Alteraciones Flujo Rojo

SERIE REGLAS DE DERIVACION 2009
ALTERACIONES FLUJO ROJO
REGLAS DE MANEJO Y DERIVACION

1.- DEFINICIONES.-
Se denomina alteraciones del flujo rojo a

los trastornos menstruales de la mujer
en edad fértil o la presencia de flujos rojos fuera
de esta etapa de la vida.
Duración 2,8 a 4,7 días

Rango de duración 3 a 8 días
ReglaNormal
Normal Ciclo 28 + - 3 días
Regla
Cantidad 60 a 80 cc.
Volumen > 120 cc: conduce a anemia
Flujo rojo fuera de fecha de regla

Metrorragia
Metrorragia Desde spotting hasta gran hemorragia
genital
Menorragia Regla abundante de duración > 7 días

Menorragia
Combinación de patrones de meno y

Menometrorragia
Menometrorragia metrorragia
Sangrado con el coito. Hacer PAP y

Sinusorragia Ecografía
Sinusorragia
25
w w w . s s c o q u i m b o . c l
2.- CAUSAS BENIGNAS DE ALTERACION DE FLUJO ROJO.-
Mioma uterino
Pólipos endometriales
Adenomiosis
Hiperplasia endometrio
sin atipia
Efecto Colateral de Uso de

DIU y en ocasiones por
uso de ACO.
Causas médicas
( hipotiroidismo, uso de
aspirina,)
3.- CAUSAS DE ALTERACIONES DE FLUJO ROJO PREMALIGNAS

Y MALIGNAS.-
HIPERPLASIA DE
PREMALIGNAS ENDOMETRIO CON ATIPIAS
CANCER DE ENDOMETRIO
MALIGNAS
CANCER DE CUELLO
UTERINO
26
4.- CLASIFICACION ECOGRAFICA DE LA LINEA ENDOMETRIAL.-
TIPO CARACTERISTICA GROSOR ASOCIACION
Período postmenstrual
Uso anticonceptivos orales
TIPO 0 Delgada, homogènea < 5 mm
Post menopausia
Lactancia
Período proliferativo o
TIPO 1 Trilaminar < 15 mm
preovulatorio
Secretor inicial o post ovulatorio
TIPO 2 Trilaminar < 15 mm
Período secretor o premenstrual

Hiperplasia endometrial
Pólipos endometriales
TIPO 3 Homogéneo Anovulación

Embarazo incicial
Cáncer de endometrio
Uso de Tamoxifeno
5.- A CONSIDERAR EN LA ANAMNESIS CON RELACION A LAS

27
ALTERACIONES DE FLUJO ROJO:
Impacto en la calidad de vida
Evaluación cuantitativa y cualitativa del flujo rojo genital
Antigüedad de esta alteración
Otros signos asociados (hemorragia en otros órganos o sistemas)
Uso de método anticonceptivo
Fecha de última regla “ normal “
Antecedentes de toma de PAP
Antecedentes de sinusorragia
6.- EXAMEN GINECOLOGICO.-

POLIPOS ENDOCERVICALES
28
MIOMAS PEDICULADOS
CERVICITIS ( CLAMIDIAS)
ECTROPION SANGRANTE ( ACO

larga data )
ESPECULOSCOPI
A
CUELLO SOSPECHOSO DE
NEOPLASIA
MATERIAL CON ASPECTO DE

RESTOS
TRAUMATISMOS DEL CANAL

BLANDO
UTERO > TAMAÑO MIOMA

DURO Y NODULAR:
UTERO > TAMAÑO

SENSIBLE Y ADENO-
ASOCIADO A MIOSIS
DISMENORREA
TACTO
VAGINAL TUMOR ANEXIAL
CON LIMITES EMB
IMPRECISOS Y ECTOPICO
DOLOROSO
UTERO AUMENTADO
DE TAMAÑO , EMBARAZO
BLANDO, CON
CUELLO VIOLACEO
UTERO AUMENTADO
DE TAMAÑO CON
EMB
TUMORES
MOLAR
ANEXIALES
PALPABLES, CON
MUCHAS MOLESTIAS
7.-MANEJO DE LA METRORRAGIA EN MUJERES DE
GESTOSICAS EDAD FERTIL
( 15 A 45 AÑOS).-
METRORRAGIA CON SOSPECHA CLINICA DE EMBARAZO Y TEST 29

w w w . s s EMBARAZO
c o q uPOSITIVO
i m b o . c l
SI
Usuaria
DIU?
NO
Reposo y control Ecografía

semanal en APS Obstétrica
hasta que deje de
sangrar NO
Presenci
a de
Saco
SI Ectó-
SI pico?
SI SI
¿LCF? Presenci
Sangra
do a
escaso? Embrión
?
SI
NO NO
NO
SI
Saco >
ABORTO RETENIDO 35 mm?
Y/O
HUEVO
ANEMBRIONADO
NO
REPETIR
ECO EN 7 DS
DERIVAR A URGENCIA MATERNIDAD.
 Aplicar Protocolo de MISOPROSTOL en caso de aborto retenido

huevo anembrionado.
 Rp uterino en caso de restos de aborto espontáneo o de restos post
MISOPROSTOL.
 Confirmación y manejo en caso de embarazo ectópico
 Evaluación y manejo en caso de metrorragia de embarazo
intrauterino con DIU.
METRORRAGIA EN MUJER EN EDAD FERTIL CON TEST DE
EMBARAZO NEGATIVO
USUARIA DE DIU
30
Usuaria
DIU? NO
SI
Ecografía
Sospecha
mioma
submucoso u SI
otra patologia?
DIU NO
NO
normotopico
?
SI Ecografía
post regla
AINES +
Antibioticos
NO
NO LE >
6 Metro-
mm. rragia
ALTA ? con
NO riesgo
Persiste de
sangrado anemia
??
SI
SI SI
EXTRACCION
DERIVAR A URGENCIA MATERNIDAD
METRORRAGIA EN MUJER EN EDAD FERTIL CON TEST DE

EMBARAZO NEGATIVO Y USUARIA DE ANTICONCEPTIVOS ORALES
31
Ecografía post
menstrual
Normal? NO Endometri
o atrófico
lineal?
SI
SI
NO ACO con + Otro

ALTA ACO baja Olvido
estrógenos y MAC
dosis? en la
toma? progestágenos
SI SI
Cambio ACO Educación
OTRA
NO S
PATO-
Persiste LOGI
sangrado AS
??
SI
DERIVAR A POLICLINICO DE GINECOLOGIA O BIEN A URGENCIA

DE ACUERDO A MAGNITUD DEL SANGRADO.
8.-MANEJO PERIODO POST MENOPAUSICO.-
En Chile un 12 % de las mujeres se encuentra n período post menopáusico
32
ETIOLOGIA DE LA METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA.-
Atrofia endometrial
TRH
Hiperplasia endometrial
Pólipos
Cáncer cervicouterino
Cáncer de endometrio
Uso de Tamoxifeno
10.- MANEJO DE LA METRORRAGIAS EN MUJER MENOPAUSICA .-
METRORRAGIA DESPUES DE UN AÑO DE AMENORREA O CON

NIVELES DE HORMONA FOLICULO ESTIMULANTE > DE 40
mU/ml, CON O SIN TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO.
33
Ecografía
Más de 1
1 episodio y 1 episodio y episodio
Línea Línea independiente
Endometrial Endometrial de la Línea
< o = 4 mm. > 4 mm Endometrial
OBSERVACION EN APS DERIVAR
11.- ALTERACIONES DEL FLUJO ROJO EN ADOLESCENTES.-
DEFINICIONES.-
34
EDAD PUBERAL:
Comprende desde la aparición

del botón mamario ( 9 años )
hasta los 19 años
CICLOS Y FLUJOS EN PERIODO PUBERAL.-
Ciclo entre 21 y 60 días
Duración hasta 10 días
Volumen < 80 ml ( < 7 toallas higiénicas )
Metrorragia: sangramiento de origen uterino > 80 ml y / o > 10 días
Anemia: Hemoglobina < 12 gr / dl
ETIOLOGIA DE LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL EN ADOLESCENTES.-
90 % de los casos presentan metrorragias post menarquia por 2 a 3 años
Se presentan ciclos anovulatorios por inmadurez del eje hipotálamo-

hipófisis
El endometrio se descama según fluctuaciones de los estrógenos
OTRAS CAUSAS DE METRORRAGIA EN ADOLESCENTES.-
Patologías asociadas a embarazo
35
Trastornos de coagulación
Endocrinopatías ( sospecha trastornos tiroídeos,

hiperprolactinemia ) ))Volumen < 80 ml ( < 7 toallas higiénicas )
Causas infecciosas
Causas tumorales
Causas asociadas a medicamentos
EVALUACION DE LA METRORRAGIA EN ADOLESCENTES.-
Duración
Volumen del sangrado
Episodios ( únicos o
repetidos )
Signos y síntomas de
anemia
Compromiso
hemodinámico
Descartar embarazo
MANEJO Y DERIVACION DE ADOLESCENTE CON METRORRAGIA.-
Evaluación clínica
Embarazo? 36
NO
Anemia
Compromiso Sin signos de anemia
hemodinámica Sin compromiso
Sangrado hemodinámica
abundante Sangrado actual
escaso
SI
> 17 años
<17 años
Sulfato Sulfato
ferroso ferroso
Reposo Reposo
DERIVAR A URGENCIA Control Poli Ginecología HB
MATERNIDAD. Infantil dentro de máx. 72 hrs. urgente
Si es < 15 años y no
embarazada, a
URGENCIA
PEDIATRICA SI NO
Hb < 8
ACO Sulfato ferroso
Control Poli Ginecología
TERAPIA INICIAL EN APS EN NIÑAS MAYORES DE 17 AÑOS.-
1 comprimido cada 8 horas por 3

días o hasta que ceda la
hemorragia
37
ANTICONCEPTIVOS 1 comprimido cada 12 horas por 3

ORALES: días
ANULETTE CD
(Total = 2 cajas)
1 comprimido al día por 27 días

más
Domperidona 10 mg:
1 comprimido cada 8 horas, en
CONSIDERAR caso de muchos vómitos o náuseas
USO DE
200 mg, 2 comprimidos al día

alejado de las comidas ,mínimo
durante 1 mes ( a evaluar según
SULFATO hemograma )
FERROSO
12.- RESUMEN DERIVACIONES AL NIVEL SECUNDARIO POR ALTERACION

DE FLUJO ROJO.-
Usuaria de DIU con Test embarazo ( + ) 38

Embarazo intrauterino atípico o sin signos de

vitalidad
Embarazo intrauterino con flujo rojo

abundante o escaso persistente
Metrorragia con Línea Endometrial post

menstrual mayor de 6 mm u otra patología
uterina
Metrorragia en usuaria de ACO que persiste

luego de aplicar medidas generales
Metrorragia de la post menopausia
Metrorragia en adolescentes
39

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SERIE REGLAS DE DERIVACION 2009

ALTERACIONES FLUJO ROJO

REGLAS DE MANEJO Y DERIVACION

Se denomina alteraciones del flujo rojo a

Duración 2,8 a 4,7 días

Flujo rojo fuera de fecha de regla

Menorragia Regla abundante de duración > 7 días

Combinación de patrones de meno y

Sangrado con el coito. Hacer PAP y

2.- CAUSAS BENIGNAS DE ALTERACION DE FLUJO ROJO.-

Efecto Colateral de Uso de

3.- CAUSAS DE ALTERACIONES DE FLUJO ROJO PREMALIGNAS

4.- CLASIFICACION ECOGRAFICA DE LA LINEA ENDOMETRIAL.-

TIPO CARACTERISTICA GROSOR ASOCIACION

Período secretor o premenstrual

TIPO 3 Homogéneo Anovulación

5.- A CONSIDERAR EN LA ANAMNESIS CON RELACION A LAS

ALTERACIONES DE FLUJO ROJO:

Impacto en la calidad de vida

Evaluación cuantitativa y cualitativa del flujo rojo genital

Antigüedad de esta alteración

Otros signos asociados (hemorragia en otros órganos o sistemas)

Uso de método anticonceptivo

Fecha de última regla “ normal “

Antecedentes de toma de PAP

6.- EXAMEN GINECOLOGICO.-

ECTROPION SANGRANTE ( ACO

MATERIAL CON ASPECTO DE

TRAUMATISMOS DEL CANAL

UTERO > TAMAÑO MIOMA

UTERO > TAMAÑO

METRORRAGIA CON SOSPECHA CLINICA DE EMBARAZO Y TEST 29

Reposo y control Ecografía

DERIVAR A URGENCIA MATERNIDAD.

 Aplicar Protocolo de MISOPROSTOL en caso de aborto retenido

DERIVAR A URGENCIA MATERNIDAD

METRORRAGIA EN MUJER EN EDAD FERTIL CON TEST DE

NO ACO con + Otro

Cambio ACO Educación

DERIVAR A POLICLINICO DE GINECOLOGIA O BIEN A URGENCIA

8.-MANEJO PERIODO POST MENOPAUSICO.-

En Chile un 12 % de las mujeres se encuentra n período post menopáusico

ETIOLOGIA DE LA METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA.-

10.- MANEJO DE LA METRORRAGIAS EN MUJER MENOPAUSICA .-

METRORRAGIA DESPUES DE UN AÑO DE AMENORREA O CON

OBSERVACION EN APS DERIVAR

11.- ALTERACIONES DEL FLUJO ROJO EN ADOLESCENTES.-

Comprende desde la aparición

CICLOS Y FLUJOS EN PERIODO PUBERAL.-

Ciclo entre 21 y 60 días

Duración hasta 10 días

Volumen < 80 ml ( < 7 toallas higiénicas )

Metrorragia: sangramiento de origen uterino > 80 ml y / o > 10 días

Anemia: Hemoglobina < 12 gr / dl

ETIOLOGIA DE LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL EN ADOLESCENTES.-

90 % de los casos presentan metrorragias post menarquia por 2 a 3 años

Se presentan ciclos anovulatorios por inmadurez del eje hipotálamo-

El endometrio se descama según fluctuaciones de los estrógenos

OTRAS CAUSAS DE METRORRAGIA EN ADOLESCENTES.-

Patologías asociadas a embarazo

Endocrinopatías ( sospecha trastornos tiroídeos,

Causas asociadas a medicamentos

EVALUACION DE LA METRORRAGIA EN ADOLESCENTES.-