KUISIONER SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PENGGUNA PELAYANAN

PUSKESMAS DARUL AZHAR

Nama :

1. Jenis Kelamin 1. laki-laki 2. Perempuan

2. Usia 1. Di bawah 18 th
2. 18-35 th
3. 36-50 th
4. > 50 th

3. Pendidikan Terakhir 1. Tidak Sekolah 4. SMA/SMK

2. SD 5. D II/DIII
3. SMP 6. DIV/S 1/S 2

4. Pekerjaan 1. Pelajar/Mahasiswa
2. Petani
3. Perangkat Desa/Tokoh Masyarakat
4. PNS/TNI/Polri
5. Pegawai Swasta

Jawablah pertanyaan-pernyata di bawah ini,

1. Berikut ini yang merupakan salah satu hak pasien pengguna layanan adalah
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas
b.
Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan tata tertib
puskesmas
c. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam
pengobatannya

2. Berikut ini yang merupakan salah satu kewajiban pasien pengguna layanan adalah
a.
Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan perlakuan puskesmas
terhadap dirinya
b. Pasien berhak atas keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
puskesmas
c.
Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit
yang diderita kepada dokter yang merawat

3.
Salah satu hak pasien pengguna layanan adalah Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang
bermutu sesuai dengan standar profesi kedokteran / kedokteran gigi dan......
a. dengan diskriminasi
b. tanpa diskriminasi
c. dengan perbedaan

4. Salah satu kewajiban pasien pengguna layanan adalah memperhatikan sikap menghormati dan ......
a. Tenggangrasa
b. Acuh tak acuh
 c. Disiplin

5.
Pasien berhak menyetujui/memberikan izin atas tindakan yang akan dilakukan oleh dokter sehubungan
dengan penyakit yang dideritanya. Merupakan salah satu poin dari?
a. Kewajiban sasaran program
b. Hak sasaran progran
c. Hak dan kewajiban Pasien
 KUISIONER SOSIALISASI MASYARAKAT HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM
PUSKESMAS Perawatan Pagatan

Nama :

1. Jenis Kelamin 1. laki-laki 2. Perempuan

2. Usia 1. Di bawah 18 th
2. 18-35 th
3. 36-50 th
4. > 50 th

3. Pendidikan Terakhir 1. Tidak Sekolah 4. SMA/SMK

2. SD 5. D II/DIII
3. SMP 6. DIV/S 1/S 2

4. Pekerjaan 1. Pelajar/Mahasiswa
2. Petani
3. Perangkat Desa/Tokoh Masyarakat
4. PNS/TNI/Polri
5. Pegawai Swasta

Jawablah pertanyaan-pernyata di bawah ini,

1. Berikut ini yang merupakan salah satu hak sasaran program adalah
a. Sasaran berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku dalam
pelaksanaan pelayanan UKM
b.
Sasaran berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan tata tertib selama mengikuti kegiatan
pelayanan UKM
c. Sasaran berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya data yang dibutuhkan
selama pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM

2. Berikut ini yang merupakan salah satu kewajiban sasaran program adalah
a.
Sasaran berhak memperoleh asuhan keperawatan kesehatan masyarakat dengan standar profesi
keperawatan
b.
Sasaran berhak mendapat informasi tentang pelayanan UKM yang ada di Puskesmas Perawatan
Pagatan
c.
Sasaran berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya

3.
Salah satu hak sasaran program adalah sasaran berhak memperoleh pelayanan UKM yang bermutu
sesuai dengan standar pelayanan UKM di Puskesmas Perawatan Pagatan dan......
a. dengan diskriminasi
b. tanpa diskriminasi
c. dengan perbedaan

4. Salah satu kewajiban sasaran program adalah memperhatikan sikap menghormati dan ......
a. Tenggangrasa
 b. Acuh tak acuh
c. Disiplin

5.
Sasaran berhak menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya atas tanggung jawab sendiri
sesudah memperoleh informasi yang jelas, merupakan salah satu poin dari?
a. Kewajiban sasaran program
b. Hak sasaran progran
c. Hak dan kewajiban sasaran program
NO NAMA 1 2 3 4 5 JMLH NILAI
1 SUWIJI 1 1 1 1 0 4 80
2 EKO S 1 1 1 1 1 5 100
3 SUDARTO 1 1 1 1 0 4 80
4 SUROTO 1 1 1 1 0 4 80
5 SARIYANTO 1 1 1 1 1 5 100
6 ROKMAD 1 1 1 1 1 5 100
7 SUYAMTO 1 1 1 1 1 5 100
8 WAIMIN 1 1 1 1 1 5 100
9 SIS DWI 1 1 0 1 1 4 80
10 SUWANTO 1 1 1 1 1 5 100
11 SALIMIN 1 1 1 1 1 5 100
12 ENDANG 1 1 1 1 1 5 100
13 WUSATINI 1 1 1 1 1 5 100
14 SUNARNO 1 1 1 1 1 5 100
15 SUTINI 1 1 1 1 1 5 100
16 1 0 1 1 1 4 80
17 ROHADI 1 1 1 1 1 5 100
18 RUSMADI 1 1 1 1 0 4 80
19 TRI ROMADONA 1 0 1 1 1 4 80
20 IWAN SETIADI 1 1 1 1 1 5 100
21 SRI WASONO 1 1 1 1 1 5 100
22 USMAN 1 1 1 1 1 5 100
23 TITIK 1 1 1 1 1 5 100
23 21 22 23 19 2160
PERSEN 100.00 91.30 95.65 100.00 82.61 93.91