Disminuyendo el retraso en el crecimiento, la anemia y la

deficiencia de vitamina A en el Perú: resultados del programa

Good Start in Life
Aarón Lechtig, Guido Cornale, María Elena Ugaz y Lena Arias

Contenido

Información de Fondo. Las tasas de retraso del crecimiento, deficiencia de hierro, anemia y
deficiencia de vitamina A en el Perú se encuentran entre los más alto en América del Sur. Hay
poca experiencia a mayor escala sobre cómo resolver estos problemas en todo el país.

Objetivo. Evaluar el programa Good Start in Life durante el período de 2000 a 2004.

Métodos. Datos sobre peso, altura, hemoglobina, suero retinol, el yodo urinario y la edad se
obtuvieron de niños menores de 3 años durante dos encuestas transversales en 2000 y 2004.

Resultados. En 2004, el programa cubrió 75 000 niños, 35 000 madres y 1 millón de habitantes
de 223 comunidades pobres. La tasa de retraso en el crecimiento disminuyó del 54.1% al 36.9%,
la tasa de anemia por deficiencia de hierro disminuyó de 76.0% a 52.3% y la tasa de deficiencia
de vitamina A disminuyó de 30.4% a 5.3% (p <.01). El costo anual por niño fue de US $ 116.50.
(385.63 so)

Conclusiones. Adaptaciones de este programa participativo podría contribuir a la disminución

del retraso en el crecimiento, deficiencia de hierro anemia y deficiencia de vitamina A a nivel
nacional en Perú y muchos otros países.

*PALABRAS CLAVE: Niños, costo, estimulación temprana, efectividad, Programa Good Start in
Life, deficiencia de hierro, anemia, Perú, retraso del crecimiento, deficiencia de vitamina A

INTRODUCCIÓN

Las tasas de prevalencia de la desnutrición crónica, la deficiencia de hierro, anemia y deficiencia

de vitamina A en Perú siguen siendo uno de los más altos en América del Sur y hay poca
experiencia sobre cómo conceptualizar e implementar las intervenciones necesarias para
reducir retraso en el crecimiento y deficiencias de micronutrientes en todo el país.

El objetivo de este documento es informar sobre evaluación externa del programa Good Start
in Life, implementado en Perú con el apoyo de UNICEF y fondos de la Agencia de los Estados
Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). El objetivo del programa era combatir
desnutrición crónica en niños menores de 3 años de poblaciones rurales pobres de la sierra
andina y la selva amazónica.

MATERIALES Y MÉTODOS

El diseño de la evaluación externa correspondió a un estudio prospectivo experimental en el que

una línea de base encuesta se realizó en 2000 y una encuesta final se realizó en 2004 (diseño
antes y después).

Las principales preguntas formuladas fueron: ¿Cuál fue el problema? ¿Cuál fue la intervención?
¿Cuál fue el impacto? ¿Cuál fue la inversión? ¿Cuál fue el beneficio obtenido para la inversión?
¿Cuál fue el lado efectos? ¿Cuáles fueron las lecciones aprendidas? ¿Cuáles fueron las
sugerencias para mejorar el programa? ¿Cuál fue la utilidad de la experiencia para contribuir a
disminuir la prevalencia de retraso del crecimiento, anemia por deficiencia de hierro y
deficiencia de vitamina A en Perú?

Para definir el problema nutricional, la línea de base datos fueron utilizados. La evaluación de
impacto se midió como efectividad del programa. Los análisis fueron realizados en dos muestras
en cada encuesta: la muestra total y la muestra de 19 comunidades cubiertas por ambas
encuestas. En todos los casos, se realizaron análisis de prevalencia de retraso del crecimiento,
anemia (medida por concentraciones de hemoglobina), y deficiencia de vitamina A (medida por
suero retinol). La evaluación de costos se realizó bajo la suposición de una unidad de población
de 100 000 habitantes y cuatro elementos: transporte dentro de la provincia, personal,
estimulación temprana y entrenamiento.

Por lo tanto, las estimaciones no incluían cooperación técnica, publicaciones, transporte fuera
de la provincia, o sector de la salud suministros y entrenamiento. Todos los resultados se dan en
dólares estadounidenses al tipo de cambio del 30 de noviembre de 2006.

El programa fue diseñado alrededor de dos elementos principales: el paquete de intervención,

que era de naturaleza preventiva en nutrición, higiene, salud y estimulación temprana; y
procesos participativos de gestión, capacidad de desarrollo en el individuo y niveles
institucionales, y la movilización de recursos humanos, económicos, y recursos organizacionales.
Estos procesos cortar a través de todas las actividades operacionales y siempre basado en
enfoques participativos. El diseño y la implementación del programa también se beneficiaron
de un enfoque antropológico.

Las principales actividades en el paquete de intervención fueron promoción de crecimiento y

desarrollo, prenatal controles, promoción de una alimentación adecuada de las mujeres
embarazadas y mujeres lactantes y complementarias adecuadas alimentación de sus hijos,
estimulación temprana del niño, lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y la
continuación de la lactancia a demanda durante el primeros 2 años, control de la deficiencia de
hierro y vitamina A, promoción de la ingesta de sal yodada, y personal e higiene familiar.

El programa comenzó en 1999 en tres regiones de las tierras altas andinas del Perú (Cusco,
Cajamarca, y Apurímac) y una región de la selva amazónica (Loreto) con el fortalecimiento de
las capacidades de la mujeres consejeras, promotores de salud rurales y liderazgo de las
comunidades. La interfaz principal era con el sector de la salud, y con frecuencia uno no
gubernamental organización se encargó de implementar la intervención. El equipo del programa
interactuó con la comunidad, el personal de las instalaciones de salud, las organizaciones no
gubernamentales locales, y, menos frecuentemente, a nivel regional y nacional.

La encuesta de referencia se realizó de abril a Noviembre 2000 por el Instituto de Investigación

Nutricional (IIN) desde Lima. La encuesta final (denominada endline 1) fue realizado por la
Facultad de Medicina de la Universidad Cayetano Heredia de Lima (Departamento de Salud
Pública) de octubre a diciembre 2004. La agencia responsable de esta evaluación externa fue la
organización no gubernamental Agencia Internacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional
(AISA). Además, información necesaria y comentarios fueron proporcionados por miembros del
comité de UNICEF, Lima. El intervalo entre el final de la línea de base y el inicio de la encuesta
final 1 fue de 46 meses.

No se sabe qué proporción del individuo los niños encuestados en 2004 participaron en el
programa o por cuanto tiempo Dada la alta intensidad del programa actividades en cada
comunidad, se infiere que la mayoría de los niños encuestados en 2004 tenían al menos un
contacto con las actividades del programa (por ejemplo, reuniones comunitarias y visitas
domiciliarias) para promover el crecimiento y el desarrollo. Cobertura de inmunizaciones del
programa era regularmente superior al 80%, pero no se incluyeron datos de cobertura
disponible para muchas otras actividades importantes.

Se hizo una lista de población acumulada de todas las comunidades y sus tamaños de población.
Entonces el número de grupos requeridos para cada departamento fue calculado dividiendo el
tamaño de la muestra por el número de niños presente en la comunidad más pequeña. Para
seleccionar los grupos a ser encuestados, se asignó un número aleatorio para identificar cada
comunidad. En las comunidades seleccionadas, hogares fueron elegidos al azar. En aquellas
comunidades para las cuales hay mapas disponibles, los bloques requeridos para completar el
tamaño de muestra fueron elegidos al azar. En áreas para las cuales no había mapas, se realizó
un muestreo sistemático, tomando como un punto de partida un sitio bien conocido en cada
comunidad.

Antes de comenzar la recopilación de información, los topógrafos y el supervisor obtuvo el

consentimiento de la familia explicando los objetivos de la encuesta, el voluntariado naturaleza
de su participación, y sus derechos a no responde algunas preguntas y rechaza algunos
procedimientos.

Posibles ventajas y desventajas para las familias y las comunidades también fueron delineadas.
Consentimiento los formularios fueron leídos y firmados en ocasiones usando intérpretes. No
se recopilaron datos cuando no había consentimiento familiar No hay datos disponibles en la
frecuencia sin consentimiento familiar

Durante el proceso de recopilación de información, el supervisor seleccionado al azar 15% de

todas las formas completadas durante el día para revisar los más importantes variables (edad
del niño, fecha, ubicación de la encuesta y valores antropométricos). Para garantizar el control
de calidad de los datos, el supervisor verificó y estandarizó lo antropométrico equipo y midió
cuatro niños seleccionados al azar sobre una base diaria para comparar los resultados con los
obtenidos por los topógrafos.

Para medir el peso de los niños menores de 3 años de edad, las escamas de Salter se utilizaron
con una precisión de 100 g, con los niños usando ropa mínima. En algunos casos, era necesario
pesar la ropa y restar su peso del peso total. Las escalas eran calibradas con pesos estándar la
noche antes de que fueron utilizados y recalibrados en el campo cuando había sospecha de
error. La altura fue medida por portable altímetros con una precisión de 0.3 mm.

La hemoglobina se midió en sangre capilar de niños con el uso de un lanzómetro Softclix Plus
con lancetas estériles desechables. Una gota fue colocada directamente en la hemocuvette (¿)
y leer en el HemoCue (analizador de hemoglobina) con un precisión de 0.1 g / dL. HemoCue fue
calibrado con un estándar la noche anterior y también en el campo cuando sea necesario.

Se tomó una muestra de sangre más grande (cinco gotas) de cada cuarto niño para la
determinación del suero retinol, y se obtuvo una muestra de orina para medir yodo. La muestra
de sangre se recogió en un tubo (Heparine-Lithium) marcado y enviado a un laboratorio cercano
para centrifugación y congelación de plasma. Más tarde en el día en que fueron enviados a un
laboratorio central en Lima para un análisis de retinol por cromatografía líquida de alta presión
(HPLC). Las muestras de orina fueron marcados y enviados a la central laboratorio para la
determinación cuantitativa de yodo.
Toda la información fue enviada a Lima e ingresada con el uso del programa FOX-PRO. Cuando
se detectaron errores, los formularios fueron devueltos al campo por verificación directa por el
supervisor. Una segunda etapa de control de calidad se realizó con el uso de tablas de frecuencia
e histogramas. Hojas de cálculo se crearon diferentes variables para el análisis; los programas
utilizados fueron SPSS 7.0 para Windows, Epi Info y National Centro de Estadísticas de Salud
(NCHS) estándares.

RESULTADOS

Los datos debajo de las columnas de línea base de las tablas 1-4 describen la nutrición problemas
en estas comunidades en niños menores de 3 años durante 2000 al comienzo del programa. Las
comunidades se caracterizaron por altas tasas de prevalencia de retraso en el crecimiento
(54.1% en la tabla 1) y deficiencia de hierro anemia (76.0% en la tabla 3). Había tasas moderadas
de prevalencia de deficiencia de vitamina A (30.5% en la tabla 4) y desnutrición global (23.7% en
la tabla 1). La desnutrición aguda fue del 1,8% (tabla 1). Trastornos de deficiencia de yodo
afectados 16.8% de niños con yodo urinario debajo de 100 μg / L. Era probable que hubo una
alta prevalencia de retraso en desarrollo mental y psicomotor debido a la falta de anticipación
estimulación y la alta prevalencia de la anemia por deficiencia de hierro y el retraso en el
crecimiento.

El marco superpuesto multicausal fue utilizado para el análisis de problemas. Las causas
inmediatas del retraso en el crecimiento fueron peso de nacimiento inadecuado, defectuoso
alimentación complementaria y alta incidencia las tasas de diarrea y respiratorio agudo
infecciones. Además, subyacente factores como el cuidado infantil inadecuado prácticas,
incluida la falta de higiene, falta de estimulación temprana y ausencia de la lactancia materna
exclusiva durante los primeros 6 meses de vida-fueron causas de atrofia.

La alimentación complementaria inadecuada resultó de la superposición de varias causas

subyacentes y básicas: acceso inadecuado a los alimentos por parte de las familias (inseguridad
alimentaria a nivel del hogar); acceso inadecuado a la calidad servicios de salud, incluidas
referencias al segundo nivel de servicios de salud, lo que resulta en enfermedades infecciosas
comunes que disminuyen el apetito de los niños; falta de agua potable, servicios de saneamiento
y eliminación de basura, que conducen a diarrea y refuerzo de la disminución del apetito;
defectuoso prácticas de cuidado infantil, incluida la falta de higiene, la ausencia de la lactancia
materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida; y la falta de acceso a la educación y los
recursos en el nivel familiar. El programa se llevó a cabo en un contexto de desnutrición crónica,
pobreza, exclusión social y programas de asistencia alimentaria ineficaces.

IMPACTO

El programa se asoció con una disminución en el prevalencia de malnutrición crónica del 54,1%
a 36.9% (tabla 2), una disminución en la prevalencia de la deficiencia de hierro anemia de 76.0%
a 52.3% (tabla 3), y una disminución en la prevalencia de la deficiencia de vitamina A de 30.4%
a 5.3% (tabla 4). Todas estas disminuciones en la prevalencia fueron estadísticamente
significativas (p <.01, prueba t), y se obtuvieron resultados similares cuando las mismas variables
fueron analizados en términos de puntuaciones z antropométricas y concentraciones de
hemoglobina y retinol sérico. En 2004, el programa cubrió aproximadamente 75,000 niños
menores de 3 años y 35,000 embarazadas y mujeres lactantes que viven en 223 comunidades
rurales. Los principales socios participantes fueron las Direcciones de Salud de Cusco, Apurímac,
Loreto, Cajamarca, y Ayacucho, el personal de 434 centros de salud, varios organizaciones no
gubernamentales locales, 23 locales de radio estaciones y el liderazgo de las 223 comunidades.
Por supuesto, era deseable que todos los niños encuestados en 2004 participó en el programa
Good Start in Life. Sin embargo, la cobertura del programa no era una de los criterios para la
selección de muestra de encuesta. A pesar de que la cobertura fue generalmente superior al
80%, varió con el tipo de actividad de intervención. Las tablas 2 y 5 presentan los resultados del
análisis bivariado y análisis multivariado que predicen el retraso en el crecimiento, en orden para
controlar estadísticamente los posibles factores de confusión. Los análisis multivariados no
detectaron cuál específico las actividades del programa fueron responsables de esta reducción.
Este resultado se interpreta como que significa que el programa como un todo, y no una parte
aislada de él, era responsable por el impacto observado. Sería apropiado evaluar aún más la
sostenibilidad de estas reducciones en 2009, cuando se espera que el programa muestre una
disminución en la prevalencia de bajo peso al nacer y las mejoras en desarrollo psicomotor y
mental.

La Tabla 5 también muestra los datos disponibles de la encuesta de la línea final 1 sobre
alimentación complementaria, lactancia materna, morbilidad, agua y saneamiento, y aspectos
socioeconómicos. Una serie de estas variables se asoció estadísticamente con el retraso del
crecimiento, y teóricamente tenían el potencial de crear una confusión entre el programa y su
impacto en el retraso del crecimiento. Sin embargo, la mayoría de estos valores de r estaban por
debajo de 0.2 y, por lo tanto, la probabilidad de confusión también era muy baja. Un examen
más detallado del análisis multivariado indicó que solo se conservaron estadísticamente cuatro
variables asociación significativa (p <.05) con retraso en el crecimiento. Por lo tanto, el 54.2% de
los hijos de madres sin educación presentaban retraso en el crecimiento, en comparación con
el 29.7% de los hijos de madres con 7 o más años de educación. Del mismo modo, el 32.0% de
los niños que tenían algún tipo de saneamiento (inodoro) dentro del hogar presentaban retraso
en el crecimiento, en comparación con el 37.9% de los niños con saneamiento fuera del hogar.
Las otras dos variables seleccionadas en el análisis multivariado fueron: alimentación adecuada
para la edad del niño (tabla 5) y el número de programas gubernamentales de alimentación
complementaria que brindan apoyo al niño, lo que muestra una asociación positiva. Solo el
21.8% de los niños no cubiertos por los programas de alimentación del gobierno sufrieron
retraso en el crecimiento, en comparación con el 43.3% de aquellos cubiertos por uno o más
programas. Interpretamos este resultado como indicativo de que los niños con retraso en el
crecimiento tienen más probabilidades de ser referidos e inscritos en programas de
alimentación, en lugar de que los programas de alimentación causen retraso en el crecimiento.

El costo anual adicional neto por habitante fue de US $ 7,07 durante el primer año de
implementación y US $ 3,69 durante los años subsiguientes. El costo anual fue de US $ 93.20 por
cada niño programado (es decir, niño incluido y programado para el plan de intervención) y US
$ 116.50 por cada niño programado y realmente cubierto (es decir, la administración de una
intervención, como una vacuna). Si el programa cubriera a toda la población pobre en Perú,
estimada en 15.12 millones, el costo total sería de $ 106.9 millones durante el primer año de
implementación y $ 55.8 millones durante cada año subsiguiente. En comparación, en 2001 el
país gastó más de US $ 200 millones en programas de asistencia alimentaria, sin un impacto
nutricional detectable.

La relación inversión / beneficio fue de US $ 1,64 por habitante por cada disminución de un
punto porcentual en la prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de tres años
durante el primer año de implementación y US $ 0,86 durante cada uno de los años
subsiguientes. Se requerirá un período de 15 años para reducir el nivel nacional actual de retraso
en el crecimiento del 24.5% a menos del 10%. Se estimó que habrá un aumento anual de US $
1,15 en el producto nacional bruto por cada dólar invertido durante este período de 15 años.
Esto es equivalente a un rendimiento del 115% anual en el producto nacional bruto,
comenzando en el primer año posterior al período de 15 años (año 16). Finalmente, no se
detectaron efectos secundarios.

DISCUCIÓN

Lo que sigue es una revisión de las actividades implementadas como parte de la intervención y
la literatura disponible sobre el impacto nutricional, particularmente sobre el retraso en el
crecimiento. Todas las actividades educativas fueron realizadas por los promotores de salud y
los consejeros comunitarios durante las visitas domiciliarias diarias y durante las reuniones
comunitarias diarias organizadas para el control del crecimiento y la estimulación temprana. La
mayoría de los mensajes educativos fueron más tarde se repite por otros medios, como la radio
comunitaria y las conversaciones entre la gente de la aldea.

Adecuada promoción y monitoreo del crecimiento y desarrollo infantil utilizando el material y

equipamiento del Ministerio de Salud a nivel de la comunidad con la participación de la madre
y el padre. Esto ha sido reportado como el eje de la mayoría de los programas basados en la
comunidad. La cobertura actual de esta actividad, medida por el porcentaje de padres que
muestran el carnet actualizado, fue del 75.6%, el porcentaje de padres y cuidadores que
recibieron información sobre el crecimiento y desarrollo de sus hijos fue del 79.3% y la
proporción de miembros de la comunidad el cuidado infantil de apoyo fue del 81.4%.

Educación de la madre sobre el lavado de manos por la madre y el niño antes y después de servir
comidas y cambiar pañales; consumo de agua hervida en una taza por parte del niño, disposición
adecuada de las excretas del niño y ubicación de animales domésticos fuera del área del hogar.
Los datos en la tabla 5 muestran que solo la disposición adecuada de las excretas del niño
(saneamiento, valor beta: 0.082 *) mantuvo una asociación significativa con el retraso en el
crecimiento. La literatura ha demostrado que este conjunto de prácticas de higiene se ha
asociado con una disminución moderada en la prevalencia de diarrea y retraso en el crecimiento.

Cantidad adecuada de visitas de control prenatal, incluida la supervisión mensual del aumento
de peso durante el embarazo. Se ha demostrado una asociación replicable en la literatura entre
el número de visitas de control prenatal y el mejor peso al nacer y una menor mortalidad
materna. Educación de la madre para alcanzar una ingesta diaria de cinco comidas durante el
embarazo, con al menos una porción de queso, carne o huevos. Esto se asocia con un mejor
aumento de peso durante el embarazo, un mejor peso al nacer con una menor prevalencia de
retraso en el crecimiento y un mejor crecimiento y desarrollo.

Promoción del apoyo constante, amor y consideración del padre y la familia a la madre
embarazada y lactante, y viceversa. Aunque esto no ha sido completamente documentado,
tiene sentido que un ambiente afectivo apropiado mejore el estado emocional de la madre y
probablemente la ayude a ser una buena cuidadora de su bebé.

Preparación de la madre embarazada para la lactancia materna exclusiva, comenzando durante

la primera hora después del parto y continuada a demanda sin restricciones durante los
primeros 6 meses de vida, sin ingestión de agua, otros líquidos o alimentos; continuación de la
lactancia materna después de los 6 meses de edad sin restricciones. La lactancia materna
exclusiva ha demostrado efectos beneficiosos sobre el crecimiento físico, el desarrollo, la
morbilidad y la mortalidad infantil. Estimulación temprana del niño durante los primeros 3 años
de vida acariciando, besando, abrazándose, masajeando, conversando, narrando historias,
cantando y tocando de acuerdo con el protocolo específico con una frecuencia diaria adecuada.
El porcentaje de niños que recibieron estimulación temprana de cinco a siete veces por semana
fue del 52.5% (n = 927).

La cobertura estimada de estimulación temprana al inicio del estudio fue aproximadamente

cero, ya que casi no se informaron actividades sistemáticas formales en esta área antes de que
comenzara el programa en estas poblaciones. El efecto de estas actividades en el desarrollo
mental aún no se ha evaluado. Desde la década de 1980 se ha detectado una fuerte asociación
entre la estimulación temprana y un mejor desarrollo, y entre el peso del niño, la altura y el
rendimiento de las pruebas cognitivas. Aparentemente, esta relación va en ambas direcciones:
desde la estimulación temprana a un mejor desarrollo y crecimiento físico mejorado y viceversa.

Educación de la madre acerca de una alimentación complementaria adecuada de 6 a 24 meses

de edad, incluidas las mejores edades para la introducción de preparaciones semisólidas, con
frecuencias adecuadas para la edad; ingesta diaria de al menos una porción de carne, huevo o
queso; y la provisión del niño con un plato, taza y cucharilla y el consumo del niño de la olla
familiar después de los 12 meses de edad. La literatura sugiere una asociación clara entre una
alimentación complementaria adecuada y un mejor crecimiento físico, un mejor desarrollo y una
menor morbilidad y mortalidad infantil.

Educación de la madre sobre la necesidad de una mayor frecuencia de comidas y líquidos cuando
el niño tiene una infección. Cuando se ha inducido este comportamiento, se ha asociado con
una disminución de la deshidratación, una mejor recuperación del peso y un crecimiento lineal
mejorado después de la infección. Educación de la madre sobre el consumo de sal yodada por
toda la familia. En la región andina peruana, esta ha demostrado ser la mejor intervención para
prevenir el retraso mental y físico debido al crecimiento a la deficiencia de yodo.

Suplementación de bebés y niños menores de 3 años con cápsulas de vitamina A integradas

como parte de las campañas de inmunización, dos veces al año. Además, se entregaron
mensajes educativos durante las visitas domiciliarias y durante las reuniones de seguimiento del
crecimiento de la comunidad para una mejor ingesta dietética de carotenoides y vitamina A,
incluida una mayor ingesta de alimentos enriquecidos con vitamina A por parte de los niños y
las madres. La suplementación regular con vitamina A en niños menores de 3 años y mujeres
embarazadas se ha asociado con una reducción de la morbimortalidad materna y juvenil infantil.
Suplementación con pastillas de hierro. En un departamento, la suplementación cada dos días
se realizó sistemáticamente con la píldora de sulfato ferroso de liberación lenta para las mujeres
embarazadas y los niños menores de 3 años.

En los otros tres departamentos, la suplementación se realizó con jarabe de sulfato ferroso para
niños menores de 3 años y con píldoras de sulfato ferroso para mujeres embarazadas y lactantes
con anemia por deficiencia de hierro (es decir, siempre que hubiera una indicación médica).
Además, se proporcionó educación a las madres sobre cómo mejorar la ingesta dietética de
hierro y cómo aumentar la ingesta diaria de alimentos fortificados con hierro. Esto se
complementó con un mejor control de las infecciones infantiles comunes en los servicios de
salud con el fin de controlar mejor la anemia por deficiencia de hierro. Estas actividades se han
asociado con una disminución de la prevalencia de la anemia por deficiencia de hierro, un mejor
rendimiento en las pruebas cognitivas, una productividad laboral adulta mejorada, un mejor
crecimiento físico y una disminución de la mortalidad materna. El control de la deficiencia de
hierro, junto con las deficiencias de zinc, vitamina A y otros nutrientes, se ha asociado con una
disminución del retraso en el crecimiento. Además, el control de la deficiencia de hierro y
vitamina A se considera la segunda intervención más importante para prevenir el retraso en el
crecimiento. Educación de la madre sobre la necesidad de completar el conjunto de vacunas
para el niño y la madre, más coordinación diaria con el servicio de salud más cercano para
facilitar la inmunización real de los niños y las mujeres. En una muestra de 147 niños, la encuesta
final 1 encontró una cobertura del 84.4% para la vacuna contra la poliomielitis, del 82.3% para
la vacuna contra el sarampión y del 92.5% para la vacuna contra la tuberculosis. Estos valores
de cobertura estuvieron por encima de los objetivos nacionales del Ministerio de Salud para el
año 2004. En la muestra del estudio, la cobertura de la vacuna contra la polio se asoció
significativamente con una menor prevalencia del retraso en el crecimiento (tabla 5). La
literatura también ofrece amplia información sobre los efectos negativos de varias
enfermedades infecciosas comunes prevenibles en el crecimiento físico. Estas enfermedades
incluyen sarampión, tuberculosis y poliomielitis; los parámetros de crecimiento estudiados
fueron la velocidad de crecimiento físico en términos de peso para la edad y la prevalencia del
retraso en el crecimiento.

La estrategia utilizada para manejar la confusión y evaluar su potencial para explicar las
asociaciones encontradas se centró por completo en el análisis, ya que el diseño no incluyó
grupos de control apropiados. Los siguientes criterios se usaron para juzgar el grado de
causalidad entre el programa y sus efectos potenciales: fuerza y consistencia de la asociación
estadística, tiempo y respuesta a la dosis, si los resultados se esperan de la investigación
publicada y análogos con situaciones similares del programa, si los resultados no se esperan en
poblaciones no cubiertas por programas similares (especificidad) y la coherencia de la evidencia
total disponible. Estos criterios se seleccionaron de la literatura y, sobre la base de los resultados
detectados, la conclusión general proporcionó una visión del grado de las relaciones causa-
efecto.

¿El impacto sobre el retraso en el crecimiento fue de causa natural?

Los datos en las tablas 1 y 2 muestran que, de hecho, existe una fuerte asociación estadística
entre la implementación del programa y una disminución en el retraso en el crecimiento; la
asociación observada es consistente, y hay una respuesta de tiempo clara. Ninguna de las
pruebas arrojó resultados inesperados. Aunque los datos sobre las relaciones dosis-respuesta
no estaban disponibles, tal resultado está disponible en la literatura. Finalmente, estos
resultados no se observaron en regiones similares que no se sometieron a una intervención
durante el mismo período. Por lo tanto, no se detectaron cambios significativos en la prevalencia
nacional de retraso del crecimiento en niños menores de 5 años, que fue del 25,4% en 2000 y
26,7% en 2004. El impacto en el retraso en el crecimiento no se vio afectado por la edad y el
sexo del niño, departamento de ubicación, tipo de encuesta (línea de base y línea final 1) o grado
de ruralidad medido por tamaño de población de la comunidad. Por último, el gran conjunto
adicional de análisis estadístico presentado en la tabla 5 no detectó ningún factor de confusión
entre las variables asociadas con retraso en el crecimiento que podría explicar el impacto
observado. Hubo coherencia en los datos totales, y se obtuvieron resultados similares cuando
las variables se analizaron en términos de puntuaciones z antropométricas. Sobre la base de
estos resultados, se concluyó que la probabilidad de una relación causa-efecto entre la
implementación del programa y la disminución observada en el retraso en el crecimiento era
muy alta.

¿Fue el impacto en la anemia por deficiencia de hierro de causa natural?

Los datos del cuadro 3 muestran que, de hecho, hubo una asociación estadística significativa
entre la implementación del programa y una disminución de la anemia por deficiencia de hierro
en cada uno de los cuatro departamentos analizados; la asociación observada fue consistente,
y hubo una clara respuesta temporal. Loreto fue el único departamento en el que hubo una alta
cobertura sistemática (más del 80%) por la intervención con píldoras de liberación lenta de
sulfato ferroso administradas día por medio. Este fue también el departamento con el mayor
impacto, una reducción del 50% de la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro de base.
En los otros tres departamentos, la intervención se basó en la mejora de la dieta con alimentos
de origen animal y, cuando se indica en base médica, el tratamiento antiparasitario y el jarabe
diario de sulfato ferroso. La cobertura de estas actividades, en términos del aumento real de la
ingesta de hierro, fue baja (menos del 50%). Aunque los datos del estudio o las relaciones de
respuesta a la dosis no estaban disponibles, tal resultado de hecho estaba disponible en la
literatura. Finalmente, estos resultados fueron similares a los observados en varios países con
estrategias similares [83]. No se detectaron cambios significativos en la prevalencia nacional de
anemia en niños menores de 5 años, que fue del 49.6% en 2000 y 50.4% en 2004. La mayoría de
la anemia en el Perú es anemia por deficiencia de hierro. Hubo coherencia en todo el conjunto
de los análisis realizados, y se obtuvieron resultados similares cuando se analizaron las mismas
variables en términos de concentraciones de hemoglobina. Sobre la base de esta información,
se concluyó que la probabilidad de una relación causa-efecto entre la implementación del
programa y la disminución de la anemia por deficiencia de hierro era alta.

¿El impacto en la deficiencia de vitamina A fue de naturaleza causal?

Los datos en la tabla 4 muestran que, de manera similar a los casos de retraso en el crecimiento
y anemia por deficiencia de hierro, en el caso de la deficiencia de vitamina A la asociación
estadística fue fuerte; la asociación observada fue consistentemente significativa en cada uno
de los cuatro departamentos analizados, y hubo una respuesta temporal clara. En la muestra
total, la prevalencia de la deficiencia de vitamina A disminuyó de 30.4% a 5.3% (es decir, a
aproximadamente un sexto de la prevalencia inicial). Los datos sobre una relación dosis-
respuesta no estaban disponibles dado el diseño del programa, pero tales resultados se han
presentado en la literatura disponible. Finalmente, estos resultados fueron similares a los de los
programas de suplementos de vitamina A integrados con inmunizaciones. Aunque no hubo
datos disponibles para comparar las tendencias en la deficiencia de vitamina A en áreas no
cubiertas por el programa, el conjunto total de los resultados observados fue coherente, y se
obtuvieron resultados similares cuando se analizaron las mismas variables en términos de
niveles de retinol sérico. Sobre la base de esta información, se concluyó que la probabilidad de
una relación causa-efecto entre la implementación del programa y una disminución de la
prevalencia de la deficiencia de vitamina A era alta. La revisión anterior de las acciones
implementadas como parte de la intervención del programa muestra que era razonable esperar
una disminución de la prevalencia del retraso en el crecimiento, así como una disminución de la
prevalencia de la deficiencia de vitamina A y la anemia por deficiencia de hierro, a partir de este
conjunto de acciones. Contrariamente a la mayoría de la investigación citada aquí, el objetivo
de este programa no fue demostrar una relación causa-efecto para una sola actividad de
intervención. En cambio, el diseño del programa requería la implementación de una serie de
actividades que en conjunto podrían reducir el retraso en el crecimiento, la anemia por
deficiencia de hierro y la deficiencia de vitamina A. En lugar de diseccionar el impacto aislado de
una actividad de intervención, el objetivo fue evaluar el impacto de toda una serie de actividades
de intervención. Como se indica en la tabla 5, ninguna de las múltiples correlaciones que se
calcularon arrojaron luz sobre cuál de las actividades de intervención explicaba estadísticamente
el impacto observado. Sin embargo, hay muchos ejemplos en la literatura sobre poblaciones
humanas de vida libre en las que el cálculo de correlaciones múltiples no aisló el efecto de una
sola acción, incluso si existiera tal acción en la realidad. Por lo tanto, los resultados actuales
indican que el programa, considerado como el conjunto completo de intervenciones, tuvo un
impacto en las tasas de prevalencia de retraso del crecimiento, anemia por deficiencia de hierro
y deficiencia de vitamina A.

Lecciones aprendidas
Contrariamente a los programas en otras regiones del mundo, este programa no se enfocó
prioritariamente en enfoques curativos, principalmente porque los pocos casos de desnutrición
severa detectados fueron remitidos a servicios de atención médica y tratados según lo indicado
por la práctica estándar. La lección es que en este escenario, la disminución de la prevalencia
del retraso en el crecimiento fue el resultado de un enfoque mayormente preventivo que
priorizó a los niños menores de 3 años y las mujeres embarazadas. Para detectar efectos claros
en cada comunidad, fue necesario capacitar a un número óptimo de personal de salud de la
comunidad. La capacitación necesaria debe comenzar al inicio de la implementación, con un
enfoque en fortalecer las capacidades de las personas y sus equipos (promotores de salud,
consejeros familiares, padres, líderes comunitarios y personal de servicios de salud de nivel
primario). La lección es que en estas comunidades, un promedio de un promotor de salud
comunitario por cada 20 familias y un consejero familiar por cada 10 familias fue adecuado. Los
autores no esperarían ningún impacto si el programa se implementara sin una participación
intensiva de los miembros de la comunidad, como ha sido el caso en muchos otros programas
gubernamentales en los que la participación no formaba parte del enfoque del programa. La
lección aquí es que el éxito del programa dependió en gran medida de la calidad del proceso de
participación. Es bien sabido y aceptado por la comunidad investigadora que la promoción
comunitaria de crecimiento y desarrollo es un instrumento de programa válido. Además, en este
programa, la estimulación diaria temprana de los niños, ya sea en el hogar o en las
organizaciones comunitarias, hizo una contribución poderosa a un ambiente feliz y proactivo
para los padres, los niños y los trabajadores de la comunidad.

La lección es que la promoción comunitaria del crecimiento y el desarrollo asociados con la

estimulación temprana del niño fue, una vez más, un instrumento eficaz y factible que
probablemente contribuyó a la disminución de la prevalencia del retraso en el crecimiento y al
desarrollo psicomotor y mental mejorado. En muchos países, la participación de organizaciones
no gubernamentales puede ayudar a que programas como el que se describe aquí se expandan
y tengan éxito. Sin embargo, el rendimiento de estas organizaciones puede ser bastante
variable. En este estudio, varias de las organizaciones participantes al principio del programa
tuvieron que ser reemplazadas debido a problemas de rendimiento; encontrar los más
apropiados se convirtió en un problema serio a escala nacional. Sin embargo, cuando las
organizaciones locales tuvieron un desempeño satisfactorio, contribuyeron significativamente
al éxito del programa. Las características más adecuadas de estas organizaciones locales son:
naturaleza entrenable y susceptibles de ser introducidas en la cultura de la organización
correspondiente. La lección es que la expansión del programa a la escala nacional puede requerir
una capacitación continua y la reorganización de las organizaciones no gubernamentales
participantes para garantizar la participación y el éxito del programa. Además, requerirá amplios
enfoques de comunicación social para atraer el apoyo del sector privado y de los gobiernos
comunitarios, municipales, regionales y nacionales.
Conclusiones

El programa Good Start in Life tuvo varias características exitosas: tenía un marco conceptual
común; la participación fue clave; fortaleció las capacidades a nivel comunitario; la atención se
centró en los niños menores de 3 años y las mujeres embarazadas y lactantes; Estimula la
estimulación temprana intensiva diaria del niño; fue adaptable a diferentes situaciones; tuvo un
impacto significativo en el retraso del crecimiento, la anemia por deficiencia de hierro y la
deficiencia de vitamina A; el costo y el beneficio de la inversión eran conocidos y factibles; y
fortaleció los derechos de las mujeres y los niños. Los gobiernos locales pueden disminuir la
prevalencia del retraso del crecimiento, la anemia por deficiencia de hierro y la deficiencia de
vitamina A mediante la aplicación de programas multicausales centrados en la alimentación, la
salud y la atención. Este programa ampliado fue eficaz y eficiente y podría adaptarse con éxito
a otros países. No sería aconsejable implementar el paquete de actividades sin la participación
de la comunidad.