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I.E 2089 “MB” I.

E 2089 “MB”
Serv. Psicología FICHA DE DERIVACIÓN Serv. Psicología FICHA DE DERIVACIÓN

DATOS PERSONALES: DATOS PERSONALES:


ESTUDIANTE: _________________________________________________________ ESTUDIANTE: _________________________________________________________
GRADO Y SECCIÓN: __________________ NIVEL: ____________________________ GRADO Y SECCIÓN: __________________ NIVEL: ____________________________
MOTIVO DE DERIVACIÓN: MOTIVO DE DERIVACIÓN:
A) PROBLEMA DE APRENDIZAJE ( ) A) PROBLEMA DE APRENDIZAJE ( )
B) PROBLEMA DE COMPORTAMIENTO ( ) B) PROBLEMA DE COMPORTAMIENTO ( )
C) PROBLEMA EMOCIONAL ( ) C) PROBLEMA EMOCIONAL ( )
D) PROBLEMA FAMILIARES ( ) D) PROBLEMA FAMILIARES ( )
E) OTROS _______________________________________________________ E) OTROS _______________________________________________________
DESCRIBA LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS: DESCRIBA LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS:
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
DOCENTE: ___________________________ FICHA DE DERIVACIÓN: _____________ DOCENTE: ___________________________ FICHA DE DERIVACIÓN: _____________

I.E 2089 “MB” I.E 2089 “MB”


FICHA DE DERIVACIÓN FICHA DE DERIVACIÓN
Serv. Psicología Serv. Psicología

DATOS PERSONALES: DATOS PERSONALES:


ESTUDIANTE: _________________________________________________________ ESTUDIANTE: _________________________________________________________
GRADO Y SECCIÓN: __________________ NIVEL: ____________________________ GRADO Y SECCIÓN: __________________ NIVEL: ____________________________
MOTIVO DE DERIVACIÓN: MOTIVO DE DERIVACIÓN:
A) PROBLEMA DE APRENDIZAJE ( ) A) PROBLEMA DE APRENDIZAJE ( )
B) PROBLEMA DE COMPORTAMIENTO ( ) B) PROBLEMA DE COMPORTAMIENTO ( )
C) PROBLEMA EMOCIONAL ( ) C) PROBLEMA EMOCIONAL ( )
D) PROBLEMA FAMILIARES ( ) D) PROBLEMA FAMILIARES ( )
E) OTROS _______________________________________________________ E) OTROS _______________________________________________________
DESCRIBA LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS: DESCRIBA LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS:
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
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DOCENTE: ___________________________ FICHA DE DERIVACIÓN: _____________ DOCENTE: ___________________________ FICHA DE DERIVACIÓN: _____________

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