FORM LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

KE KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN

RESIKO (KMMR)
NAMA UNIT :

JUDUL INDIKATOR MUTU :

AREA MONITORING :

NUMERATOR/ PEMBILANG :

DENUMERATOR/PENYEBUT :

FORMULA :

STANDAR :

HASIL INDIKATOR MUTU UNIT :

KESIMPULAN : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI

ANALISA UNIT :

REKOMENDASI :

Bogor, ………………………………… 2018

Penanggungjawab Indikator Verifikator Komite Mutu

Manajer/ Kepala Bagian/ Ka Ins/ Koord.

(Ketua/ Wakil Ketua/ Sekretaris)
Unit

(……….…………………...………….) (……………………………….…………………………)
Keterangan :

Form ini digunakan untuk 1 indikator jika jumlah indikator mutu unit lebih dari 1, masingg-
masing harus dilaporkan dgn form ini

Sebutkan nama unitnya

Sebutkan judul indikator yg akan dinilai

Sebutkan area monitoringnya, bisa berbeda dengan nama unit. Sesuai dg indikator yg
ditetapkan

diisi angka

diisi angka

RUMUS seperti dalam PROFIL INDIKATOR

STANDAR seperti dalam PROFIL INDIKATOR

hasil perhitungannya

Pilih salah satu sesuai hasil perhitungan

Jika tidak tercapai UNIT membuat analisa PENYEBAB / ALASAN tidak tercapainya

Jika tidak tercapai UNIT memberikan usulan RENCANA perbaikannya