FACULTAD DE PSICOLOGIA Universidad de Congreso

FICHA DE CONTROL DE CASO. Materia: PSICODIAGNOSTICO

1. Datos de la practicante

Apellidos Nombres Nro. Legajo Domicilio Teléfono

E-mail Año que cursa Condición Académica Semestre Firma

Datos seguro: Nro de Póliza Fechas: Horarios: Lugar:

2. Datos del centro de la practica

Nombre: Domicilio Teléfono Convenio desde:

hasta:
Directivo: Responsable: Área o sector de la practica
Firma: Firma:

3. Datos del paciente

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Apellidos Nombres edad
___________________________________ ________ _________________________
Domicilio Teléfonos
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Antecedentes Importantes