CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES

CON TRAUMA ENCEFALOCRANEANO

Equipo Docente ENF 349

2015
 Objetivos de la Clase
Conocer la definición de TEC, determinado la magnitud el
problema en nuestro país.

Comprender los mecanismos fisiológicos que tiene el cerebro

para mantener su función.

Determinar los principales problemas de enfermería que

presenta un paciente con TEC.

Comprender los fundamentos de los cuidados de enfermería

que deben otorgarse a pacientes que han sufrido una TEC.
Equipo Docente ENF 349
2015
 Definición del Problema

Traumatismo Craneoencefálico es definido como un

intercambio brusco de energía mecánica que genera
deterioro físico y/o funcional del contenido craneal. Se
consigna como alteración del contenido encefálico el
compromiso de conciencia, la amnesia postraumática,
la alteración del examen neurológico y/o evidencia
imagenológica de lesión.

Guía Clínica AUGE Traumatismo Cráneo Encefálico modera o grave, MINSAL 2013

Equipo Docente ENF 349

2015
 Magnitud del Problema
El TEC en Chile: 1°causa de muerte (20 a 40 años)

Secuelas neurológicas

Causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de tránsito

fatales
En la población infantil el TEC constituye el 3% de las consultas
anuales de urgencia ( accidentes domésticos, tránsito y
recreacionales.)

Causa más frecuente de mortalidad en edad escolar.

Se estima: 70% de los casos es leve, 20% moderado y un 10% grave.

Equipo Docente ENF
(Minsal, 349 (Wegner & Céspedes, 2011), (Nalegach, 2004)
2013),
2015
Aspectos anatómicos y Fisiológicos

Equipo Docente ENF 349

2015
Aspectos anatómicos y Fisiológicos

• Consideraciones en Pediatría:
• Lactantes Mayor tamaño de cabeza
y debilidad muscular de cuello.
• Capacidad elástica de cráneo y
suturas abiertas.

• Alto contenido de agua y viscosidad

cerebral
• Mayor grado de recuperabilidad en
el tiempo.

Equipo Docente ENF 349

2015
Presión Intracraneana (PIC)

PIC normal= 10-20 mmHg

Equipo Docente ENF 349

2015
 Autorregulación Cerebral

Presión de Perfusión Cerebral ( PPC)

PPC= PAM-PIC

Vasodilatación Vasocontracción

PPC normal: ~ 80 mmHg

Isquemia cerebral : < 40 mmHg
Equipo Docente ENF 349
2015
 Autorregulación Cerebral
Presión de Perfusión Cerebral (PPC)

PPC= PAM-PIC
PPC normal: ~ 80 mmHg
Isquemia: < 40 mmHg
• Cualquier evento que altere la PA o la PIC altera
de perfusión cerebral.
• PCO2 = Vasodilatación vasos cerebrales
• PCO2 = Vasoconstricción vasos cerebrales
Equipo Docente ENF 349
2015
 Curva de Volumen- Presión

30
P
I 20
C

10

0 4 5
1 2 3
Volumen
Equipo Docente ENF 349
2015
Equipo Docente ENF 349
2015
 Fisiopatología del TEC

Lesiones
Injuria
mecánicas
primaria
directas
TEC
Injuria
secundaria

Equipo Docente ENF 349

2015
Cinemática del Trauma

Equipo Docente ENF 349

2015
 CASO CLINICO

Javier tiene 19 años y viene manejando su automóvil,

después de haber participado en una fiesta. Va por la
carretera a una velocidad de 90 km/hrs, ha olvidado
ponerse el cinturón de seguridad. En una curva
pierde el control del vehículo y choca contra la un
poste. En el impacto Javier sufre fuerte impacto
craneano con el parabrisas.

Dg. Médico: Traumatismo Encéfalo Craneano

Equipo Docente ENF 349

2015
VALORACIÓN
DE
ENFERMERÍA

Equipo Docente ENF 349

2015
Valoración de Enfermería en un paciente
con TEC

A-B-C-D-E.

En el sitio del accidente se

realizará la primera valoración y
Inmovilización
atención al paciente, la que es
columna y fracturas.
común para cualquier
traumatismo de alto impacto.

Traslado.

Equipo Docente ENF 349

2015
 Clasificación de TEC

Se mide el compromiso
neurológico con la aplicación
de la ESCALA DE GLASGOW.

LEVE: 14-15 MODERADO: 9-13 GRAVE: 8 o menos

puntos. puntos. puntos.

Guía Clínica AUGE Traumatismo Cráneo Encefálico modera o grave, MINSAL 2013

Equipo Docente ENF 349

2015
RECORDAR: SE PUNTUA LA MEJOR RESPUESTA
DEL PACIENTE FRENTE AL ESTÍMULO
Equipo Docente ENF 349
2015
 Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997; 1:878-881)
y Escala de Glasgow Modificada para pacientes pediátricos

APERTURA DE OJOS
GCS GCS MODIFICADA
Espontánea 4 Espontánea 4
En respuesta a la voz 3 En respuesta a la voz 3
Escala de Glasgow
modificada para pacientes
En respuesta al dolor 2 En respuesta al dolor 2
pediátricos
Sin respuesta 1 Sin respuesta 1
Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997; 1:878-881) Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997; 1: 878-881)
y Escala de Glasgow Modificada para pacientes pediátricos y Eescala de Glasgow Modificada para pacientes pediátricos

RESPUESTA MOTORA
RESPUESTA VERBAL
GCS GCS MODIFICADA

Movimientos espontáneos GCS GCS MODIFICADA

Orden verbal: Obedece 6 6
normales

Localiza dolor 5 Retirada al tocar 5 Orientada 5 Charla ó balbucea 5

Estímulos dolorosos: Alejamiento 4 En respuesta al dolor 4 Desorientado 4 Llanto irritable 4

Flexión anormal (rigidez Palabras inusuales 3 Gritos o llanto al dolor 3

3 Flexión anormal 3
decorticación)

Extensión (rigidez de Sonidos incomprensibles 2 Se queja al dolor 2

2 Extensión anormal 2
descerebración)
Sin respuesta 1 Sin respuesta 1
Sin respuesta 1 Sin respuesta 1
Equipo Docente ENF 349
2015
RESPUESTAS

Equipo Docente ENF 349

2015
En el servicio de urgencia
Antecedentes personales y de
salud
Valoración de Enfermería
Factores de Riesgo

Datos del accidente y rescate

Valoración física general,

segmentaria y neurológica.

Valoración de Examen
realizados
Equipo Docente ENF 349
2015
Guía Clínica AUGE Traumatismo Craneo Encefálico modera o grave, MINSAL 2013
Equipo Docente ENF 349
2015
 Pruebas Diagnósticas
Radiografía de Cráneo: sólo permite ver si hay fracturas.

Tomografía Axial Computarizada: es la elección por

costo/beneficio

Resonancia Nuclear Magnética: es el más completo, pero su costo

es muy elevado.

Exámenes de Sangre:
• GSA
• ELP
• Glicemia
• Clasificación y grupo Rh
• Pruebas de coagulación
Equipo Docente ENF 349
2015
Acciones en el Servicio de Urgencia

Equipo Docente ENF 349

2015
 ¿Qué vamos a buscar en la
valoración física? y ¿Por qué?

Valoración física general

• Estado de conciencia:
– ¿Qué ocurre en el TEC?
– ¿Por qué aplicar Escala de coma de Glasgow varias
veces?
• Piel y mucosas
– ¿Qué podemos encontrar?
– ¿Qué buscar?
• Signos vitales
Equipo Docente ENF 349
2015
 ¿Qué vamos a buscar en la
valoración física? y por qué?
Valoración física segmentaria
• Cabeza
– Deformidades o pérdida de la continuidad de hueso craneal
– Fracturas
– Lesiones en la piel
– Otorragia- rinorragia ( sangre o LCR)
– Evaluación pupilar.
– Evaluación de pares craneanos
• Tórax
– Ventilación
• Extremidades
– Postura
– Reflejos

Equipo Docente ENF 349

2015
Equipo Docente ENF 349 Guia GES TEC 2007
2015
Evaluación Pares Craneanos

Equipo Docente ENF 349

2015
Tipo de Lesiones que podemos encontrar

•Cuero Cabelludo “Scalping”.

•Fracturas.
•Contusiones.
•Hematomas.
•Lesión Axonal Difusa. (LDA)

Equipo Docente ENF 349

2015
 Fracturas

• Fracturas Lineales.
• Fracturas Deprimidas.
• Fracturas Base del
Cráneo.

Equipo Docente ENF 349

2015
Equipo Docente ENF 349
2015
Fractura de la Panda o
Fosa Anterior Ojos de
mapache

LCR - Rinorrea

Fractura de la
Fosa Media

LCR
Fractura de la Otorragia
Fosa posterior
Equipo Docente ENF 349
Signo de Battle
2015
Equipo Docente ENF 349
2015
 HEMATOMAS
• Extradural o Epidural arteria meníngea media
• Subdural Ruptura de venas puentes
• Agudo
• Subagudo
• Crónico

• Subaracnoideo Espacio Subaracnoideo

• Intracerebral

Venas puente

Equipo Docente ENF 349

2015
Equipo Docente ENF 349
2015
DIFERENCIA ENTRE HED Y HSD

Equipo Docente ENF 349

2015
 Imágenes de TAC
de lesiones
intracraneales:
1. Hematoma
epidural.
2. Edema cerebral
difuso
postraumático.
3. Hematoma
subdural.
4. Fractura de la
base del cráneo.
Equipo Docente ENF 349
2015
 Lesión Axonal Difusa

• Lesión Axonal difusa (LAD) Hemorragia petequial

en: cuerpo calloso, periventricular y la parte rostral
del tronco cerebral.

Equipo Docente ENF 349

2015
 Signos de Alarma

Signos de focalidad
Deterioro progresivo de
neurológica. (Afecta
conciencia y/o disminución de
conductas motoras,
GCS ≥ 2 puntos.
sensoriales y reflejas)

Vómitos explosivos
Cefalea progresiva.
recurrentes.

Agitación psicomotora. Convulsiones.

Equipo Docente ENF 349

2015
 ¿Qué concluyó en la valoración
de Javier?
Javier se encuentra inconsciente, con Glasgow que se ha ido
deteriorando y actualmente es de 7 (2-4-1). Su piel está
pálida y fría a distal. Sus signos vitales son los siguientes: PA
105/65 mmHg PAM: 78mmHg, FC: 145 lpm, FR: 26 rpm,
disneica e irregular, Saturación 87%. HGT 200 mg/dl Destaca:
Pupilas anisocóricas, midriasis izquierda. En EES tiene 2 VEV #
18 permeables pasando SF 0,9% a 100 cc/hrs. Torax : se
observa respiración irregular, sin lesiones. ABDI, diuresis 60 cc
la última hora.

Médico de turno decide intubar y ventilar a Javier. Se indica

en TAC de Cerebro y su traslado a UCI.
Equipo Docente ENF 349
2015
¿Qué está sucediendo con Javier?

Equipo Docente ENF 349

2015
Daño Hipóxico Isquémico

PIC
Equipo Docente ENF 349
2015
 Problemas de Enfermería.
• Alteración del patrón respiratorio.
• Deterioro de la ventilación espontánea.
• Alteración de conciencia.
• Perfusión Cerebral inefectiva.
• Alteración metabólica.

Equipo Docente ENF 349 2013 Actualizado

2014
 Deterioro de la ventilación espontánea
Alteración del Patrón respiratorio
• Relacionado con:……
• Características definitorias:………
• Objetivo:
• Cuidados de Enfermería:
– Preparar a Javier para ser intubado y recibir asistencia
ventilatoria.
– Asegurar permeabilidad del TET.
– Mantener saturación de O2 mayor a 95%.
– Monitorizar PCO2 y saturación de O2 continua.
– Realizar control de GSA según indicación médica.
– Verificar normoxigemia y normocapnia.
• Evaluación……

Equipo Docente ENF 349 2013 Actualizado

2014
 Alteración de conciencia
• Relacionado con:……
• Características definitorias:………
• Objetivo:
• Cuidados de Enfermería:
– Mantener cabecera con 30° de inclinación, ( en paciente
con HDM estable), cabeza en la linea media, evitar
rotación y flexo-extensión.
– Si esta con collar cervical evaluar correcto uso y fijación
de TET evitando compresión del cuello.
– Control del ambiente.
– Administrar sedación según indicación médica, para
evitar agitación psicomotora y dolor. ( para evitar HIC).
– Uso de anticonvulsivante según indicación medica de
manera profilaxica.
• Evaluación
Equipo Docente ENF 349 2013 Actualizado
2014
 Perfusión Cerebral Inefectiva
• Relacionado con:……
• Características definitorias:………
• Objetivo:
• Cuidados de Enfermería:
– Mantener cabecera 30°. Cabeza alineada.
– Control de signos vitales de manera continua.
– Administrar soluciones salinas 0,9% según indicación médica
para mantener euvolemia y PAM ≥ 80 mmHg.
– Si persiste Hipotensión el médico debe indicar uso de Drogas
Vasoactivas, la elección es Noradrenalina.
– Balance hidroelectrolitico estricto.
• Evaluación

Equipo Docente ENF 349 2013 Actualizado

2014
 Alteración metabólica
• Relacionado con:……
• Características definitorias:………
• Objetivo:
• Cuidados de Enfermería:
– Control de HGT de manera frecuente.
– Se recomienda mantener normoglicemia y evitar glicemias por
sobre 180 mg/dl. El uso de insulina no se recomienda de
manera agresiva ya que aumenta el riesgo de hipoglicemia y
esto se ha asociado a mayor mortalidad en pacientes críticos.
• Evaluación

Equipo Docente ENF 349 2013 Actualizado

2014
 Otros problemas que pueden aparecer.

Diagnóstico R/C Características Objetivo Cuidados de

Definitorias Enfermería

Hipertermia Aumento del •Temperatura > Lograr la •Aplicar paños tibios en

metabolismo a 37.5° C termorregulación zonas de intercambio
cerebral •Rubicundez y T° axilar mayor •Control constante de t°.
facial a 38°C. •Control de la
temperatura ambiental.
•Administración de
Infección local
antipiréticos según
o sistémica
indicación médica

Johnson, M. (2007) Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Madrid. España. Editorial Elservier
Equipo Docente ENF 349 2013 Actualizado
2014
 Otros problemas que pueden aparecer.

Diagnóstico R/C Características Objetivo Cuidados de

Definitorias Enfermería

Hipertensión Edema •PIC ≥ 20 mmHg Disminuir la • Cabecera 30°.

Intracraneana Cerebral. •Anisocoria. presión • Alineación cuello.
•Midriasis ≥ intracraneana a •Monitorización de PIC
2mm. rangos normales de manera constante.
•Disminución en dentro de una • Uso de sueros
la puntación de la hora. hipertónico ( manitol)
Hemorragia
GCS. según indicación médica.
•Control de diuresis
horaria.
•Preparación para cirugía
descompresiva.

Johnson, M. (2007) Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Madrid. España. Editorial Elservier
Equipo Docente ENF 349 2013 Actualizado
2014
 Referencias Bibliográficas
• Nalegach, M. (2004) Magnitud y Epidemiología de los Traumas y
Accidentes en Chile. Medwave. Año 4, N° 11, Edición, Santiago, Chile.

• Guía Clínica AUGE. Traumatismo Cráneo Encefálico, moderado o grave.

Serie guías clínicas MINSAL 2013.-

• Bobenrieth, F. (2011). Trauma de cráneo en pediatría Conceptos, guías,

controversias y futuro. Rev. Med. Clin. Condes, 22(5), 640-646.

• Wegner, A.& Céspedes, P. (2011). Traumatismo encefalocraneano en

pediatría. Rev Chil Pediatr. 82 (3), 175-190.

Equipo Docente ENF 349

2015