E 2089 “MB” Serv. Psicología FICHA DE DERIVACIÓN Serv. Psicología FICHA DE DERIVACIÓN
DATOS PERSONALES: DATOS PERSONALES:
ESTUDIANTE: _________________________________________________________ ESTUDIANTE: _________________________________________________________ GRADO Y SECCIÓN: __________________ NIVEL: ____________________________ GRADO Y SECCIÓN: __________________ NIVEL: ____________________________ MOTIVO DE DERIVACIÓN: MOTIVO DE DERIVACIÓN: A) PROBLEMA DE APRENDIZAJE ( ) A) PROBLEMA DE APRENDIZAJE ( ) B) PROBLEMA DE COMPORTAMIENTO ( ) B) PROBLEMA DE COMPORTAMIENTO ( ) C) PROBLEMA EMOCIONAL ( ) C) PROBLEMA EMOCIONAL ( ) D) PROBLEMA FAMILIARES ( ) D) PROBLEMA FAMILIARES ( ) E) OTROS _______________________________________________________ E) OTROS _______________________________________________________ DESCRIBA LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS: DESCRIBA LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ DOCENTE: ___________________________ FICHA DE DERIVACIÓN: _____________ DOCENTE: ___________________________ FICHA DE DERIVACIÓN: _____________
I.E 2089 “MB” I.E 2089 “MB”
FICHA DE DERIVACIÓN FICHA DE DERIVACIÓN Serv. Psicología Serv. Psicología
DATOS PERSONALES: DATOS PERSONALES:
ESTUDIANTE: _________________________________________________________ ESTUDIANTE: _________________________________________________________ GRADO Y SECCIÓN: __________________ NIVEL: ____________________________ GRADO Y SECCIÓN: __________________ NIVEL: ____________________________ MOTIVO DE DERIVACIÓN: MOTIVO DE DERIVACIÓN: A) PROBLEMA DE APRENDIZAJE ( ) A) PROBLEMA DE APRENDIZAJE ( ) B) PROBLEMA DE COMPORTAMIENTO ( ) B) PROBLEMA DE COMPORTAMIENTO ( ) C) PROBLEMA EMOCIONAL ( ) C) PROBLEMA EMOCIONAL ( ) D) PROBLEMA FAMILIARES ( ) D) PROBLEMA FAMILIARES ( ) E) OTROS _______________________________________________________ E) OTROS _______________________________________________________ DESCRIBA LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS: DESCRIBA LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ DOCENTE: ___________________________ FICHA DE DERIVACIÓN: _____________ DOCENTE: ___________________________ FICHA DE DERIVACIÓN: _____________