आवेदन पत्र 

क्र.सं.  िवषय  पशनर वारा भरा जाए 

  अ पशनर का नाम ी/ ीमती  

 
ब पािरवािरक पशनर की ि थित मे मत
ृ क का  
 
नाम,म ृ यु ितिथ एवम उससे संबध
ं  
1. 
स  रक/रे जीमटल नं. तथा ग्रुप  

  िरकाडर् आिफस/मुख्यालय जहाँ से    

2. 
सेवामक्
ु त हुए हो तथा सेवामुिक्त की ितिथ 

     

3.  पशनर का पत्राचार का पता   

फोन/मोबाइल नं. यिद हो तो 

4.  पी.पी.ओ.संख्या (यिद पी.पी.ओ. उपलबध हो  

तो उसकी प्रितिलिप संलग्न कर)   

  अ  पशन भुगतान प्रािधकारी (यथा बक/  

  डी.पी.डी.ओ./ट्रै जरी आिद का नाम) 

  ब  पशन भग
ु तान प्रािधकारी का पता  

5  स  यिद बक से पशन प्रा त कर रहे है तो बक  

खाता संख्या

6.  संक्षेप मे िशकायत का िववरण  

(आवशयक द तावेज संलग्न कर)

7.  पूवर् मे यिद कोई िशकायत दजर् की हो  

तो उसका िववरण द    

8.  आवेदक/पशनर/पािरवािरक पशनर का  

ह ताक्षर एवम िदनांक