TULBURAREA DELIRANTA PERSISTENTA

Am avut de examinat pacientul ………………, sex …… , in varsta de …….., din mediul …..,
casatorit/necasatorit, de profesie …… si religie (practicant/nepracticant).

● Diagnostic pozitiv:
Din elementele anamnestice si examenul psihiatric actual m-am orientat spre diagnosticul de
tulburare deliranta persistenta.
Diagnosticul este sustinut conform criteriilor ICD-10 de:
- tabloul psihopatologic dominat de prezenta mai multor/ a unei singure idei delirante
non-bizare,legate de o situatie care apare in viata reala, sistematizate cu continut
paranoid (urmarire, supraveghere, persecutie, prejudiciu)/de grandoare/ gelozie/
mistic/ hipocondriac, ce persista o perioada indelungata
- durata simptomatologiei este > de 3 luni
- nu exista tulburari la nivelul perceptiei/ daca exista (halucinatii auditive elementare)
sunt ocazionale si nu domina tabloul clinic
- nu exista istoric de simptome de Sx (fenomene de influenta-transparenta)
- nu exista dovezi ale unei boli cerebrale
- simptomele depresive sau chiar un episod depresiv complet pot fi prezente
intermitent, indicand faptul ca delirurile persista si cand nu exista o tulburare a
dispozitiei

● Din elementele anamnestice, semnificative pentru orientarea diagnosticului sunt

- AHC ( boli psihice)
- APP (antecedente psihiatrice/ tentative suicidare/ boli neurologice/ boli
cardio-vasculare)

● Din perspectiva ciclului de viata, semnificativ pentru caz am retinut:

○ la nivelul familiei de origine:
- parinti hipercritici
- tensiuni, conflicte intrafamiliale;
- ESV (decese, esecuri, pierderi)

○ la nivelul familiei proprii:

- tensiuni, conflicte cu partenerul
- neimpliniri

○ la nivel instructiv-profesional:
- tensiuni, conflicte la scoala/ loc de munca cu colegii/superiorii
- neimpliniri
- concedieri, demisii
- rezultate slabe la invatatura

● Din istoricul bolii aflam ca tulburarea a debutat in urma cu ……, in contextul / initial prin
….. (suspiciozitate, idei senzitiv-relationale, insomnie, etc), simptomatologia accentuandu-se

1
 ….. (cand?). Ulterior a prezentat prima internare pentru care a urmat tratament
medicamentos cu ……… Raspunsul la tratament a fost cu bun/ partial/ lipsa de raspuns. A
necesitat multiple internari ( nr de internari, la ce intervale de timp, a urmat sau nu
tratament intre internari, cu/fara functionalitate socio-profesionala).
● Atat pentru precizarea diagnosticului, cat si pentru conturarea starii actuale somatice am
considerat necesara o explorare complementara constand in:
- I=..... G=...... IMC=...... (obezitate?)
- functia tiroidiana (TSH=..... T4=.....)
- functis hepatica (ASAT=..... ALAT=....)
- hemoleucograma,biochimie
- EEG/ CT/ RMN
- evaluari psihometrice:
➢ examen psihodiagnostic:
- indici de psihoza
- afectivitate (semne de depresie)
- organicitate
- structura
➢ scala PAS pentru trasaturile de personalitate
➢ scala PANSS cu un scor total de ….. (P=...., N=...., G=....) si indici crescuti pe
sectiunea simptomelor pozitive.
➢ SCL-90 (indici crescuti pentru paranoidie, anxietate, depresie, etc)
➢ HAM-D/ MADRS (pentru evaluarea episodului depresiv)
➢ HAM-A (pentru evaluarea anxietatii)
➢ MMSE (tulburari cognitive usoare 20-30)

● Diagnostic diferential:
1. Tulburarea deliranta organica
➔ tabloul clinic poate intruni criteriile simptomatice pentru tulburarea
deliranta, insa reprezinta consecinta unei disfunctii cerebrale sau a unei boli
organice generale ce determina o suferinta cerebrala (evidentiata prin
examen somatic sau examinari paraclinice), inclusiv dezechilibrele
hormonale
➔ apare o ameliorare a simptomatologiei psihotice dupa tratarea cauzei
organice

2. Tulburari mentale si de comportament datorate utilizarii substantelor psihoactive

➔ simptomele psihotice debuteaza imediat sau la cel putin 2 saptamani de la
consumul substantei
➔ simptomele psihotice persista cel putin 48h
➔ episodul nu depaseste 6 luni

3. Schizofrenie
➔ ideile delirante sunt mai putin sistematizate
➔ halucinatiile sunt persistente
➔ pot fi prezente fenomene de influenta-transparenta si dezorganizarea
gandirii sau comportamentului)

2
 4. Tulburare schizotipala
➔ sunt prezente: comportamentul excentric, anomalii ale gandirii si afectului
➔ delirul nu este bine conturat

5. Tulburare psihotica acuta si tranzitorie

➔ debutul este acut (maxim 2 sapt)
➔ durata nu trebuie sa depaseasca 1-3 luni

6. Tulburare schizoafectiva
➔ trebuie intrunite atat criteriile pentru Sx cat si cele pentru o tulburare
afectiva in cadrul aceluiasi episod de boala

7. Episod depresiv sever cu simptome psihotice/ Manie cu simptome psihotice

➔ atat episoadele depresive, cat si cele maniacale pot sa prezinte simptome
psihotice. Daca halucinatiile si delirurile sunt prezente intr-o tulburare
afectiva, ele se dezvolta in contextul tulburarilor afective si nu persista.

8. Tulburare de personalitate paranoida

➔ este caracterizata prin neincredere si suspiciozitate fata de altii
➔ lipsesc delirurile
➔ frecvent reprezinta o comorbiditate a tulburarii delirante

● Tratament:
1. farmacologic
2. psihoterapie

Obiectivele tratamentului sunt:

- castigarea increderii pacientului (alianta terapeutica) fiind cunoscut faptul ca problema
principala a pacientilor cu tulburare deliranta persistenta nu o reprezinta responsivitatea
terapeutica si mai degraba convingerea acestora de necesitatea urmarii unui tratament
- scaderea intensitatii delirului pana la remisiunea completa a simptomatologiei
- mentinerea unei perioade de remisiune de lunga durata

Tratamentul farmacologic de prima intentie consta in alegerea unui antipsihotic tinand cont de
medicatia anterioara, daca decompensarea a fost pe fondul unei vcgfe3 non-compliante la tratament
sau daca s-a produs din cauza lipsei de raspuns, de comorbiditatile somatice asociate. Daca pacientul
a raspuns in trecut la un antipsihotic, acesta ar trebui reintrodus.
→ in cazul de fata optez pentru un antipsihotic care poate fi continuat apoi si sub forma depot,
de asemenea un antipsihotic cu efecte secundare minime si mai putin sedativ
→ optez pentru Risperidona 2mg/zi, as creste dpza daca ar fi necesar si atunci in mod gradual
pentru a evita efectele secundare care ar putea conduce la intreruperea tratamentului de
catre pacient, as creste doza pana la 4-6 mg/zi.
→ voi monitoriza profilul lipidic, glicemie, greutate, transaminazele hepatice si prolactinemia.

3
 → dupa 2 saptamani as face un bilant, iar in cazul unei raspuns nefavorabil as recomanda
schimbarea antipsihoticului cu unul cu model diferit de actiune (de exemplu aripiprazol
10-20mg/zi, maxim 30mg/zi) deoarece actioneaza si impotriva depresiei si anxietatii (daca
exista la caz), este eficient si pe simptomele cognitive, nu da asa frecvent sindrom metabolic
ca si risperidona, iar simptomele extrapiramidale apar mai rar.
→ voi asocia un anticolinergic pentru evitarea simptomelor extrapiramidale si anume
Romparkin 4mg/zi in 2 prize.
→ Pentru simptomele nespecifice (anxietate, neliniste, insomnie) voi asocia o benzodiazepina si
un hipnotic, respectiv Lorazepam 2mg/zi ½-½-1 si Zolpidem 10mg/seara.
→ pentru oscilatiile timice voi introduce un timostabilizator (acid valproicum + saruri) 600mg/zi
in 2 prize pentru ca are raspuns rapid in 1-4 zile, este bine tolerat, creste complianta la
tratament si se poate administra in siguranta si varstnicilor (daca e cazul)
→ antidepresiv (daca e cazul)

Tratamentul farmacologic de intretinere:

→ se monitorizeaza prin ambulatoriul de specialitate
→ tratamentul trebuie prescris la cele mai mici doze posibile eficiente de antipsihotic, fiind
necesar ca pacientul sa fie reevaluat periodic in ceea ce priveste greutatea, circumferinta
abdominala, profilul lipidic, glucidic, testele hepatice, prolactinemia pentru evitarea instalarii
sindromului metabolic
→ beneficiile medicatiei trebuie puse in balanta cu riscul efectelor secundare ale tratamentului
pe termen lung
→ in caz de non-complianta se trece la administrarea tratamentului sob forma depot (Rispolept
consta sau Abilify) in doza echivalenta dozei orale administrate)
→ unii pacienti cu tulburari delirante care raspund la tratament traiesc grade semnificaive de
tulburari afective in timpul remisiunii (posibil din cauza efectelor adverse ale medicatiei sau
dobandirii insight-ului). De aceea toate cazurile ar trebui monitorizate pentru aparitia
simptomelor afective in perioada remisiunii.
→ Rata responsivitatii terapeutice a simptomatologiei psihotice este neuniforma; astfel
halucinatiile se remit mai repede spre deosebire de deliruru care pot persista mai multe luni
sau chiar nu se mai remit niciodata la unii pacienti
→ tratamentul se continua pe un termen nedefinit, tulburarea deliranta persistenta fiind o
tulburare potentiala pentru toata viata

Interventiile psihoterapeutice si psihosociale:

Psihoeducatia:
- presupune recunoasterea si intelegerea simptomatologiei de catre bolnav
- acceptarea bolii
- constientizarea necesitatii unui tratament de lunga durata
- ajuta membrii familiei sa inteleaga evolutia bolii, in ce consta ea, cum se administreaza
tratamentul si efectele secundare acestuia
TCC- ​orientata pe constientizarea bolii
Terapia individuala - ​se efectueaza cu scopul de a stabili o relatie terapeutica cu pacientul fara a-i
valida sau confrunta sistemul delirant
Terapie ocupationala
Ergoterapie

4
Complicatii:
➔ pot fi complicatii ce tin de medicatia prin instalarea efectelor adverse ale medicatiei
➔ de asemenea pot asocia comorbiditati somatice sau psihice
➔ in cazul de fata, pentru a evita complicatiile voi monitoriza periodic greutate, IMC,
parametrii cardio-vasculari si metabolici.
Evolutie
➔ in general evolutia este cronica, dar variabila, atat cu intensificari, cat si cu diminuari ale
preocuparilor referitoare la convingerile delirante
➔ evolutia poate tinde si spre o remisiune completa, posibil urmata de alte recaderi
➔ daca exista afectare organica la examenul psihic si atrofie corticala temporala bilaterala la
CT/RMN poate sugera evolutie spre dementa Alzheimer
➔ in evolutie exista risc de comportament suicidar sau heteroagresiv influentat de furia sau
teama de persistenta din cauza ideilor delirante
➔ dupa o evolutie indelungata poate aparea depresia
Prognostic
Factori de prognostic pozitiv:
1. sexul F
2. debut precoce si acut
3. constientizareabolii
4. complianta la tratament
5. prezenta factorilor declansatori
6. prezenta partenerului de viata si a RSS
Factori de prognostic negativi:
1. varsta inaintata
2. perioada lunga de psihoza netratata (in acest caz … ani)
3. tulburarea de personalitate premorbida
4. complianta scazuta la tratament
5. numar mare de recaderi
6. lipsa insight-ului
7. AHC
8. statut socio-economic scazut
9. RSS deficitara
10. TCC + comorbiditati

Particularitatea cazului
1. prezenta unui delir sistematizat multitematic
2. AHC
3. numar mare de episoade ce au necesitat internare
4. evolutia cu o buna remisiune
5. prezenta isight-ului
6. complianta la tratament
7. consum de substante psihoactive