STANDAR PELAYANAN KLINIS

Nomor Dokumen : 9.2.2.EP. / /C

Nomor Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 04 Juni 2018
Halaman : 1/3
Ttd Ka. Puskesmas
UPT PUSKESMAS Yana Supiana, SKM, MM
CIRACAS NIP. 197009261991031006

1. Pengertian Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis diUPT Puskesmas Ciracas.
Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai
dengan standar profesi
2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada
pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai standar profesi.
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah- 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan
langkah pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi yang meliputi
a. Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
b. Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dan tau alergi obat.
c. Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil pemeriksaan
vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi badan dan berat
badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan
keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang
kajian pasien
d. Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD
X pada kasus 10 besar penyakit.
e. Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan
cara pemakain obat.
f. Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien.
g. Paraf dan nama petugas.
.
6. Diagram Alur
(jika
Petugas dari masing-masing unit
dibutuhkan)
pelayanan mengidentifkasi
kebutuhan pasien

Petugas melakukan kajian sesuai

dengan standar profesi yang telah
ditetapkan

Petugas melakukan
pencatatan hasil kajian pada
rekam medis sesuai dengan
standar profesi

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran dan RM
2. Ruang Tindakan
3. Ruang Pemeriksaan Umum
4. Ruang Pemeriksaan Gigi
5. Ruang KIA/KB
6. Ruang MTBS
7. Ruang Gizi
8. Farmasi
9. Laboratorium
9. Dokumen Rekam medis
Terkait
10. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
 STANDAR PELAYANAN KLINIS

Nomor Dokumen : 9.2.2.EP. /10/C /C

DAFTAR Nomor Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : 04 Juni 2018
Halaman : 3/3
Ttd Ka. Puskesmas
UPT PUSKESMAS Yana Supiana, SKM, MM
CIRACAS NIP. 197009261991031006

Tidak
No. Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

Apakah petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi

1
kebutuhan pasien ?
Apakah petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi
2
yang telah ditetapkan ?
Apakah petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam
medis sesuai dengan standar profesi yang meliputi
a. Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir,
agama, nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
b. Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan
pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.
c. Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu,
3
tinggi badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang
mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien
d. Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode
ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
e. Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan,
dan cara pemakain obat.
f. Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi
yang diberikan kepada pasien.
g. Paraf dan nama petugas
CR : …………………………………..%
Serang,
Pelaksana/ Auditor

………………………….