3.2.

Articulaciones pélvicas

3.2.1. Sínfisis del pubis

En la parte anterior, los huesos de la pelvis se unen a la sínfisis del pubis, estructura que consta de fibrocartílago
así como de los ligamentos púbicos superior e inferior. Con frecuencia, este último se conoce como ligamento
arqueado de la sínfisis púbica.

3.2.2. Articulaciones sacroiliacas

En la parte posterior, los huesos pélvicos se hallan unidos por articulaciones entre el sacro y la porción iliaca
de los huesos coxales o iliacos para formar las articulaciones sacroiliacas. Estas articulaciones tienen también
un cierto grado de movilidad.

3.2.3. Relajación de las articulaciones pélvicas

Durante el embarazo, hay una notable relajación de estas articulaciones aunque su(s) causa(s) no se ha(n)
definido. Posiblemente es (son) resultado de la estimulación hormonal. Abramson et al. (1934) observaron que
la relajación de la sínfisis del pubis comenzaba en las mujeres en la primera mitad del embarazo y aumentaba
durante los últimos tres meses. Ellos también detectaron que esa laxitud empezaba a revertirse de inmediato
luego del parto y concluía en tres a cinco meses. La sínfisis del pubis también aumenta de ancho durante el
embarazo, más en multíparas que en primigestas, y retorna a lo normal poco después del parto.

3.3. Planos y diámetros de la pelvis

La pelvis se describe como una estructura con cuatro planos imaginarios:

a) El plano de entrada pélvica: el estrecho superior.

b) El plano de salida pélvica: el estrecho inferior.
c) El plano de la pelvis media: el que tiene menos dimensiones.
d) El plano de máximas dimensiones pélvicas: sin importancia obstétrica.

3.3.1. Plano de entrada en la pelvis

El estrecho superior o plano de entrada a la pelvis está limitado atrás por el promontorio y las alas del sacro, a
los lados por la cresta pectínea y adelante por las ramas horizontales y la sínfisis del pubis.

El plano de entrada en la pelvis femenina, en comparación con la masculina, por lo general es más redondeado
que ovoide. Caldwell (1934) identificó con medios radiográficos un plano de entrada pélvico casi redondo o
ginecoide en aproximadamente 50% de las mujeres de raza blanca.

Suelen describirse cuatro diámetros en el plano de entrada pélvico: el anteroposterior, el transverso y dos
oblicuos. El diámetro anteroposterior, importante en obstetricia, corresponde a la distancia más reducida entre
el promontorio sacro y la sínfisis del pubis y se designa como conjugado obstétrico. De manera normal, mide
10 cm o más y es diferente del diámetro anteroposterior del plano de entrada pélvica, que se ha identificado
como el conjugado verdadero. El explorador no puede medir directamente con los dedos el conjugado
obstétrico. Con propósitos clínicos, el conjugado obstétrico se calcula de modo indirecto al restar 1.5 a 2 cm
del conjugado diagonal, el cual se obtiene al medir la distancia desde el borde inferior de la sínfisis del pubis
hasta el promontorio sacro.

FIGURA 16: Se muestran tres diámetros anteroposteriores del plano de entrada pélvica: el conjugado
verdadero, el más importante conjugado obstétrico y, el clínicamente medible, conjugado diagonal.

El diámetro transverso es trazado en ángulo recto respecto del conjugado obstétrico y representa la distancia
más grande entre las crestas pectíneas a cada lado. Aquél suele presentar intersección con el conjugado
obstétrico en un punto casi 4 cm frente al promontorio. Cada uno de los dos diámetros oblicuos se extiende
desde una de las sincondrosis sacroiliacas a la eminencia iliopectínea del lado opuesto; en promedio, es menor
de 13 cm.

FIGURA 17: Pelvis femenina adulta que muestra el diámetro interespinoso del plano medio
 3.3.2. Pelvis media

La pelvis media se mide a nivel de las espinas ciáticas, y corresponde al plano medio o de dimensiones pélvicas
menores. Es de importancia particular después del encajamiento de la cabeza fetal en el trabajo de parto
obstruido. El diámetro interespinoso, de 10 cm o ligeramente mayor, suele ser el diámetro pélvico más pequeño.
El diámetro anteroposterior normalmente mide al menos 11.5 cm a nivel de las espinas ciáticas.

3.3.3. Plano de salida pélvica

Consta de dos superficies aproximadamente triangulares que no se encuentran en el mismo plano. Éstas
poseen una base común, que es una línea trazada entre las dos tuberosidades isquiáticas. El ápice del triángulo
posterior se encuentra en la punta del sacro y los límites laterales son los ligamentos sacrociáticos y las
tuberosidades isquiáticas. El triángulo anterior está formado por la superficie bajo el arco público. Se describen
casi siempre tres diámetros del plano de salida pélvica: anteroposterior, transverso y sagital posterior.

FIGURA 18: Se señalan el plano de salida pélvica y sus diámetros. Nótese que el diámetro anteroposterior se puede
dividir en los diámetros sagitales anterior y posterior.

4. EPISIOTOMIA

4.1. Definición: Consiste en la incisión quirúrgica del periné que se realiza al final del segundo período del parto,
con la finalidad de impedir los desgarros del piso pélvico y vulvo-vaginoperineales. Así mismo, se consigue abreviar
la duración del período expulsivo, y reducir la compresión de la cabeza del feto pre-término durante el periodo
expulsivo.

4.2. Indicaciones:

MATERNAS:

- Inminencia de desgarro vulvo-vaginoperineal.- Existen nulíparas que no la ameritarían y, por el contrario,

en algunas multíparas es preciso realizarla. Un arco subpúbico alto y estrecho casi siempre obliga a su
realización. No aconsejamos su realización rutinaria sino selectiva.
- Abreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo.- Como en casos de Pre-Eclampsia-Eclampsia.
o Hipertensión arterial.; Hipertensiónendocraneana y patologías vasculares del S.N.C.; Hipertensión ocular;
Cardiopatías; Neumopatías.
 - Parto Vaginal Instrumentado.- Utilización de fórceps o espátulas.

FETALES:

- Macrosomía
- Feto con retardo del crecimiento intrauterino.
- Sufrimiento fetal agudo, en el segundo período del parto
- Presentación podálica.
- Presentaciones cefálicas en variedades deflexionadas.
- Presentación cefálica-vértice en variedad posterior o desprendimiento en sacra

4.3. Contraindicaciones:

- Relajación y flaccidez del piso pélvico.

- Piso pélvico elástico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento.
- Enfermedades granulomatosas activas.
- Condilomatosis florida con extenso compromiso vulvoperineal.
- Fístulas recto-perineales.
- Antecedentes de perineoplastia.
- Cáncer ano-rectal

4.4. Tipos: Para ambas, el vértice superior (vaginal) se extiende normalmente hasta más o menos 3 ó 4 cm por
detrás del himen.

- Mediana: Inicia en la horquilla vulvar posterior ycorta el rafemedio en dirección medial, extendiéndose
normalmente hasta las fibras más externas del esfínter del ano; pudiéndose prolongar, incidiendo las
mismas en el caso que aún a pesar de la longitud del corte, se haga probable un desgarro del mismo.

- Medio lateral: Se inicia igualmente al nivel de la horquilla vulvar posterior, orientando el sentido de la
incisión (derecha) en ángulo de 45° en relación con el rafé medio, extendiéndose su límite inferior hasta la
intersección formada con una línea imaginaria que pasa por el reborde anterior mucocutaneo del ano.

4.5.
Elementos anatomicos que se seccionan

- Piel
- Tejido Celular Subcutaneo
- Mucosa Vaginal
- Músculo Bulbocavernoso
- Músculo Isquiocavernoso
- Músculo Transverso Superficial Del Perine
- Haces Pubianos Del Elevador Del Ano

4.6. Músculos del periné que se afectan en la episiotomía

- Músculo Bulbocavernoso (plano superficial)

- Músculo Transverso Superficial (plano superficial)
- Músculo Transverso profundo (plano medio)

5. PARED ABDOMINAL ANTERIOR

Esta pared cubre las vísceras abdominales, se distiende para alojar al útero en crecimiento y provee acceso
quirúrgico a los órganos reproductores internos.

5.1. Piel: Las líneas de Langer describen la orientación de las fibras de la dermis en la piel, se disponen de manera
transversa. Como resultado, las incisiones cutáneas verticales crean una mayor tensión lateral y, por tanto, en
general dan lugar a cicatrices más anchas. En contraste, las incisiones transversas bajas, como la de Pfannenstiel,
siguen las líneas de Langer y brindan mejores resultados estéticos.

5.2. Plano subcutáneo: Este plano puede separarse en una capa superficial, la cual es de modo predominante
grasa, la aponeurosis de Camper y una más profunda funda y membranosa, la aponeurosis de Scarpa. No se trata
de planos bien definidos, sino que en su lugar tienen continuidad con el plano hístico subcutáneo.

5.3. Vaina de los rectos: Las aponeurosis fibrosas de los músculos oblicuos mayor y menor, así como el transverso
abdominal se unen en la línea media para formar la vaina de los rectos (fig 1). La estructura de esta vaina varía por
arriba y abajo de una línea de demarcación llamada arco de Douglas. Por arriba de ella, las aponeurosis cubren los
vientres de los músculos rectos mayores abdominales en sus caras anterior y posterior. Por debajo de esta línea,
todas las aponeurosis yacen por delante de los músculos rectos mayores abdominales y, en la parte posterior, sólo
se encuentran la delgada fascia transversalis y el peritoneo. En la porción inferior del abdomen, ocurre la transición
del componente muscular al aponeurótico fibroso de los músculos oblicuos mayores, a lo largo de una línea vertical
trazada en la espina iliaca anterosuperior. La transición a aponeurosis de los músculos oblicuo menor y transverso
abdominal se encuentra en un sitio más medial. Por ese motivo, las fibras musculares del oblicuo menor a menudo
se observan debajo de la capa aponeurótica del oblicuo mayor cuando se hacen incisiones transversas bajas.
 FIGURA 21: Músculos y vasos sanguíneos de la pared abdominal anterior

5.4. Riego sanguíneo:

 Ramas de la arteria femoral: Las arterias epigástrica superficial, circunfleja iliaca y pudenda externa nacen
de la arteria femoral apenas debajo del arco crural en la región del triángulo homónimo (fig. 1). Estos vasos
suministran sangre a la piel y los planos subcutáneos de la pared abdominal anterior, así como el monte
de Venus. Los vasos epigástricos superficiales transcurren de manera diagonal en dirección al ombligo.
Durante una incisión cutánea transversa baja, con frecuencia es posible identificar los vasos epigástricos
superficiales a una profundidad intermedia entre la piel y la vaina de los rectos, a varios centímetros de la
línea media.
 Ramas de la arteria iliaca externa: Los vasos epigástricos “profundos” y los vasos iliacos circunflejos son
ramas de los vasos iliacos externos. Ellos riegan los músculos y las aponeurosis de la pared abdominal
anterior. Los vasos epigástricos al inicio transcurren de modo lateral respecto de los músculos rectos
mayores abdominales, a los cuales proporcionan sangre, y después por detrás. A continuación, pasan por
delante hacia la vaina posterior de los rectos abdominales mayores y siguen un curso entre ésta y dichos
músculos. Cerca del ombligo, los vasos epigástricos se anastomosan con la arteria y las venas epigástricas
superiores, las ramas de los vasos mamarios internos. El triángulo de Hesselbach es la región de la pared
abdominal inferior limitada por debajo por el arco crural, en la línea media por el borde lateral de los
músculos rectos mayores y lateralmente por los vasos epigástricos. Las hernias directas hacen protrusión
a través de la pared abdominal en el triángulo de Hesselbach, en tanto las hernias indirectas lo hacen a
través del anillo inguinal profundo ubicado por fuera de este triángulo.

5.5. Inervación: La pared abdominal anterior es inervada por las extensiones abdominales de los nervios
intercostales (T7-11), el nervio subcostal (T12) y los nervios abdominogenitales (L1) mayor y menor. La dermatoma
T10 se aproxima al nivel del ombligo. El nervio abdominogenital mayor provee la sensibilidad a la piel de la región
suprapúbica. El nervio abdominogenital menor proporciona inervación a la piel de la pared abdominal inferior y la
porción alta de los labios mayores, así como la medial del muslo a través de su rama genital. Estos dos nervios
pasan en ubicación medial a 2 a 3 cm de la espina iliaca anterosuperior y transcurren entre las capas de la vaina
de los rectos mayores abdominales.
FASCIAS DE CAMPER Y SCARPA (CAPA PROFUNDA Y SUPERFICIAL DE LA FASCIA SUPERFICIAL)

PELVIS MEDIA:

Se mide a nivel de las espinas ciáticas, y corresponde al plano medio o de dimensiones pélvicas menores.
 Limite anterior: Borde inferior de la sínfisis del pubis.

Limites Laterales: Espinas Isquiáticas.

Limite Posterior: Sacro nivel S3-S4.

Diámetro Ínter espinoso: Más pequeño de la pelvis. 10 cm.

Diámetro Antero posterior a nivel de espinas ciaticas: 11.5 cm.

Sagital Posterior: Menos 4.5 cm.

NOTA:

Son importante estos diámetros ya que podemos hablar del sinclitismo que se da cuando la sutura sagital del
feto se encuentra equidistante del pubis y del sacro materno. Y es asinclitismo cuando no hay equidistancia,
puede ser de 2 tipos: asinclitismo anterior cuando la sutura sagital se acerca al sacro y es posterior cuando se
acerca al pubis.

EPIFISIOTOMIA

MEDIA (DE MECHAELIS)

Incision del rafe medio del periné hasta las cercanías del ano

MEDIOLATERAL (DE TARNIER)

Corte desde la horquilla vulvar hasta la altura del isquion