Formato de Inspección

INFORME INSPECCIÓN DE SEGURIDAD
Nombre quien realiza inspección (1):
Cargo:
Empresa:
Ciudad:
Fecha de la Inspección (2): AAAA/MM/DD
No. CONDICIÓN VALOR ÁREA/ PISO

CONDICIÓN REPORTADA (4) (foto) OFICINA (7) OBSERVA
(3) ENCONTRADA (5) (6) (8)
2
(3) ENCONTRADA (5) (6) (8)
5
(3) ENCONTRADA (5) (6) (8)
8
(3) ENCONTRADA (5) (6) (8)
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(3) ENCONTRADA (5) (6) (8)
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(3) ENCONTRADA (5) (6) (8)
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NSPECCIÓN DE SEGURIDAD
OBSERVACIONES (9)
OBSERVACIONES (9)
OBSERVACIONES (9)
OBSERVACIONES (9)
OBSERVACIONES (9)
OBSERVACIONES (9)
OBSERVACIONES (9)
OBSERVACIONES (9)
OBSERVACIONES (9)
N° DESCRIPCIÓN
1 Se escribe el nombre de la persona que realiza la inspección de seguridad.
2 Año, mes, día de realización de la inspección.
3 Consecutivo de la condición encontrada.
4 Foto con fecha del día en que se tomo, mostrando la evidencia de la condición encontrada.
5 Descripción de la condición subestándar
6 Cuantificación del riesgo de la condición subestándar*
7 Nombre de la oficina donde se realiza la inspección
8 Nombre del área y piso donde se realiza la inspección
9 Observaciones referentes a la inspección.
* Para realizar la valoración se utiliza la siguiente tabla.
A cada condición subestandar se le asigna una letra (A, B ó C), de acuerdo con el potencial de
pérdidas de la misma. Esta misma letra corresponde al tiempo que requiere la acción correctiva que
debe tomarse (inmediata, pronta o posterior), como se puede ver en la tabla
Potencial de pérdidas de la condición o acto subestándar Grado de

Clase
identificado acción.
Podría ocasionar la muerte, una incapacidad permanente o pérdida

A Inmediata
de alguna parte del cuerpo, o daños de considerable valor
Podría ocasional una lesión o enfermedad grave, con una incapacidad

B Pronta
temporal, o daño a la propiedad menor al de la clase A
Podría ocasionar lesiones menores incapacitantes, enfermedad leve o

C Posterior
daño menores.
Inspecciones Planeadas
Aspectos por inspeccionar
Superficies de trabajo: pisos, tapetes,

escaleras, cintas antideslizantes, rejillas,
muebles, etc.
Vias de acceso: carreteras, pasillos, etc.
Instalaciones Locativas Sistemas de ventilación

Aire acondicionado
Calefacción
Tuberías
Bodegas de almacenamiento
Cableado, cordones, tomas, puestas a tierra,
enchufes, conexiones, cajas de
Instalaciones eléctricas
interruptores, paneles, tranasformadores,
fusibles,
Bombas, equipo para
calderas, iluminar
equipos para calentar o
Maquinas y equipos
enfriar, cilindros de gas comprimido, etc.
Sitios de almacenamiento, manejo,

Productos químicos
transporte
Manuales, de potencia (tornos, taladros,

Herramientas
etc).
Desechos (sólidos, Áreas de basuras, piscinas de tratemiento,

liquidos o gaseosos) chimeneas, desagües
Todos los objetos (fijos o portátiles) para
Recipientes colocar materiales como cajones, cajas,
barriles, tarros,
Extintores, canecas,
hidrantes, dispensadores
gabinetes, camillas,
Equipos para atención
alarmas, rociadores, botiquines de
de emergencias
emergencias
Factores de riesgo
Iluminación, ruido, temperatura, radiaciones
fisicos
Plataformas mecánicas, montacargas,

Equipos tipo ascensores
ascensores
Todas las fuentes eléctricas, neumáticas,

Fuentes de energía
hidráulicas y a vapor
eadas
cionar
Derrames, obstaculos,
defectos, desniveles, cintas
deslizantes
Accesabilidad, demarcación,
dimensiones, iluminación
Estado, funcionamiento,
mantenimiento, ubicación
Código de colores, estado,
materiales, aislamiento
Ubicación, segregación,
controles, diseño, señalización,
normas
Ubicación, protecciones,
señalización (RETIE),
extintores
Guardas, bordes cortantes,
partes rotatorias,
engranajes,puestas a tierra
Etiquetas, normas, empaques,
separaciones, localización,
ventilación, estado de
tuberias, derrames, fugas
Manejo, limpieza, guardas,
mantenimiento, sitio de
almacenamiento
Acmulación, remoción,
almacenamiento, eliminación,
tratamiento
Material, producto que
contiene, fisuras, apilamiento,
Instalación, cobertura,
cercanía de fuentes de agua,
espacio,
cercanía señalización,
a fuentes de ignición
funcionamiento, codificación
de colores, cumplimiento de
normas
Niveles
Conexiones eléctricas,
ventilación, sistema de
alarma, luces, frenos
Contactos, fuente emisora,

receptores

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Nombre quien realiza inspección (1):

Fecha de la Inspección (2): AAAA/MM/DD

No. CONDICIÓN VALOR ÁREA/ PISO

1 Se escribe el nombre de la persona que realiza la inspección de seguridad.

2 Año, mes, día de realización de la inspección.

3 Consecutivo de la condición encontrada.

5 Descripción de la condición subestándar

6 Cuantificación del riesgo de la condición subestándar*

7 Nombre de la oficina donde se realiza la inspección

8 Nombre del área y piso donde se realiza la inspección

9 Observaciones referentes a la inspección.

* Para realizar la valoración se utiliza la siguiente tabla.

Potencial de pérdidas de la condición o acto subestándar Grado de

Podría ocasionar la muerte, una incapacidad permanente o pérdida

Podría ocasional una lesión o enfermedad grave, con una incapacidad

Podría ocasionar lesiones menores incapacitantes, enfermedad leve o

Aspectos por inspeccionar

Superficies de trabajo: pisos, tapetes,

Vias de acceso: carreteras, pasillos, etc.

Instalaciones Locativas Sistemas de ventilación

Sitios de almacenamiento, manejo,

Manuales, de potencia (tornos, taladros,

Desechos (sólidos, Áreas de basuras, piscinas de tratemiento,

Plataformas mecánicas, montacargas,

Todas las fuentes eléctricas, neumáticas,

Contactos, fuente emisora,

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