INTRODUCCIÓN

Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I, son procesos con una elevada

prevalencia que pueden afectar al 20% de la población caucásica. Su etiología
radica en la capacidad heredada de ciertos individuos para desarrollar una
respuesta de anticuerpos IgE frente a antígenos inocuos medioambientales,
denominados alergenos. Los anticuerpos de clase IgE son los responsables de
mediar las reacciones de hipersensibilidad de tipo I. El término alergia se utiliza
frecuentemente como sinónimo de las reacciones de hipersensibilidad y el término
atopía (del griego atopos o fuera de lugar), se usa para describir reacciones
mediadas por IgE. De esta forma, denominamos personas atópicas, a aquellas
que presentan una predisposición hereditaria a producir anticuerpos IgE contra
alergenos ambientales y pueden desarrollar una o más enfermedades atópicas.
Algunas enfermedades alérgicas, como la dermatitis de contacto, se desarrollan a
través de mecanismos independientes de IgE, y por lo tanto pueden ser
consideradas enfermedades alérgicas no atópicas.

Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I constituyen reacciones inmunológicas

de desarrollo rápido, que ocurren pocos minutos después de la combinación de un
antígeno con un anticuerpo de tipo IgE unido a mastocitos o basófilos. A
consecuencia de su rápido desarrollo, se las denomina también hipersensibilidad
inmediata, ya que a pocos minutos del contacto con el antígeno se originan
consecuencias patológicas, que se manifiestan como una reacción localizada
(asma, rinitis alérgica, urticaria) o como una enfermedad generalizada (anafilaxia).
Debemos recordar, que al igual que en todas las reacciones de hipersensibilidad,
en las de tipo I, es requisito fundamental la exposición previa al antígeno, o sea
estar sensibilizado.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO I

Es una reacción frente a alergenos solubles mediada por IgE. Constituyen

reacciones inflamatorias de instauración inmediata, aunque a veces
semirretardada, causadas por la liberación masiva de sustancias vasoactivas
(histamina, triptasa, prostaglandinas y leucotrienos) provenientes de leucocitos
basófilos y mastocitos como consecuencia de la unión de anticuerpos IgE a
determinados antígenos en la membrana de dichas células. Los alergenos pueden
ser proteínas o glicoproteínas que forman parte de productos naturales o de
sustancias químicas de naturaleza hapténica, que al unirse a una proteína
portadora se convierten en materia inmunógeno.

Se produce en dos etapas:

1. Sensibilización.- En la primera los anticuerpos IgE producidos en

respuesta a un antígeno se unen a receptores de membrana de los
mastocitos y/o basófilos.
2. Desencadenamiento.- Se reconocen, a su vez, dos fases, una fase inicial
y una fase tardía. En la fase inicial, tras una nueva exposición al antígeno,
ocurre la unión a los anticuerpos fijados a las células, lo que provoca la
activación y liberación con gran rapidez de diversos mediadores
preformados y de otros sintetizados de novo. La fase tardía, se desarrolla
sin que exista una nueva exposición al antígeno y ocurre entre 2 a 24 horas
posteriores a la exposición inicial.
Tras el primer contacto sensibilizante con el antígeno, éste es captado por las
células presentadoras de antígenos (APC), las cuales lo procesan y exponen en la
membrana unido a las moléculas MHC de clase II. De esta manera las APC
presentan el complejo antígeno-MHC II a los linfocitos T CD4+ de la subpoblación
Th2.

DIAGNÓSTICO

Se basa en la detección de IgE específica, test de provocación y test

intradérmicos. En las reacciones alérgicas se utilizan distintos fármacos
dependiendo de la fase que queremos tratar; los antihistamínicos afectan
únicamente a las primeras fases de la reacción alérgica, mientras que el uso de
corticoesteroides es el más habitual para inhibir las reacciones de fase tardía.
 URTICARIA AGUDA

Es una reacción cutánea mediada por IgE que se caracteriza por prurito y habones
eritematosos de centro pálido, tamaño variable (de varios milímetros a
centímetros), forma redondeada o serpiginosa que pueden confluir, se blanquean
a la presión y por lo general desaparecen rápidamente. Si el episodio dura más de
6 semanas hablamos de urticaria crónica.

FISIOPATOGENIA

La urticaria puede ser desencadenada por múltiples factores, entre los que pueden
participar mecanismos inmunológicos, mediados o no por anticuerpos IgE, así
como mecanismos no inmunológicos por activación directa de diferentes células.
Se describen múltiples mediadores químicos, preformados y de síntesis nueva,
anaflotoxinas del complemento, citocinas, moléculas de adhesión, hormonas y
neuropéptidos que pueden participar en diferente medida en la fisiopatología
según el factor desencadenante. A pesar de que el mecanismo inmunológico
mediado por IgE es el más frecuente y el más fácil de relacionar con la activación
de las células cebadas, efectos. Se siguen buscando biomarcadores que puedan
orientar al clínico acerca de la evolución de la urticaria y como seguimiento para
ayudar a hacer modificaciones en el tratamiento.

Mediadores químicos en urticaria.

Fisiopatología La urticaria es el resultado de la liberación de histamina,
bradicinina, leucotrieno 4, prostaglandina D2 y otras sustancias vasoactivas
derivadas de los mastocitos y basófilos de la dermis. Estas sustancias originan
extravasación del fluido plasmático hacia la dermis, lo que genera un edema que
suele ser transitorio, y que constituye la lesión tipo roncha de la urticaria. El
intenso prurito de la urticaria también es producido por la liberación de la histamina
hacia la dermis. La histamina se une a dos receptores situados sobre la
membrana del mastocito, denominados receptores H1 y H2, que están presentes
sobre muchos tipos de células. La activación por la histamina del receptor H1
sobre el músculo liso y el endotelio del vaso sanguíneo produce un aumento de la
permeabilidad capilar, mientras que la activación del receptor H2 conduce a la
vasodilatación arteriolar y venular.

El proceso expuesto es originado por varios mecanismos.

Reacción de hipersensibilidad tipo I, mediada por anticuerpo IgE y antígeno que

forman un complejo que se une al receptor Fc en la superficie del mastocito y de
los basófilos, lo que origina la desgranulación de estas células, con liberación de
histamina.

Manifestaciones clínicas

Las lesiones cutáneas de la urticaria son prurito, son rojizas, tienen relieve,
poseen tamaño y formas variadas, pero tienden a ser circulares. Las lesiones
pueden tener una forma de anillo, con el centro y los bordes elevados y rojizos.

La urticaria consiste de ronchas recurrentes, usualmente pruriginosas,

circunscritas, elevadas, eritematosas, a menudo con el centro pálido, áreas
evanescentes de edema que involucran la porción superficial de la dermis. Las
ronchas varían en tamaño, de unos pocos milímetros a varios centímetros en su
diámetro, y pueden localizarse en cualquier lugar del cuerpo; su evolución no es
mayor a las 24 horas
El prurito suele ser más intenso por las noches, es el único prurito que se alivia
con la frotación antes que con el rascado franco y, las secuelas son equimosis
mucho más que excoriaciones.

CLASIFICACIÓN

Urticarias ordinarias:

Urticaria aguda.- Se presentan con ronchas de aparición regular, durante un

período de tiempo no mayor de seis semanas. Las lesiones típicamente se
resuelven dentro de las 24 horas. Es mucho más frecuente en la población
pediátrica, a menudo asociada a atopia. Todas las urticarias Al inicio, todas las
urticarias son agudas. La urticaria aguda es idiopática en 50 %, debida a
infecciones del tracto respiratorio en 40%, a medicamentos en 9 % y a alimentos
en 1 %.

Urticaria crónica.- Definida como el desarrollo de ronchas de ocurrencia diaria

por más de seis semanas, cuyas lesiones individuales finalizan entre las 4 y las 36
horas, y que pueden afectar la calidad de la vida. Se estima que en la urticaria
crónica, 35% son urticarias físicas; 5%, vasculíticas; un mínimo porcentaje,
idiopáticas muchas de estas pueden tener una causa autoinmune que aún no ha
sido determinada al diagnóstico. En general, la urticaria crónica es más prevalente
en adultos y en el sexo femenino.

Urticaria episódica o intermitente.- Cuando la urticaria no es continua o diaria,

por lo que hay días sin presencia de ronchas.

TRATAMIENTO

Los antihistamínicos son el de elección, pero en circunstancias determinadas,

especialmente si son resistentes al tratamiento, puede ser necesaria la
administración de glucocorticoides.
 En fase aguda se utilizan los antihistamínicos de primera generación como la
hidroxicina a dosis de 25mg/6h por vía oral o dexclorfeniramina a dosis de 5mg/8h
por vía intramuscular. Para el tratamiento de mantenimiento se deben emplear los
anti-H1 de segunda generación como la cetirizina (10mg/día por vía oral) o la
fexofenadina (180 mg/día por vía oral).

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

CUANTIFICACION DE INMUNOGLOBULINA E ESPECÍFICA

La técnica de determinación de IgE específica fue desarrollada por Wide en 1967,

y sigue siendo utilizada como complemento diagnóstico en enfermedades
alérgicas mediadas por IgE. La especificidad y sensibilidad varía según el
alérgeno evaluado. Una prueba sérica negativa no descarta la sensibilización
frente a un alérgeno y para dar el diagnóstico final debe ser considerada la historia
clínica y pruebas cutáneas específicas asociadas. Existen varios métodos de
determinación de IgE específica en suero, como el ELISA (enzyme-linked
immunosorbent assay), FAST (fluorescent-allergosorbent test), MAST (múltiple
chemiluminescent-allergosorbent test), RAST (radioallergosorbent test). Todos
ellos utilizan del principio del “allergosorbent”, o sea, alérgeno ligado a un soporte
sólido. Si el suero del paciente contiene IgE inmunológicamente específica al
alérgeno ligado al soporte sólido, ésta se liga al mismo.

PRUEBAS CUTÁNEAS DE LECTURA INMEDIATA

En este grupo de pruebas están consideradas la de tipo puntura (PT) y la

intradérmica (ID). Estas consisten en colocar el extracto alergénico en contacto
con las células cutáneas, las que reaccionan liberando mediadores inflamatorios
locales que promueven la formación de una pápula con eritema, demostrando la
presencia de IgE específica para el alergeno testado.

En la prueba cutánea tipo puntura, son aplicados extractos glicerinados en la

epidermis, a través de una punción con una lanceta de 1 mm de largo, en
superficie plana y depilada del cuerpo, preferentemente antebrazo y espalda. El
número de extractos a ser utilizados varía según la historia clínica. Es importante
conocer la aerobiología local para poder escoger los extractos a ser testados en
casos de alergia respiratoria. Los resultados son obtenidos a los 15 o 30 minutos y
la respuesta positiva se manifiesta como una pápula con halo de hiperemia, donde
el diámetro de la pápula debe ser >3 mm, según criterios internacionales de
positividad pre-establecidos, independientemente del extracto estandarizado
utilizado.

ANGIOEDEMA

El angioedema se caracteriza por una inflamación pasajera de la piel, las mucosas

o ambas, y que puede estar acompañado por urticaria. A diferencia de la urticaria,
que afecta capas superficiales de la piel, el angioedema compromete la dermis
reticular y tejidos subcutáneos y submucosos.

Manifestaciones Clínicas

Irritación y el dolor, mientras que la comezón es poco común en el angioedema. La

inflamación comúnmente compromete la cabeza, el cuello, los labios, la lengua, la
laringe y la faringe, así como la mucosa abdominal y los genitales. El avance del
angioedema puede ser muy veloz y los ataques que implican la boca, la lengua o
la laringe constituyen una emergencia médica, ya que la inflamación de estos
tejidos puede dar como resultado una obstrucción de las vías aéreas con riesgo de
vida. Los ataques abdominales, que pueden ser causados por el edema transitorio
de la pared intestinal, pueden relacionarse con dolor intenso y también pueden ser
la causa de una visita al departamento de urgencias (DU), especialmente en
pacientes que tienen su primer episodio de angioedema.

Proceso fisiopatológico

El proceso fisiopatológico subyacente del angioedema implica la vasodilatación y

un aumento de la permeabilidad vascular en la piel y en la submucosa, lo que
produce la extravasación local del plasma y la consiguiente inflamación de los
tejidos. Los efectos sobre el endotelio vascular son provocados por una variedad
de moléculas, y se pueden reconocer formas definidas de angioedema sobre la
base de la molécula vasoactiva que media la pérdida del plasma. El angioedema
mediado por histamina y por bradicinina son las formas más frecuentes. Aunque
es similar en cuanto a la presentación clínica, el angioedema mediado por
histamina y el mediado por bradicinina responden a diferentes tratamientos debido
a su fisiopatología definida. El angioedema mediado por histamina suele ser
sensible al tratamiento convencional con antihistamínicos, corticosteroides y
epinefrina, mientras que otras formas responden a los tratamientos centrados en
la bradicinina. El angioedema mediado por histamina depende principalmente de
la de granulación de los mastocitos, tanto cuando el paciente es alérgico como
cuando no lo es.

Clasificación y enfoque diagnóstico

El angioedema se clasifica según las manifestaciones cutáneas como:

• Angioedema con habones » Inducible: urticaria alérgica o urticaria física. »

Espontáneo: urticaria crónica.

• Angioedema sin habones » Histaminérgico: alérgico o por liberación inespecífica

de histamina (pseudoalérgico) y crónico recurrente. » No histaminérgico: adquirido
o hereditario.

También se puede clasificar según el mecanismo fisiopatológico que lo desarrolla.

Debe realizarse el diagnóstico diferencial con entidades diferentes al angioedema,
como el edema asociado con cambios hormonales en las mujeres (facial, simétrico
o en manos), el edema por insuficiencia venosa, falla cardiaca o enfermedad
renal,
Tratamiento

El tratamiento del angioedema depende de su causa de base. En el angioedema

alérgico consiste en evitar el alérgeno responsable y la administración de
antihistamínicos, esteroides y adrenalina dependiendo de la severidad, evolución y
localización, además de medidas de soporte (líquidos endovenosos, oxígeno,
entre otras). El angioedema asociado con urticaria crónica o inducible debe ser
tratado según las guías de tratamiento de la urticaria. Los antihistamínicos son la
piedra angular del tratamiento en las urticarias crónicas e inducibles; se prefieren
los de segunda generación debido a los efectos anticolinérgicos y sedantes de los
de primera generación, que pueden durar hasta 12 horas, mientras que el efecto
antipruriginoso dura de 4 a 6 horas.3,43 El tratamiento debe iniciarse con una
dosis usual diaria del antihistamínico y que se incrementa gradualmente hasta
lograr el control de la enfermedad o alcanzar 4 veces la dosis convencional.44-46
Si no se logra el control, la adición de 150 a 300 mg.

g) Exploraciones complementarias.

Si presenta análisis complementarios: Se realizaron pruebas cutáneas mediante

técnica de prick con preparado comercial de clorhexidina (Hibbiscrub, Zeneca
Farma), povidona yodada (Betadine, Asta Médica), clorhexidina gluconato (0,05%
en suero salino) y látex (ALK Abelló).

También se realizaron prick test en

once controles normales. Se determinó la IgE específica frente a clorhexidina
mediante ELISA; explicado de forma somera el antígeno (clorhexidina al 1% unido
a albúmina humana) se aplicó en pocillos de microtitulación (Costar); se bloqueó
con albúmina bovina al 3% y se incubó posteriormente con suero del paciente y
varios controles; se utilizó anticuerpo IgG anti IgE humana, se empleó OPD
(ortofenildiamina) como sustrato y se leyó a 495 nM. Se realizó una exposición
controlada tópica abierta con Betadine® mediante la aplicación en el antebrazo del
paciente durante 5 minutos.
ANEXO 1

La técnica del prick-test es una prueba rápida, sencilla, de elevada especificidad y

sensibilidad, de alta fiabilidad y de bajo coste, que resulta muy útil para confirmar
una sospecha diagnóstica de alergia. Se basa en la reproducción de la reacción
de HS tipo I IgE-mediada, al introducir en la epidermis con una lanceta adecuada,
un ex tracto del alérgeno sospechoso que desencadenara la liberación de
histamina de los mastocitos de la piel provocando una pápula y eritema en la zona
de punción

ELISA.

Es un método enzimático colorimétrico y el RAST un método radioactivo. En

estudios que realizamos previamente, demostramos que el método de ELISA
reverso (rELISA) que utiliza anticuerpo monoclonal alérgeno-específico para medir
IgE específica en suero, es más sensible que el ELISA convencional (70.8%) y
comparable al RAST. Además tiene la ventaja de no utilizar material radioactivo,
tornando su realización de menor riesgo y costo. Aunque más específicos, esos
métodos diagnósticos son menos sensibles cuando son comparados con las
pruebas cutáneas, y están indicados precisamente en pacientes con historia de
reacción anafiláctica, donde está contraindicada la realización de la prueba
cutánea.

El método de ELISA es una técnica inmunoenzimática muy común. En alergología

es frecuentemente utilizada para determinar la IgE sérica total y la IgE sérica
específica. El procedimiento es idéntico al PRIST y RAST salvo que:

► Utiliza como fase sólida pocillos de poliestireno (aunque también pueden

usarse discos de papel).

► La anti-IgE, en lugar de estar marcada con isótopos radioactivos (I-125), lo está

con una enzima (ß-galactosidasa) que al reaccionar con el sustrato adecuado
produce una reacción colorímetra que es cuantificada con un espectrofotómetro.

Una vez identificado el agente causal y tratado con los antihistamínicos sistémicos
y costicosteroides, evitar estímulos con otros fármacos, alimentos ricos en
histamina, alcohol, estrés, calor.

Se Recomienda evitar el agente causal en la urticaria aguda.

Se debe prescribir un antihistamínico H1 oral para el tratamiento de la urticaria

aguda.
En cuanto a los antihistamínicos H
1 orales para el tratamiento de la urticaria aguda se debe
presecribir los de segunda generación, no sedantes, en vez de los de primera
generación.

Primera línea

Leve: Desloratadina 5mg/día o Fexofenadina 180 mg/día o Cetirizina 10 mg/día

como monoterapia.

Moderada: Desloratadina 5mg/día o Fexofenadina 180 mg por la mañana e

Cetirizina 10 mg a la hora del almuerzo o antes de dormir.
Grave. Desloratadina 5mg/día o Fexofenadina 180 mg por la mañana, mas
Hidroxizina 25 mg tres a cuatro veces al día; si no asociar Cimetidina 400 mg o
Ranitidina 150 mg dos veces al día. Doxepina 10 a 30 mg al día.

Segunda línea

Motelukast 10 mg y si persisten los síntomas corticóesteroide oral: prednisona 20

mg día y después del control prednisona de 5 a 2,5 mg por semana hasta la
retirada.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

x
1. Chaves EA. [Online].; 2004. Available from:
http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v15n2/v15n2ce1.pdf.
2. [Online]. [cited 2018 Noviembre. Available from: http://www.elsevier.es/es-
revista-atencion-primaria-27-pdf-S0212656716300907.
3. Linnemann DL. Guia Mexicana para el Diagnostico y Tratamiento de la
Urticaria. ; 2014.
file:///C:/Users/Usuario/Downloads/guia_mexicana2014.pdf
4. BolteM C. Reacciones medicamentosas severas en piel. Revista Medica Clinica
Las Condes. 2011 Noviembre; 22(757-765).
x

https://ac.els-cdn.com/S0716864011704886/1-s2.0-S0716864011704886-
main.pdf?_tid=ba0180f4-9cc8-4207-8358
49725ece5bbf&acdnat=1541342989_c2c4e11c194b37c49b4825c698c1373a

5. Wong, Ó. T. (2014). Urticaria y angioedema: Una vision general. Medico, Centro

de Salud La Union, Trujillo.
http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v31n2/a08v31n2.pdf
6. Cicardi, M. (17 de Junio de 2013). Guía para el diagnóstico y el tratamiento del
angioedema agudo. Obtenido de
http://www.aehargentina.org/descargas/hae-2013-italian-guidance.pdf

7. Ruiz, A. N. (2013). Algoritmo de diagnóstico y tratamiento del angioedema

hereditario. Farmacia Hospitalaria, 521-529.
http://scielo.isciii.es/pdf/fh/v37n6/12articuloespecial02.pdf

8. Gómez, L. H. (2016). Angiodema. Revista Alergia Mexico, 373-384.

http://revistaalergia.mx/ojs/index.php/ram/article/viewFile/220/362