Sello Oficina Receptora

RIF: G-20005187-6

Fecha de Solicitud: / /

Persona Jurídica Fianza Solidaría

SÓLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO
Oficina Bancaria: Código: Gerente/ Sub-Gerente/Ejecutivo/Promotor: Solicitud N°:

DATOS DEL FIADOR (PERSONA JURIDICA)

Denominación o Razón Social: N° de RIF: N° de NIT:

Actividad Principal: N° de Empleado: N° de Teléfono: Monto de Facturación Mensual:

Dirección: (Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera) Edificio, Local, Piso, N° de Oficina:

Estado: Municipio: Correo Electrónico: Tiempo en Funcionamiento:

Representante Legal: Nombre (s) y Apellido (s) N° de C.I.: Cargo o Carácter con que Actúa:

Dirección de la Empresa: ( Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera/ Sector)

Estado: Municipio: N° de Teléfono: Correo Electrónico:

REFERENCIAS DEL FIADOR

Banco: N° de Cuenta: Ciudad: Teléfono:

Bancarias

Razón Social: Dirección: Teléfono:

Comerciales

COMPROMISO FINANCIEROS QUE MANTIENE CON OTRAS INSTITUCIONES BANCARIAS

Banco Tipo de Crédito Fecha de Otorg. Plazo Saldo Actual Monto de las Interés
Bs. Cuotas Bs. (%)
RIF: G-20005187-6

Total

DECLARACIÓN JURADA DEL FIADOR

Manifiesto (amos) que de aprobarse la presente solicitud, le serviré (mos) de fiador al solicitante de la misma, de quien tengo y tendré la suficiente confianza que
cumplirá satisfactoriamente con el pago de la obligación. En tal sentido, autorizo al Banco del Tesoro, C.A, Banco Universal, a la verificación de los datos
aportados.

Firma de la persona que compromete la Empresa Sello Firma de la persona que compromete la Empresa
N° de Cédula de Identidad N° de Cédula de Identidad
DATOS DE LOS FIADORES (EN CASO DE FIANZA SOLIDARIA)
Nombre (s) y Apellido (s) N° de Cédula de Identidad Profesión / Ocupación Teléfono Firma

Nosotros los arriba firmantes, como miembros de la Junta Directiva o Consejo de Administración de la Empresa o Cooperativa antes señalada en esta solicitud,
manifestamos que de aprobarse la presente solicitud de crédito serviremos de fiadores solidarios al solicitante de la misma, de quien tenemos y tendremos la
suficiente confianza que cumplirá satisfactoriamente con el pago de la obligación. En tal sentido, autorizamos al Banco del Tesoro, C.A, Banco Universal, a la
verificación de los datos aportados.

Firma de la persona que compromete la Empresa Firma de la persona que compromete la Empresa
N° de Cédula de Identidad N° de Cédula de Identidad

Form.- 0217 (11/2008)