdo 260 del 9. Para las mujeres víctimas esté entre dos y cinco salarios míni-
Consejo Nacional de Seguridad de violencia física o sexual, mos legales mensuales vigentes, el
Social en Salud . CNSSS, esto certificados por la autoridad 17.3% de las tarifas pactadas por
es a: competente. La prestación del la EPS con las IPS, y para afiliados
servicio médico incluirá la aten- cuyo ingreso base de cotización sea
(i) La consulta externa médica, ción psicológica y psiquiátrica mayor a cinco (5) salarios mínimos
odontológica, paramédica y de y la habitación provisional, en legales mensuales vigentes, el 23%
medicina alternativa aceptada. los términos de la Ley 1258 de de las tarifas pactadas por la EPS
(ii) La consulta externa por médico 2007, de acuerdo con lo defini- con las IPS.
especialista. do por el artículo 54 de la Ley Por lo que, los copagos que
(iii) La fórmula de medicamentos 1438 de 2011. cobren las EPS por los servicios
para tratamientos ambulato-
rios. La cuota moderadora se
cobrará por la totalidad de la
El monto de copagos se en-
cuentra limitado por dos topes, no
que no están exentos de estos, en
el mismo año calendario por una
patología específica, sin importar
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ómar guzmán Bravo**
2. Los servicios del POSS de 4. Las enfermedades catastrófi-
os copagos, a que están obliga- atención hospitalaria y los cas o de alto costo.
dos los afiliados al régimen subsidiado, procedimientos de cirugía que
son los aportes en dinero que corres- no tengan que ver con accio- 5. La atención inicial de urgencias.
ponden a una parte del valor del servi- nes de promoción y preven-
cio demandado y tienen como finalidad ción, programas de atención 6. Los servicios sujetos a cuotas
ayudar a financiar el sistema, de con- materno-infantil, programas moderadoras, enunciados en
formidad con el artículo 2º del Acuerdo de control de enfermedades el artículo 6º del Acuerdo 260
260 del Consejo Nacional de Seguri- transmisibles, enfermedades del Consejo Nacional de Segu-
dad social en Salud - CNSSS. Estos, catastróficas o de alto costo, ridad Social en Salud - CNSSS,
según artículo 7º del Acuerdo 260 del la atención inicial de urgen- esto es a:
Consejo Nacional de Seguridad Social cias.
en Salud - CNSSS, se aplican a: (i) La consulta externa médica,
3. Los procedimientos no quirúr- odontológica, paramédica y de
1. Los servicios y procedimientos gicos necesarios para rehabili- medicina alternativa aceptada.
no quirúrgicos del Plan Obligato- tación como las terapias (física,
rio de Salud subsidiado - POSS respiratoria, ocupacional, de (ii) La consulta externa por médico
que no tengan que ver con accio- lenguaje), entre otras. especialista.
nes de promoción y prevención,
programas de atención materno- 4. Las imágenes diagnósticas in- (iii) La fórmula de medicamentos
infantil, programas de control de vasivas tales como el procedi- para tratamientos ambulato-
enfermedades transmisibles, miento de endoscopia, rectos- rios. La cuota moderadora se
enfermedades catastróficas o copia y medios de contraste. cobrará por la totalidad de la
de alto costo, la atención inicial orden expedida en una misma
de urgencias, consulta externa 5. Los procedimientos de Odon- consulta, independientemente
médica, odontológica, paramé- tología, diferente a consulta, del número de ítems incluidos.
dica y de medicina alternativa tales como la obturación y la El formato para dicha fórmula
aceptada, consulta externa por endodoncia. deberá incluir como mínimo
médico especialista, fórmula de tres casillas.
medicamentos para tratamiento Por esto, deberán aplicarse co-
ambulatorio, exámenes de diag- pagos a todos los servicios conteni- (iv) Los exámenes de diagnóstico
nóstico por laboratorio clínico dos en el Plan Obligatorio de Salud por laboratorio clínico, ordena-
ordenados en forma ambulatoria Subsidiado, con excepción de los es- dos en forma ambulatoria y que
y que no requieran autorización tipulados en los artículos 18, 19 y 54 no requieran autorización adi-
adicional a la del médico tratante, de la Ley 1438 de 2011, y 7º, Acuer- cional a la del médico tratante.
y exámenes de diagnóstico por do 260 del Consejo Nacional de Se-
imagenología, ordenados en for- guridad Social en Salud - CNSSS. (v) Los exámenes de diagnóstico
ma ambulatoria y que no requie- por imagenología, ordenados
ran autorización adicional a la del 1. Los servicios de promoción y en forma ambulatoria y que
médico tratante. prevención. no requieran autorización adi-
cional a la del médico tratante.
* Abogado. Especialista en Derecho Laboral y 2. Los programas de control en La atención en el servicio de
Relaciones Industriales. Máster en Dirección y atención materno-infantil. urgencias que no obedezca, a
Gestión de los Sistemas de Seguridad Social
juicio de un profesional de la
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en Salud. Jefe Oficina Asesora Jurídica. Su-
perintendencia Nacional de Salud. 3. Los programas de control en salud autorizado, a problemas
** Abogado Especialista en Derecho Administra-
tivo. Asesor Externo. Oficina Asesora Jurídica.
atención de las enfermedades que comprometan la vida o fun-
Superintendencia Nacional de Salud. transmisibles. cionalidad de la persona o que