EVALUACIÓN Y ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE ADULTO CON HIPOTENSIÓN Y

SHOCK INDIFERENCIADOS.
Ultrasonido de cabecera en pacientes con hipotensión no diferenciada (septiembre de 2018)

La evidencia observacional apoya la ecografía en el punto de atención (POC) para la evaluación junto a la
cama de pacientes con hipotensión no diferenciada. Sin embargo, un ensayo aleatorizado reciente en más
de 250 pacientes atendidos en un servicio de urgencias con hipotensión no diferenciada encontró que la
ecografía POC no altera la supervivencia a 30 días, la tasa de exploración por TC, el uso de inótopos o
líquidos intravenosos, o la duración de la estancia. Un gran número de criterios de exclusión y una
población de estudio relativamente pequeña pueden haber limitado la capacidad del ensayo para detectar
un impacto de la ecografía de cabecera. Reservamos la ecografía POC para pacientes con hipotensión no
diferenciada en los que no se ha sugerido un diagnóstico mediante pruebas clínicas y de laboratorio
estándar, o para aquellos en quienes la imagen definitiva no es segura. .

INTRODUCCIÓN - El shock es una condición de insuficiencia circulatoria potencialmente mortal que

se presenta con mayor frecuencia con hipotensión. También puede ser anunciado por otros cambios de
signos vitales o la presencia de niveles elevados de lactato sérico. Los efectos del shock son inicialmente
reversibles pero pueden volverse rápidamente irreversibles, lo que resulta en un fallo multiorgánico (MOF)
y muerte. Por lo tanto, cuando un paciente presenta hipotensión indiferenciada y / o se sospecha que tiene
un shock, es importante que el médico identifique rápidamente la etiología para que se pueda administrar
el tratamiento adecuado para prevenir la MOF y la muerte.

Este tema revisa la presentación clínica, así como los enfoques diagnósticos y terapéuticos iniciales para
pacientes adultos con hipotensión y sospecha de shock de etiología desconocida (es decir, shock
indiferenciado). La definición, clasificación, etiología y fisiopatología del shock se discuten por separado

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN : El shock se define como un estado de hipoxia celular y tisular

debido a la reducción del suministro de oxígeno y / o al aumento del consumo de oxígeno o la utilización
inadecuada de oxígeno. Esto ocurre más comúnmente cuando hay una falla circulatoria que se manifiesta
como hipotensión (es decir, reducción de la perfusión tisular). "Choque indiferenciado" se refiere a la
situación donde se reconoce el shock, pero la causa no está clara.

Si bien los pacientes a menudo tienen una combinación de más de una forma de shock (choque
multifactorial), se reconocen cuatro clases de shock

●Distributivo (p. Ej., Shock séptico, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, shock
neurogénico, shock anafiláctico, shock tóxico, enfermedad hepática en etapa terminal, shock
endocrino)

●Cardiogénico (p. Ej., Infarto de miocardio, arritmias auriculares y ventriculares, rotura del septo de
la válvula o del ventrículo)

●Hipovolémico (p. Ej., Pérdidas de líquido hemorrágico y no hemorrágico)

●Obstructivo (p. Ej., Embolia pulmonar, hipertensión pulmonar, neumotórax a tensión, pericarditis
constrictiva, miocardiopatía restrictiva)

La discusión detallada de la clasificación, la etiología y la patogenia del shock se proporciona por separado.

CUANDO SE SOSPERE EL CHOQUE

Manifestaciones clínicas : los hallazgos clínicos asociados con shock indiferenciado (es decir, causa
desconocida) varían según la etiología y la etapa de presentación (pre-shock, shock, disfunción de órgano
terminal) Las características que son altamente sospechosas de choque incluyen:

●Hypotension

●Tachycardia

●Oliguria
 ●Estado mental anormal

●Tachypnea

●Piel fresca, pegajosa, cianótica.

●Metabolic acidosis

●Hyperlactatemia

La mayoría de las características clínicas no son sensibles ni específicas para el diagnóstico de shock. Sin
embargo, muchas de las manifestaciones clínicas proporcionan pistas sobre la etiología subyacente y se
utilizan principalmente para limitar el diagnóstico diferencial, de modo que las terapias empíricas puedan
administrarse de manera oportuna.

Características del shock : las características clínicas típicas que levantan la sospecha de shock incluyen
las siguientes:

●Hipotensión : la hipotensión ocurre en la mayoría de los pacientes con shock. La hipotensión puede
ser absoluta (p. Ej., Presión arterial sistólica <90 mmHg; presión arterial media <65 mmHg), relativa
(p. Ej., Una caída de la presión arterial sistólica> 40 mmHg), ortostática (> 20 mmHg de presión
sistólica o> 10 mmHg caída en la presión diastólica con la posición de pie), o profunda (p. ej.,
dependiente de vasopresores).

Es importante destacar que los pacientes en las primeras etapas del shock pueden ser normotensos o
hipertensos, por lo que no es necesario que exista hipotensión para el diagnóstico. Por el contrario,
no todos los pacientes con hipotensión tienen shock (p. Ej., Hipotensión crónica, hipotensión inducida
por fármacos, disfunción autonómica, síncope vasovagal, enfermedad vascular periférica).

●Taquicardia : la taquicardia es un mecanismo compensatorio temprano en pacientes con

shock. Puede ser aislado u ocurrir en asociación con hipotensión. Es importante destacar que, en
comparación con los pacientes de mayor edad, los pacientes más jóvenes desarrollan una taquicardia
severa y persistente antes de convertirse en hipotensos al final del curso del shock, una característica
compensatoria que con frecuencia desvía la atención de la posibilidad de la presencia de shock en
esta población. Dada la frecuencia del uso de bloqueadores beta, es importante tener conocimiento
de los medicamentos concurrentes en la evaluación clínica de la sospecha de shock.

●Taquipnea : la taquipnea es un mecanismo compensatorio temprano en pacientes con shock y

acidosis metabólica específicamente. Si bien las elevaciones en la frecuencia respiratoria son
comunes entre los pacientes hospitalizados, es una herramienta útil para identificar a los pacientes
con riesgo de deterioro clínico, como lo demuestra su incorporación en la puntuación de la Evaluación
de la Falla Orgánica Secuencial (relacionada con la Sepsis) (qSOFA).

●Oliguria : la oliguria en shock puede deberse a una derivación del flujo sanguíneo renal a otros
órganos vitales, lesión directa al riñón (p. Ej., Toxicidad por aminoglucósidos) o debida a la
disminución del volumen intravascular (p. Ej., Por vómitos, diarrea o hemorragia).

●Cambios en el estado mental : la alteración del sensorio en el shock generalmente se debe a una
mala perfusión o encefalopatía metabólica. Es un continuo que comienza con la agitación, progresa
hacia la confusión o el delirio y termina en obtundación o coma.

●Piel fría: la piel fría y húmeda se debe a una vasoconstricción periférica compensatoria que redirige
la sangre hacia el centro, para mantener la perfusión de los órganos vitales (es decir, el flujo coronario,
cerebral y esplácnico). Una apariencia cianótica y moteada es una característica tardía y preocupante
del shock. Sin embargo, la aparición de piel fría, húmeda o cianótica también puede deberse a la
isquemia de la enfermedad vascular arterial periférica subyacente o puede agravarse por ella. Es
importante destacar que la piel cálida e hiperémica no garantiza la ausencia de shock, ya que tal
apariencia puede estar presente en pacientes con shock distributivo temprano (antes del inicio de la
vasoconstricción compensatoria) o shock terminal (debido a la falla de la vasoconstricción
compensatoria).
 ●Acidosis metabólica : en general, la demostración de una acidosis metabólica con una brecha
aniónica alta siempre debe aumentar la sospecha clínica de la presencia de shock. Es importante
destacar que la presencia de una acidosis metabólica en estados de shock no es específica y también
puede deberse a una lesión renal aguda o a la ingestión de toxinas. (

●Hiperlactatemia : ya sea en combinación con acidosis metabólica o no, la presencia de un nivel

elevado de lactato sérico se ha asociado con resultados adversos, incluido el desarrollo de shock
[ 5 ]. La relación entre la hiperlactatemia y la mortalidad se ha reproducido en una serie de afecciones
clínicas, que incluyen traumatismo, sepsis y paros post-cardíacos.

Características debidas a la causa subyacente : debido a la amplia gama de etiologías para el shock, las
características de presentación pueden ser variables y con frecuencia se superponen. Sin embargo, facilitan
la identificación temprana de la etiología del shock así como la falla orgánica debido al shock, cuyos
detalles se proporcionan en las secciones a continuación.

●Historial y examen

●Pruebas de laboratorio

●Imágenes

ENFOQUE INICIAL : el enfoque inicial para pacientes con hipotensión / shock no diferenciados se
muestra en los algoritmos Cuando es factible, se prefiere un enfoque multidisciplinario basado en equipo
porque permite la evaluación y administración simultáneas de la terapia a pacientes con hipotensión y
shock. En breve:

●Se debe estabilizar la vía aérea y asegurar un acceso intravenoso adecuado para que los pacientes
puedan ser tratados inmediatamente con líquidos intravenosos para restaurar la perfusión tisular
adecuada. Es importante destacar que los esfuerzos de reanimación, en particular los líquidos por vía
intravenosa, no deben demorarse para una evaluación clínica detallada, ni los médicos deben ser
conservadores en términos de reanimación con líquidos para pacientes con insuficiencia cardíaca o
lesión renal como regla general. En relación con este último punto, la reanimación con fluidos
liberales pareció salvar vidas en pacientes sépticos con niveles intermedios de lactato en suero, un
beneficio derivado de estos subgrupos de sepsis tradicionalmente poco resucitados

●Los pacientes deben ser evaluados en cuanto a la necesidad de una intervención inmediata o
temprana para que las terapias que salvan la vida puedan administrarse con prontitud.

●Los pacientes críticamente enfermos que se han estabilizado y los pacientes con hipotensión leve o
shock temprano deben someterse a un enfoque diagnóstico más formal mientras continúan las terapias
iniciales de reanimación.

Es importante destacar que los pacientes pueden volverse hemodinámicamente inestables durante la
evaluación y el período de tratamiento temprano, lo que puede requerir una reorientación rápida del enfoque
hacia la administración de terapias que salvan vidas.

Evaluar las vías respiratorias, la respiración, la circulación : las primeras prioridades son estabilizar
las vías respiratorias y respirar con oxígeno y / o ventilación mecánica, cuando sea necesario. El acceso
intravenoso debe asegurarse para que los pacientes puedan ser tratados inmediatamente con líquidos
intravenosos para restaurar la perfusión tisular adecuada.

Los pacientes con dificultad respiratoria y / o marcada inestabilidad hemodinámica suelen estar
intubados. La excepción son aquellas con sospecha de neumotórax a tensión, donde el drenaje rápido de
aire del espacio pleural puede revertir rápidamente el shock y evitar la intubación (la ventilación mecánica
puede empeorar la tensión y precipitar el paro cardíaco). Intubación de secuencia rápida, típicamente
con etomidato (0,3 mg / kg por vía intravenosa) o ketamina (1 a 2 mg / kg porvía intravenosa), y un
bloqueador neuromuscular de acción rápida, que utiliza típicamente succinilcolina (1 mg / kg por vía
intravenosa) o rocuronio (1 a 1,5 mg /kgpor vía intravenosa), es el abordaje preferido; Deben evitarse
los agentes que empeoran la hipotensión (por ejemplo, propofol , midazolam ).
El acceso venoso periférico (catéteres de calibre 14 a 18) o el acceso intraóseo es suficiente para la
evaluación y el tratamiento iniciales de muchos pacientes con shock e hipotensión no diferenciados. Sin
embargo, el acceso venoso central debe obtenerse en aquellos en los que no se puede obtener acceso
periférico, en aquellos que necesitan infusiones de grandes volúmenes de líquidos y / o productos
sanguíneos, o en aquellos que necesitan infusiones prolongadas de vasopresores. El acceso venoso central
también puede ser útil en pacientes que requieren extracciones de sangre frecuentes para estudios de
laboratorio y para monitoreo hemodinámico (por ejemplo, presión venosa central, saturación venosa central
de oxihemoglobina). Es importante destacar que la administración de líquidos y medicamentos de
reanimación no deberetrasarse porque el acceso venoso central no está disponible. La evidencia
relacionada sugiere que el uso de medicamentos vasoactivos intravenosos periféricos se puede usar de
manera segura durante horas o días, evitando la necesidad de cateterización venosa central en varios
pacientes.

Estratificación del riesgo : cuando los pacientes presentan hipotensión o shock indiferenciados, el
médico debe estratificar al paciente de acuerdo con la gravedad del shock y la necesidad de una intervención
inmediata o temprana para que se puedan administrar rápidamente terapias empíricas para salvar vidas

●Los médicos deben obtener una breve historia y examen, junto con el monitoreo de telemetría y /
o electrocardiografía [ECG] a la cabecera de la cama , para evaluar si se requiere un
tratamiento inmediato o temprano para salvar vidas . Si bien se prefiere un diagnóstico definitivo,
muchas de estas terapias se administran en base a un diagnóstico presunto con o sin resultados de
pruebas preliminares.

●Los pacientes con formas más leves de shock / hipotensión o pacientes en estado crítico que han
sido estabilizados deben someterse a una evaluación diagnóstica exhaustiva mientras continúa la
reanimación. Generalmente, en estos pacientes se dispone de tiempo suficiente para obtener estudios
de laboratorio e imágenes definitivas, de modo que se pueda hacer un diagnóstico y administrar la
terapia adecuada. Sin embargo, la evaluación sigue siendo sensible al tiempo, ya que los pacientes en
esta categoría corren el riesgo de volverse hemodinámicamente inestables, por lo que puede ser
necesaria una reorientación rápida de la estrategia diagnóstica y terapéutica.

Condiciones comunes que requieren intervenciones para salvar vidas : el enfoque inicial que se
analiza a continuación depende a menudo de una breve historia obtenida de los proveedores de servicios
prehospitalarios, el personal del hospital, los familiares y el paciente.

Shock anafiláctico : los pacientes con sospecha de shock anafiláctico (por ejemplo, hipotensión, estridor
inspiratorio, edema facial y oral, urticaria, antecedentes de exposición reciente a alergenos comunes [por
ejemplo, picaduras de abejas]) deben recibir epinefrina intramuscular . Los pacientes con ventilación
mecánica también pueden tener una elevación repentina de las presiones inspiratorias máximas. La dosis
típica para adultos es de 0,3 mg de epinefrina 1: 1000 inyectada en la parte media del muslo externo y se
repite cada 5 a 15 minutos según sea necesario ( tabla 2 ). Otros agentes farmacológicos que se administran
con frecuencia después de la epinefrina incluyen antihistamínicos (p. Ej., Difenhidramina de 25 a 50 mg
y ranitidina 50 mg por vía intravenosa), albuterol nebulizado(2,5 mg en 3 ml de solución salina normal)
y metilprednisolona (1 a 2 mg / kg por vía intravenosa). La sangre para la triptasa total o histamina debe
extraerse antes o poco después del tratamiento.

Neumotórax a tensión - Se debe sospechar neumotórax a tensión en pacientes con taquipnea, dolor
torácico pleurítico unilateral y disminución de los ruidos respiratorios, venas del cuello distendidas,
desviación traqueal del lado afectado y factores de riesgo de neumotórax a tensión (por ejemplo,
traumatismo, procedimiento reciente, ventilación mecánica, quística subyacente). enfermedad
pulmonar). Los pacientes con ventilación mecánica también pueden tener una elevación repentina de las
presiones de meseta. Los pacientes que se sospecha que tienen un neumotórax a tensión no requieren una
radiografía de tórax y deben someterse a una toracostomía con sonda de emergencia (24 o 28 Fr, 36 Fr para
traumatismo; quinto espacio intercostal, línea midaxilar) o descompresión con aguja utilizando un catéter
intravenoso de calibre 14 a 16 (segundo o tercer espacio intercostal, línea medioclavicular) seguido de una
toracostomía con sonda inmediata; La toracostomía en tubo está indicada en caso de fallo de
descompresión.

La guía por ultrasonido es preferible tanto para el diagnóstico como para la colocación del tubo Además,
preferimos que el drenaje de un neumotórax a tensión se realice antes de la intubación endotraqueal, a
menos que el paciente ya esté intubado o esté en paro cardíaco. Para aquellos con ventilación mecánica, la
ventilación con presión positiva debe reducirse. La confirmación radiográfica de la reexpansión se debe
realizar después del drenaje (p. Ej., Ecografía, radiografía de tórax).

Taponamiento pericárdico - taponamiento pericárdico se debe sospechar en pacientes con disnea,

taquicardia, hipotensión, la presión venosa yugular elevada, sonidos del corazón distante, pulso paradójico,
y factores de riesgo conocidos (por ejemplo, trauma, diátesis hemorrágica, conocida derrame pericárdico,
procedimiento torácico o pericárdico reciente ). Antes de la pericardiocentesis, se prefiere la demostración
de una fisiología de banda anecoica y de taponamiento en la ecografía o el ecocardiograma de cabecera en
el punto de atención (POC). La ecografía también guía la colocación de la aguja o el catéter y examina la
respuesta al drenaje del líquido del saco pericárdico. En casos raros, se puede realizar una toracotomía de
emergencia en aquellos que no responden al drenaje del catéter o en aquellos que desarrollan un paro
cardíaco durante la reanimación. .

Es importante destacar que la pericardiocentesis no debe intentarse en pacientes con derrame pericárdico
debido a disección aórtica o ruptura del miocardio, ya que el alivio del taponamiento cardíaco puede
empeorar el sangrado. Tales pacientes requieren intervención quirúrgica emergente. En los casos en que el
taponamiento permanece en el diagnóstico diferencial, pero se requieren datos adicionales, con frecuencia
se requieren mediciones hemodinámicas a través de la cateterización de la arteria pulmonar.

Hemorragia hemodinámicamente significativa : los pacientes con sospecha de shock hemorrágico

deben identificarse como traumáticos o no traumáticos:

●Traumático : los pacientes con antecedentes de traumatismo cerrado o penetrante se benefician de

la ecografía multiorgan rápida al lado de la cama para localizar la fuente de hemorragia, así como
para la evaluación de otras lesiones corporales (también conocida como evaluación focalizada con
ecografía para traumatismo [RÁPIDO]). Esta población también puede beneficiarse del drenaje (p.
Ej., Hemotórax, lavado peritoneal) o intervención quirúrgica (p. Ej., Bazo roto)

● Notraumático : los pacientes sospechosos de tener una rotura de aneurisma aórtico abdominal (p.
Ej., Hipotensión, dolor abdominal o de espalda, masa abdominal pulsátil, antecedentes conocidos de
aneurisma abdominal) deben evaluarse preferiblemente mediante tomografía computarizada (TC)
con contraste antes de la intervención quirúrgica; sin embargo, los pacientes a menudo son demasiado
inestables para obtener una tomografía computarizada de manera segura, y el manejo debe ocurrir de
manera empírica. La ecografía POC que demuestra una hemorragia peritoneal y un aneurisma se
puede realizar cuando la TC no es segura o no está disponible. Para pacientes con manifestaciones de
hemorragia gastrointestinal superior o inferior (p. Ej., Hematemesis, hematochezia, anemia, diátesis
hemorrágica), se puede indicar intervención endoscópica, embolización o cirugía

Esta población generalmente requiere grandes volúmenes de hemoderivados, y se evitan los

vasopresores. Un acceso periférico adecuado (dos IV de calibre 14 a 18) y / o un cordón central de un solo
orificio y gran calibre son esenciales. Se debe obtener un tipo y una prueba cruzada, un hemograma
completo y estudios de coagulación en todos los pacientes con sospecha de hemorragia.

Arritmias que ponen en peligro la vida : los pacientes con alteraciones del ritmo que producen un shock
pueden ser cardiovertidos (taquiarritmias) recibir atropina o infusiones de agentes vasoactivos, o someterse
a una colocación de marcapasos temporal o permanente (bradiarritmias) ( algoritmo 6 ) como parte de la
Protocolo de soporte vital cardíaco (ACLS). Las arritmias pueden ser la causa principal de un shock o
contribuir a él, de modo que el tratamiento inmediato es importante y puede salvar vidas. Además, las
arritmias pueden ser secundarias a los trastornos metabólicos asociados con el shock (p. Ej., Hipopotasemia,
acidosis) o la causa subyacente del shock (p. Ej., Sepsis [ 8]], embolia pulmonar, infarto de miocardio). Por
lo tanto, su presencia debe incitar investigaciones adicionales (p. Ej., Química del suero, análisis de gases
en sangre arterial, pantalla de toxicología, ecografía cardíaca junto a la cama y cultivos en personas con
sospecha de infección).

Shock séptico : los pacientes con sospecha de infección (p. Ej., Fiebre, hipotensión y una posible fuente
séptica) se benefician de la administración temprana de antibióticos intravenosos, cuya elección está
determinada por la fuente sospechosa y la reanimación con líquido intravenoso. Si se desconoce la fuente
y Pseudomonas es poco probable, favorecemos la combinación de vancomicina con una cefalosporina de
tercera o cuarta generación (por ejemplo, ceftriaxona o cefotaxima , cefepima ) o un inhibidor de beta-
lactama / beta-lactamasa (por ejemplo, piperacilina-tazobactam , ticarcilina -clavulanato ) o un carbapenem
(por ejemplo, imipenem omeropenem ). Si Pseudomonas es probable, la vancomicina debe combinarse con
dos agentes antipseudomonales (p. Ej., Fluoroquinolona, aminoglicósido, piperacilina-tazobactam,
cefepima, ceftazadima). Una leucocitosis y, en particular, una bandemia, así como los hallazgos de
laboratorio e imagen que sugieren una fuente, apoyan la presencia de sepsis como causa de shock. Deben
obtenerse cultivos de sangre y otros líquidos corporales apropiados, preferiblemente antes de la
administración de antibióticos, además de imágenes cuando sea necesario para facilitar el control oportuno
de la fuente. Se pueden usar signos vitales seriales y medidas de lactato sérico para estratificar el riesgo del
paciente séptico.

Shock cardiogénico por infarto de miocardio : los pacientes que presentan hipotensión asociada
con dolor de pecho por aplastamiento anterior , dificultad respiratoria y cambios en el ECG compatibles
con el infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) se benefician de la intervención temprana. El
aumento de los niveles de troponina o creatina fosfocinasa y el edema pulmonar en la radiografía de tórax
respaldan el diagnóstico. Las intervenciones incluyen la administración de agentes farmacológicos (por
ejemplo, agentes antiplaquetarios, heparina), procedimientos de revascularización coronaria (por ejemplo,
angioplastia con balón) y / o una bomba de balón intraaórtica. Los que no tienen STEMI pueden
beneficiarse adicionalmente de la administración de los inhibidores de la glucoproteína IIb / IIIa

Shock cardiogénico por insuficiencia valvular aórtica o mitral aguda : los pacientes con dolor
torácico, hipotensión y nuevo soplo diastólico temprano de tono bajo, consistente con insuficiencia aórtica,
deben someterse a una ecografía o ecocardiografía POC antes de la intervención quirúrgica. Es posible que
se requieran estudios de laboratorio o de imágenes adicionales para descubrir la etiología de la ruptura (p.
Ej., TC torácica para disección aórtica, hemocultivos y ecocardiografía transesofágica para absceso de la
raíz aórtica) en esta población. Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y nuevo soplo sistólico
después de un infarto agudo de miocardio (IM) deben someterse preferiblemente a una ecocardiografía
urgente para detectar insuficiencia de la válvula mitral o defecto del tabique ventricular, que también suele
necesitar una intervención quirúrgica urgente.

Disección de la aorta ascendente : los pacientes con disección aórtica suelen presentar hipertensión y
desgarro del pecho o dolor de espalda. Sin embargo, la hipotensión y el shock ocurren con la disección
retrógrada que resulta en insuficiencia aórtica aguda, taponamiento pericárdico o infarto de miocardio. Los
pacientes con sospecha de disección deben someterse a una TC con diagnóstico de contraste,
ecocardiografía transesofágica o resonancia magnética (MRI), según esté disponible. Cuando dicha imagen
no es segura, la ecocardiografía transtorácica o la ecografía POC que demuestra una dilatación de la raíz
aórtica y un colgajo de la íntima pueden ser de apoyo diagnóstico

Embolia pulmonar hemodinámicamente significativa : los pacientes con hipotensión, disnea aguda e
hipoxemia que son altamente sospechosos de tener una embolia pulmonar (EP) pueden beneficiarse de la
administración de terapia trombolítica sistémica. La radiografía de tórax normal y los niveles elevados de
dímero D, troponina y péptido natriurético son de apoyo diagnóstico. La angiografía pulmonar por
tomografía computarizada es la modalidad de diagnóstico preferida en esta población. Sin embargo, para
aquellos en los que la TC no es segura, se puede obtener un diagnóstico presuntivo mediante ecografía
cardiaca o ecocardiografía (p. Ej., Agrandamiento del ventrículo derecho, trombo) para justificar la
administración de un agente trombolítico, siempre que no haya contraindicaciones. Las indicaciones para
la trombólisis, la dosificación y la elección del agente, así como las terapias alternativas en pacientes con
EP hemodinámicamente inestable, se discuten por separado.

Crisis suprarrenal : los pacientes sospechosos de tener una crisis suprarrenal (p. Ej., Hipotensión,
disminución del volumen, antecedentes de deficiencia de glucocorticoides o abstinencia) deben recibir una
reanimación juiciosa con líquidos y dexametasona 4 mg por vía intravenosa. La selección de dexametasona
se basa en la capacidad de interpretar las mediciones de cortisol sérico como parte de la evaluación. La
sangre para el cortisol sérico, la corticotropina (ACTH), la aldosterona, la renina y las químicas séricas se
deben extraer para confirmar el diagnóstico

Evaluación diagnóstica inicial

Evaluación clínica junto a la cama : una alta sospecha clínica de la presencia de shock es fundamental
para el diagnóstico. Una historia inicial eficiente y específica de los proveedores de servicios
prehospitalarios u hospitalarios, el paciente, sus familiares y / o el registro médico debe proporcionar
amplia información sobre el riesgo de shock de un paciente, así como la etiología potencial. El examen
físico, incluida la electrocardiografía, debe dirigirse hacia el descubrimiento del tipo, la gravedad y la causa
del shock. Con los datos de diagnóstico, la causa del shock generalmente se puede determinar o reducir a
unas pocas posibilidades, y la terapia posterior se puede adaptar de manera apropiada.

Típicamente, realizamos lo siguiente:

●Evaluación general : la evaluación debe incluir un historial completo y una evaluación del
sensorio, las membranas mucosas, los labios y la lengua, las venas del cuello, los pulmones, el
corazón y el abdomen, así como la piel y las articulaciones. La hipotensión, la oliguria, los cambios
en el estado mental y la piel fría y húmeda son hallazgos clínicos centinela que deberían aumentar la
sospecha de shock y provocar un tratamiento inmediato con líquidos intravenosos y una evaluación
adicional con estudios de laboratorio e imágenes relevantes.

●Electrocardiograma : en pacientes con hipotensión indiferenciada y shock, se debe realizar

una telemetría y / o electrocardiograma (ECG) en el lado de la cama . El ECG puede revelar una
arritmia o cambios en el segmento ST compatibles con isquemia o pericarditis. Un ECG de bajo
voltaje puede sugerir un derrame pericárdico. Los signos clásicos de embolia pulmonar (S1, Q3, T3)
o tensión ventricular derecha también pueden ser evidentes.

●Evaluación de la etiología : después de la estabilización, se debe realizar una evaluación integral

de la etiología subyacente del shock. A continuación se proporciona una discusión más detallada de
la presentación clínica y la evaluación diagnóstica de tipos específicos de shock.

Evaluación de laboratorio - Las pruebas de laboratorio deben realizarse temprano en la evaluación de

pacientes con indiferenciada hipotensión / shock para identificar la causa del choque y / o la insuficiencia
de órganos temprano Un lactato sérico elevado (> 2 mmol / L, dependiendo de la normalidad del laboratorio
institucional) es un indicador temprano de shock y es particularmente útil en aquellos que son normotensos
o hipertensos (es decir, aquellos en quienes es menos probable que se sospeche un shock).

Sugerimos que se obtengan las siguientes pruebas de laboratorio básicas en la mayoría de los pacientes con
hipotensión o shock indiferenciados, reconociendo que las pruebas deben adaptarse de acuerdo con la
etiología sospechada

●Suero de lactato

●Pruebas de función renal y hepática.

●Enzimas cardíacas y péptidos natriuréticos.

●Conteo sanguíneo completo y diferencial.

●Estudios de coagulación y nivel de dímero D.

●Blood gas analysis

La razón para obtener estas pruebas se describe a continuación:

●Nivel sérico de lactato: los niveles elevados de lactato en estados de shock reflejan una escasa
perfusión tisular (acidosis láctica tipo A) y se deben a una mayor producción del metabolismo
anaeróbico, metabolismo aeróbico y disminución de la depuración hepática, renal y muscular
esquelética [ 5,9 ]. Sin embargo, aunque el lactato elevado es una herramienta sensible para el
diagnóstico de shock, no es específico y también se puede encontrar en afecciones que
incluyen toxicidad por metformina , cetoacidosis diabética y alcoholismo (acidosis láctica tipo B).

El lactato se ha estudiado mejor en pacientes con shock séptico donde niveles elevados> 2 mmol /
L, y en particular aquellos> 4 mmol / L se asocian con un aumento de la mortalidad independiente de
la disfunción o hipotensión del órgano. Sin embargo, los estudios realizados en otras poblaciones
también sugieren que el aumento de lactato se asocia de manera similar con una mayor mortalidad
[ 10 ]. Los detalles sobre el papel del lactato en la sepsis se discuten por separado. Además, los
niveles de lactato pueden medirse en serie para seguir la respuesta a las terapias.
 ●Pruebas de función renal y hepática : el aumento del nitrógeno ureico en sangre (BUN), la
creatina y las transaminasas generalmente se deben a un daño en el órgano terminal inducido por el
shock (p. Ej., Lesión renal aguda, hígado del shock), pero también puede explicar la etiología del
shock (p. Ej., , absceso renal, hepatitis aguda, cirrosis crónica). Los electrolitos séricos y urinarios,
que incluyen hipo o hipernatremia, hipo o hiperpotasemia, baja concentración de sodio en la orina o
excreción fraccional de sodio <1 por ciento pueden indicar hipovolemia.

●Enzimas cardíacas y péptidos natriuréticos : los niveles elevados de troponina-I o -T, la creatina
fosfoquinasa, el péptido natriurético cerebral o el péptido natriurético pro-cerebro N-terminal pueden
indicar un shock cardiogénico por isquemia, pero también pueden deberse a isquemia pulmonar o
embolia pulmonar. (EDUCACIÓN FÍSICA).

●Recuento sanguíneo completo y diferencial : un hematocrito alto puede sugerir

hemoconcentración por hipovolemia. La anemia en el entorno de sangrado apoya el shock
hemorrágico y la trombocitopenia concurrente puede sugerir una etiología para la hemorragia. Un
recuento elevado de eosinófilos puede sugerir una alergia para apoyar la anafilaxia.

Aunque una leucocitosis puede sugerir un shock séptico, no es específica para el diagnóstico y
simplemente puede indicar una respuesta al estrés. Un bajo recuento de glóbulos blancos y
especialmente una bandemia son más preocupantes para la sepsis en el contexto de un shock
indiferenciado. Como ejemplo, en un estudio observacional de 145 pacientes ingresados en la unidad
de cuidados intensivos con shock indiferenciado, la infección fue significativamente más común entre
aquellos con un recuento de bandas superior al 10 por ciento que entre aquellos con un recuento de
bandas más bajo (razón de probabilidades [OR] 8,7, IC 95% 3,4-22,4) [ 11 ].

●Estudios de coagulación y nivel de dímero D : las elevaciones en el tiempo de protrombina o la

proporción normalizada internacional, así como el tiempo parcial de tromboplastina activada pueden
sugerir una causa de shock hemorrágico subyacente, pero también suelen ser elevadas en pacientes
con sepsis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica debido a inespecífica Activación de la
cascada de coagulación, y enfermedad hepática. También se puede encontrar evidencia de
coagulación intravascular diseminada (productos divididos de fibrina elevados y nivel de dímero D
con bajo nivel de fibrinógeno) en pacientes con shock severo. Los niveles elevados de dímero D no
son específicos para el diagnóstico de PE pero, cuando son normales, pueden reducir
significativamente la probabilidad de PE.

●Análisis de gases en sangre venosa (VBG) y gases en sangre arterial (ABG) : se debe realizar
un ABG en la mayoría de los pacientes con shock indiferenciado si se necesitan estimaciones precisas
del intercambio de gases y la alteración ácido-base para ayudar con el diagnóstico y el tratamiento
(por ejemplo, pulso). La oximetría puede no ser confiable debido a una mala perfusión
tisular. Alternativamente, se puede obtener un VBG en cualquier paciente que presente presión
arterial inestable y preocupación por el shock. La ventaja de una VBG es que se puede obtener cuando
se dibujan los laboratorios iniciales y será rápidamente proporcionar datos extensos sobre el pH del
paciente, CO 2 , bicarbonato, déficit de base, y lactato de suero, en particular cuando la obtención de
un ABG se retrasa.

La hipoxemia puede deberse a shock obstructivo por embolia pulmonar, shock cardiogénico por
infarto de miocardio, shock séptico por neumonía o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
como resultado del shock. La hipocapnia compensatoria se puede observar en pacientes con acidosis
metabólica. La hipercapnia puede ocurrir en pacientes con encefalopatía, lesión cerebral o aumento
de la ventilación del espacio muerto en pacientes con SDRA grave. La acidosis metabólica puede
deberse a hiperlactatemia, lesión renal aguda o ingestión de toxinas. Además, se puede producir una
acidosis respiratoria en aquellos que se obtuvieron de un shock en etapa final.

Las pruebas de laboratorio adicionales incluyen aquellas dirigidas a etiologías específicas o secuelas de
choque. Como ejemplos, un examen de toxicología puede ser útil en aquellos que se sospecha que tienen
un shock por intoxicación por drogas, se debe obtener un tipo y una prueba cruzada en aquellos con
hemorragia, y se debe obtener una amilasa y lipasa en aquellos con sospecha de pancreatitis. Análisis de
orina y tinción de Gram de material de sitios de posible infección (p. Ej., Sangre, esputo, orina, heridas) u
organismos conocidos de cultivos anteriores (p. Ej., Pseudomonas)en la orina, clostridium difficile en heces
puede proporcionar una pista de apoyo a una posible fuente de sepsis. Los niveles de triptasa e histamina
son útiles en aquellos con sospecha de anafilaxis. Los electrolitos en la orina (sodio y creatina) deben
obtenerse en pacientes con hipovolemia. Un frotis periférico puede ser útil en aquellos sospechosos de tener
malaria, y los niveles de fibrinógeno y los productos de degradación de fibrina pueden ser útiles en aquellos
que se cree que tienen coagulación intravascular diseminada. Un nivel de cortisol o una prueba de
estimulación con corticotropina pueden ser útiles en aquellos que se sospecha que tienen una crisis
suprarrenal, y las pruebas de función tiroidea pueden identificar a aquellos con sospecha de coma por
mixedema.

Imagenología : realizamos lo siguiente en pacientes con shock e hipotensión indiferenciados:

●Radiografía de tórax : una radiografía de tórax portátil generalmente se realiza en la mayoría de

los pacientes con sospecha de shock para detectar causas comunes (p. Ej., Neumonía) o
complicaciones del shock (p. Ej., SDRA). Una radiografía de tórax puede ser clara en shock
hipovolémico o shock obstructivo por PE. Alternativamente, puede demostrar neumonía,
neumotórax, edema pulmonar o mediastino ampliado para respaldar una etiología del shock séptico,
shock obstructivo, shock cardiogénico o disección aórtica, respectivamente. La radiografía de tórax
también puede revelar aire libre debajo del diafragma para sugerir una perforación de la víscera, lo
que debería provocar consultas quirúrgicas emergentes y pruebas adicionales, generalmente
tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis si el paciente está estable, o laparotomía
inmediata si el paciente es inestable .

●Otras imágenes dirigidas a la etiología del shock : otras pruebas de imagen deben dirigirse a la
etiología del shock. Estos incluyen radiografía abdominal (obstrucción intestinal, perforación), TC
de la cabeza (lesión cerebral traumática, accidente cerebrovascular), columna vertebral (lesión de la
columna vertebral), tórax (neumonía, neumotórax, aneurisma roto, disección), abdomen y pelvis
(obstrucción intestinal, perforación, absceso), y la arteria pulmonar (embolia pulmonar), así como las
exploraciones de sangrado nuclear (hemorragia gastrointestinal).

●Ecografía en el punto de atención (POC) : las indicaciones y el valor de la ecografía POC se

analizan en la siguiente sección.

Ultrasonografía de punto de atención : los algoritmos de ecografía POC, que incluyen ultrasonido
rápido en shock (RUSH), ultrasonido cardiaco enfocado (FOCUS) o evaluación abdominal y cardíaca con
ecografía en shock (ACES), se usan con más frecuencia como herramientas portátiles de diagnóstico junto
a la cama. en pacientes con shock indiferenciado e hipotensión [ 12-15 ]. Cuando está disponible, la
ecografía POC se utiliza normalmente en pacientes en los que no se ha logrado un diagnóstico empírico
con la evaluación clínica y de laboratorio o en aquellos en los que la imagen definitiva no es segura y como
herramienta complementaria para examinar la capacidad de respuesta fluida. Aunque la ecografía POC no
es definitivamente diagnóstica, creemos que, cuando la realiza personal capacitado como una herramienta
de diagnóstico sensible al tiempo en pacientes críticos con shock indiferenciado o hipotensión, puede
obtenerse información valiosa que puede salvar vidas.

La ecografía multiorgánica (RUSH, ACES) examina el corazón primero, seguido de la ecografía del tórax
y el abdomen y los vasos sanguíneos principales; El ultrasonido cardíaco enfocado (FOCUS) examina el
corazón solamente. Las opiniones técnicas empleadas para la ecografía POC en pacientes con shock
indiferenciado son similares a las utilizadas en pacientes traumatizados (evaluación enfocada con ecografía
para traumatismo [FAST]), cuyos detalles se analizan por separado.

Los componentes del examen de ultrasonografía POC se describen a continuación:

●Primero, se deben realizar vistas limitadas del corazón para examinar lo siguiente:

•Pericardio : la ecografía cardíaca puede detectar un derrame pericárdico (banda anecoica); el

colapso de la cámara y los cambios recíprocos en el volumen del ventrículo derecho e izquierdo
durante la respiración pueden ayudar al taponamiento como causa de shock. La ecografía
cardíaca también se puede usar para guiar la pericardiocentesis y para examinar la respuesta al
drenaje.

•Ventrículo izquierdo : un ventrículo izquierdo grande (LV) con contractilidad reducida puede
sugerir un fallo primario de la bomba y una referencia rápida para una intervención adecuada
(p. Ej., Cateterización cardíaca) . En contraste, las cámaras cardiacas pequeñas y un LV
hiperdinámico pueden indicar un shock distributivo por sepsis o hipovolemia, lo que puede
 provocar una evaluación adicional de una fuente séptica o de una hemorragia,
respectivamente. La imagen del LV también se puede usar para confirmar la contracción
ventricular o la perforación de la pared del ventrículo con la colocación del marcapasos
(transcutánea o transvenosa), o la ruptura del aneurisma.

•Ventrículo derecho: la contractilidad reducida del ventrículo derecho (VD) puede sugerir
infarto de miocardio VD; el aumento del tamaño del VD (por ejemplo,> 1: 1 relación VD / VI )
puede sugerir una gran embolia pulmonar (EP) o hipertensión pulmonar ( imagen 5 y película
4 ); un trombo flotante en la aurícula / ventrículo derecho o un coágulo en tránsito también es
compatible con PE.

•Vena cava inferior : una vena cava inferior (IVC) colapsante al final de la espiración sugiere
hipovolemia por causas hemorrágicas o no hemorrágicas. Un IVC dilatado puede soportar
taponamiento cardíaco o PE.

● En segundo lugar, se deben realizar imágenes breves del tórax y el abdomen para examinar lo
siguiente:

•Pulmón y espacio pleural : la ausencia de deslizamiento pulmonar apoya la presencia de un

neumotórax.

El edema pulmonar, como lo demuestra la presencia de líneas B, puede ser compatible con la
falla de la bomba primaria o la sobrecarga de volumen posterior a la reanimación con líquido

Un derrame pleural (raya anecoica o tabiques) puede soportar empiema o hemotórax y guía de
toracentesis

•Cavidad peritoneal : la evidencia de una acumulación significativa de líquido peritoneal

puede sugerir una fuente de pérdida de sangre en el trauma o una fuente potencial de infección
(es decir, peritonitis bacteriana espontánea en el paciente con cirrosis).

● En tercer lugar, se deben realizar imágenes breves de las arterias y venas principales para examinar
lo siguiente:

•Aorta : aunque se prefiere la tomografía computarizada (TC) del tórax o la ecocardiografía

transesofágica, la ecografía POC puede detectar un aneurisma torácico o abdominal o un
colgajo de la íntima compatible con la disección de la aorta. Alternativamente, la visualización
de líquido libre o de un derrame pericárdico o pleural también puede proporcionar evidencia
indirecta de ruptura o disección. (

•Venas proximales de las extremidades inferiores : la falta de compresibilidad de las venas

del muslo puede ser un síntoma de trombosis venosa profunda, lo que aumenta la sospecha de
EP.

Si la ecografía POC no es diagnóstica o no está disponible, se deben utilizar modalidades de imagen

definitivas cuando sea posible, de las cuales la ecocardiografía integral es la más útil. De manera similar,
en el caso de una reanimación exitosa del shock, las pruebas de seguimiento con imágenes estándar también
son prudentes para confirmar el diagnóstico que se obtuvo mediante un ultrasonido rápido junto a la cama.

Las ventajas y desventajas de la ecografía POC en pacientes con shock indiferenciado incluyen las
siguientes:

●Ventajas : la ecografía POC es portátil, económica y no expone al paciente a la radiación

ionizante. Su principal ventaja es el examen rápido de múltiples órganos, particularmente el corazón,
para reducir el diagnóstico diferencial e identificar una etiología potencial para el shock. Esta
característica es particularmente valiosa para los pacientes en los que las imágenes de rutina no son
seguras. Los estudios observacionales informan que los diagnósticos empíricos se pueden obtener en
minutos en comparación con las modalidades de imagen estándar. Como ejemplo, varios estudios
han demostrado que la ecografía es más sensible que la radiografía de tórax portátil para la detección
de neumotórax, con una sensibilidad y especificidad que varía de 86 a 100 y de 92 a 100 por ciento,
 respectivamente [ 18-21]. Los mismos estudios también muestran una reducción en el tiempo
dedicado a la obtención de imágenes con ecografía (2 a 3 versus 20 a 30 minutos).

Las ventajas adicionales incluyen la aplicación dirigida de terapias para salvar vidas (p. Ej., Drenaje
pericárdico, inserción del tubo torácico, terapia trombolítica, drenaje peritoneal o lavado) y la
realización segura de procedimientos de acceso vascular (p. Ej., Inserción del catéter venoso
central). Las imágenes en serie también pueden seguir la respuesta terapéutica a las intervenciones
(p. Ej., Mejora de la contractilidad del ventrículo después de la pericardiocentesis) y detectar
complicaciones de procedimiento (p. Ej., Perforación del ventrículo después de la colocación del
marcapasos, neumotórax después de la colocación del catéter venoso central).

●Desventajas : en comparación con las modalidades de imagen definitivas realizadas por

proveedores completamente capacitados, la principal desventaja de la ecografía POC es su
sensibilidad limitada para muchas de las etiologías asociadas con el shock. La sensibilidad limitada
puede explicarse en parte por la falta de estándares con respecto al entrenamiento, el rendimiento y
las indicaciones para la ecografía de cabecera.

Como ejemplo, si bien la ecografía POC es sensible y específica para la detección de derrames
pericárdicos [ 22,23 ], puede requerirse una ecocardiografía completa con vistas adicionales para el
diagnóstico definitivo de taponamiento, particularmente cuando los derrames son complejos,
loculados o pequeños. Además, las anomalías del movimiento de la pared regional, la disfunción
valvular, la perforación de la pared del tabique ventricular, la rotura de los aneurismas aórticos y la
disección aórtica no se pueden detectar fácilmente con vistas limitadas al lado de la cama.

Las ventajas y desventajas de FAST en adultos con traumatismo abdominal y torácico (por ejemplo,
poca sensibilidad para distinguir la sangre de otros fluidos corporales) se discuten por separado.

La mayoría de los datos que apoyan el uso de la ecografía POC en pacientes con shock indiferenciado se
extrapolan de los pacientes con shock traumático. Sin embargo, los datos de un ensayo aleatorio y varios
estudios observacionales pequeños se han publicado en pacientes con hipotensión o shock
indiferenciado. En general, estos datos demuestran la identificación de anomalías en las imágenes que
limitan el diagnóstico diferencial, confirman un diagnóstico clínico sospechoso, provocan un cambio en el
manejo y / o detectan una complicación de un procedimiento terapéutico en lugar de demostrar una mejora
concluyente en la supervivencia. Como ejemplos:

●En un ensayo aleatorizado de 273 pacientes con hipotensión no diferenciada, más de la mitad de los
cuales tenía sepsis oculta, en comparación con la atención estándar, la ecografía POC no alteró la
supervivencia a los 30 días, la tasa de exploración por TC, el uso de inótopos o líquidos intravenosos,
ni la duración de quedarse [ 34 ]. Sin embargo, este estudio detuvo el reclutamiento temprano debido
a una acumulación lenta, y tuvo un gran número de criterios de exclusión que pueden haber limitado
el impacto de la ecografía POC.

●En un estudio observacional prospectivo de 110 pacientes en estado crítico con shock
indiferenciado, los resultados en los pacientes a los que se les realizó una ecografía cardiaca fueron
comparados con los controles históricos que se sometieron a una evaluación clínica estándar [ 25 ]. El
uso de ultrasonido se asoció con una infusión reducida de líquidos intravenosos (49 versus 66 ml /
kg), una mayor administración de vasopresores (22 versus 12 por ciento) y una mejor supervivencia
de 28 días (66 versus 56 por ciento), así como más días Vivo libre de soporte renal (28 versus 25
días).

●En un estudio observacional prospectivo de 108 pacientes con hipotensión no diferenciada no

traumática, la ecografía multiorgánica realizada en el servicio de urgencias informó una buena
concordancia entre el diagnóstico de la ecografía y el diagnóstico clínico final [ 26 ].

●En un análisis post-hoc de un estudio aleatorizado de 103 pacientes de urgencias que presentaron
un shock no diferenciado no traumático, la presencia de un LV hiperdinámico fue un factor predictivo
independiente de sepsis (OR 5,5; IC del 95%: 1,1-45) [ 27 ]. La sensibilidad y especificidad de un
LV hiperdinámico para predecir la sepsis fue de 33 y 94 por ciento, respectivamente.

●En un estudio retrospectivo de 411 pacientes con dolor torácico, disnea o hipotensión, se informó
una concordancia moderada entre la ecografía POC y la ecocardiografía integral para la detección de
 la tensión del ventrículo derecho (RVS) [ 28 ]. La sensibilidad y especificidad del ultrasonido para
RVS fueron 26 y 98 por ciento, respectivamente.

Los detalles sobre las técnicas estándar y los hallazgos diagnósticos en ecografía cardíaca, torácica,
abdominal y vascular integrales se tratan por separado.

Cateterización de la arteria pulmonar - cateterismo arterial pulmonar (PAC) nunca se ha demostrado

para mejorar los resultados importantes para el paciente, de manera que la inserción de rutina de los
catéteres Swan-Ganz ha caído de favor [ 35-37 ]. Sin embargo, cuando el diagnóstico o el tipo de shock
permanecen indeterminados o mixtos, las mediciones hemodinámicas obtenidas por PAC pueden ser útiles
( tabla 8 y tabla 9 ). Los pacientes adicionales que pueden beneficiarse de la APA son aquellos con un
estado de volumen desconocido a pesar de la reanimación adecuada con líquidos, aquellos con shock
cardiogénico grave (p. Ej., Enfermedad valvular aguda) o aquellos con sospecha de hipertensión arterial
pulmonar subyacente grave o taponamiento cardíaco.

Los principales índices hemodinámicos medidos en PAC son el gasto cardíaco (es decir, el índice cardíaco),
la resistencia vascular sistémica, la presión de oclusión de la arteria pulmonar (es decir, la presión de cuña
capilar pulmonar), la presión auricular derecha y la saturación venosa mixta de oxihemoglobina
(SvO 2 ). Estas mediciones son más útiles para el diagnóstico, pero también pueden usarse para guiar la
reanimación con líquidos, valorar los vasopresores y evaluar los efectos hemodinámicos de los cambios en
la configuración del ventilador mecánico [ 38 ]. Los valores hemodinámicos normales y los valores
consistentes con las diversas clases de shock se enumeran en las tablas. La técnica de inserción, las
indicaciones y las complicaciones de la APA, así como la interpretación de los trazados de la APA, se tratan
por separado.

Soporte hemodinámico : como el shock puede estar presente cuando los pacientes son hipotensos,
hipertensos o normotensos, se desconoce el umbral preciso que justifica el apoyo hemodinámico. En
general, aquellos con sospecha de shock que son hipotensos y / otener evidencia clínica o de laboratorio de
hipoperfusión (p. ej., cambio en el estado mental, piel pegajosa, disminución de la producción de orina,
lactato elevado) debe recibir apoyo hemodinámico con líquidos intravenosos (FIV), seguido de
vasopresores, en caso de que la FIV no restablezca la perfusión adecuada del tejido; la excepción es el
shock hipovolémico donde se prefieren más fluidos. Si bien la presión óptima de perfusión del órgano
terminal no está clara, en general, sugerimos mantener la presión arterial media mayor que 65 a 70 mmHg,
ya que los objetivos más altos (por ejemplo,> 70 mmHg) no parecen estar asociados con un beneficio de
mortalidad y pueden estar asociado con un mayor riesgo de arritmias cardíacas

Fluidos intravenosos : las FIV son agentes de primera línea en el tratamiento de pacientes con
hipotensión y shock indiferenciados. Preferimos administrar FIV en bolos bien definidos (por ejemplo, de
500 a 1000 ml) que pueden repetirse hasta que la presión arterial y la perfusión del tejido sean aceptables,
se produzca un edema pulmonar o hipertensión intraabdominal, o el líquido no pueda aumentar la perfusión.

El volumen total infundido está determinado por la etiología del shock. Como ejemplo, los pacientes con
shock obstructivo por embolia pulmonar o shock cardiogénico por infarto de miocardio LV por lo general
requieren pequeños volúmenes de FIV (500 a 1000 ml), mientras que aquellos con infarto VD o sepsis a
menudo necesitan de 2 a 5 L, y aquellos con shock hemorrágico con frecuencia requieren volúmenes> 3 a
5 L (a menudo con productos de sangre). La administración de terapia diurética debe evitarse en pacientes
hipotensos con edema pulmonar hasta que se haya eliminado la necesidad de apoyo hemodinámico.

La elección óptima de fluido es desconocida. Sin embargo, extrapolando a los pacientes con shock séptico,
la mayoría de los pacientes son tratados con cristaloides (p. Ej., Lactato de Ringer o solución salina normal),
y los que tienen un shock hemorrágico deben tratarse preferentemente con productos
sanguíneos. Recomendamos evitar la administración de pentastarch o hidroxietil almidón porque los
ensayos aleatorios de pacientes con shock han identificado daños potenciales por su uso, cuyos detalles se
analizan por separado.

Vasopresores : con frecuencia se requieren vasopresores en el tratamiento de pacientes

con shock sospechoso / no diferenciado para restaurar la perfusión tisular adecuada. Es importante destacar
que el uso de vasopresores en pacientes con shock hemorrágico o hipovolémico puede ser dañino, por lo
que los vasopresores solo deben usarse como una forma adicional de apoyo hemodinámico cuando la
reanimación agresiva no ha logrado restaurar la perfusión tisular adecuada, o como último recurso para los
pacientes extremis
Se desconoce el vasopresor inicial óptimo, al igual que la presión arterial media objetivo óptima [ 40 ]. Sin
embargo, entre los agentes disponibles, preferimos lo siguiente

●Agonistas adrenérgicos : la norepinefrina (Levophed; dosis inicial de 8 a 12 mcg / minuto por vía
intravenosa) es el agente más utilizado en esta población. La fenilefrina (Neo-sinefrina; dosificación
inicial de 100 a 200 mcg / minuto por vía intravenosa) se usa cuando las taquiarritmias impiden el
uso de agentes con actividad betaadrenérgica excesiva (p. Ej., Norepinefrina, dopamina ).

●Agentes inotrópicos : la dobutamina (la dosis inicial de 0,5 a 1 mcg / kg / minuto pero con
frecuencia de 2,5 mcg / kg / minuto cuando la descompensación cardíaca es grave) es el agente
inotrópico más utilizado en pacientes con shock cardiogénico. La dobutamina a menudo se administra
junto con norepinefrina para compensar la caída en la resistencia vascular periférica que se produce
cuando se usan dosis bajas de dobutamina.

El soporte de vasopresores debe valorarse de acuerdo con la respuesta (es decir, los índices de perfusión
tisular, incluida la presión arterial, la producción de orina, el estado mental y el color de la piel) y los efectos
secundarios limitantes (por ejemplo, la taquicardia). En general, los objetivos de presión arterial media
están dirigidos a 65 o más, reconociendo la importancia de la atención individualizada. Si bien el objetivo
de presiones arteriales medias más altas resultó en un aumento de la arritmia en pacientes con hipertensión
crónica, esta complicación se compensó con una menor necesidad de terapia de reemplazo renal [ 41 ]. Los
detalles adicionales sobre el uso y la dosificación de los vasopresores se discuten por separado.

DIAGNÓSTICO : el diagnóstico de shock se basa en una constelación de características clínicas,

bioquímicas y hemodinámicas. La mayoría de los pacientes tienen hipotensión y / o signos clínicos de
hipoperfusión tisular (p. Ej., Piel fría, húmeda, moteada, oliguria [<0.5 mL / kg / hora], estado mental
alterado) e hiperlactatemia (> 1.5 mmol / L) . Las imágenes no invasivas y / o los índices hemodinámicos
de bajo gasto cardíaco, resistencia vascular sistémica y / o saturación venosa mixta de oxihemoglobina no
son diagnósticos, pero ayudan a clasificar el choque en una o más de las cuatro clases principales
(distributiva, cardiogénica, hipovolémica, obstructiva)

Es importante destacar que el diagnóstico depende de la sospecha clínica de shock. El shock siempre debe
sospecharse en aquellos con hipotensión e hiperlactatemia, particularmente en aquellos con factores de
riesgo para formas específicas de shock. Además, debe sospecharse en aquellos que presentan presión
arterial normal que tienen signos de taquicardia compensatoria y / o vasoconstricción
periférica. (Vea 'Cuándo sospechar un shock' arriba).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : cada clase de shock (distributivo, cardiogénico, hipovolémico,

obstructivo) se distingue de los demás por una colección de características clínicas respaldadas por
laboratorio, imágenes y hallazgos hemodinámicos, que se analizan en las secciones a continuación. La
clasificación y etiología del shock se discuten en detalle por separado

Choque distributivo

●Manifestaciones clínicas generales : los pacientes con shock distributivo suelen presentar
hipotensión sin los signos clínicos y hemodinámicos de precarga reducida (p. Ej., Turgencia normal
de la piel, membranas mucosas húmedas, vena cava inferior normal [IVC] en la imagen) o sobrecarga
de líquidos (p. Ej., edema periférico o venas distendidas del cuello, presión venosa central normal
[CVP] [8 a 12 mmHg] y saturación venosa mixta de oxihemoglobina [SvO 2 ]> 70 por ciento medida
en el cateterismo venoso central]). En la ecocardiografía se observa típicamente un ventrículo
izquierdo preservado o hiperdinámico.

●Manifestaciones etiológicas : las características clínicas que distinguen una causa de shock
distributivo de la otra dependen de la etiología. Como ejemplo, los pacientes pueden presentar
hipotensión en asociación con manifestaciones clínicas de neumonía (shock séptico), trauma cerebral
o espinal (shock neurogénico), anafilaxia (shock anafiláctico), antecedentes de exposición a toxinas
(shock tóxico), abstinencia de esteroides ( crisis suprarrenal), o hipotiroidismo (coma
mixedematoso). Los detalles sobre la presentación clínica y el diagnóstico de las causas del shock
distributivo se proporcionan por separado:

•Sepsis y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

 •Traumatismo de la médula espinal

•Anafilaxia

•Shock tóxico

•Crisis suprarrenal

•Coma por mixedema

●Hallazgos de cateterización de la arteria pulmonar : fisiológicamente, en la cateterización de la

arteria pulmonar (PAC), el shock distributivo se distingue principalmente de otras formas de shock
en base a la baja resistencia vascular sistémica (RVS) (<900 dinas por segundo / cm 5 ) y normal o
alto gasto cardíaco (CO) (índice cardíaco [IC]> 4.2 L / min / m 2 ). La presión de enclavamiento
capilar pulmonar (pcwp) suele ser normal o baja (<15 mmHg). La SvO 2suele ser> 65 por ciento y
las elevaciones en la saturación venosa central mixta (hiperoxia ≥90 por ciento) se asocian con peores
resultados.

Shock cardiogénico

●Manifestaciones clínicas generales : los pacientes con shock cardiogénico generalmente presentan
hipotensión en asociación con las manifestaciones clínicas y radiológicas del edema pulmonar (p. Ej.,
Crepitantes pulmonares difusos, venas del cuello dilatadas), CVP elevada (> 12 mmHg) y
SvO 2 baja (< 70 por ciento) en la monitorización hemodinámica de un catéter de triple luz, ventrículo
(s) grande dilatado y mala función del ventrículo izquierdo, o anomalías valvulares o septales en la
ecocardiografía.

●Manifestaciones etiológicas : la distinción entre las etiologías del shock cardiogénico depende de
la causa. Los pacientes con shock cardiogénico por infarto de miocardio (infarto de miocardio)
pueden presentar aplastamiento con dolor subesternal, disnea aguda con isoenzimas cardíacas
elevadas y hallazgos electrocardiográficos (ECG) de infarto de miocardio. El shock cardiogénico por
arritmias puede ser repentino con palpitaciones o síncope y puede ser evidente en la telemetría o el
ECG. Una válvula rota o un defecto septal puede presentar manifestaciones de edema pulmonar
agudo y un nuevo soplo en el contexto de un IM reciente. Los pacientes con miocarditis pueden
presentar dolor torácico pleurítico y un frotamiento pericárdico. Los detalles adicionales sobre la
presentación clínica y el diagnóstico de las causas del shock cardiogénico se proporcionan por
separado:

•Infarto de miocardio

•Miocardiopatía severa

•Arritmia

•Ruptura valvular aguda o defecto del tabique ventricular

•Miocarditis o traumatismo cardíaco cerrado

●Hallazgos de cateterización de la arteria pulmonar : en la APA, por lo general, un pcwp alto (>
15 mmHg) distingue el shock cardiogénico de otras formas de shock, particularmente en el contexto
de un bajo CO (IC <2.8 L / min / m 2 ), y RVS alto (> 1400 dinas por segundo / cm 5 ). Los trazados
de PAC también pueden ser útiles para diagnosticar ciertos defectos valvulares (por ejemplo, grandes
ondas V de insuficiencia grave de la válvula tricúspide). SvO 2 es típicamente <65 por ciento.

Shock hipovolémico

●Manifestaciones clínicas generales : el shock hipovolémico se puede distinguir de otros tipos de

shock por la presencia característica de una precarga reducida en el contexto de una causa sospechosa
o conocida. Por lo tanto, los pacientes con hipovolemia pueden mostrar signos de reducción de la
turgencia de la piel, membranas mucosas secas, un IVC colapsable en las imágenes y un bajo CVP
(<8 mmHg) en la monitorización hemodinámica a través de un catéter de triple luz.
 ●Manifestaciones etiológicas : los pacientes con shock hipovolémico pueden presentarse de manera
variable dependiendo de la etiología de la pérdida de líquidos. Como ejemplos, los pacientes pueden
presentar antecedentes de exposición al calor, vómitos, diarrea, hematemesis, hematochezia,
hemorragia traumática o dolor de espalda debido a una ruptura de un aneurisma aórtico
abdominal. Los detalles adicionales sobre la presentación clínica y el diagnóstico de las causas del
shock hipovolémico se proporcionan por separado:

•Hemorragia por:

-Pérdida de sangre relacionada con el traumatismo

-Pérdida de sangre no traumática

•Pérdida de líquido no hemorrágico

●Hallazgos de cateterización de la arteria pulmonar: los hallazgos de la APA varían según el

grado de hipovolemia. Inicialmente, el CO es normal (CI 2.8 a 4.2 L / min / m 2 ), el SVR es alto (>
1400 dinas por segundo / cm 5 ) y el pcwp se conserva (6 a 15 mmHg). Sin embargo, a medida que
aumenta la gravedad, tanto el CO como el PCwp pueden reducirse.

Shock obstructivo

●Manifestaciones clínicas generales : los pacientes con shock obstructivo generalmente tienen
hipotensión asociada con las venas distendidas del cuello, pero generalmente sin los signos clínicos
de sobrecarga de líquidos o de precarga reducida. Las excepciones son los pacientes con
taponamiento cardíaco subagudo que a menudo tienen evidencia de sobrecarga de líquidos en el
examen. En la ecografía o ecocardiografía de cabecera, en pacientes con taponamiento pericárdico se
puede observar un derrame con un pequeño ventrículo derecho e izquierdo y una IVC dilatada; Se
puede observar un ventrículo derecho dilatado y un ventrículo izquierdo pequeño en pacientes con
EP o neumotórax.

●Manifestaciones etiológicas : dependiendo de la causa del shock obstructivo, los pacientes pueden
presentar dolor pleurítico torácico y disnea aguda (por embolia pulmonar [EP]), disnea crónica y un
componente pulmonar ruidoso del segundo ruido cardíaco (hipertensión pulmonar), dolor torácico ,
desviación traqueal, sonidos respiratorios reducidos unilaterales y elevadas presiones de meseta en la
ventilación mecánica (neumotórax a tensión), o ruidos cardíacos silenciosos, pulsus paradoxus y
venas distendidas del cuello (taponamiento cardíaco). Los detalles adicionales sobre la presentación
clínica y el diagnóstico de las causas del shock obstructivo se proporcionan por separado:

•Embolismo pulmonar

•Neumotórax a tensión

•Taponamiento cardíaco

•Pericarditis constrictiva

•Miocardiopatía restrictiva

●Hallazgos de cateterización de la arteria pulmonar : en la APA, el CO es inicialmente normal

(IC 2.8 a 4.2 L / min / m 2 ) y se reduce a medida que avanza la gravedad, la RVS aumenta (> 1400
dinas por segundo / cm 5 ) y el pcwp es normal ( 6 a 15 mmHg) o reducido ( tabla 10 ). El
taponamiento cardíaco, la enfermedad pericárdica constrictiva y la miocardiopatía restrictiva se
presentan de manera similar al shock cardiogénico, pero se distinguen de este último por la
ecualización de las presiones de cuña de la arteria derecha, diastólica final y ventricular derecha

Combinados - Es importante que coexistan muchas formas de shock. Como ejemplo, la hipovolemia
puede inducir o coexistir con un shock cardiogénico y puede dar lugar a características clínicas,
bioquímicas, de imagen y hemodinámicas discordantes (p. Ej., Fracción de eyección baja con membranas
mucosas secas y un IVC colapsable). En tales casos, seguir la respuesta a terapias empíricas dirigidas a las
causas sospechosas de shock puede permitirle al médico determinar qué forma de shock es predominante.
 DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN, ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK EN
ADULTOS.

INTRODUCCIÓN - El shock es una condición de falla circulatoria que amenaza la vida. Los efectos del
shock son inicialmente reversibles, pero rápidamente se vuelven irreversibles, lo que resulta en un fallo
multiorgánico (MOF) y la muerte. Cuando un paciente presenta un shock indiferenciado, es importante que
el médico inicie inmediatamente el tratamiento, mientras identifica rápidamente la etiología, de modo que
se pueda administrar un tratamiento definitivo para revertir el shock y prevenir la MOF y la muerte.

La definición, clasificación, etiología y fisiopatología del shock se analizan en esta revisión. La

presentación clínica y la evaluación diagnóstica del shock indiferenciado y la evaluación de pacientes con
formas específicas de shock se discuten por separado.

DEFINICIÓN : El shock se define como un estado de hipoxia celular y tisular debido a un suministro de
oxígeno reducido y / o un mayor consumo de oxígeno o una utilización inadecuada de oxígeno. Esto ocurre
con más frecuencia cuando hay un fallo circulatorio que se manifiesta como hipotensión (es decir, reducción
de la perfusión tisular). El shock es inicialmente reversible, pero debe reconocerse y tratarse de inmediato
para prevenir la progresión a una disfunción orgánica irreversible. "Choque indiferenciado" se refiere a la
situación en que se reconoce el shock pero la causa no está clara.

CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA : se reconocen cuatro tipos de shock: distributivo, cardiogénico,

hipovolémico y obstructivo. Sin embargo, estos no son exclusivos, y muchos pacientes con insuficiencia
circulatoria tienen una combinación de más de una forma de shock (choque multifactorial) ( tabla 1 ).

Clasificacion de shock

Séptico  Gram positivo

( neumococo , estafilococo , estreptococo , enterococo, legionella , listeri
a)

 Gram negativos
( Klebsiella , Pseudomonas , Escherichia , Haemophilus , Neisseria , Mor
axella , Rickettsia , Francisella [ tularemia ])

 Hongos ( Candida , Aspergillus )

 Viral (influenza, citomegalovirus, ébola, varicela)

Distribu
tivo  Parásito ( Plasmodium , Ascaris , Babesia )

 Mycobacterium ( Mycobacterium tuberculosis , Mycobacterium

abscessus )

No séptico Shock inflamatorio (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica):

quemaduras, traumatismos, pancreatitis, infarto post-miocardio, bypass
post coronario, paro cardíaco, perforación de las vísceras, embolia de
líquido amniótico, embolia grasa, síndrome de fuga capilar idiopática
sistémica
  Shock neurogénico: lesión cerebral traumática, lesión de la médula
espinal (cuadriparesia con bradicardia o paraplejia con taquicardia),
anestesia neuroaxial

 Shock anafiláctico: mediado por IgE (p. Ej., Alimentos, medicamentos,

picaduras o picaduras de insectos), independiente de IgE (p. Ej., Dextrano
de hierro), no inmunológico (p. Ej., Ejercicio o inducido por calor),
idiopático

 Otros: insuficiencia hepática, reacciones de transfusión, vasoplegia (p. Ej.,

Agentes vasodilatadores, bypass cardiopulmonar), síndrome de shock
tóxico, toxicología (p. Ej., Metales pesados), beriberi

Cardiomi  Infarto de miocardio (que involucra> 40% del ventrículo izquierdo o con
opatico isquemia extensa)

 Infarto de ventrículo derecho severo.

 Exacerbación aguda de la insuficiencia cardíaca grave por cardiomiopatía

dilatada

 Miocardio aturdido por isquemia prolongada (p. Ej., Paro cardíaco,

hipotensión, derivación cardiopulmonar)

 Shock séptico avanzado

 Miocarditis
Cardiog  Contusión del miocardio
énico  Inducida por drogas (por ejemplo, bloqueadores beta)

Arritmogé Taquiarritmia: taquicardias auriculares (fibrilación, flutter, taquicardia

nico reentrante), taquicardia y fibrilación ventricular

 Brarriarritmia: bloqueo cardíaco completo, bloqueo cardíaco de segundo

grado Mobitz tipo II

Mecánico  Insuficiencia valvular severa, rotura valvular aguda (ruptura de las

tendones papilas o de las cuerdas, absceso valvular), estenosis valvular
crítica, defecto agudo o grave de la pared del tabique ventricular, rotura
del aneurisma de la pared ventricular, mixoma auricular

Hemorrág Trauma, hemorragia gastrointestinal (p. Ej., Várices, úlcera péptica),

ico hemorragia intraoperatoria y posoperatoria, hemorragia retroperitoneal (p.
Hipovol
Ej., Rotura de aneurisma aórtico), fístula aórtico-entérica, pancreatitis
emia
hemorrágica, iatrogénica (p. Ej., Biopsia inadvertida de arteriavenosa
malformación o ventrículo izquierdo) , erosión del tumor o absceso en los
 vasos principales, embarazo ectópico roto, hemorragia posparto,
hemorragia uterina o vaginal (por ejemplo, infección, tumores,
laceraciones), hemorragia peritoneal espontánea por diátesis hemorrágica

No  Pérdidas gastrointestinales (p. Ej., Diarrea, vómitos, drenaje

hemorrági externo); pérdidas de la piel (p. ej., golpe de calor, quemaduras,
co condiciones dermatológicas); pérdidas renales (p. ej., diuresis osmótica o
inducida por fármacos excesivos, nefropatías por pérdida de sal,
hipoaldosteronismo); Pérdidas del tercer espacio en el espacio
extravascular o cavidades corporales (p. ej., postoperatorio y traumatismo,
obstrucción intestinal, lesión por aplastamiento, pancreatitis, cirrosis)

Vascular  Embolia pulmonar hemodinámicamente significativa, hipertensión

pulmonar pulmonar grave, obstrucción grave o aguda de la válvula pulmonar o
tricúspide, embolia venosa

Mecánico  Neumotórax a tensión o hemotórax (p. Ej., Traumatismo, iatrogénico),

Obstruc
taponamiento pericárdico, pericarditis constrictiva, miocardiopatía
tivo
restrictiva, hiperinflación dinámica grave (p. Ej., PEEP intrínseca),
obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo o derecho,
obstrucción del conducto de salida del ventrículo izquierdo o derecho,
síndrome del compartimento abdominal, compresión aorto-caval (p.ej. ,
posicionamiento, retracción quirúrgica)

 Endocrina (p. Ej., Insuficiencia suprarrenal, tirotoxicosis, coma por

Mezcla mixedema)

do /  Metabólico (p. Ej., Acidosis, hipotermia)

descono  Otros: politraumatismo con más de una categoría de shock, etiología del
cido shock agudo con enfermedad cardíaca preexistente, shock tardío no
resucitado, intoxicaciones diversas

El shock séptico, una forma de shock distributivo, es la forma más común de shock entre los pacientes
ingresados en la unidad de cuidados intensivos, seguido del shock cardiogénico e hipovolémico; El choque
obstructivo es raro. Como ejemplo, en un ensayo de 1600 pacientes con shock indiferenciado, se produjo
shock séptico en 62 por ciento, shock cardiogénico en 16 por ciento, shock hipovolémico en 16 por ciento,
otros tipos de shock distributivo en 4 por ciento (p. Ej., Shock neurogénico, anafilaxia). y shock obstructivo
en 2 por ciento.
En el departamento de emergencias (ED), el porcentaje de cada tipo de shock visto depende de la población
atendida por el ED. Como ejemplo, los centros de traumatismos ocupados, urbanos y de nivel I verán un
mayor porcentaje de shock hemorrágico. En un estudio de 103 pacientes con shock indiferenciado que se
presentaba en una ED urbana ocupada, el 36 por ciento de los pacientes tenía shock hipovolémico, el 33
por ciento tenía shock séptico, el 29 por ciento tenía cardiogénicos y el 2 por ciento tenía otras formas de
shock.

Distributivo : el shock distributivo se caracteriza por una vasodilatación periférica grave (shock
vasodilatador). Las moléculas que median la vasodilatación varían entre las etiologías discutidas en las
secciones a continuación.

Choque séptico : la sepsis, definida como una respuesta del huésped desregulada a una infección que
resulta en una disfunción orgánica que amenaza la vida , es la causa más común de shock distributivo. El
shock séptico es un subconjunto de la sepsis asociada con la mortalidad en el rango de 40 a 50 por ciento
que se puede identificar mediante el uso de terapia con vasopresores y la presencia de niveles elevados de
lactato (> 2 mmol / L) a pesar de la reanimación adecuada con líquidos. El tipo de patógeno que causa la
sepsis varía con la población estudiada. En los Estados Unidos, las bacterias grampositivas (p.
Ej., Neumococo, enterococo) son los patógenos más comunes responsables de sepsis severa y shock
séptico. Sin embargo, los microorganismos resistentes a los antibióticos (p. Ej., Estafilococos resistentes a
la meticilina), los microorganismos gramnegativos (p. Ej., Pseudomonas , Klebsiella , Enterobacter ) y los
hongos (p. Ej., Candida ) se encuentran con mayor frecuencia en aquellos con shock de sepsis, en
comparación con Pacientes que tienen sepsis sin las características de shock. La definición, epidemiología,
pronóstico y evaluación de los pacientes con sospecha de sepsis y shock séptico se analizan por separado.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés) : SIRS es un síndrome
clínico que se caracteriza por una respuesta inflamatoria robusta, generalmente inducida por una lesión
corporal importante que puede ser infecciosa (ver más arriba) y no infecciosa (ver la lista a continuación).

Los ejemplos de condiciones no infecciosas que pueden ser complicadas por SIRS incluyen los siguientes:

●Pancreatitis

●Quemaduras

●Hipoperfusión causada por un traumatismo

●Traumatismo cerrado significativo y lesión por aplastamiento

●Embolia de líquido amniótico

●Embolismo aéreo

●Embolia de grasa

●Síndrome de fuga capilar sistémico idiopático

●Regreso exitoso de la circulación espontánea después de un paro cardíaco [ 7 ], infarto de miocardio

o derivación cardiopulmonar
Choque neurogénico : la hipotensión y, en algunos casos, el shock manifiesto son comunes en pacientes
con lesión cerebral traumática grave y lesión de la médula espinal. Se piensa que la interrupción de las vías
autonómicas, que causa una disminución de la resistencia vascular y un tono vagal alterado, es responsable
del shock distributivo en pacientes con lesión de la médula espinal. Sin embargo, la hipovolemia por
pérdida de sangre y depresión miocárdica también puede contribuir al shock en esta población.

Choque anafiláctico - choque de la anafilaxia se encuentra más comúnmente en pacientes con,

inmunoglobulina E (Ig-E) mediadas reacciones graves, alérgicas a picaduras de insectos, alimentos y
medicamentos. Además del colapso hemodinámico, el broncoespasmo y el aumento de la resistencia de las
vías respiratorias son características cardinales de la anafilaxia. Sin embargo, también se puede observar en
pacientes con alergias al látex de caucho natural, y en pacientes con alergias al contraste yodado

Drogas y de choque inducidas por toxinas - reacciones fármaco o toxina que se pueden asociar con
shock o SIRS-como síndromes incluyen los asociados con sobredosis de drogas (por ejemplo, los narcóticos
de acción prolongada); picaduras de serpiente; picaduras de insectos incluyendo envenenamiento de
escorpión y varias picaduras de arañas; reacciones de transfusión; envenenamiento por metales pesados,
incluyendo arsénico, hierro y talio; e infecciones asociadas con el síndrome de shock tóxico (p.
ej., Streptococcus y Escherichia spp).

El cianuro y el monóxido de carbono causan shock por disfunción mitocondrial.

Shock endocrino : crisis de Addison (insuficiencia suprarrenal debido a deficiencia de

mineralocorticoides) y el mixedema puede estar asociado con hipotensión y estados de shock. En los
estados de deficiencia de mineralocorticoides, la vasodilatación puede ocurrir debido a la alteración del
tono vascular y la hipovolemia mediada por la deficiencia de aldosterona. Aunque la hormona tiroidea
desempeña un papel en la homeostasis de la presión arterial, el mecanismo exacto de la vasodilatación en
pacientes con mixedema no está claro; La depresión concurrente del miocardio o los derrames pericárdicos
probablemente contribuyen a la hipotensión y al shock en esta población.

Los pacientes con tirotoxicosis pueden desarrollar insuficiencia cardíaca de alto rendimiento y no
desarrollar shock per se. Sin embargo, con la progresión, estos pacientes pueden desarrollar disfunción
sistólica del ventrículo izquierdo y / o taquiarritmia, lo que conduce a hipotensión.

Cardiogénico : el shock cardiogénico se debe a causas intracardíacas de falla de la bomba cardíaca que
resultan en una reducción del gasto cardíaco (CO). Las causas de la falla de la bomba cardíaca son diversas,
pero se pueden dividir en las siguientes tres categorías enumeradas en las secciones a continuación

Cardiomiopatía : las causas cardiomiopáticas de shock incluyen infarto de miocardio que involucra más
del 40 por ciento del miocardio ventricular izquierdo, infarto de miocardio de cualquier tamaño si se
acompaña de una isquemia extensa severa debida a enfermedad coronaria de múltiples vasos, infarto severo
del ventrículo derecho, exacerbación aguda de insuficiencia cardíaca en pacientes con cardiomiopatía
dilatada subyacente grave, miocardio aturdido después de un paro cardíaco, isquemia prolongada o
derivación cardiopulmonar, depresión miocárdica debida a shock séptico o neurogénico avanzado y
miocarditis.

Los pacientes con cardiomiopatía hipertrófica o insuficiencia cardíaca diastólica grave rara vez presentan
shock cardiogénico, pero estas afecciones subyacentes pueden contribuir a la hipotensión y al shock por
otras causas (p. Ej., Sepsis, hipovolemia).
Arritmica : las taquiarritmias y las bradiarritmias tanto auriculares como ventriculares pueden inducir
hipotensión, lo que a menudo contribuye a estados de shock. Sin embargo, cuando el CO se ve gravemente
comprometido por alteraciones significativas del ritmo (p. Ej., Taquicardia ventricular sostenida, bloqueo
cardíaco completo), los pacientes pueden presentar un shock cardiogénico. Si no hay CO debido al ritmo
subyacente (p. Ej., Taquicardia ventricular sin pulso, fibrilación ventricular), los pacientes pueden
presentarse en un paro cardíaco.

Mecánica - Las causas mecánicas del shock cardiogénico incluyen insuficiencia severa de la válvula
aórtica o mitral, y defectos valvulares agudos debidos a la rotura de un músculo papilar o chordae tendineae
(defecto de la válvula mitral) o disección retrógrada de la aorta ascendente hacia el anillo de la válvula
aórtica o un absceso de la aorta anillo (insuficiencia aórtica). Las causas adicionales incluyen defectos
severos del tabique ventricular o ruptura aguda del tabique intraventricular, mixomas auriculares y un
aneurisma de la pared libre del ventrículo roto. Mientras que un aneurisma ventricular roto puede causar un
shock cardiogénico debido a la reducción de la salida del ventrículo izquierdo, también puede presentar
características de shock obstructivo, cuando el sangrado está contenido en el saco pericárdico, o un shock
hemorrágico catastrófico, cuando el saco pericárdico se rompe y La hemorragia está en curso.

La estenosis aórtica crítica o la estenosis mitral rara vez se presentan con un shock cardiogénico, pero a
menudo contribuyen a la hipotensión y al shock por otras causas (p. Ej., Sepsis, hipovolemia).

Hipovolémico : el shock hipovolémico se debe a la reducción del volumen intravascular (es decir, la
precarga reducida), lo que, a su vez, reduce el CO. El shock hipovolémico se puede dividir en dos
categorías: hemorrágica y no hemorrágica ( tabla 1 ).

Hemorrágico : la reducción del volumen intravascular de la pérdida de sangre puede provocar un

shock. Existen múltiples causas de shock hemorrágico, de los cuales el traumatismo cerrado o penetrante
(que incluye fracturas múltiples sin lesión vascular) es el más frecuente, seguido de una hemorragia superior
(p. Ej., Hemorragia variceal, úlcera péptica) o inferior (p. Ej., Malformación diverticular, arteriovenosa)
gastrointestinal sangría.

Las causas menos comunes incluyen hemorragia intraoperatoria y posoperatoria, aneurisma aórtico
abdominal roto o ventrículo izquierdo, fístula aórtico-entérica, pancreatitis hemorrágica, iatrogénica (p. Ej.,
Biopsia inadvertida de malformación arteriovenosa, arteria cortada), tumores o absceso erosionado en
grandes vasos, hemorragia postparto hemorragia uterina o vaginal por otras causas (p. ej., infección,
tumores, laceraciones), hemorragia peritoneal espontánea por diátesis hemorrágica y hematoma roto. (

No hemorrágico : la reducción del volumen intravascular de la pérdida de líquidos que no sea la sangre
puede causar un shock. El agotamiento de volumen debido a la pérdida de sodio y agua puede ocurrir a
partir de varios sitios anatómicos

●Pérdidas gastrointestinales (p. Ej., Diarrea, vómitos, drenaje externo)

●Pérdidas de la piel (p. Ej., Golpe de calor, quemaduras, afecciones dermatológicas graves, incluido
el síndrome de Stevens-Johnson)

●Pérdidas renales (p. Ej., Diuresis osmótica o inducida por fármacos excesivos, nefropatías por
pérdida de sal, hipoaldosteronismo)
 ●Pérdidas del tercer espacio en el espacio extravascular o cavidades corporales (p. Ej., Postoperatorio
y traumatismo, obstrucción intestinal, lesión por aplastamiento, pancreatitis, cirrosis)

Obstructivo : el shock obstructivo se debe principalmente a causas extracardíacas de falla de la bomba

cardíaca y, a menudo, se asocia con una salida pobre del ventrículo derecho. Las causas del shock
obstructivo se pueden dividir en las siguientes dos categorías, que se enumeran en las siguientes secciones
(vascular pulmonar y mecánica)

Vascular pulmonar : la mayoría de los casos de shock obstructivo se deben a un fallo del ventrículo
derecho por embolia pulmonar (EP) hemodinámicamente significativa o hipertensión pulmonar grave
(HP). En estos casos, el ventrículo derecho falla porque no puede generar suficiente presión para superar la
alta resistencia vascular pulmonar asociada con PE o PH. Mientras que el colapso hemodinámico en el
contexto de la EP se atribuye tradicionalmente a la obstrucción mecánica, la vasoconstricción pulmonar
mediada por mediadores vasoactivos como la serotonina y el tromboxano también contribuyen a la
fisiopatología observada [ 8 ]. Los pacientes con estenosis grave o con obstrucción aguda de la válvula
pulmonar o tricúspide también pueden caer en esta categoría.

El síndrome agudo del corazón derecho puede, dada la interdependencia ventricular, simular una disfunción
ventricular izquierda que resulta en un shock cardiogénico. El síndrome cardíaco derecho agudo se asocia
con infarto de miocardio que se localiza en el ventrículo derecho, sobrecarga masiva de volumen,
vasoconstricción hipoxémica que produce hipertensión pulmonar aguda y embolia pulmonar. En pacientes
con hipertensión pulmonar preexistente y disfunción del ventrículo derecho, se debe evitar la isquemia, la
sobrecarga de volumen o la hipoxemia, ya que estos insultos pueden dar lugar a una disfunción del
ventrículo derecho agudo en la crónica que provoca un colapso cardiovascular.

Mecánico : los pacientes en esta categoría presentan clínicamente un shock hipovolémico debido a que
su perturbación fisiológica primaria es una menor precarga, en lugar de un fallo de la bomba (por ejemplo,
un retorno venoso reducido a la aurícula derecha o un llenado inadecuado del ventrículo derecho). Las
causas mecánicas del shock obstructivo incluyen las siguientes:

●Neumotórax a tensión

●Taponamiento pericárdico

●Pericarditis constrictiva

●Miocardiopatía restrictiva

El síndrome del compartimento abdominal (SCA), definido como hipertensión intraabdominal sostenida
asociada con disfunción orgánica, puede exacerbar el shock. El SCA primario se desarrolla en pacientes
con una lesión intraabdominal, mientras que el SCA secundario suele ser el resultado de una reanimación
masiva de volumen. El SCA afecta la función cardiovascular al reducir el retorno venoso y al disminuir la
contractilidad miocárdica.

Combinado : los pacientes a menudo presentan formas combinadas de shock. Ejemplos incluyen:

●Los pacientes con shock por sepsis o pancreatitis tienen principalmente un shock distributivo
(debido a los efectos de las cascadas inflamatorias y antiinflamatorias sobre la permeabilidad vascular
y la vasodilatación periférica). sin embargo, a menudo también tienen un componente hipovolémico
 (debido a la disminución de la ingesta oral, pérdidas insensibles, vómitos, diarrea) y un componente
cardiogénico (debido a la depresión del miocardio relacionada con la inflamación).

●Los pacientes con cardiomiopatía subyacente pueden presentar shock hipovolémico (por sobre
diuresis) y shock cardiogénico (por taquicardia compensatoria inadecuada y / o volumen de ictus).

●Los pacientes con lesiones traumáticas graves pueden sufrir un shock hemorrágico debido a la
pérdida de sangre, así como un shock distributivo de SIRS o, con menos frecuencia, embolia grasa.

●Los pacientes con traumatismo en la médula espinal pueden tener un shock distributivo por una
disfunción autonómica relacionada con una lesión y un shock cardiogénico por una depresión
miocárdica.

●Los pacientes con un aneurisma de la pared libre del ventrículo izquierdo roto pueden sufrir un
shock cardiogénico debido a una falla de la bomba primaria, un shock obstructivo por taponamiento
cardíaco cuando el saco pericárdico contiene la pérdida de sangre, y un shock hemorrágico cuando el
saco pericárdico no contiene la pérdida de sangre.

●Los pacientes con shock séptico pueden pasar de un estado de shock distributivo (baja resistencia
vascular sistémica [RVS]) a un estado de shock multifactorial después de una reanimación masiva de
volumen que resulta en un síndrome de compartimiento abdominal y / o un síndrome del corazón
derecho agudo.

PATOGENIA Y PATOFISIOLOGÍA : los mecanismos generales, la fisiología y las etapas del shock
se analizan en las secciones a continuación La patogenia y la fisiología de formas específicas de shock se
discuten por separado:

●Shock séptico

●Quemaduras

●Embolismo de líquido amniótico

●Síndrome de embolia aérea

●Síndrome de embolia grasa

●Síndrome de fuga capilar sistémico idiopático

●Lesión de la médula espinal

●Shock anafiláctico

●Síndrome de shock tóxico

●Coma por mixedema

●Choque cardiogénico

●Embolismo pulmonar (EP))

 ●Taponamiento pericárdico

●Pericarditis constrictiva y miocardiopatía restrictiva

Mecanismos de choque : la hipoxia celular se produce como resultado de una reducción de

la perfusión tisular / suministro de oxígeno y / o un aumento del consumo de oxígeno o de una utilización
inadecuada del oxígeno. La hipoxia celular, a su vez, causa disfunción de la bomba de iones de la membrana
celular, edema intracelular, fuga de contenido intracelular en el espacio extracelular y regulación
inadecuada del pH intracelular. Estos procesos bioquímicos, cuando no se controlan, progresan al nivel
sistémico, lo que resulta en acidosis y disfunción endotelial, así como en la estimulación adicional de las
cascadas inflamatorias y antiinflamatorias. Para agravar este proceso es una reducción adicional en la
perfusión tisular a partir de complejos procesos humorales y microcirculatorios que afectan el flujo
sanguíneo regional.

Los niveles séricos de lactato, cuando están elevados, se han utilizado tradicionalmente como sustitutos de
la hipoperfusión y la hipoxia tisular. Es cierto que el flujo de lactato es más complejo de lo que sugiere la
hipótesis de la hipoxia tisular, ya que la glucólisis aeróbica mediada por epinefrina en el músculo
esquelético también contribuye a la hiperlactatemia , las elevaciones en el nivel de lactato en suero son
herramientas útiles de estratificación del riesgo en el shock no diferenciado.

Fisiología : los principales determinantes fisiológicos de la perfusión tisular (y la presión arterial sistémica
[BP]) son el gasto cardíaco (CO) y la resistencia vascular sistémica (RVS):

BP = CO X SVR

El CO es el producto de la frecuencia cardíaca (HR) y el volumen sistólico (SV):

CO = HR X SV

El volumen de la carrera está determinado por:

●precarga

●contractilidad miocárdica

●poscarga

SVR se rige por:

●Longitud del buque

●viscosidad de la sangre

●Diámetro del vaso (es decir, tono del vaso)

Por lo tanto, los procesos biológicos que cambian cualquiera de estos parámetros fisiológicos pueden
provocar hipotensión y shock.

Común a la mayoría de lasformas de shock es la disminución de CO y / oSVR. En ocasiones, la RVS es

baja en relación con un alto contenido de CO (p. Ej., Tirotoxicosis), lo que puede resultar en una mala
perfusión tisular. En general, la hipovolemia severa, el shock cardiogénico y el shock obstructivo en etapa
tardía se caracterizan por un bajo CO y un aumento compensatorio en la RVS para mantener la perfusión
en los órganos vitales, mientras que el shock distributivo está asociado clásicamente con una RVS reducida
y un aumento compensatorio en el CO. Sin embargo, el CO puede ser normal en las fases tempranas del
shock hipovolémico y obstructivo. De manera similar, en algunos casos de shock distributivo severo (p.
Ej., Sepsis y shock neurogénico) o shock combinado, tanto el CO como la RVS pueden reducirse.

Algunas formas de shock tienen normal CO y SVR. Como ejemplo, los pacientes con disfunción
mitocondrial profunda (p. Ej., Enfermedad mitocondrial hereditaria, monóxido de carbono y
envenenamiento por cianuro) son estados de shock que ocurren a pesar de la perfusión normal de CO, RVS
y tejidos debido a una inadecuada utilización de oxígeno.

Etapas del shock : el shock es un continuo fisiológico. Comienza con un evento incitador, como un foco
de infección (por ejemplo, un absceso) o una lesión (por ejemplo, una herida de bala) que puede progresar
a través de varias etapas. Las primeras etapas del shock (pre-shock, shock) son más susceptibles a la terapia
y es más probable que sean reversibles, en comparación con el shock en la etapa final, que se asocia con
daños irreversibles en los órganos terminales y la muerte.

●Pre-shock : el pre-shock también se conoce como shock compensado o shock críptico. Se

caracteriza por respuestas compensatorias a la disminución de la perfusión tisular. Como ejemplo, en
el precatock hipovolémico temprano, una taquicardia compensatoria y una vasoconstricción
periférica pueden permitir que un adulto sano sea asintomático y mantenga una presión arterial
normal a pesar de una reducción del 10 por ciento en el volumen total de sangre arterial efectivo. Por
lo tanto, la taquicardia, un cambio moderado en la presión arterial sistémica (aumento o disminución),
o hiperlactatemia leve a moderada, pueden ser los únicos signos clínicos de shock
temprano. Potencialmente, con un manejo oportuno y apropiado, se puede prevenir el deterioro y se
pueden revertir los signos de deterioro inminente (p. Ej., La normalización de los niveles de lactato
en suero).

●Choque : durante el shock, los mecanismos compensatorios se vuelven abrumados y aparecen

signos y síntomas de disfunción orgánica que incluyen taquicardia sintomática, disnea, inquietud,
diaforesis, acidosis metabólica, hipotensión, oliguria y piel fría y húmeda.

Los signos y síntomas de la disfunción orgánica suelen corresponder a una perturbación

fisiopatológica significativa. Como ejemplos, en el shock hipovolémico, los signos y síntomas
clínicos se asocian con una reducción del 20 al 25 por ciento en el volumen de sangre arterial y, en
el shock cardiogénico, se requiere una caída en el índice cardíaco a menos de 2.5 L / min / m 2 antes
Aparecen signos y síntomas.

●Disfunción del órgano terminal : el shock progresivo provoca daños irreversibles en los órganos,
insuficiencia multiorgánica (MOF) y muerte. Durante esta etapa, la anuria y la insuficiencia renal
aguda se desarrollan, la acidemia deprime aún más el CO, la hipotensión se vuelve grave y
recalcitrante a la terapia, la hiperlactatemia a menudo empeora y la inquietud evoluciona hacia la
obtundación y el coma. La muerte es común en esta fase de shock.
 EVALUACIÓN Y MANEJO DE SOSPECHA DE SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN ADULTOS.
Qué hay de nuevo
Documento de posición de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América sobre las pautas
para la sepsis 2016 (septiembre de 2018)

Un documento de posición emitido por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) no

respalda la Society of Critical Care Medicina / European Society of Intensive Care Medicine (SCCM /
ESICM) 2016 Sobrevivir directrices Sepsis Campaign para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico
[ 1 ]. En particular, mientras que IDSA acepta que las recomendaciones SCCM / ESICMsalvan la vida de
los pacientes con shock séptico, pueden llevar a un tratamiento excesivo para aquellos con variantes más
leves de sepsis y síndromes de sepsis. La IDSA no respalda el inicio rutinario de la terapia con antibióticos
dentro de una hora después de la sospecha de sepsis, ni la administración de una terapia combinada con
antibióticos y un tratamiento con antibióticos de 7 a 10 días para todos los pacientes, independientemente
de los factores de presentación. La IDSA también señala recomendaciones poco claras para la eliminación
de catéteres cuando se considera la fuente de sepsis y para el papel de la calcitonina al seguir la respuesta
terapéutica. UpToDate está de acuerdo con IDSA en muchos de estos problemas, como se describe en
nuestro tema sobre el tratamiento de la sepsis y el shock séptico.
La vasopresina como segundo agente en el shock séptico (mayo de 2018)

En los pacientes con shock distributivo por sepsis, la noradrenalina es el agente de elección, pero el agente
aditivo óptimo es desconocido. Un metaanálisis reciente de 23 ensayos informó que la adición de
vasopresina a los agentes de catecolamina (p. Ej., Epinefrina, norepinefrina) en tales pacientes no
disminuyó la mortalidad, pero dio lugar a una tasa más baja de fibrilación auricular [ 1 ]. Aunque no se ha
estudiado específicamente, el efecto protector de la vasopresina en la arritmia probablemente se deba a una
menor necesidad de catecolaminas. A pesar de la falta de beneficio de la mortalidad, estos resultados
brindan apoyo a la vasopresina como agente aditivo de la norepinefrina en pacientes con shock séptico cuya
presión arterial no responde a una catecolamina sola.

INTRODUCCIÓN - La sepsis es un síndrome clínico caracterizado por una inflamación sistémica debida
a una infección. Existe un continuo de severidad que va desde la sepsis hasta el shock séptico. Aunque el
rango de la población estudiada es amplio y depende de ella, la mortalidad se ha estimado en ≥10 por ciento
y en ≥40 por ciento cuando el shock está presente.

En esta revisión de temas, se discute el manejo de la sepsis y el shock séptico. Nuestro enfoque es
consistente con las pautas de 2016 emitidas por la Campaña Sobreviviendo a la sepsis . Si bien utilizamos
las definiciones de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) / Sociedad Europea de
Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM), tales definiciones no son aceptadas por unanimidad. Por
ejemplo, el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) aún continúa
apoyando la definición previa de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis y sepsis
grave. Además, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) no respalda las directrices
de SCCM / ESICM 2016 por muchos motivos, como se describe en varias secciones de este tema [ 5]]. En
particular, la IDSA no está de acuerdo con las recomendaciones de "talla única" basadas en distintas
definiciones de sepsis que no distinguen claramente entre la sepsis y el shock séptico y afirman que seguir
las recomendaciones de SCCM, mientras que salvar vidas para aquellos con shock, puede llevar a
tratamiento excesivo con antibióticos de amplio espectro para aquellos con variantes más leves de
sepsis. Las definiciones, el diagnóstico, la fisiopatología y las terapias de investigación para la sepsis, así
como el tratamiento de la sepsis en el paciente asplénico, se revisan por separado.

EVALUACIÓN Y MANEJO INMEDIATOS : asegurar la vía aérea (si está indicada) y corregir la
hipoxemia, y establecer el acceso venoso para la administración temprana de líquidos y antibióticos son
prioridades en el tratamiento de pacientes con sepsis y shock séptico.

Estabilizar la respiración : se debe suministrar oxígeno suplementario a todos los pacientes con sepsis y
la oxigenación debe controlarse continuamente con oximetría de pulso. La intubación y la ventilación
mecánica pueden ser necesarias para respaldar el aumento del trabajo respiratorio que generalmente
acompaña a la sepsis, o para la protección de las vías respiratorias, ya que la encefalopatía y un nivel de
conciencia deprimido con frecuencia complican la sepsis. Técnicas, y agentes sedantes y de inducción se
discuten por separado.
Establecer el acceso venoso - El acceso venoso debe establecerse tan pronto como sea posible en
pacientes con sospecha de sepsis. Si bien el acceso venoso periférico puede ser suficiente en algunos
pacientes, particularmente para la reanimación inicial, la mayoría requerirá acceso venoso central en algún
momento durante su curso. Sin embargo, la inserción de una línea central no debe retrasar la administración
de líquidos de reanimación y antibióticos. Se puede usar un catéter venoso central (CVC) para infundir
líquidos intravenosos, medicamentos (en particular vasopresores) y hemoderivados, así como para extraer
sangre para estudios de laboratorio frecuentes. Mientras que un CVC se puede usar para monitorear la
respuesta terapéutica al medir la presión venosa central (CVP) y la saturación venosa central de
oxihemoglobina (ScvO 2), la evidencia de los ensayos aleatorios sugiere que su valor es limitado

Investigaciones iniciales : a menudo se obtienen simultáneamente un breve historial y examen, así como
estudios de laboratorio, microbiológicos y de imágenes, mientras se establece el acceso y se estabiliza la
vía aérea. Esta breve evaluación arroja pistas sobre la fuente sospechosa y las complicaciones de la sepsis,
y por lo tanto, ayuda a guiar la terapia empírica y las pruebas adicionales

Es preferible obtener rápidamente lo siguiente (dentro de los 45 minutos de la presentación), pero no debe
retrasar la administración de líquidos y antibióticos:

●Recuentos sanguíneos completos con diferencial, química, pruebas de función hepática y estudios
de coagulación, incluido el nivel de dímero D. Los resultados de estos estudios pueden respaldar el
diagnóstico, indicar la gravedad de la sepsis y proporcionar una línea de base para seguir la respuesta
terapéutica.

●Lactato sérico: un lactato sérico elevado (p. Ej.,> 2 mmol / L o más que el límite superior normal
de laboratorio) puede indicar la gravedad de la sepsis y se utiliza para seguir la respuesta terapéutica

●Análisis de gasometría arterial (ABG): los ABG pueden revelar acidosis, hipoxemia o hipercapnia.

●Cultivos de sangre periférica (cultivos aeróbicos y anaeróbicos de al menos dos sitios diferentes),
análisis de orina y cultivos microbiológicos de fuentes sospechosas (por ejemplo, esputo, orina,
catéter intravascular, sitio para heridas o cirugía, fluidos corporales) de sitios de fácil acceso. Para los
pacientes con un catéter vascular central que se sospecha que es la fuente, la sangre debe obtenerse
tanto del catéter (es) como de los sitios periféricos.

● Lasimágenes dirigidas al sitio sospechoso de infección están justificadas (p. Ej., Radiografía de
tórax, tomografía computarizada de tórax y / o abdomen).

●Procalcitonina: si bien el valor diagnóstico de la procalcitonina en pacientes con sepsis no está

suficientemente respaldado por la evidencia, su valor en el tratamiento con antibióticos
desescaladores está bien establecido en poblaciones distintas de las personas con sepsis, en particular,
en aquellas con neumonía adquirida en la comunidad e infecciones del tracto respiratorio. La
medición de la procalcitonina para guiar la duración del uso de antibióticos es apropiada en esas
poblaciones. Evidencia detallada para apoyar el uso de procalcitonina se proporciona por separado.

TERAPIA RESUSCITATIVA INICIAL : la piedra angular de la reanimación inicial es el rápido

restablecimiento de la perfusión y la administración temprana de antibióticos.

●La perfusión tisular se logra predominantemente mediante la administración agresiva de líquidos

intravenosos (FIV), generalmente cristaloides (cristaloides balanceados o solución salina normal)
administrados a 30 ml / kg (peso corporal real) dentro de las primeras tres horas después de la
presentación.

● Eltratamiento antibiótico empírico está dirigido a los organismos sospechosos y los sitios de
infección y, de preferencia, se administra dentro de la primera hora.

Nuestro enfoque se basa en varios ensayos aleatorios principales que utilizaron un enfoque basado en el
protocolo (es decir, la terapia temprana dirigida por objetivos [EGDT]) para tratar la sepsis . Los
componentes de los protocolos generalmente incluían la administración temprana de líquidos y antibióticos
(dentro de una a seis horas) utilizando los siguientes objetivos para medir la respuesta: saturación venosa
central de oxihemoglobina (ScvO 2 ) ≥70 por ciento, presión venosa central (CVP) 8 a 12 mmHg, presión
arterial media (MAP) ≥65 mmHg y producción de orina ≥0.5 mL / kg / hora . Aunque todos los ensayos
(excepto uno), no mostró un beneficio de mortalidad para el EGDT, se piensa que la falta de beneficio se
explicó por un mejor resultado general tanto en los grupos de control como en los de tratamiento, y en un
mejor desempeño clínico por parte de clínicos capacitados en centros académicos durante una era posterior
Una agresiva campaña de educación y gestión de la sepsis. Para respaldar esta hipótesis, la colocación de
la línea central fue común (> 50 por ciento) en los grupos de control, por lo que es probable que CVP y
ScvO 2 se enfocaran en estos pacientes. Además, la mortalidad en los estudios que no informaron un
beneficio para el EGDT se aproximó a la de la rama de tratamiento en el único estudio que informó el
beneficio.

●Un único ensayo aleatorizado en el centro de 263 pacientes con sospecha de sepsis informó una
mortalidad más baja en los pacientes cuando se utilizó ScvO 2 , CVP, MAP y la producción de orina
para dirigir la terapia en comparación con aquellos en los que solo se seleccionaron CVP, MAP y
producción de orina 31 contra 47 por ciento). Ambos grupos iniciaron la terapia, incluidos los
antibióticos, dentro de las seis horas posteriores a la presentación. Hubo un gran énfasis en el uso de
transfusión de glóbulos rojos (para un hematocrito> 30) y dobutamina para alcanzar el objetivo
de ScvO 2 en este ensayo.

●Tres ensayos aleatorios multicéntricos subsiguientes de pacientes con shock séptico, ProCESS ,
ARISE y ProMISE y dos metanálisis no informaron beneficios de mortalidad (la mortalidad varió
del 20 al 30 por ciento ), asociado con un protocolo idéntico en comparación con los protocolos que
utilizaron algunos de estos objetivos o la atención habitual. Por el contrario, un metanálisis de 13
ensayos informó un beneficio de mortalidad de la terapia dirigida al objetivo temprano en las primeras
seis horas.

●La falta de beneficios de los protocolos de reanimación también se ha informado en entornos de

bajos ingresos. Como ejemplo, en un ensayo aleatorizado de 212 pacientes con sepsis (definida como
sospecha de infección más dos criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) e
hipotensión (presión arterial sistólica ≤90 mmHg o presión arterial media <65 mmHg) en Zambia, un
enfoque protocolizado de la reanimación con líquidos agresivos, el monitoreo, la sangre y la
transfusión de vasopresores dentro de las primeras seis horas de presentación dieron como resultado
una mayor tasa de muerte (48 versus 33 por ciento) en comparación con la atención habitual. Sin
embargo, varias fallas incluyen mediciones crudas de monitoreo, tasas de elevación de lactato más
bajas de lo habitual, volúmenes de reanimación con líquidos más grandes que los típicos y uso de
dopamina (en oposición anorepinefrina ) en una población con un alto porcentaje de pacientes con
virus de inmunodeficiencia humana puede haber sesgado los resultados.

La importancia del tratamiento oportuno, particularmente con antibióticos, se ilustró en un estudio de base
de datos de cerca de 50,000 pacientes con sepsis y shock séptico que fueron tratados con varios tipos de
paquetes de tratamiento protocolizados (que incluían líquidos y antibióticos, hemocultivos y mediciones de
lactato sérico). [ 19]. En comparación con aquellos en los que se completó un paquete de tres horas
(hemocultivos antes de antibióticos de amplio espectro, nivel de lactato en suero) dentro del marco de
tiempo de tres horas, se informó una mayor mortalidad hospitalaria cuando se completó un paquete de tres
horas más tarde que tres horas (razón de posibilidades [OR] 1.04 por hora). El aumento de la mortalidad se
asoció con la administración diferida de antibióticos, pero no con un tiempo más prolongado para completar
un bolo fluido (como parte de un paquete de seis horas) (OR 1.04 por hora versus 1.10 por hora).

Fluidos intravenosos (primeras tres horas) : en los pacientes con sepsis, la hipovolemia intravascular
es típica y puede ser grave, y requiere una reanimación con líquidos rápida.

Volumen : la hipovolemia intravascular es típica y puede ser grave en la sepsis. Las infusiones rápidas y
de gran volumen de FIV (30 ml / kg) están indicadas como terapia inicial para la sepsis grave o el shock
séptico, a menos que haya evidencia convincente de un edema pulmonar significativo. Este enfoque se basa
en varios ensayos aleatorios que no informaron diferencias en la mortalidad cuando se administraron
volúmenes de infusión medios de 2 a 3 litros en las primeras tres horas [ 9-11 ] en comparación con
volúmenes mayores de tres a cinco litros, lo que se consideró terapia estándar en el momento [ 8 ]. Sin
embargo, algunos pacientes pueden requerir volúmenes más altos que los recomendados, particularmente
aquellos que demuestran síntomas clínicos y / oIndicadores hemodinámicos de respuesta a fluidos.

La terapia con líquidos se debe administrar en bolos de infusión rápida bien definidos (p. Ej., 500 ml). La
respuesta clínica y hemodinámica y la presencia o ausencia de edema pulmonar deben evaluarse antes y
después de cada bolo. Los desafíos con líquidos intravenosos se pueden repetir hasta que la presión arterial
y la perfusión del tejido sean aceptables, se produzca un edema pulmonar o el líquido no aumente la
perfusión.

Elección del fluido : la evidencia de los ensayos aleatorizados y los metanálisis no encontraron
diferencias convincentes entre el uso de soluciones de albúmina y las soluciones cristaloides (p. Ej.,
Solución salina normal, lactato de Ringer) en el tratamiento de la sepsis o el shock séptico, pero
identificaron posibles daños por el uso Pentastarch o hidroxietil almidón. No hay ningún papel para la
solución salina hipertónica.

En nuestra práctica, generalmente usamos una solución cristaloide en lugar de una solución
de albúmina debido a la falta de beneficios claros y al mayor costo de la albúmina. Sin embargo, algunos
expertos administran la albúmina como aditivo o fluido de mantenimiento si se percibe la necesidad de
evitar o tratar la hipercloremia que se produce cuando se administran grandes volúmenes de cristaloides,
aunque los datos que respaldan esta práctica son débiles.

Los datos que analizan la elección de FIV entre pacientes con sepsis incluyen los siguientes:

●Cristaloide versus albúmina : entre los pacientes con sepsis, varios ensayos aleatorizados y
metanálisis no informaron diferencias en la mortalidad cuando se comparó la albúmina con los
cristaloides, aunque un metanálisis sugirió beneficios en los pacientes con shock séptico. En el ensayo
de Evaluación de fluidos con solución salina versus albúmina (SAFE) realizado en pacientes en
estado crítico, la albúmina no fue beneficiosa en comparación con la solución salina incluso en el
subgrupo con sepsis grave, que comprendía el 18 por ciento del grupo total. Entre los cristaloides, no
hay pautas que sugieran que una forma es más beneficiosa que la otra.

●Cristaloide versus hidroxietil almidón (HES) : en el ensayo de Almidón escandinavo para sepsis
grave y shock séptico (6S), en comparación con el acetato de Ringer, el uso de HES produjo un
aumento de la mortalidad (51 versus 43 por ciento) y terapia de reemplazo renal (22 contra 16). por
ciento) [ 22 ]. Se encontraron resultados similares en ensayos adicionales de pacientes sin sepsis.

●Crystalloid versus pentastarch : la eficacia de la sustitución por volumen y la terapia con insulina
en la sepsis grave (VISEP) comparó pentastarch con el lactato de Ringer modificado en pacientes con
sepsis grave y no encontró diferencias en la mortalidad a los 28 días. El ensayo se detuvo temprano
porque hubo una tendencia hacia un aumento de la mortalidad de 90 días entre los pacientes que
recibieron pentastarch.

●Soluciones salinas equilibradas : un estudio retrospectivo en el servicio de urgencias de 149

pacientes con sepsis, el uso de soluciones salinas equilibradas se asoció con una menor probabilidad
de mortalidad en comparación con la solución salina normal .

Los datos que analizan la elección de FIV (incluida la discusión adicional sobre soluciones salinas
equilibradas) en pacientes no sépticos se proporcionan por separado.

Tratamiento antibiótico empírico (primera hora) : la principal intervención terapéutica es la

identificación y el tratamiento oportunos del sitio o los sitios de la infección, y la mayoría de las demás
intervenciones son puramente de apoyo.

Identificación de la fuente sospechosa : los antibióticos empíricos deben dirigirse a la fuente o fuentes
de infección sospechosas, que generalmente se identifican a partir de la breve historia inicial y los hallazgos
preliminares de laboratorio y las imágenes. Sin embargo, es posible que se requieran pruebas de diagnóstico
adicionales o intervenciones para identificar el (los) sitio (s) anatómico (s) de la infección.

Cronometraje : una vez realizado el diagnóstico presunto de sepsis o shock séptico, deben iniciarse las
dosis óptimas de la terapia antibiótica intravenosa apropiada, preferiblemente dentro de una hora después
de la presentación, después de que se hayan obtenido los cultivos. La administración temprana de
antimicrobianos es desafiante con varios factores relacionados con pacientes e instituciones que influyen
en el retraso [ 32 ]. Los protocolos institucionales deben abordar la puntualidad como una medida de mejora
de la calidad [ 33]. De acuerdo con esta ideología, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América
(IDSA) criticó a la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) por los plazos rígidos para el uso
de antibióticos y la falta de especificidad respecto al punto de partida. La IDSA favorece la eliminación de
marcos de tiempo específicos para la administración de antibióticos, lo que indica que la administración
rápida una vez que el médico tratante ha realizado un supuesto diagnóstico de sepsis o shock es más
apropiado.

Aunque no se ha evaluado la viabilidad de un objetivo de una hora, la razón para elegirlo se basa en varios
estudios observacionales que informan resultados deficientes con retraso (incluso más de una hora),
dosificación inadecuada o inadecuado (es decir, tratamiento con antibióticos a los cuales Más tarde se
demostró que el patógeno es resistente in vitro) terapia antimicrobiana.

●En un análisis retrospectivo de más de 17,000 pacientes con sepsis y shock séptico, el retraso en la
primera administración de antibióticos se asoció con un aumento de la mortalidad hospitalaria con un
aumento lineal en el riesgo de mortalidad por cada hora de retraso en la administración de
antibióticos. Se informaron resultados similares en una cohorte del departamento de emergencias de
35,000 pacientes.

●Un estudio de cohorte prospectivo de 2124 pacientes demostró que la selección inadecuada de
antibióticos era sorprendentemente común (32 por ciento). La mortalidad aumentó notablemente en
estos pacientes en comparación con los que habían recibido los antibióticos apropiados (34 versus 18
por ciento).

Elección de un régimen : la elección de los antimicrobianos puede ser compleja y debe considerar el
historial del paciente (p. Ej., Antibióticos recibidos recientemente, organismos previos), comorbilidades (p.
Ej., Diabetes, fallas orgánicas), defectos inmunes (p. Ej., Virus de la inmunodeficiencia humana), clínica
contexto (p. ej., adquirido en la comunidad o en el hospital), lugar sospechoso de infección, presencia de
dispositivos invasivos, datos de tinción de Gram y prevalencia local y patrones de resistencia. Los
principios generales y los ejemplos de posibles regímenes empíricos se proporcionan en esta sección, pero
la elección de los antimicrobianos debe adaptarse a cada individuo .

Para la mayoría de los pacientes con sepsis sin shock, recomendamos la terapia empírica de amplio espectro
con uno o más antimicrobianos para cubrir todos los patógenos probables. La cobertura debe dirigirse
contra las bacterias grampositivas y gramnegativas y, si está indicado, contra los hongos (p. Ej., Candida )
y raramente los virus (p. Ej., La influenza). El amplio espectro se define como agente (s) terapéutico (s)
con actividad suficiente para cubrir un rango de organismos gram negativos y positivos (por ejemplo,
carbapenem, piperacilina-tazobactam).). Muchos pacientes con shock séptico, particularmente aquellos que
se sospecha que tienen sepsis gram negativa, deben recibir terapia de combinación con al menos dos
antimicrobianos de dos clases diferentes (es decir, terapia de combinación) dependiendo de los organismos
que se consideran probables patógenos y susceptibilidades a los antibióticos locales. La terapia de
combinación se define como antibióticos múltiples administrados con la intención de cubrir un patógeno
conocido o sospechado con más de un agente.

Entre los organismos aislados de pacientes con sepsis, los más comunes incluyen Escherichia
coli , Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Streptococcus pneumoniae, de modo que se debe
tener en cuenta la cobertura de estos organismos al elegir un agente [ 50 ].

Sin embargo, cuando se desconoce el organismo, el médico debe tener en cuenta otros patógenos
potenciales cuando existen factores de riesgo y considerar lo siguiente:

●S. aureus resistente a la meticilina : existe un creciente reconocimiento de que S. aureus resistente
a la meticilina (SARM) es una causa de sepsis no solo en pacientes hospitalizados, sino también en
personas que viven en comunidades sin una hospitalización reciente [ 51,52 ]. Por estas razones,
sugerimos que la vancomicina intravenosa empírica (ajustada para la función renal) se agregue a los
regímenes empíricos, particularmente en aquellos con shock o en riesgo de MRSA. Los agentes
alternativos potenciales a la vancomicina (p. Ej., Daptomicina para MRSA no pulmonar, linezolid )
deben considerarse para pacientes con MRSA refractario o virulento, o con una contraindicación a la
vancomicina.

En nuestra práctica, si Pseudomonas es un patógeno poco probable, favorecemos la combinación

de vancomicina con uno de los siguientes:

•Cefalosporina, tercera generación (p. Ej., Ceftriaxona o cefotaxima ) o cuarta generación

( cefepima ), o
 •Inhibidor de beta-lactama / beta-lactamasa (p. Ej., Piperacilina-tazobactam , ticarcilina-
clavulanato ), o

•Carbapenem (por ejemplo, imipenem o meropenem )

●Pseudomonas : alternativamente, si Pseudomonas es un patógeno probable, favorecemos la

combinación de vancomicina con dos de los siguientes, dependiendo de los patrones locales de
susceptibilidad a los antibióticos

•Cefalosporina antipseudomonal (por ejemplo, ceftazidima , cefepima ), o

•Carbapenem antipseudomonal (por ejemplo, imipenem , meropenem ), o

•Inhibidor antipseudomonal de beta-lactama / beta-lactamasa (p. Ej., Piperacilina-

tazobactam , ticarcilina-clavulanato ), o

•Fluoroquinolona con buena actividad anti-pseudomonal (por ejemplo, ciprofloxacina ), o

•Aminoglucósidos (por ejemplo, gentamicina , amicacina ), o

•Monobactam (por ejemplo, aztreonam )

●Organismos gramnegativos no pseudomonales (p. Ej., E. coli , K. pneumoniae ): los patógenos

gramnegativos se han cubierto históricamente con dos agentes de diferentes clases de
antibióticos. Sin embargo, varios ensayos clínicos y dos metanálisis no han podido demostrar una
eficacia general superior de la terapia de combinación en comparación con la monoterapia con una
cefalosporina de tercera generación o un carbapenem. Además, un metanálisis encontró que la doble
cobertura que incluía un aminoglucósido se asoció con una mayor incidencia de eventos adversos
(nefrotoxicidad). Por esta razón, en pacientes con sospecha de patógenos gram negativos,
recomendamos el uso de un solo agente con eficacia probada y la menor toxicidad posible, excepto
en pacientes neutropénicos o cuya sepsis se debe a una infección de Pseudomonas conocida o
sospechada , donde la combinación La terapia puede ser considerada

●Infecciones fúngicas invasivas: la administración de rutina de la terapia antifúngica empírica no

está generalmente garantizada en pacientes críticamente no neutropénicos . Las infecciones
micóticas invasivas ocasionalmente complican el curso de la enfermedad crítica, especialmente
cuando están presentes los siguientes factores de riesgo: cirugía, nutrición parenteral, tratamiento
antimicrobiano prolongado u hospitalización (especialmente en la unidad de cuidados intensivos),
quimioterapia, trasplante, insuficiencia hepática crónica o renal, diabetes , cirugía abdominal mayor,
dispositivos vasculares, shock séptico o colonización multisitio con Candida spp. Sin embargo, los
estudios no apoyan el uso rutinario de antifúngicos empíricos en esta población:

•En un metaanálisis de 22 estudios (la mayoría de las veces se compara fluconazol con placebo,
pero también se usa ketoconazol , anidulafungina , caspofungina , micafungina y anfotericina
B), la terapia antifúngica empírica no dirigida posiblemente redujo la colonización de hongos
y el riesgo de infección micótica invasiva, pero sí No reduce la mortalidad por todas las causas.

•En un estudio de pacientes en estado crítico con ventilación durante al menos cinco días, el
tratamiento antifúngico empírico (principalmente fluconazol ) no se asoció con una
disminución del riesgo de mortalidad o la aparición de candidiasis invasiva [ 59 ].

•En un ensayo aleatorizado multicéntrico (EMPIRICUS) de 260 pacientes en estado crítico no

neutropénicos con colonización por Candida (en múltiples sitios), insuficiencia multiorgánica
y sepsis adquirida en la UCI, el tratamiento empírico durante 14 días con micafungina no
produjo una mejor infección - supervivencia libre a los 28 días, pero disminuyó la tasa de
nuevas infecciones por hongos.

Sin embargo, si se sospecha la presencia de Candida o Aspergillus o si hay neutropenia, la

equinocandina (para Candida ) o el voriconazol (para Aspergillus ) suelen ser adecuados.
 ●Otros: otros regímenes deben considerar la inclusión de agentes para organismos específicos
como Legionella (macrólido o fluoroquinolona) o organismos difíciles de tratar (p.
Ej., Stenotrophomonas ), o para afecciones específicas (p. Ej., Bacteriemia neutropénica)

Dosificación : los médicos deben prestar atención a maximizar la dosis en pacientes con sepsis y shock
séptico utilizando una dosis de carga completa "high-end" siempre que sea posible. Esta estrategia se basa
en el aumento conocido del volumen de distribución que puede ocurrir en pacientes con sepsis debido a la
administración de líquido y que se han informado mayores tasas de éxito clínico en pacientes con
concentraciones máximas más altas de antimicrobianos. Las infusiones continuas de antibióticos en
comparación con los regímenes de dosificación intermitente siguen siendo de investigación en este
momento .

Lugar de ingreso : no está claro si los pacientes deben ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos
(UCI) o en una sala, y es probable que varíe según las características de presentación individuales, así como
los servicios y políticas institucionales disponibles, que varían de estado a estado y de país a país. Por
ejemplo, los pacientes con shock séptico que requieren ventilación mecánica y vasopresores requieren
claramente el ingreso en la UCI, mientras que aquellos sin shock que responden rápidamente al líquido y
los antibióticos pueden transferirse de forma segura al piso. Para quienes se encuentran entre estos
extremos, es prudente observar de cerca y un umbral bajo para admitir en la UCI.

Se ha estudiado el uso de un enfoque sistemático para el ingreso en la UCI. Un estudio de 3037 pacientes
franceses críticamente enfermos de 75 años o más, asignó al azar a hospitales que promovieron un enfoque
sistemático para el ingreso en la UCI (grupo de intervención) o a hospitales que no utilizaron este enfoque
(atención habitual). A pesar de la duplicación de la tasa de ingreso en la UCI y un mayor riesgo de muerte
hospitalaria, no hubo diferencias en la mortalidad a los seis meses después del ajuste por edad, gravedad de
la enfermedad, diagnóstico clínico inicial, antigüedad del médico del servicio de urgencias, tiempo de
ingreso a la unidad de cuidados intensivos, estado funcional de referencia, situación de vivienda y tipo de
asistencia domiciliaria. Sin embargo, varias fallas, entre ellas, una mayor gravedad de la enfermedad en el
grupo de intervención, la falta de cegamiento y una estrategia con poca potencia para detectar una diferencia
de mortalidad pueden haber influido en estos resultados. Además, las diferencias internacionales en la
atención de los pacientes con sepsis también pueden explicar un resultado opuesto informado por una
cohorte estadounidense.

RESPUESTA DEL MONITOR : después de administrar líquidos y antibióticos empíricos, la respuesta

terapéutica debe evaluarse con frecuencia. Sugerimos que se sigan los parámetros clínicos, hemodinámicos
y de laboratorio como se describe en las secciones a continuación. En nuestra experiencia, la mayoría de
los pacientes responden dentro de las primeras 6 a 24 horas a la terapia de líquidos inicial, sin embargo, la
resolución puede ser prolongada y demorar días o semanas. La respuesta influye principalmente en el
manejo de fluidos, pero también puede afectar la terapia antimicrobiana y el control de la fuente.

Monitoreo de catéteres : para muchos pacientes, se colocan un catéter venoso central (CVC) y un catéter
arterial, aunque no siempre son necesarios. Por ejemplo, se puede insertar un catéter arterial si la presión
arterial es lábil, las lecturas del esfigmomanómetro no son confiables, se espera que la restauración de la
perfusión sea prolongada (especialmente cuando se administran vasopresores), o se seleccionan medidas
dinámicas de respuesta del fluido para seguir la respuesta hemodinámica. Se puede colocar un CVC si se
anticipa la infusión de grandes volúmenes de fluidos o vasopresores, el acceso periférico es deficiente, o la
presión venosa central (CVP) o la saturación venosa central de oxihemoglobina (ScvO 2 ) se eligen como
métodos de monitoreo de la respuesta hemodinámica..

Creemos que los catéteres de la arteria pulmonar (PAC) no deben utilizarse en el tratamiento de rutina de
los pacientes con sepsis o shock séptico, ya que no se ha demostrado que mejoren el resultado. Los PAC
pueden medir la presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP) y la saturación venosa mixta de
oxihemoglobina (SvO 2 ). Sin embargo, la PAOP ha demostrado ser un mal indicador de la respuesta del
fluido en la sepsis y la SvO 2 es similar a la ScvO 2 , que se puede obtener de un CVC

Clínico : todos los pacientes deben seguirse clínicamente para mejorar la presión arterial media (MAP),
la producción de orina, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, el color de la piel, la temperatura,
la oximetría de pulso y el estado mental. Entre estos, un MAP ≥65 mmHg (MAP = [(2 x diastólica)
+ sistólica] / 3) y la producción de orina ≥0.5 mL / kg por hora son objetivos comunes utilizados en la
práctica clínica. No se han comparado entre sí ni se ha demostrado que sean superiores a cualquier otro
objetivo o a la evaluación clínica. Los datos que apoyan su uso se discuten más arriba.
 El objetivo ideal para MAP, es desconocido. Un ensayo que asignó al azar a los pacientes a un MAP
objetivo de 65 a 70 mmHg (MAP objetivo bajo) u 80 a 85 mmHg (MAP alto objetivo) no informó
un beneficio de mortalidad para alcanzar un MAP mayor. Los pacientes con un MAP más alto
tuvieron una mayor incidencia de fibrilación auricular (7 versus 3 por ciento), lo que sugiere que
apuntar a un MAP> 80 mmHg es potencialmente dañino. Otro ensayo piloto aleatorizado que
comparó un objetivo MAP más bajo (60-65 mmHg) con un objetivo más alto (75-80 mmHg) informó
que entre los pacientes de 75 años o más, un objetivo MAP más alto se asoció con una mayor
mortalidad hospitalaria (60 versus 13 porcentaje). Un análisis de los datos de ambos ensayos informó
que el objetivo de un MAP más alto no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad, pero se asoció con un
mayor riesgo de arritmias cardíacas supraventriculares . Otro metaanálisis de los mismos ensayos
informó un aumento de la mortalidad en aquellos dirigidos a un MAP mayor que también fueron
tratados con vasopresores durante más de seis horas.

Hemodinámica : deben emplearse predictores estáticos o dinámicos de la capacidad de respuesta del

fluido para determinar un mayor manejo del fluido. Las pautas establecen una preferencia por las medidas
dinámicas [ 3 ], ya que son más precisas que las medidas estáticas (p. Ej., CVP) para predecir la capacidad
de respuesta del fluido. Sin embargo, aún no se ha probado si su uso mejoró los resultados clínicamente
impactantes, como la mortalidad.

●Estático : tradicionalmente, además del MAP, se utilizaron las siguientes mediciones estáticas de
CVC para determinar el manejo adecuado del fluido:

•CVP a un objetivo de 8 a 12 mmHg

•ScvO 2 ≥70 por ciento (≥65 por ciento si la muestra se extrae de un PAC)

Si bien un ensayo inicial de pacientes con shock séptico informó un beneficio de mortalidad con estos
parámetros en una terapia basada en un protocolo, los ensayos publicados desde entonces (ProCESS,
ARISE, ProMISe) no informaron ningún beneficio de mortalidad en asociación con su uso.

●Dinámico- Los cambios respiratorios en el diámetro de la vena cava, la presión del pulso de la
arteria radial, la velocidad pico del flujo sanguíneo aórtico, la integral de velocidad-tiempo del tracto
de salida del ventrículo izquierdo y la velocidad del flujo sanguíneo de la arteria braquial se
consideran medidas dinámicas de la respuesta del fluido. Existe una evidencia creciente de que las
medidas dinámicas son predictores más precisos de la capacidad de respuesta del fluido que las
medidas estáticas, siempre que los pacientes estén en ritmo sinusal y ventilados de forma pasiva con
un volumen tidal suficiente. Para los pacientes que respiran activamente o aquellos con ritmos
cardíacos irregulares, un aumento en el gasto cardíaco en respuesta a una maniobra pasiva de
levantamiento de la pierna (medida por ecocardiografía, análisis de la forma de onda del pulso arterial
o cateterización de la arteria pulmonar) también predice la respuesta del fluido. La elección entre
estos depende de la disponibilidad y la experiencia técnica, pero una maniobra de elevación de la
pierna pasiva puede ser la más precisa y amplia disponible. Se necesitan estudios futuros que
informen resultados mejorados (p. Ej., Mortalidad, días sin ventilador) en asociación con su uso. Más
detalles se proporcionan por separado.

Laboratorio

●Aclaramiento de lactato : aunque se desconoce la frecuencia óptima, seguimos el lactato sérico

(por ejemplo, cada seis horas) en pacientes con sepsis hasta que el valor del lactato haya descendido
claramente. Si bien las pautas promueven la normalización del lactato, la reanimación guiada por
lactato no se ha asociado de manera convincente con mejores resultados.

El aclaramiento de lactato se define mediante la ecuación [(lactato inicial - lactato> 2 horas más tarde)
/ lactato inicial ] x 100. El aclaramiento de lactato y el cambio de intervalo en el lactato durante las
primeras 12 horas de reanimación se han evaluado como un posible marcador de eficacia.
Reanimacion. Un metaanálisis de cinco ensayos de baja calidad informó que la reanimación guiada
por lactato produjo una reducción de la mortalidad en comparación con la reanimación sin
lactato. Otros metanálisis informaron un beneficio de mortalidad moderado cuando se utilizaron
estrategias de eliminación de lactato en comparación con la atención habitual o la normalización
de ScvO 2. Sin embargo, muchos de los ensayos incluidos contienen poblaciones heterogéneas y
 diferentes definiciones de aclaramiento de lactato, así como variables adicionales que pueden afectar
el resultado.

Además, después de la restauración de la perfusión, el lactato es un marcador pobre de la perfusión

tisular. Como resultado, los valores de lactato generalmente son inútiles después de la restauración
de la perfusión, con una excepción de que un aumento en el nivel de lactato debería impulsar la
reevaluación de la perfusión.

Los analizadores más recientes de puntos de atención están disponibles comercialmente y pueden
permitir a los médicos seguir los niveles de lactato en la cabecera con mayor facilidad .

●Gases en sangre arterial: es prudente seguir los parámetros de gas en sangre arterial, incluida la
presión arterial parcial de oxígeno: fracción de oxígeno inspirado, así como la gravedad y el tipo de
acidosis (resolución de la acidosis metabólica y prevención de la acidosis hiperclorémica). El
empeoramiento del intercambio de gases puede indicar edema pulmonar por resucitación con líquidos
u otras complicaciones, como neumotórax por colocación de catéter central, síndrome de dificultad
respiratoria aguda o tromboembolismo venoso.

●Laboratorios de rutina: a menudo se realizan estudios de laboratorio de seguimiento, en particular

el recuento de plaquetas, las químicas del suero y las pruebas de función hepática (por ejemplo, cada
seis horas) hasta que los valores alcanzan el valor normal o el valor inicial. Se debe evitar la
hipercloremia, pero si se detecta, se puede indicar el cambio a soluciones con bajo contenido de
cloruro (es decir, tamponadas).

●Microbiología: también se indican los índices de seguimiento de la infección, incluido el

hemograma completo y cultivos adicionales. Los resultados deben inducir la alteración de la elección
del antibiótico si se puede sustituir un mejor régimen y / o investigaciones dirigidas hacia el control
de la fuente.

IDENTIFICACIÓN DE ENFOQUE SEPTICO Y CONTROL DE FUENTE : en nuestra experiencia,

un historial y un examen centrado es el método más valioso para la detección de fuentes. Después de las
investigaciones iniciales y la terapia antimicrobiana empírica, se deben realizar esfuerzos adicionales para
identificar y controlar la (s) fuente (s) de la infección en todos los pacientes con sepsis. Además, para
aquellos que fracasan a pesar de la terapia o aquellos que fallan al haber respondido inicialmente a la terapia,
se deben considerar investigaciones adicionales dirigidas a la adecuación del régimen antimicrobiano o la
súper infección nosocomial.

●Identificación : se deben considerar las investigaciones adicionales dirigidas a las fuentes

sospechosas en pacientes con sepsis, dentro de las primeras 12 horas. Esto puede incluir imágenes (p.
Ej., Tomografía computarizada, ecografía) y adquisición de muestras (p. Ej., Lavado broncoalveolar,
recolecciones de líquido aspirante o articulaciones), y puede incurrir en riesgo si hay una intervención
y el paciente permanece inestable. Si se sospecha una infección por Candida o Aspergillus invasiva ,
los ensayos serológicos para los anticuerpos beta-D-glucano, galactomanano y anti-manano, si están
disponibles, pueden proporcionar una evidencia temprana de estas infecciones por hongos. Estos
ensayos se discuten por separado.

●Control de la fuente: el control de la fuente (es decir, las medidas físicas para erradicar un foco
de infección y eliminar o tratar la proliferación e infección microbiana) debe realizarse ya que los
focos de infección no drenados pueden no responder solo a los antibióticos . Como ejemplos, los
dispositivos de acceso vascular potencialmente infectados deben eliminarse (después de que se haya
establecido otro acceso vascular). Otros ejemplos incluyen la eliminación de otros dispositivos /
equipos implantables infectados , cuando sea factible, drenaje de abscesos (incluido empiema
torácico y articulación), nefrostomía percutánea, desbridamiento o amputación de tejidos blandos,
colectomía (por ejemplo, para Clostridium difficile fulminante - colitis asociada) y colecistostomía.

Se desconoce el momento óptimo para el control de la fuente, pero las pautas sugieren no más de 6 a
12 horas después del diagnóstico, ya que la supervivencia se ve afectada negativamente por un control
de la fuente inadecuado. Aunque la regla general es que el control de la fuente debería ocurrir lo antes
posible, esto no siempre es práctico o factible. Además, la decisión debe tener en cuenta el riesgo de
la intervención y sus complicaciones (p. Ej., Muerte, formación de fístulas) y la probabilidad de éxito,
especialmente cuando existe una incertidumbre diagnóstica con respecto a la fuente.
Los pacientes que no terapia inicial - Los pacientes que tienen hipoperfusión persistente a pesar de la
reanimación adecuada de líquidos y tratamiento antimicrobiano deben ser reevaluados para la respuesta de
fluidos adecuación del régimen antimicrobiano y el control de foco séptico así como la precisión del
diagnóstico y la posibilidad de que hayan ocurrido complicaciones inesperadas o problemas coexistentes
(p. ej., neumotórax después de la inserción del CVC)

Vasopresores : los vasopresores intravenosos son útiles en pacientes con hipotensión a pesar de la
reanimación con líquidos adecuados o que desarrollan edema pulmonar cardiogénico. Sobre la base de los
metanálisis de ensayos aleatorios pequeños y estudios observacionales, se ha producido un cambio de
paradigma en la práctica, de modo que la mayoría de los expertos prefieren evitar la dopamina en esta
población y favorecen a la norepinefrina como el agente de primera elección. Aunque las pautas sugieren
agentes adicionales que incluyen vasopresina (hasta 0.03 unidades / minuto para reducir la dosis de
norepinefrina) o epinefrina(para la hipotensión refractaria), la práctica varía considerablemente. Las
directrices establecen una preferencia por el acceso venoso y arterial central, especialmente cuando la
administración de vasopresores es prolongada o en dosis altas, o si se administran vasopresores múltiples
a través del mismo catéter [ 3 ]; Si bien esto es apropiado, la espera de la colocación no debe demorar su
administración y los riesgos de la colocación del catéter también deben tenerse en cuenta.

●Primer agente: los datos que respaldan a la norepinefrina como agente único de primera línea en el
shock séptico se derivan de numerosos ensayos que han comparado un vasopresor con otro. Estos
ensayos incluyeron norepinefrina versus fenilefrina, norepinefrina versus vasopresina, norepinefrina
versus terlipresina, norepinefrina versus epinefrina y vasopresina versus terlipresina. Si bien algunas
de las comparaciones no encontraron una diferencia convincente en la mortalidad, la duración de la
estancia en la UCI o en el hospital, o la incidencia de insuficiencia renal, dos metaanálisis de 2012
informaron un aumento de la mortalidad entre los pacientes que recibieron dopamina durante el shock
séptico en comparación con los que recibieron norepinefrina (53 a 54 por ciento versus 48 a 49 por
ciento). Aunque las causas de muerte en los dos grupos no se compararon directamente, ambos
metanálisis identificaron eventos arrítmicos con el doble de frecuencia con dopamina que con
norepinefrina.

Sin embargo, creemos que la elección inicial de vasopresor en pacientes con sepsis suele ser
individualizada y determinada por factores adicionales que incluyen la presencia de afecciones
coexistentes que contribuyen al shock (p. Ej., Insuficiencia cardíaca), arritmias, isquemia de órganos
o disponibilidad de agentes. Por ejemplo, en pacientes con taquicardia significativa (p. Ej.,
Fibrilación auricular rápida, taquicardia sinusal > 160 / minuto), los agentes que carecen
completamente de efectos beta adrenérgicos (p. Ej., Vasopresina) pueden ser preferibles si se cree
que el empeoramiento de la taquicardia puede provocar una mayor descompensación. De manera
similar, la dopamina (DA) puede ser aceptable en aquellos con bradicardia significativa; pero la dosis
baja de DA no debe usarse para los propósitos de "protección renal".

El impacto de la disponibilidad de agentes se destacó en un estudio de casi 28,000 pacientes de 26

hospitales, que informó que durante los períodos de escasez de norepinefrina , la fenilefrina fue el
agente alternativo más frecuente elegido por los intensivistas (el uso aumentó de 36 a 54 por ciento)
[ 109 ]. Durante el mismo período, las tasas de mortalidad por shock séptico aumentaron de 36 a 40
por ciento. Se desconoce si esto se relacionó directamente con el uso de fenilefrina.

●Agentes adicionales: se puede requerir la adición de un segundo o tercer agente a

la norepinefrina (por ejemplo, epinefrina , dobutamina o vasopresina) con pocos datos para apoyar la
selección del agente.

•Para los pacientes con shock distributivo de sepsis, se puede agregar vasopresina. En un
metanálisis de 23 ensayos, la adición de vasopresina a los vasopresores de catecolamina (p.
Ej., Epinefrina , norepinefrina ) dio como resultado una tasa más baja de fibrilación auricular
(riesgo relativo 0,77; IC del 95% 0,67 a 0,88) [ 110]. Sin embargo, cuando se incluyeron solo
estudios con bajo riesgo de sesgo, no se informaron beneficios de mortalidad, se redujo la
necesidad de terapia de reemplazo renal o la tasa de lesión miocárdica, accidente
cerebrovascular, arritmias ventriculares o la duración de la estancia hospitalaria. Aunque no se
ha estudiado, este efecto es probablemente debido a una menor necesidad de catecolaminas que
aumentan el riesgo de arritmias cardíacas. Este análisis es coherente con otros metanálisis que
no han demostrado beneficios de mortalidad por la vasopresina en pacientes con shock séptico.
 •Para pacientes con shock séptico refractario asociado con un bajo gasto cardíaco, se puede
agregar un agente inotrópico. En una serie retrospectiva de 234 pacientes con shock séptico,
entre varios agentes vasopresores agregados a la norepinefrina ( dobutamina ,
dopamina, fenilefrina , vasopresina), el apoyo inotrópico con dobutamina se asoció con una
ventaja de supervivencia ( no se estudió la epinefrina )

Terapias adicionales : la mayoría de los médicos están de acuerdo en que las terapias adicionales, como
los glucocorticoides, los agentes inotrópicos o la transfusión de glóbulos rojos (glóbulos rojos) no están
justificadas de manera rutinaria en aquellos que presentan sepsis o shock séptico, pero pueden reservarse
para casos refractarios o circunstancias especiales.

Glucocorticoides : las recomendaciones recomiendan el uso rutinario de glucocorticoides en pacientes

con sepsis. Sin embargo, la terapia con corticosteroides es apropiada en pacientes con shock séptico que es
resistente a la reanimación con líquidos adecuados y la administración de vasopresores. Este tema se discute
en detalle por separado.

Tratamiento inotrópico - Un ensayo de terapia inotrópica puede estar justificada en pacientes que no
responden a los líquidos adecuados y vasopresores, en particular aquellos que también han disminuido el
gasto cardíaco. La terapia inotrópica no debe utilizarse para aumentar el índice cardíaco a niveles
supranormales . La dobutamina es un agente adecuado de primera elección; La epinefrina es una alternativa
adecuada.

Vasopresores e inótropos en el tratamiento de estados hipotensivos agudos y shock: dosis de adultos

y características seleccionadas
Rango de
dosis
Nombre
Rango de dosis máximas
comercial
de utilizadas Papel en la terapia y
Agente de los Dosis inicial
mantenimient en características seleccionadas.
Estados
o habitual choque
Unidos
refractar
io.

Vasopresores (alfa-1 adrenérgicos)

Norepinefrina Levophed 8 a 12 mcg / 2 a 4 mcg / 35 a 100 Vasopresor de elección inicial en
(noradrenalina) minuto (0.1 minuto (0.025 a mcg / shock séptico, cardiogénico e
a 0.15 mcg / 0.05 mcg / kg / minuto hipovolémico.
kg / minuto) minuto) (0.5 a 0.75 Amplia gama de dosis utilizadas
Se puede mcg / kg / clínicamente.
usar una minuto;
dosis inicial rara vez se Debe ser diluido; por ejemplo,
más baja de necesitan una concentración habitual es de
5 mcg / hasta 3.3 4 mg en 250 ml de D5W o NS (16
minuto, por mcg / kg / microgramos / ml).
ejemplo, en minuto)
adultos
mayores
Epinefrina Adrenalina 1 mcg / 1 a 10 mcg / 10 a 35 Vasopresor inicial de elección en
(adrenalina) minuto minuto (0.014 a mcg / shock anafiláctico.
(0.014 mcg / 0.14 mcg / kg / minuto  Por lo general, un agente
kg / minuto) minuto) (0.14 a 0.5 adicional a la norepinefrina en el
mcg / kg / shock séptico cuando se requiere
minuto) un agente adicional para elevar el
MAP al objetivo y,
ocasionalmente, un agente de
primera línea alternativo si la
norepinefrina está
contraindicada.
  Aumenta la frecuencia
cardíaca; Puede inducir
taquiarritmias e isquemia.
 Eleva las concentraciones de
lactato durante la administración
inicial (es decir, puede impedir el
uso del objetivo de eliminación
del lactato); Puede disminuir la
perfusión mesentérica.
 Debe ser diluido; por ejemplo,
una concentración habitual es 1
mg en 250 ml D5W (4
microgramos / ml).

Fenilefrina Neo- 100 a 180 20 a 80 mcg / 80 a 360 Vasoconstrictor alfa-adrenérgico

Sinefrina, mcg / minuto (0.25 a mcg / puro.
Vazculep minuto hasta 1.1 mcg / kg / minuto  Vasopresor inicial cuando las
que se minuto) (1.1 a 6 taquiarritmias impiden el uso de
estabilice mcg / kg / norepinefrina.
(alternativa minuto);
mente, 0.5 a Las  Vasopresor alternativo para
2 mcg / kg / dosis> 6 pacientes con shock séptico que:
minuto) mcg / kg / (1) desarrollan taquiarritmias en
minuto no norepinefrina, epinefrina o
aumentan dopamina, (2) tienen un shock
la eficacia persistente a pesar del uso de dos
de o más agentes vasopresores /
acuerdo inotrópicos, incluyendo
con la vasopresina (terapia de rescate) o
informaci (3) alto Gasto cardíaco con
ón del hipotensión persistente.
producto  Puede disminuir el volumen
en los sistólico y el gasto cardíaco en
Estados pacientes con disfunción
Unidos cardíaca.
 Puede administrarse en una dosis
de 50 a 100 microgramos en bolo
para soportar la presión arterial
durante la intubación de
secuencia rápida.
 Debe ser diluido; por ejemplo,
una concentración habitual es de
10 mg en 250 ml D5W o NS (40
microgramos / ml).

Dopamina Inotropina 2 a 5 mcg / 5 a 20 mcg / kg 20 a> 50 Una alternativa a la norepinefrina

kg / minuto / minuto mcg / kg / en el shock séptico en pacientes
minuto altamente seleccionados (por
ejemplo, con función sistólica
comprometida o bradicardia
absoluta o relativa y bajo riesgo
de taquiarritmias).
 Más efectos adversos (p. Ej.,
Taquicardia, arritmias,
particularmente a dosis ≥20 mcg
/ kg / minuto) y menos efectivos
que la norepinefrina para revertir
la hipotensión en el shock
séptico.
  Las dosis más bajas (por ejemplo,
de 1 a 3 mcg / kg / minuto) no
deben usarse para el efecto
protector renal y pueden causar
hipotensión durante el destete.
 Debe ser diluido; por ejemplo,
una concentración habitual es de
400 mg en 250 ml D5W (1,6 mg
/ ml); Se prefiere el uso de una
solución prediluida
comercialmente disponible.

Hormona antidiuretica
Vasopresina Pitressin, 0.03 0.03 a 0.04 0.04 a Agregue a la norepinefrina para
(arginina- Vasostrict unidades por unidades por 0.07 aumentar la presión arterial al
vasopresina) minuto minuto (no unidades / MAP o reducir el requerimiento
(alternativa titulado) minuto; de norepinefrina. No se
mente 0.01 a Las recomienda como reemplazo de
0.03 dosis> un vasopresor de primera línea.
unidades / 0,04  Vasoconstrictor puro; puede
minuto unidades / disminuir el volumen sistólico y
inicialmente minuto el gasto cardíaco en la disfunción
) pueden miocárdica o precipitar la
causar isquemia en la enfermedad
isquemia arterial coronaria.
cardíaca y
deben  Debe ser diluido; por ejemplo,
reservarse una concentración habitual es de
para 25 unidades en 250 ml D5W o
terapia de NS (0,1 unidades / ml).
rescate

Inótropo (beta 1 adrenérgico)

Dobutamina Dobutrex 0.5 a 1 mcg / 2 a 20 mcg / kg 20 a 40 Agente inicial de elección en el
kg / minuto / minuto mcg / kg / shock cardiogénico con bajo
(alternativa minuto; gasto cardíaco y presión arterial
mente, 2.5 No se mantenida.
mcg / kg / recomien  Adición a la norepinefrina para el
minuto en la dan aumento del gasto cardíaco en el
descompens dosis> 20 shock séptico con disfunción
ación mcg / kg / miocárdica (p. Ej., En presiones
cardíaca minuto en elevadas de llenado del
más grave) la ventrículo izquierdo y MAP
insuficien adecuada) o hipoperfusión en
cia curso a pesar del volumen
cardíaca y intravascular adecuado y el uso
deben de agentes vasopresores.
reservarse
para  Aumenta la contractilidad y la
terapia de frecuencia cardíaca; Puede
rescate causar hipotensión y
taquiarritmias.
 Debe ser diluido; una
concentración habitual es de 250
mg en 500 ml D5W o NS (0,5 mg
/ ml); Se prefiere el uso de una
solución prediluida
comercialmente disponible.
Inotropo (no adrenérgico, inhibidor de la PDE 3 )
Milrinona Primacor Dosis de 0.125 a 0.75  Alternativa para el aumento del
carga mcg / kg / gasto cardíaco a corto plazo para
opcional: 50 minuto mantener la perfusión de órganos
mcg / kg en en el choque cardiogénico
10 minutos refractario a otros agentes.
(generalmen  Aumenta la contractilidad
te no se cardíaca y aumenta
administra) modestamente la frecuencia
cardíaca en dosis altas; puede
causar vasodilatación periférica,
hipotensión y / o arritmia
ventricular.
 Renalmente limpiado ajuste de la
dosis en la insuficiencia renal
necesaria.
 Debe ser diluido; por ejemplo,
una concentración habitual es de
40 mg en 200 ml D5W (200
microgramos / ml); Se prefiere el
uso de una solución prediluida
comercialmente disponible.

Transfusiones de glóbulos rojos : según la experiencia clínica, los estudios aleatorizados y las directrices
sobre transfusión de hemoderivados en pacientes críticos, por lo general reservamos transfusiones de
glóbulos rojos para pacientes con un nivel de hemoglobina ≤7 g por decilitro. Las excepciones incluyen la
sospecha de shock hemorrágico concurrente o isquemia activa del miocardio.

El apoyo para una estrategia de transfusión restrictiva (hemoglobina objetivo> 7 g / dL) se deriva de
la evidencia directa e indirecta de estudios aleatorios de pacientes con shock séptico:

●Un estudio multicéntrico aleatorizado de 998 pacientes con shock séptico no informó diferencias en
la mortalidad a los 28 días entre los pacientes que se transfundieron cuando la hemoglobina era ≤7 g
/ dL (estrategia restrictiva) y los pacientes que se transfundieron cuando la hemoglobina era ≤9 g /
dL (estrategia liberal) . La estrategia restrictiva resultó en un 50 por ciento menos de transfusiones de
glóbulos rojos (1545 versus 3088 transfusiones) y no tuvo ningún efecto adverso en la tasa de eventos
isquémicos (7 versus 8 por ciento).

●Un ensayo aleatorio informó inicialmente un beneficio de mortalidad de un protocolo que incluía la
transfusión de pacientes a un objetivo de hematocrito> 30 (nivel de hemoglobina 10 g / dL) . Sin
embargo, estudios de diseño similar publicados desde entonces no informaron beneficios para esta
estrategia . Estos estudios se discuten a continuación.

Como apoyo adicional de un enfoque restrictivo de la transfusión en pacientes con shock séptico, el
consenso entre los expertos es que la transfusión a una meta de> 7 g / dL también se prefiere en pacientes
críticos sin sepsis , cuyos detalles son proporcionado por separado.

PACIENTES QUE RESPONDEN A LA TERAPIA : una vez que los pacientes han demostrado una
respuesta al tratamiento, se debe dirigir la atención hacia continuar controlando el foco séptico y la
reducción de líquidos y antibióticos, según corresponda. Esto puede ocurrir en horas o días, dependiendo
de los indicadores de respuesta y del paciente individual.

Identificación y control del foco séptico : después de las investigaciones iniciales y la terapia empírica
antimicrobiana, se deben realizar esfuerzos adicionales para identificar y controlar la fuente de infección
en todos los pacientes con sepsis.
Líquidos de desescalada : los pacientes que responden a la terapia (es decir, se cumplen los objetivos
clínicos hemodinámicos y de laboratorio; generalmente de horas a días) deben reducir o suspender la
administración de líquidos, destetar el apoyo vasopresor y, si es necesario, administrar diuréticos. Si bien
la terapia de fluidos temprana es apropiada para la sepsis, los líquidos pueden ser inútiles o dañinos cuando
la circulación ya no responde a los líquidos. El monitoreo cuidadoso y frecuente es esencial porque los
pacientes con sepsis pueden desarrollar edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico (es decir,
síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA]).

En pacientes con SDRA o sepsis, se ha demostrado que un enfoque restrictivo de la administración de

líquidos por vía intravenosa disminuye la duración de la ventilación mecánica y la permanencia en la UCI,
en comparación con un enfoque más liberal [ 122,123 ]. Además, pequeños estudios retrospectivos han
informado que la sobrecarga de líquidos es común en pacientes con sepsis y se asocia con el aumento del
rendimiento de las intervenciones médicas (p. Ej., Diuresis, toracentesis); el efecto de la sobrecarga de
líquidos y tales intervenciones sobre la mortalidad y la recuperación funcional en la sepsis no está claro

Desescalada y duración de los antibióticos : es apropiado que la escalada y la duración de los agentes
antimicrobianos se evalúen diariamente . Cuando no esté seguro, también es apropiado obtener una consulta
de enfermedades infecciosas para facilitar una buena administración antimicrobiana.

●Desescalada : una vez que los datos de identificación y susceptibilidad de patógenos regresan y / o
los pacientes mejoran clínicamente, recomendamos que se reduzca la terapia antimicrobiana
(generalmente unos pocos días). Cuando sea posible, la terapia antimicrobiana también debe ser
dirigida a patógenos y susceptibilidad (también conocida como terapia dirigida / definitiva ). Sin
embargo, dado que no se identifica ningún patógeno en aproximadamente el 50 por ciento de los
pacientes, la reducción de la terapia empírica requiere un componente del juicio clínico. Por ejemplo,
la vancomicina generalmente se suspende, si no se cultiva Staphylococcus .

Si bien no existe un consenso sobre los criterios de reducción de la escalada, la mayoría de los
expertos utilizan el seguimiento clínico (signos vitales mejorados), datos de laboratorio e imágenes y
un curso fijo de terapia de amplio espectro (por ejemplo, de 3 a 5 días).

No hay ensayos de alta calidad que prueben la seguridad de la reducción de la terapia con antibióticos
en pacientes adultos con sepsis o shock séptico. Sin embargo, la mayoría de los ensayos
observacionales informan resultados equivalentes o mejorados con esta estrategia.

●Duración : la duración de los antibióticos debe ser individualizada. Para la mayoría de los
pacientes, la duración del tratamiento suele ser de 7 a 10 días. Sin embargo, los cursos más largos son
apropiados en pacientes que tienen una respuesta clínica lenta, un foco de infección que no se puede
curar, bacteriemia con S. aureus , algunos hongos (por ejemplo, infecciones profundas por Candida )
o infecciones virales (por ejemplo, herpes o citomegalovirus), endocarditis, osteomielitis , abscesos
grandes, patógenos gramnegativos altamente resistentes con sensibilidades marginales o limitadas,
neutropenia o deficiencias inmunológicas. De manera similar, los cursos más cortos pueden ser
aceptables en pacientes con cultivos negativos y resolución rápida de sepsis y estudios de
laboratorio. En pacientes neutropénicos, el tratamiento con antibióticos debe continuar hasta que la
neutropenia se haya resuelto o el curso de antibióticos planeado esté completo, lo que sea más
prolongado. En pacientes no neutropénicos en los que la infección está completamente excluida, los
antibióticos deben interrumpirse tan pronto como sea posible para minimizar la colonización o
infección con microorganismos resistentes a los medicamentos y la sobreinfección con otros
patógenos. En ocasiones, pueden ser apropiados los cursos más cortos (por ejemplo, pacientes con
pielonefritis, sepsis urinaria o peritonitis que tienen una resolución rápida del control de la fuente).

●Papel de la procalcitonina : aunque muchas instituciones y directrices apoyan el uso de la

procalcitonina para limitar el uso de antibióticos (empíricos o terapéuticos) en pacientes críticos con
sospecha de infección o infección documentada, la evidencia para respaldar esta práctica es
limitada. Si bien un ensayo aleatorizado de etiqueta abierta de pacientes críticamente enfermos con
infección informó un beneficio de mortalidad cuando la duración del uso de antibióticos se guió por
la normalización de los niveles de procalcitonina , varios ensayos aleatorios y metanálisis encontraron
que el uso de algoritmos guiados por procalcitonina para guiar la desescalada antimicrobiana no
produjo ningún beneficio de mortalidad. Sin embargo, la mayoría de los ensayos informan una
reducción en la duración de la terapia con antibióticos (en promedio, un día). Otro análisis
retrospectivo sugirió que el uso de procalcitonina se asoció con una menor estancia hospitalaria y
 UCI, pero en este estudio no se midieron resultados clínicamente significativos. Otros estudios
sugieren que la procalcitonina puede distinguir las condiciones infecciosas de las no infecciosas y,
por lo tanto, puede facilitar la decisión de disminuir la terapia empírica. Sin embargo, la mayor
utilidad de la procalcitonina es guiar la interrupción de los antibióticos en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad y bronquitis aguda; por lo tanto, medir la procalcitonina en estas
poblaciones es apropiado.

TERAPIAS DE APOYO : los detalles sobre las terapias de apoyo necesarias para la atención de
pacientes en estado crítico, incluidos aquellos con sepsis, se proporcionan por separado:

●Infusión de productos sanguíneos

●Nutrición

●Profilaxis de úlceras por estrés

●Agentes bloqueadores neuromusculares

●Profilaxis del tromboembolismo venoso

●Terapia intensiva con insulina

●Enfriamiento externo o antipiréticos

●Ventilación mecánica, sedación, destete

●terapias de investigación para la sepsis y síndrome de dificultad respiratoria aguda (por ejemplo,
por vía intravenosa de inmunoglobulina , antitrombina, trombomodulina, heparina, de citoquinas y
de toxina inactivadores, así como de hemofiltración, las estatinas, agonistas beta-2, el bloqueo beta,
y la vitamina C / tiamina / hidrocortisona combinación
 TERAPIA CON GLUCOCORTICOIDES EN EL SHOCK SÉPTICO
Terapia con glucocorticoides para la sepsis (septiembre de 2018)

Dos nuevos metaanálisis resumen el efecto de los glucocorticoides en pacientes con sepsis y shock séptico
[ 1,2 ]. Ambos análisis, de acuerdo con estudios previos, encontraron que la administración de
glucocorticoides (típicamente hidrocortisona ) resultó en una resolución más rápida del shock sin efecto o
efecto mínimo sobre la mortalidad. Los glucocorticoides también parecen reducir la duración de la
ventilación mecánica y la duración de la unidad de cuidados intensivos o la estancia hospitalaria, pero
aumentan el riesgo de efectos adversos que incluyen hipernatremia, hiperglucemia y debilidad
neuromuscular. Estos resultados respaldan nuestra recomendación de evaluar el uso de la terapia con
glucocorticoides caso por caso y, en general, de reservar la administración de la terapia con glucocorticoides
para las personas con shock séptico refractario.

INTRODUCCIÓN - El interés en el papel de los glucocorticoides en la fisiopatología de las

enfermedades críticas ha existido desde principios del siglo XX, cuando los investigadores observaron que
las glándulas suprarrenales son cruciales para la supervivencia en condiciones de estrés fisiológico
[ 1,2 ]. El desarrollo posterior de la cortisona para uso clínico fue seguido por estudios clínicos que
exploraron el posible papel terapéutico de los corticosteroides en el tratamiento de infecciones graves
[ 3 - 7 ].

EFECTOS DE LA ENFERMEDAD CRÍTICA : el hipotálamo integra continuamente los estímulos y

secreta la hormona liberadora de corticotropina (CRH) cuando la homeostasis está amenazada. La CRH
estimula la liberación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) de la hipófisis anterior, que induce la
secreción de cortisol de las glándulas suprarrenales. El cortisol es la molécula efectora del eje hipotálamo-
hipófisis-suprarrenal (HPA).

Activación del eje HPA : los niveles normales de cortisol sérico oscilan entre 5 y 24 mcg / dL, con una
variabilidad significativa según la hora del día [ 8 ]. El eje HPA se activa y la variación diurna se pierde
durante el estrés fisiológico (p. Ej., Cirugía mayor, hipotensión, infección grave) [ 9,10 ]. Como resultado,
el cortisol en suero aumenta, alcanzando niveles tan altos como 40 a 50 mcg / dL ( figura 1 ) [ 9,11-15 ].

Además de la activación del eje HPA por el estrés fisiológico, el metabolismo y la función del cortisol
pueden verse considerablemente alterados por otros aspectos de la enfermedad crítica:

● Lareducción de la degradación del cortisol, relacionada con la expresión y actividad suprimidas de

las enzimas metabolizadoras del cortisol, puede contribuir a la hipercortisolemia y la supresión de la
corticotropina [ 15 ].

●La disfunción renal puede prolongar la vida media del cortisol circulante.

●Las concentraciones plasmáticas de globulina fijadora de cortisol (CBG) y albúmina, que se unen
a> 90 por ciento del cortisol circulante en circunstancias normales, se disminuyen con
frecuencia. Esto produce un aumento en el cortisol libre, que se cree que es la forma fisiológicamente
activa de la hormona [ 11,16,17 ].

●Las citocinas inflamatorias pueden aumentar la afinidad del receptor de glucocorticoides,

deshabilitar la inactivación de los glucocorticoides y / o aumentar la conversión periférica de los
precursores a cortisol [ 11,18,19 ].

Deterioro del eje HPA : existen circunstancias en las que la disponibilidad de cortisol no se puede
aumentar lo suficiente para satisfacer la demanda. Como ejemplo, medicamentos como el ketoconazol ,
la fenitoína y el etomidato pueden alterar la síntesis de cortisol [ 11,20,21 ]. Un estudio observacional de
62 pacientes encontró que el uso de etomidato para la intubación se asoció con una mayor probabilidad de
tener una respuesta pobre (≤9 mcg / dL) a la estimulación con ACTH 24 horas después (cociente de
probabilidad 12, IC del 95% 3-50) [ 22 ].

La importancia clínica de esta observación es incierta. Si bien algunas pruebas sugieren que una dosis única
de etomidato se asocia con peores resultados en pacientes con shock séptico [ 23 ], un ensayo aleatorio que
comparó etomidato con ketamina para la inducción de secuencia rápida encontró que el etomidato NO se
asoció con peores resultados clínicos a pesar de una mayor incidencia de la hiporrespuesta adrenocortical
a la hormona adrenocorticotrópica sintética (ACTH) [ 24 ]. Las implicaciones clínicas de estos hallazgos
son inciertas porque ambos estudios midieron el cortisol plasmático mediante un inmunoensayo, que se
correlaciona de manera deficiente con el estándar de referencia (cromatografía líquida con espectroscopia
de masas) [ 25 ].

La lesión en la cabeza, los depresores del sistema nervioso central, el infarto hipofisario, la hemorragia
suprarrenal, las infecciones, los tumores malignos y la terapia previa con glucocorticoides también pueden
afectar el eje HPA [ 11 ]. A veces no se puede identificar una etiología.

EVALUACIÓN DE LA RESERVA ADRENAL : la evaluación de la insuficiencia suprarrenal o la

insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes en estado crítico es un desafío. Los ensayos de laboratorio
de la concentración de cortisol en plasma y la respuesta a la estimulación de la hormona
adrenocorticotrópica (ACTH) probablemente no sean confiables en pacientes en estado crítico. Como
apoyo, las pautas de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de
Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) no pudieron llegar a un consenso para recomendar una sola
prueba que pueda diagnosticar de manera confiable la insuficiencia de corticosteroides asociada a una
enfermedad crítica [ 26 ]. Sin embargo, estuvieron de acuerdo en que el cambio en el cortisol basal a los 60
minutos de <9 mcg / dL después de la administración de cosyntropin (250 mcg) (es decir, prueba de
estimulación con ACTH de dosis alta)) y se puede usar un cortisol plasmático aleatorio de <10 mcg / dL .

Los estudios que describen el rendimiento (diagnóstico y pronóstico) de estas pruebas en pacientes críticos
se analizan a continuación.

Random cortisol sérico - Total de los niveles de cortisol en suero varían ampliamente en pacientes con
shock séptico [ 14,27-32 ]. Esta observación llevó a múltiples investigadores a tratar de determinar si el
cortisol sérico predice la mortalidad en pacientes con shock séptico. Numerosos estudios encontraron una
mayor mortalidad asociada con niveles bajos de cortisol sérico y niveles altos de cortisol sérico [ 33-
38 ]. Otros estudios no pudieron encontrar una relación entre los niveles de cortisol y la mortalidad
[ 28,30,39 ].

Cortisol libre : en pacientes críticos, la pérdida de la globulina de unión al cortisol (CBG) produce una
disminución del cortisol unido a proteínas y un aumento del cortisol libre. Por lo tanto, para cualquier
cantidad dada de cortisol total en suero, hay un cambio de cortisol unido a proteínas inactivo a cortisol libre
fisiológicamente activo. Esto sugiere que los ensayos estándar para el cortisol plasmático (que miden el
cortisol plasmático total) subestiman la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA). Se ha
propuesto que el cortisol libre refleja con mayor precisión la activación del eje HPA [ 40 ].

Esto fue ilustrado por un estudio que comparó los niveles de cortisol sérico total y de cortisol sérico libre
en 33 voluntarios sanos con los de 60 pacientes en estado crítico (18 tenían sepsis) [ 40 ]. Los pacientes en
estado crítico tenían concentraciones séricas totales de cortisol que eran de dos a tres veces más altas y
niveles de cortisol libre que eran de 7 a 10 veces más altos que los voluntarios sanos. Aunque el cortisol
sérico total fue inferior en pacientes críticos con hipoalbuminemia (albúmina ≤2.5 g / dL) que en pacientes
críticos con concentraciones conservadas de albúmina, los niveles de cortisol libre fueron similares.

El estudio tiene dos limitaciones principales. En primer lugar, los pacientes en estado crítico no incluyeron
pacientes con shock séptico [ 41 ]. En segundo lugar, no se informó el grado de inestabilidad hemodinámica
en el momento del muestreo de cortisol en plasma. Por lo tanto, es imposible correlacionar el nivel de
cortisol con la gravedad de la enfermedad o el estado fisiológico [ 42 ]. La aplicabilidad del estudio a la
práctica clínica de rutina es incierta porque la prueba de cortisol libre no está disponible en la mayoría de
los centros clínicos [ 43 ].

En otra investigación, a 74 pacientes se les midieron los niveles de cortisol total y libre antes y después de
la administración de 250 mcg de cosyntropin [ 44 ]:

●Los niveles de cortisol libre de estimulación previa fueron mayores en pacientes con shock séptico
(186 nmol / L) que la sepsis (29 nmol / L) o controles sanos (13 nmol / L) .

●Los niveles de cortisol libres de estimulación previa reflejaban la gravedad de la enfermedad más
estrechamente que los niveles de cortisol total.
 ●El nivel de cortisol libre calculado (basado en mediciones directas de cortisol total y la
concentración de CBG) se correlacionó bien con la medición directa de cortisol libre.

Para complicar aún más nuestra comprensión de la fisiología de la HPA en enfermedades críticas, un estudio
sugirió que los niveles plasmáticos de cortisol solo tienen una correlación moderada con la disponibilidad
de tejido de la hormona [ 45 ]. En un estudio pequeño (n = 35) de pacientes críticos con sepsis, los niveles
de cortisol plasmático total y libre se compararon con los niveles tisulares de cortisol, medidos con catéteres
de microdiálisis insertados en el tejido adiposo subcutáneo del muslo. El nivel de cortisol plasmático se
correlacionó solo moderadamente con los niveles tisulares. Estas observaciones sugieren que durante una
enfermedad crítica, los niveles de cortisol en la sangre reflejan pobremente la cantidad de hormona
disponible para los tejidos diana.

No se ha investigado formalmente si el nivel de cortisol libre proporciona información pronóstica útil en

pacientes en estado crítico.

Pruebas de estimulación de ACTH - La prueba de estimulación con ACTH requiere que se extrae una
cortisol sérico basal, ACTH sintética (cosyntropin) administrado por vía intravenosa y los niveles de
cortisol en suero se dibujan 30 y 60 minutos más tarde. La respuesta a 250 mcg (prueba de estimulación de
ACTH de dosis alta) y 1 mcg (prueba de estimulación de ACTH de dosis baja) de ACTH sintética se ha
evaluado en pacientes con shock séptico. Las pruebas de estimulación con ACTH para pacientes no críticos
se discuten por separado.

Prueba de ACTH de dosis alta : los estudios que utilizan una prueba de estimulación de ACTH de dosis
alta han arrojado resultados variables en el shock séptico [ 28,31,39,46,47 ]. Un estudio de cohorte
prospectivo realizó pruebas de estimulación con ACTH en altas dosis en 189 pacientes con shock séptico
[ 47 ]. Los resultados se correlacionaron con la mortalidad a los 28 días: se identificaron como factores de
riesgo de muerte un nivel basal de cortisol sérico> 34 mcg / dL y un aumento máximo de cortisol de ≤9 mcg
/ dL . Se propusieron tres grupos pronósticos:

●Buen pronóstico (26 por ciento de mortalidad): cortisol plasmático basal ≤34 mcg / dL y un aumento
de cortisol> 9 mcg / dL en respuesta a la cosintropina.

●Mal pronóstico (82 por ciento de mortalidad): cortisol plasmático basal> 34 mcg / dL y un aumento
de cortisol ≤9 mcg / dL en respuesta a la cosintropina.

●Pronóstico intermedio (67 por ciento de mortalidad): cortisol plasmático basal> 34 mcg / dL y un
aumento de cortisol> 9 mcg / dL en respuesta a la cosintropina, o cortisol plasmático basal ≤34 mcg
/ dL y un aumento de cortisol ≤9 mcg / dL en Respuesta a cosyntropin.

Los resultados de este estudio están respaldados por un estudio de cohorte retrospectivo más amplio, en el
que 477 pacientes con sepsis grave o shock séptico se sometieron a pruebas de ACTH en dosis altas
[ 48 ]. Los no sobrevivientes tuvieron un nivel de cortisol basal más alto (30 versus 24 mcg / dL) y un
aumento de cortisol menor (6 versus 11 mcg / dL) que los sobrevivientes. Los pacientes con un nivel basal
de cortisol <15 mcg / dL o un aumento de cortisol ≤9 mcg / dL tuvieron una mayor mortalidad, una mayor
duración del shock o un menor tiempo de supervivencia.

Prueba de ACTH de dosis baja : algunos investigadores creen que 250 mcg de cosyntropin es
suprafisiológica y estimula la secreción suprarrenal de cortisol incluso cuando existe disfunción adrenal, y
señala que incluso los pacientes con reserva suprarrenal alterada pueden generar una respuesta suprarrenal
aparentemente normal a una dosis tan alta de cosyntropin . El uso de cosyntropin en dosis bajas (1 mcg) se
ha propuesto como una alternativa

Dos investigaciones han comparado una prueba de estimulación con ACTH de dosis baja (1 mcg) con
una prueba de estimulación con ACTH de dosis alta (250 mcg) [ 50,51 ].

El primer estudio fue un estudio prospectivo de cohorte de 59 pacientes con shock séptico a los que se
administró secuencialmente 1 mcg y 250 mcg de cosyntropin por vía intravenosa [ 50 ]. Luego, todos los
pacientes recibieron hidrocortisona 100 mg por vía intravenosa cada ocho horas. Los pacientes fueron
designados como sensibles a los esteroides si podían mantener una presión arterial media> 65 mmHg
sin infusión de norepinefrina dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la hidrocortisona:
 ●La insuficiencia suprarrenal (definida como cortisol sérico post-cosintropina de <18 mcg / dL) se
detectó en más pacientes mediante pruebas de ACTH en dosis bajas que en pruebas de ACTH en
dosis altas (22 versus 8 por ciento).

● El54 por ciento de los que respondieron a los esteroides tuvieron una prueba diagnóstica
de estimulación con ACTH de dosis baja , mientras que el 22 por ciento recibió una prueba
diagnóstica de estimulación con ACTH de dosis alta. Esto sugiere que la insuficiencia suprarrenal
detectada por la estimulación con ACTH en dosis bajas fue superior a la detectada por la estimulación
con ACTH en dosis altas para predecir la respuesta hemodinámica a los glucocorticoides.

● Laevaluación retrospectiva demostró que un nivel de cortisol sérico aleatorio <25 mcg / dL era el
umbral diagnóstico más preciso, que predecía la capacidad de respuesta a los esteroides en el 96 por
ciento de los sujetos.

El segundo estudio fue similar, administrando cosyntropin de dosis baja (1 mcg) y cosyntropin de dosis alta
(250 mcg) consecutivamente a 46 pacientes con shock séptico [ 51 ]. Los niveles séricos de cortisol se
midieron al inicio y después de cada prueba de estimulación. Una respuesta positiva a la estimulación con
ACTH se definió como un aumento de cortisol en suero> 9 mcg / dL . Los pacientes que respondieron a las
dosis bajas y altas de ACTH tenían más probabilidades de sobrevivir que aquellos que no respondieron a
ninguna de las dosis. Además, la respuesta solo a la estimulación con ACTH en dosis altas se asoció con
una menor supervivencia que la respuesta a la estimulación con ACTH en dosis altas y altas, lo que sugiere
que la estimulación con ACTH en dosis bajas identificó un subgrupo de pacientes con una reserva
suprarrenal inadecuada que se han perdido por la alta dosis de estimulación con ACTH solo.

Limitaciones : las pruebas de estimulación con ACTH pueden ser poco confiables en pacientes en estado
crítico por varias razones:

●Algunos individuos críticamente enfermos tienen aumentos espontáneos en su cortisol sérico de

≥9 mcg / dL SIN estimulación con cosintropina [ 52 ]. Por lo tanto, este umbral puede no ser
clínicamente útil.

● Laspruebas de estimulación con ACTH pueden dar resultados inconsistentes en los mismos
individuos si se realizan en más de una ocasión [ 28,53 ].

●La mayoría de los laboratorios clínicos utilizan inmunoensayos para medir el cortisol total debido
a que el estándar de referencia, la cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem (LC-MS
/ MS), es un ensayo que requiere mucho tiempo y trabajo y no está disponible en la mayoría de los
centros [ 54 ]. Sin embargo, los inmunoensayos parecen tener una correlación pobre con la LC-MS /
MS durante el shock séptico. Esto fue ilustrado por un estudio de 425 pruebas de estimulación con
ACTH (850 muestras de cortisol) que encontraron que aproximadamente el 27 por ciento de las
muestras se clasificaron incorrectamente mediante inmunoensayos [ 55 ].

● Elmetabolismo alterado del cortisol parece ser en parte responsable de la hipercortisolemia

observada en pacientes críticos [ 15 ]. Aunque las implicaciones diagnósticas para esto no están
claras, es razonable sugerir que la interpretación habitual de las pruebas de estimulación con ACTH
en este contexto no puede ser asegurada.

● Eletomidato , que suprime el eje HPA [ 24,56 ], si se usa para intubar pacientes con shock séptico,
podría interferir potencialmente con los resultados de la estimulación con ACTH.

Conclusiones : los ensayos de laboratorio clínico sobre la concentración de cortisol en plasma y la

respuesta a la ACTH probablemente no sean confiables en pacientes en estado crítico. Se necesitan más
estudios antes de que se pueda comprender completamente el valor de las pruebas de ACTH en pacientes
en estado crítico. El papel de la estimulación con ACTH en la selección de pacientes que pueden responder
a los glucocorticoides como terapia para el shock séptico se discute por separado.

INSUFICIENCIA ADRENAL RELATIVA - Si bien el cortisol es necesario para sobrevivir a una

enfermedad crítica, el nivel óptimo no está claro [ 1,2 ].
La insuficiencia suprarrenal absoluta es rara entre los pacientes críticos, con una incidencia estimada en ≤3
por ciento [ 57 ]. Sin embargo, las siguientes observaciones sostienen que la producción de cortisol por
debajo del nivel óptimo puede ser común y asociada con peores resultados:

●Un aumento máximo de cortisol sérico ≤9 mcg / dL después de la estimulación de la hormona

adrenocorticotrópica intravenosa (ACTH) se asocia con un aumento de la mortalidad por shock
séptico [ 47,51 ].

● Elcortisol sérico basal y post ACTH <23.7 mcg / dL predice la capacidad de respuesta a los
esteroides exógenos en el shock séptico, donde la capacidad de mantener una presión arterial media>
65 mmHg sin infusión de norepinefrina se define dentro de las 24 horas posteriores al inicio de
la hidrocortisona [ 50 ].

La producción subóptima de cortisol durante el shock séptico se ha denominado insuficiencia suprarrenal

"funcional" o "relativa" [ 11 ]. Esta condición también se ha denominado "insuficiencia de corticosteroides
relacionada con una enfermedad crítica (CIRCI)" [ 26 ]. No hay consenso sobre los criterios de diagnóstico
o las indicaciones para el tratamiento de esta entidad. Además, existe un considerable desacuerdo sobre qué
nivel de cortisol es "normal" o "apropiado" en el shock séptico, qué constituye una respuesta adecuada a la
ACTH y qué dosis de ACTH sintética debe usarse para las pruebas de estimulación.

La pregunta de cuánto cortisol es suficiente para un paciente crítico se confunde con la posibilidad de que
exista resistencia a los glucocorticoides a nivel del tejido objetivo. Pocos datos apoyan la noción de que las
anomalías genéticas o adquiridas de los receptores de glucocorticoides afectan a pacientes críticamente
enfermos. Los ensayos de la actividad celular del cortisol, la unión al cortisol-glucocorticoide-receptor y la
actividad de transcripción del receptor de glucocorticoide están limitados a investigaciones experimentales
y su relevancia clínica es desconocida [ 58]]. Los mecanismos de resistencia a los glucocorticoides se
discuten por separado. Un estudio de 41 pacientes con shock séptico y 20 sanos controlados examinó la
expresión del ARNm de las variantes de empalme beta y beta glucocorticoide, así como las isoformas de
la 11-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa para tratar de examinar si la resistencia a los glucocorticoides
podría atribuirse a la variante receptora o enzima degradante. expresión. Aunque los pacientes sépticos
demostraron una expresión mucho mayor del ARNm de la beta-isoforma del receptor de glucocorticoides,
una isoforma que se asocia con resistencia a los esteroides, no se observaron diferencias funcionales
[ 59 ]. Estos y otros mecanismos de resistencia a los glucocorticoides se discuten por separado.

Utilizando una prueba de estimulación de metirapona durante la noche como el estándar de referencia, un
estudio de cohorte prospectivo encontró que los pacientes con shock séptico que tenían un nivel de cortisol
total basal <10 mcg / dL o un cambio en el cortisol total <9 mcg / dL después de la estimulación de ACTH
a dosis altas , eran propensos a tener insuficiencia suprarrenal [ 60 ]. Por el contrario, los pacientes con
shock séptico que tenían un nivel basal de cortisol total ≥44 mcg / dL o un cambio en el cortisol total
≥16.8 mcg / dL, tenían pocas probabilidades de tener insuficiencia suprarrenal. La generalización de estos
resultados ha sido cuestionada porque la frecuencia de insuficiencia suprarrenal absoluta en este estudio
fue casi cuatro veces mayor que la informada anteriormente [ 61].]. Además, los valores no se utilizaron
para guiar la toma de decisiones terapéuticas y, por lo tanto, se desconoce su impacto en el resultado clínico.

Creemos que es incierto si la "insuficiencia suprarrenal relativa" o una condición sinónima es una verdadera
entidad diagnóstica, ya que falta una definición clara y los análisis de cortisol disponibles en la mayoría de
los laboratorios clínicos no son confiables en el paciente crítico.

TERAPIA CON GLUCOCORTICOIDOS : el interés en el posible papel terapéutico de los

glucocorticoides en las infecciones graves ha existido durante al menos 50 años [ 4-7,62,63 ]. El principal
objetivo teórico de los glucocorticoides en la sepsis es restablecer el equilibrio en el eje hipotálamo-
hipófisis-suprarrenal (HPA) con el objetivo de mejorar los resultados, como la mortalidad.

En pacientes adultos con shock séptico severo (definido como una presión arterial sistólica <90 mmHg
durante más de una hora después de la administración de vasopresores con líquidos adecuados), sugerimos
que la terapia con glucocorticoides por vía intravenosa (p. Ej., Hidrocortisona <400 mg por día en dosis
divididas ) administrarse caso por caso. Fludrocortisona(50 mcg a través de un tubo gástrico una vez al día)
se puede agregar a la hidrocortisona. La base de esta recomendación es que aunque dos ensayos aleatorios
(CORTICUS y ADRENAL) y metanálisis informaron una resolución más rápida del shock sin una
disminución en el riesgo de muerte por hidrocortisona sola en esta población, un estudio (APROCCHSS)
ha demostrado que la adición de fludrocortisona a la hidrocortisona en pacientes más enfermos con shock
séptico grave se asoció con un menor riesgo de muerte a los 90 días. Esta recomendación es, en principio,
compatible con la de otros expertos que afirman que la opción de administrar o no administrar
corticosteroides es razonable [ 64 ].

Evidencia clínica : en la década de 1980, tres estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo
de glucocorticoides en dosis altas (por ejemplo, 30 mg / kg de metilprednisolona ) no mostraron beneficios
de mortalidad (a los 14 días) en pacientes críticos [ 65-67 ]. En la década de 1990, tres ensayos pequeños
(aproximadamente 40 pacientes cada uno) mostraron que, en comparación con el placebo, la hidrocortisona
en dosis bajas (p. Ej., 200 a 400 mg por día) en pacientes con shock séptico resultó en una reversión de
choque más rápida (abstinencia a presión ) [ 68- 70 ]. Estos ensayos solicitaron los siguientes ensayos
aleatorios más grandes.

Ensayo francés : en un ensayo multicéntrico, doble ciego realizado en Francia, 300 pacientes fueron
asignados aleatoriamente para recibir placebo o hidrocortisona (50 mg por vía intravenosa cada seis horas)
más fludrocortisona (50 mcg enteramente una vez al día) para el shock dependiente de la presión [ 71 ]. El
tratamiento comenzó dentro de las ocho horas posteriores al inicio del shock séptico y continuó durante
siete días. Sobre la base de una prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en
dosis altas (250 mcg), los pacientes se clasificaron con una reserva suprarrenal adecuada (aumento máximo
del cortisol sérico de> 9 mcg / dL) o reserva suprarrenal inadecuada (aumento máximo de cortisol de ≤
9 mcg / dL):

●Entre todos los pacientes, la administración de hidrocortisona disminuyó la mortalidad a los 28 días
(55 versus 61 por ciento)

●Entre los pacientes definidos como que tienen una reserva suprarrenal inadecuada, la administración
de hidrocortisona disminuyó la mortalidad a los 28 días (53 versus 63 por ciento), la mortalidad en
UCI (58 contra 70 por ciento) y la mortalidad hospitalaria (61 contra 72 por ciento), así como la
rápida reversión del shock por 28 días (57 contra 40 por ciento)

●Entre los pacientes definidos como que tienen una reserva suprarrenal adecuada, no hubo diferencias
en la mortalidad o la abstinencia de vasopresores

El ensayo fue criticado por su alta mortalidad en el grupo placebo y los métodos estadísticos utilizados para
describir los resultados [ 72-74 ], y los resultados estuvieron en conflicto con los publicados en un segundo
ensayo aleatorio grande (CORTICUS) [ 75 ].

CORTICUS : el ensayo Corticosteroid Therapy of Septic Shock (CORTICUS) fue un ensayo

multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de 499 pacientes con shock séptico
(independientemente de la dependencia presora) tratado con hidrocortisona (50 mg) o placebo por vía
intravenosa cada seis horas durante cinco días, seguidas de un régimen de reducción [ 75 ]. Sobre la base
de una prueba de estimulación con ACTH de dosis alta (250 mcg) , los pacientes se clasificaron como con
reserva suprarrenal inadecuada (aumento máximo de cortisol de ≤9 mcg / dL) o reserva suprarrenal
adecuada (aumento máximo en cortisol sérico de> 9 mcg / dL ) .

La administración de hidrocortisona no mejoró la mortalidad a los 28 días (35 versus 32 por ciento en el
grupo de placebo). Esto también fue cierto en los dos subgrupos predefinidos: pacientes con reserva
suprarrenal inadecuada y pacientes con reserva suprarrenal adecuada. El grupo de hidrocortisona tuvo una
reversión más rápida del shock entre todos los pacientes (3,3 versus 5,8 días en el grupo de placebo) y
aumentó la incidencia de nuevas infecciones que no alcanzaron significación estadística (cociente de
probabilidad 1,27; IC del 95%: 0,96 a 1,68). El ensayo fue criticado por la mortalidad del grupo placebo
inferior a la esperada (32 por ciento frente al 50 por ciento previsto).

Comparación de ensayo francés y CORTICUS : estos ensayos aleatorios tienen diferencias importantes
que pueden, al menos en parte, explicar sus resultados contradictorios.

●El ensayo francés incluyó pacientes dentro de las ocho horas posteriores al inicio del shock e incluyó
pacientes con una mayor gravedad de la enfermedad que eran dependientes de vasopresores [ 71 ]. La
puntuación media en fisiología aguda simplificada II (SAPS II) fue de 55,5 y el shock séptico se
definió como una presión arterial sistólica <90 mmHg durante más de una hora a pesar de la
reanimación adecuada con líquidos y la administración de vasopresores.
 ●El ensayo CORTICUS incluyó pacientes dentro de las 72 horas posteriores al inicio del shock e
incluyó pacientes con una menor gravedad de la enfermedad [ 75 ]. La SAPS II media fue de 49 y el
shock séptico se definió como una presión arterial sistólica <90 mmHg a pesar de la reanimación con
líquidos adecuada, o la necesidad de administración de vasopresores durante más de una hora.

HYPRESS : este ensayo (HYPRESS) se realizó después de los ensayos en francés y

CORTICUS. HYPRESS asignó al azar a 353 pacientes con sepsis grave pero sin shock séptico
a hidrocortisona o placebo [ 76 ]. La definición de sepsis grave se basó en la definición más antigua, que
ya no se recomienda su uso pero está compuesta por pacientes con evidencia de infección, al menos Dos
índices de los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ( tabla 1 y tabla 2) y evidencia de
disfunción orgánica presente por no más de 48 horas. Aproximadamente la mitad de los pacientes tenían
sepsis adquirida en el hospital. En comparación con el placebo, una infusión de 200 mg diarios de
hidrocortisona durante cinco días, seguida de una disminución gradual hasta el día 11, no tuvo un efecto
significativo sobre la progresión al shock séptico o la mortalidad. La hidrocortisona se asoció con una
mayor tasa de hiperglucemia (91 versus 82 por ciento) y un aumento no significativo en la tasa de
infecciones (22 versus 17 por ciento) y debilidad muscular (31 versus 24 por ciento).

Las críticas de este ensayo incluyen la exclusión de pacientes con shock séptico y la evaluación inadecuada
de la insuficiencia de corticosteroides relacionada con la crítica.

Ensayo ADRENAL : en un ensayo multicéntrico, 3800 pacientes (médicos y quirúrgicos) que recibieron
ventilación mecánica y vasopresores durante al menos cuatro horas para el shock séptico fueron
aleatorizados para recibir placebo o una infusión intravenosa continua de hidrocortisona (200 mg por día
durante siete días , muerte o alta de la UCI, lo que ocurra primero) [ 77]. La prueba de corticotropina no se
utilizó para intentar diagnosticar una insuficiencia crítica de corticosteroides. Aunque la hidrocortisona
resultó en una resolución más rápida del shock (tres versus cuatro días), una duración más corta de la
ventilación mecánica inicial (seis versus siete días), una menor incidencia de transfusión de sangre (37
versus 42 por ciento) y posiblemente un número de días con vida y fuera de la UCI (58 versus 56 días), no
mejoró la mortalidad a los 28 o 90 días, el número total de días sin ventilación mecánica, la tasa de shock
recurrente o la tasa de terapia de reemplazo renal. La infusión de hidrocortisona no aumentó el riesgo de
bacteriemia o fungemia de nueva aparición.

Ensayo APROCCHSS : en un ensayo multicéntrico, 1241 pacientes con shock séptico grave (quirúrgico
y médico mixto) con vasopresores y la mayoría de los cuales tenían ventilación mecánica, fueron asignados
al azar para recibir placebo o hidrocortisona (200 mg por día en cuatro dosis divididas)
más fludrocortisona ( 50 microgramos a través de una sonda nasogástrica al día) durante siete días sin
disminuir [ 78 ]. Se observó un beneficio de mortalidad por hidrocortisona / fludrocortisona a los 90 días
(43 versus 49 por ciento), 180 días (47 contra 53 por ciento), alta de UCI (35 versus 41 por ciento) y alta
hospitalaria (39 contra 45 por ciento), pero no a 28 días. También mejorado por la administración
de hidrocortisona / fludrocortisona.fue el número de días sin vasopresores (17 versus 15 días) y días sin
insuficiencia de órganos (14 versus 12 días). Hidrocortisona / fludrocortisonano se asoció con un aumento
en la sobreinfección, pero sí con un aumento en la tasa de hiperglucemia (89 versus 83 por ciento). En
comparación con ADRENAL, APROCCHSS estaba compuesto por un grupo de pacientes más enfermos,
como lo demuestran las puntuaciones de fisiología aguda II simplificada (SAPS II), la mayor necesidad de
dosis más altas de vasopresores en el momento de la inscripción y un mayor riesgo de
mortalidad; APROCCHSS también tuvo menos pacientes con infección abdominal después de la cirugía y
tuvo más pacientes con infecciones pulmonares, e incluyó la adición de fludrocortisona a la hidrocortisona
en comparación con la hidrocortisona sola. Este estudio sugiere que la respuesta a los esteroides puede
verse afectada por la gravedad de la enfermedad y el tipo de infección subyacente a la sepsis. La
plausibilidad biológica de mineralocorticoide adicional a la hidrocortisona,

Metanálisis : mientras que los metanálisis más antiguos que no incluían ADRENAL o APROCCHSS
sugirieron que la terapia con glucocorticoides podría beneficiar a los pacientes con shock séptico severo
[ 79-84 ], los metaanálisis más nuevos que incluyeron ADRENAL o APROCCHSS informaron que los
corticosteroides sistémicos no confieren Beneficio mínimo de mortalidad pero acortan la duración del
shock. Como ejemplos:

●En un metaanálisis de 2018 de 22 ensayos que incluyeron 7297 pacientes, en comparación con el
placebo, los corticosteroides no mejoraron la mortalidad a corto o largo plazo (riesgo relativo [RR]
0,96) [ 85 ]. Los eventos adversos fueron mayores en el grupo que recibió corticosteroides
(hipernatremia, hiperglucemia pero no infección secundaria) pero la duración del shock fue más corta
 (diferencia de medias [DM] -1,52 días; IC del 95%: -1,72 a -1,32 días), al igual que la duración de la
ventilación mecánica (DM -1,38 días; IC del 95%: -1,96 - -0,80 días) y duración de la estancia en la
UCI (DM: 0,75 días; IC del 95%; -1,34 a -0,17 días).

●Un segundo metaanálisis de 42 ensayos que incluyó 10,194 pacientes, mostró resultados similares
[ 86 ]. Si bien se informaron tasas más altas de reversión del shock en comparación con el placebo
(RR 1,26; IC del 95%: 1,12 a 1,42), los corticosteroides produjeron una reducción mínima o nula en
el riesgo de muerte (RR 0,93; IC del 95%, 0,84-1,03, 1,8%). reducción absoluta del riesgo a los 28
días; RR 0,94; IC del 95%: 0,89-1,00; reducción del riesgo del 2,2 por ciento a los 60 días). También
se informó una posible reducción en la duración de la estancia hospitalaria (–0.73 días; IC del 95%:
-2.06 a 0.60) y un ligero aumento en el riesgo de hipernatremia (RR 1.64; IC del 95% 1.32-2.03),
hiperglucemia (1.16 ; IC del 95%: 1.08-1.24), y debilidad neuromuscular (1.21; IC del 95%: 1.01-
1.52).

Sobrevivir campaña sepsis - La Campaña Sobrevivir a la Sepsis proporciona una gran base de datos de
observación de 17.847 pacientes que requirieron tratamiento vasopresor a pesar de la reanimación con
líquidos y cumplían los criterios de elegibilidad para dosis bajas de glucocorticoides sistémicos
( hidrocortisona 50 mg por vía intravenosa cada seis horas o 100 mg cada ocho horas) [ 87]. Un total de
8992 pacientes (50 por ciento) recibieron glucocorticoides en dosis bajas, y la mortalidad hospitalaria fue
mayor en los que recibieron glucocorticoides que en los que no tenían (41 versus 35 por ciento,
respectivamente) con un odds ratio ajustado de 1.18 (IC 95% 1.09-1.213 ). No se observaron diferencias
significativas en la mortalidad en los que recibieron glucocorticoides antes de las 8 horas o entre las 8 y las
24 horas. A pesar del gran tamaño de este estudio, la naturaleza observacional limita potencialmente las
conclusiones.

Conclusiones : varias conclusiones pueden basarse en la evidencia disponible del uso de glucocorticoides
en pacientes con shock séptico:

●En pacientes sin shock, o pacientes con shock séptico menos grave (definidos como aquellos en
quienes la reanimación con líquidos y la terapia presora han restablecido la estabilidad
hemodinámica), el tratamiento con glucocorticoides no parece ser beneficioso.

●Aunque los ensayos y los metanálisis anteriores [ 71,78-82 ] sugirieron que la terapia con
glucocorticoides podría beneficiar a los pacientes que tienen un shock séptico grave (definido como
una presión arterial sistólica <90 mmHg durante más de una hora a pesar de la reanimación adecuada
con líquidos y la administración de vasopresores) , tres ensayos aleatorizados [ 75-77 ] y dos
metanálisis [ 85,86 ] informaron un beneficio de mortalidad mínimo o nulo. Todos los datos
confirman una resolución más rápida del shock con el uso de glucocorticoides en dosis bajas.

●La prueba de estimulación con ACTH no ha logrado identificar sistemáticamente a los pacientes
con shock séptico que se benefician del uso de glucocorticoides. Esto, junto con la falta de fiabilidad
de los ensayos de cortisol en plasma disponibles, sugiere que las pruebas de estimulación con ACTH
no son clínicamente útiles para distinguir a los respondedores de los que no responden.

Administración - La hidrocortisona es una forma farmacológica de cortisol. En comparación con la

hidrocortisona, otros glucocorticoides farmacológicos se unen poco a la globulina de unión al cortisol
(CBG), lo que da como resultado más glucocorticoides libres, fisiológicamente activos y una mayor
potencia en cualquier dosis dada. Las diferentes preparaciones varían ampliamente en la potencia
antiinflamatoria y mineralocorticoide.

Dosis : la mayoría de los estudios que evaluaron el efecto de los glucocorticoides en el shock séptico
usaron hidrocortisona en dosis divididas, aunque los protocolos de administración y la duración del
tratamiento variaron. Aunque un pequeño estudio prospectivo mostró una menor variabilidad en los niveles
de glucosa en sangre con las infusiones continuas de hidrocortisona, el beneficio clínico, desde el punto de
vista de la mortalidad y la reversión del choque, sigue siendo desconocido [ 88 ]. Normalmente
administramos de 200 a 300 mg por día de hidrocortisona por vía intravenosa en dosis divididas (50 mg
cada seis horas o 100 mg cada ocho horas). Esto es consistente con las pautas establecidas por la Sociedad
de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Críticos
(EISCM) que recomiendan <400 mg / día de hidrocortisona [26 ].
Tipo : la hidrocortisona es el glucocorticoide más utilizado en los grandes ensayos aleatorios. Aunque
algunos ensayos agregaron fludrocortisona a una dosis de 50 mcg por día durante siete días, no agregamos
fludrocortisona porque creemos que solo se cree que la hidrocortisona tiene un efecto mineralocorticoide
suficiente y la absorción del fármaco administrado por vía enteriza es cuestionable perfusión [ 71 ]. Nuestra
decisión de renunciar a la fludrocortisona está respaldada por un ensayo (los corticosteroides y la terapia
intensiva de insulina para el shock séptico [COIITSS]) que asignó al azar a 509 pacientes con shock séptico
para recibir hidrocortisona más fludrocortisona o hidrocortisona sola [ 89]. No hubo diferencia en ninguno
de los resultados clínicos. No obstante, algunos expertos agregan fludrocortisona a la hidrocortisona ya que
un ensayo aleatorio demostró beneficios en pacientes enfermos con shock séptico (APROCCHSS) [ 78 ].

Duración : no hay consenso con respecto a la duración óptima del tratamiento con, o la retirada de,
glucocorticoides. Ningún estudio grande ha comparado los regímenes de duración fija con los regímenes
clínicamente guiados, o la disminución gradual hasta el cese abrupto. Sin embargo, en un pequeño estudio
clínico, el cese abrupto se asoció con un rebote de anomalías hemodinámicas y un aumento de los
marcadores inflamatorios [ 90 ]. Por lo general, administramos de cinco a siete días de terapia y un enfoque
gradual para la abstinencia que se guía por la respuesta clínica (p. Ej., Disminuya rápidamente después de
la extracción de presión o disminuya más lentamente para obtener una indicación de coexistencia como la
exacerbación de la EPOC). Esta práctica es consistente con las pautas de SCCM / EISCM que recomiendan
<400 mg / día durante ≥3 días [26 ].
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DE SHOCK CARDIOGÉNICO EN
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

INTRODUCCIÓN - El shock cardiogénico es una condición clínica de perfusión inadecuada de tejido

(órgano final) debido a la incapacidad del corazón para bombear una cantidad adecuada de sangre. La
reducción en la perfusión tisular da como resultado una disminución en el suministro de oxígeno y
nutrientes a los tejidos y, si es prolongado, puede causar daño al órgano terminal y falla multisistémica.

El infarto agudo de miocardio (IM) es la causa más común de shock cardiogénico y se define como un
evento clínico como consecuencia de la muerte de miocitos cardíacos (necrosis miocárdica) causada por
isquemia (en oposición a otras etiologías como la miocarditis o un traumatismo).

El shock cardiogénico es la principal causa de muerte en pacientes con infarto agudo de miocardio, con
tasas de mortalidad hospitalaria que se aproximan al 50 por ciento [ 1 ]. El pronóstico a corto plazo está
directamente relacionado con la gravedad del trastorno hemodinámico. Las manifestaciones clínicas y el
diagnóstico de shock cardiogénico en el IM agudo se revisarán aquí. El pronóstico y el tratamiento se
discuten por separado.

Se presenta por separado una descripción general de los tipos de shock en adultos y el enfoque de
diagnóstico para estos pacientes.

Patofisiología : todas las formas de shock, incluidas las hipovolémicas y las distributivas, se caracterizan
por una presión sanguínea relativamente baja y manifestaciones de hipoperfusión de órganos terminales,
como una deficiencia mental o una disminución de la producción de orina. Los pacientes con shock
cardiogénico tienen un índice cardíaco bajo (<2.2 L / min / m 2 ), presiones de llenado elevadas de los
ventrículos izquierdo o derecho, y una disminución de la saturación venosa mixta de oxígeno. Algunos
pacientes solo tienen una elevación moderada de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo a pesar
de la depresión de la facción de eyección del ventrículo izquierdo. Estos pacientes con mayor frecuencia
tienen una función renal basal preservada y un primer infarto de miocardio (IM) [ 5]]. La resistencia
vascular sistémica suele ser alta, pero puede estar en el rango normal o bajo. Los individuos con un rango
normal o bajo de resistencia vascular sistémica representan un grupo de pacientes con hipoperfusión y
respuesta inflamatoria más profundas y un peor pronóstico asociado [ 4 ].

El fallo del ventrículo izquierdo o derecho (debido a una disfunción del músculo miocárdico) para bombear
una cantidad adecuada de sangre es la causa principal del shock cardiogénico en el IM agudo . Se producen
hipotensión, hipoperfusión tisular y congestión pulmonar o congestión venosa sistémica.

La hipotensión sistémica, que está presente en la mayoría de los pacientes con shock cardiogénico, se define
como una presión sistólica persistente por debajo de 80 a 90 mmHg o una presión arterial media de 30
mmHg más baja que el nivel de referencia del paciente. En el shock cardiogénico, la hipotensión se debe a
una disminución en el volumen sistólico y una reducción severa en el índice cardíaco (<1.8 L / min por
m 2 sin soporte o <2.2 L / min por m 2 con soporte).

La caída en la presión arterial puede ser moderada en parte por una elevación marcada en la resistencia
vascular sistémica (RVS), una respuesta que está mediada por una mayor liberación de vasopresores
endógenos como la norepinefrina y la angiotensina II. Sin embargo, la combinación de un bajo gasto
cardíaco y un aumento de RVS puede resultar en una reducción marcada en la perfusión tisular.

La disminución asociada en la presión de perfusión coronaria puede llevar a un círculo vicioso de isquemia,
una disfunción adicional del miocardio y una espiral descendente con hipoperfusión progresiva del órgano
terminal y, en última instancia, la muerte [ 6,7 ].

La hipotensión y la elevación de la RVS ocurren en presencia de una presión de enclavamiento capilar

pulmonar elevada si la disfunción ventricular izquierda es el trastorno cardíaco primario. La elevación de
la presión de llenado del ventrículo derecho (VD) se produce cuando hay un choque aislado del VD. tal
como podría ocurrir con un infarto grande de RV
El IM agudo, debido a la oclusión aguda de una o más arterias coronarias, es la entidad clínica más común
que conduce a un shock cardiogénico. En este contexto, la isquemia o infarto de miocardio provoca una
caída en el volumen sistólico (del ventrículo izquierdo o derecho o ambos) y el gasto cardíaco y, como se
mencionó anteriormente, a menudo un aumento compensatorio en el Resistencia vascular sistémica.

Sin embargo, no todos los pacientes entran en este perfil hemodinámico. En el ensayo SHOCK de pacientes
con shock cardiogénico confirmado que se desarrolló dentro de las 36 horas de un infarto agudo de
miocardio, la fracción de eyección ventricular izquierda media en la ecocardiografía fue inesperadamente
alta, con un 31 por ciento [ 9 ]. Además, la resistencia vascular sistémica calculada varió ampliamente y,
en promedio, no se elevó a pesar del uso de vasopresores [ 3 ]. Por lo tanto, en algunos pacientes, el shock
post-IM se acompaña de vasodilatación relativa en lugar de vasoconstricción.

La explicación más probable de la vasodilatación en el contexto del shock cardiogénico es la presencia de

un estado inflamatorio sistémico similar al observado con la sepsis [ 3,4 ]. En el ensayo SHOCK, 54 de los
302 pacientes (18 por ciento) tenían fiebre y / o leucocitosis [ 4]. La inflamación sistémica se diagnosticó
dos a cuatro días después del inicio del shock y estos pacientes tenían una resistencia vascular sistémica
relativamente baja. Entre los 54 pacientes, 40 fueron considerados como potencialmente infectados, como
lo demuestra un cultivo positivo; 14 fueron cultivos negativos. Cuanto más baja es la resistencia vascular
sistémica inicial, mayor es la probabilidad de desarrollar una inflamación sistémica positiva en el
cultivo. La última observación sugiere que la vasodilatación inapropiada puede jugar un papel importante
tanto en la patogenia como en la persistencia del shock y en la probabilidad de infección.

La respuesta inflamatoria aguda en el IM se asocia con concentraciones elevadas de citoquinas en suero

[ 10,11 ]. La activación de citocinas conduce a la inducción de la óxido nítrico (NO) sintasa y niveles
aumentados de NO, lo que puede causar una vasodilatación inadecuada con presión sistémica y de perfusión
coronaria reducida [ 3,12 ]. Esta secuencia puede ser similar a la observada en el shock séptico, que también
se caracteriza por vasodilatación sistémica.

EPIDEMIOLOGÍA : la incidencia de shock cardiogénico después de un infarto de miocardio (IM) fue

constante en los años 70 y 80 y complicó aproximadamente del 5 al 9 por ciento del IM agudo con elevación
del ST (STEMI) [ 2,13-16 ]. Más datos (entre finales de la década de 1990 y 2006) de grandes registros han
mostrado una disminución en la tasa de shock cardiogénico hasta en un 25 por ciento [ 1,17,18 ].

Como ejemplo, se utilizaron tres registros franceses a nivel nacional, con cinco años de diferencia, y se
incluyeron 7531 individuos para evaluar la incidencia y los resultados después del shock cardiogénico en
el contexto de IM (STEMI y MI sin elevación del ST) entre 1995 y 2005 [ 19 ]. La incidencia disminuyó
significativamente de 6.9 por ciento en 1995 a 5.7 por ciento en 2005. Durante este período, la mortalidad
disminuyó de 70 a 51 por ciento, aunque la mortalidad en pacientes mayores de 85 años siguió siendo muy
alta (64.7 por ciento) [ 18]. Las tendencias del registro de CathPCI demostraron un aumento en la
mortalidad hospitalaria por shock cardiogénico en 2011-2013 en comparación con 2005-2006 (27.6 por
ciento en 2005-2006 versus 30.6 por ciento en 2011-2013, OR ajustada 1.09, IC 1.005-1.173; p = 0.04). Los
pacientes en el último período tenían más comorbilidades médicas, como diabetes, hipertensión,
dislipidemia y enfermedad renal en etapa terminal [ 20 ].

ETIOLOGÍA : la disfunción grave del ventrículo izquierdo (VI) es la presentación más común del shock
cardiogénico en el contexto de infarto agudo de miocardio (IM) ( tabla 2 ) [ 6,21 ]. La mayoría de los
pacientes tienen un IM agudo de elevación del ST, pero también ocurre un shock cardiogénico en
aproximadamente el 2,5 por ciento de los pacientes con un MI sin elevación del ST [ 2,22,23 ]. La
disfunción grave a menudo se asocia con un infarto de miocardio anterior, pero puede deberse a un infarto
en cualquier lugar, especialmente en pacientes que han tenido un infarto previo.

La isquemia extensa severa debida a la enfermedad de la arteria coronaria de múltiples vasos también puede
causar shock con un infarto de cualquier tamaño. Los estudios de autopsia en pacientes que murieron con
shock cardiogénico debido a un infarto agudo de miocardio revelaron que ≥40 por ciento del miocardio LV
está infartado (antiguo y nuevo) [ 24 ]. La mayoría de los pacientes tienen enfermedad coronaria grave de
tres vasos en la angiografía coronaria. La falla severa del ventrículo derecho (VD) es una causa o un
importante contribuyente al shock cardiogénico en el 5 por ciento de los casos y generalmente se observa
con un IM inferior [ 2 ]. Tales pacientes no desarrollan congestión pulmonar a menos que haya una
participación concurrente del LV.
El shock cardiogénico también puede ser causado por complicaciones mecánicas del IM. Las causas
incluyen:

●Regurgitación mitral aguda y grave que resulta de la ruptura de un músculo papilar o de las cuerdas
tendinosas o una disfunción muscular papilar grave. Esto es más común en el contexto de infarto
inferoposterior pero puede ocurrir con cualquier ubicación de infarto. Cuando la falla del VI causa
shock, es común la regurgitación mitral asociada. El ensayo SHOCK, que evaluó la revascularización
temprana para el shock cardiogénico después de un IM agudo, excluyó a los pacientes con causas
mecánicas de shock; El 39 por ciento tenía evidencia ecocardiográfica de regurgitación mitral
moderada o grave, que se correlacionaba con una peor supervivencia [ 9 ].

●Ruptura del tabique interventricular después de un infarto anterior o inferior, con un cortocircuito
agudo de izquierda a derecha, que se asocia con el mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria (87
por ciento) [ 25 ].

●Taponamiento cardíaco debido a la rotura de la pared libre del VI o a un derrame pericárdico

hemorrágico. La ruptura de la pared libre del VI puede sellarse rápidamente temporalmente en
aproximadamente un tercio de los casos, lo que resulta en un estado de ruptura subaguda inestable,
que tiene un alto riesgo de disociación electromecánica.

La frecuencia de estas causas de shock cardiogénico que complica un IM agudo se evaluó en una revisión
de 1190 pacientes del registro SHOCK [ 26 ]. La falla del VI fue responsable en el 79 por ciento, la
regurgitación mitral severa en el 7 por ciento, la ruptura del tabique ventricular en el 4 por ciento, el shock
aislado del VD en el 2 por ciento, el taponamiento (incluida la ruptura de la pared libre subaguda del VI)
en el 1.4 por ciento y otras causas en el 7 por ciento (por ejemplo, , enfermedad valvular grave previa,
tratamiento con exceso de bloqueadores beta o bloqueadores de los canales de calcio, y shock resultante de
una complicación de la cateterización cardíaca.

Se ha descrito una complicación poco frecuente de la obstrucción dinámica de la vía de salida del ventrículo
izquierdo que causa un shock cardiogénico en el contexto de un IM agudo [ 27 ]. Sin embargo, este
fenómeno es más frecuente en el contexto de la cardiomiopatía inducida por estrés o la miocardiopatía
hipertrófica.

Factores contribuyentes : como se mencionó anteriormente, la causa principal del shock cardiogénico es
la falla de los ventrículos izquierdo o derecho o con una de las complicaciones mecánicas mencionadas
anteriormente o sin ella. Sin embargo, los pacientes con shock cardiogénico en el contexto de infarto agudo
de miocardio, o aquellos que están a punto de desarrollarlo, pueden tener otros factores que contribuyen a
la hipotensión:

●Shock hemorrágico debido al tratamiento con agentes fibrinolíticos y / o anticoagulantes.

●Shock séptico en pacientes con catéteres permanentes o focos infecciosos sospechosos.

●Hipovolemia por cualquier causa incluyendo terapia diurética.

●Cardiopatía valvular grave con reserva cardíaca limitada, como en la estenosis aórtica crítica. Estos
pacientes pueden presentar un shock cardiogénico incluso con un infarto pequeño.

●Bradicardia severa, ya sea debido a un bloqueo cardíaco completo o una bradicardia sinusal. La
bradicardia puede causar un bajo gasto cardíaco e hipotensión en el contexto de un infarto agudo de
miocardio con función ventricular deteriorada.

●Arritmias auriculares rápidas, como fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida o
taquicardia ventricular.

●El uso excesivo de medicamentos para reducir la presión arterial y / o inotrópicos negativos, como
nitratos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los canales beta o
de calcio, diuréticos o morfina .

FACTORES DE RIESGO - Edad avanzada, infarto de miocardio anterior (IM), antecedentes de

hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad arterial de múltiples vías coronaria, IM previo, presión arterial
sistólica <120 mmHg, frecuencia cardíaca> 90 latidos por minuto, diagnóstico de insuficiencia cardíaca al
momento del ingreso, El IM en la elevación del ST y el bloqueo de la rama izquierda en el
electrocardiograma son predictores de shock cardiogénico que complica el MI agudo [ 2,28 ].

Sobre la base de estas y otras variables, se han diseñado modelos para predecir el desarrollo de shock
cardiogénico en pacientes con un IM [ 23,28 ]. Sin embargo, debido a una baja capacidad predictiva, no
recomendamos su uso.

PRESENTACIÓN CLÍNICA : las características cardinales del shock, independientemente del tipo de
shock, incluyen manifestaciones clínicas de hipoperfusión, como hipotensión (que ocurre en la mayoría de
los pacientes), oliguria, estado mental anormal, piel fría y húmeda y evidencia de acidosis metabólica en
pruebas de laboratorio.

El paciente "clásico" con shock cardiogénico tiene hipotensión sistémica severa, signos de hipoperfusión
sistémica (p. Ej., Extremidades frías, oliguria y / o alteración en el estado mental) y dificultad respiratoria
debido a congestión pulmonar. Sin embargo, no todos los pacientes presentan este síndrome.

Como la mortalidad asociada con el shock cardiogénico en el contexto del infarto agudo de miocardio (IM)
es alta y la capacidad de las terapias para mejorar este resultado disminuye con retrasos, la evaluación
clínica (historial y examen físico, así como las pruebas de laboratorio tempranas) llevarse a cabo de manera
expedita.

Historia y examen físico : la mayoría de los pacientes con infarto agudo de miocardio que desarrollan un
shock cardiogénico lo hacen después de la presentación inicial. Estas personas a menudo se quejan de la
aparición aguda de dolor recurrente en el pecho y dificultad para respirar. En el examen, los pacientes con
shock cardiogénico a menudo presentan hipotensión, taquicardia y taquipnea nuevas o que empeoran. Los
siguientes están presentes de forma variable [ 5,29 ]: venas distendidas del cuello, frialdad de la piel,
estertores, ritmo de galope o nuevo soplo cardíaco en el examen, y disminución del volumen y la intensidad
de los pulsos distales. En el registro de ensayos SHOCK, la congestión pulmonar estuvo ausente en la
presentación en aproximadamente un tercio de los pacientes [ 5]] y el 5.2 por ciento no tenía hipotensión
manifiesta (definida como una presión sistólica por debajo de 90 mmHg) a pesar de los signos de
hipoperfusión periférica [ 29 ].

Las manifestaciones clínicas a menudo son diferentes en pacientes con shock ventricular derecho
predominante, que generalmente ocurre en el contexto de un MI de pared inferior aguda. Este trastorno se
caracteriza por la ausencia de congestión pulmonar y la presencia de distensión venosa yugular.

Resultados de laboratorio : las siguientes anomalías de laboratorio se observan en pacientes con shock
cardiogénico en el contexto de un infarto agudo de miocardio:

●Evidencia electrocardiográfica nueva o recurrente de isquemia.

●Nueva o empeoramiento de la congestión pulmonar en una radiografía de tórax.

●Evidencia de acidosis metabólica: nivel elevado de lactato y bicarbonato sérico disminuido.

●Evidencia de hipoperfusión renal: aumento de nitrógeno ureico en sangre y creatinina.

●Evidencia de fallo de la bomba y complicaciones mecánicas asociadas en la ecocardiografía.

Hora de inicio : la mayoría de los pacientes que desarrollan un shock cardiogénico debido a un infarto
agudo de miocardio lo hacen después del ingreso hospitalario. Los pacientes que desarrollan un shock
cardiogénico tardío después de un infarto de miocardio a menudo se resquebrajan lentamente, con evidencia
clínica de un bajo gasto cardíaco antes del desarrollo de hipotensión. El retraso en el desarrollo del shock
cardiogénico se debe probablemente a la falla eventual de los mecanismos compensatorios iniciales que
protegen contra las consecuencias hemodinámicas adversas de un infarto grande y las complicaciones
mecánicas asociadas.

El curso del tiempo se evaluó en un informe del ensayo GUSTO-I de 41,000 pacientes con infarto agudo
de miocardio que fueron tratados con terapia fibrinolítica [ 14 ]. Se realizaron las siguientes observaciones
con respecto al shock cardiogénico:
 ● Elshock estuvo presente en el ingreso en el 0.8 por ciento en la presentación del hospital y un 5.3
por ciento adicional desarrolló un shock después del ingreso, ya sea como un evento repentino o como
una caída gradual de la presión arterial.

●Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes que desarrollaron shock después del ingreso lo
hicieron dentro de las primeras 24 horas después del infarto; la mayoría de los casos restantes
ocurrieron en los días siguientes, con algunos casos que se retrasaron hasta una semana. Se
observaron hallazgos similares en el ensayo SHOCK, en el que la mediana de tiempo desde el IM
hasta el inicio del shock cardiogénico fue de 5,5 horas y el 75 por ciento de los pacientes que
desarrollaron shock lo hicieron dentro de las 24 horas [ 30 ].

Un estudio observacional con base en la comunidad de 5782 pacientes con infarto agudo de miocardio que
ingresaron en 11 hospitales en Massachusetts entre 2001 y 2011, de los cuales a 5.2 por ciento se les
diagnosticó shock cardiogénico, examinaron la frecuencia, el momento y el resultado del shock
cardiogénico que se desarrolló antes -hospital, dentro de las primeras 24 horas (temprano) después del
ingreso, y después (tarde). La proporción con el shock cardiogénico prehospitalario (1.6 por ciento) y el
shock cardiogénico tardío (1.5 por ciento) se mantuvo estable con el tiempo, pero la proporción con el
shock cardiogénico temprano disminuyó del 2.2 por ciento en 2001 a 2003 al 1.2 por ciento en 2009 a 2011.
De las personas con STEMI (n = 1853), el 2,5 por ciento tenía prehospitalario, el 4,3 por ciento tenía inicio
y el 2,1 por ciento tenía desarrollo tardío de shock cardiogénico. Para aquellos con MI sin elevación del ST
(n = 3929), las proporciones fueron 1. 2 por ciento en cada punto de tiempo (p <0.001). Esto confirma los
datos más antiguos de los ensayos clínicos.

El desarrollo de shock cardiogénico tardío puede estar relacionado con isquemia o reinfarto recurrentes o
con complicaciones mecánicas, como la rotura del tabique ventricular, la pared libre ventricular o el
músculo papilar. La presentación clínica de isquemia o reinfarto recurrente suele consistir en dolor torácico
recurrente, elevación recurrente o nueva del segmento ST e hipotensión; Sin embargo, algunos pacientes
tienen un inicio repentino de disnea en lugar de dolor torácico.

Algunos casos de shock cardiogénico tardío son en parte iatrogénicos debido, por ejemplo, al bloqueo beta
intravenoso temprano en aquellos con múltiples factores de riesgo de shock (por ejemplo, edad, aumento
del ritmo cardíaco, disminución de la presión arterial, Killip clase> 1, hipertensión previa, tiempo de
tratamiento), el uso de múltiples fármacos para reducir la presión arterial (p. ej., betabloqueantes,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, nitratos y diuréticos) y el tratamiento excesivamente
vigoroso del edema pulmonar agudo

DIAGNÓSTICO : el diagnóstico de shock cardiogénico en el contexto de infarto agudo de miocardio

(IM) se puede establecer o sospechar con fuerza a partir de las manifestaciones clínicas presentadas
anteriormente, incluidos antecedentes de dolor torácico (recurrente) o dificultad para respirar, y hallazgos
de hipotensión (en la mayoría de los pacientes ), hipoperfusión y (generalmente) congestión pulmonar en
el examen.

Cuando se sospecha que un paciente tiene un shock cardiogénico, la evaluación diagnóstica debe realizarse
junto con los esfuerzos de reanimación. Los pacientes que presentan un IM agudo con evidencia clara de
shock cardiogénico y anomalías electrocardiográficas importantes que pueden explicar el grado de
anomalías hemodinámicas (p. Ej., Elevación del ST y / o ondas Q evolutivas en múltiples derivaciones
[típicamente anteriores] o depresiones del ST profundas [incluida la derivaciones apicales]) deben
someterse a un cateterismo cardíaco rápido con angiografía coronaria. Se debe realizar una evaluación
rápida si existe la sospecha de una complicación mecánica, que puede estar presente en el ingreso
hospitalario (por ejemplo, primer infarto de miocardio inferior o soplo).

En pacientes con sospecha de shock cardiogénico, se debe realizar de inmediato un electrocardiograma de

repetición y un ecocardiograma. El electrocardiograma puede confirmar la presencia de isquemia
recurrente, particularmente en pacientes que se han reperfundido y, en la mayoría de los casos, el
ecocardiograma puede confirmar el diagnóstico. Los pacientes en los que el diagnóstico sigue siendo
incierto, o si el paciente no ha respondido a los esfuerzos iniciales de reanimación, pueden someterse a la
colocación de un catéter de arteria pulmonar con punta de globo (Swan-Ganz) para confirmar el
diagnóstico y / o para guiar el manejo.
Las pruebas de laboratorio adicionales deben incluir hemograma completo, evaluación química (incluida
la evaluación de la función renal y el estado de los electrolitos), tiempos de protrombina y tromboplastina
parcial, mediciones de troponina en serie y una radiografía de tórax.

Ecocardiografía : los hallazgos de función sistólica ventricular izquierda o derecha global severamente
deprimida (o ambos), disminución del volumen sistólico y la sugerencia de presiones de llenado elevadas
en la ecocardiografía respaldan el diagnóstico . Además, el estudio puede evaluar la función regional del
ventrículo izquierdo y derecho, y puede detectar la causa o los factores que contribuyen al shock
cardiogénico, como el líquido pericárdico con taponamiento, regurgitación mitral grave, que puede ser visto
con un folleto mitral ruptura del tabique ventricular; y disección aórtica proximal que puede causar
insuficiencia aórtica y / o taponamiento, aórtica concomitante o estenosis mitral.

La ecocardiografía transtorácica generalmente se realiza inicialmente. Sin embargo, puede ser difícil
obtener una imagen adecuada con esta modalidad en pacientes críticamente enfermos, en particular en
aquellos con apoyo de ventilación mecánica. Si el paciente es llevado a un cateterismo cardíaco, un
ventriculograma puede ser útil para evaluar la función ventricular izquierda y diagnosticar complicaciones
mecánicas. Si las imágenes del ecocardiograma inicial son limitadas o la ecocardiografía no está disponible,
una ecocardiografía transesofágica (ETE) puede proporcionar información importante. Hay, por ejemplo,
casos en los que se visualizó regurgitación mitral moderada en la ecocardiografía transtorácica, pero la ETE
posterior reveló un prospecto mitral flail con regurgitación mitral grave.

Monitoreo hemodinámico : los pacientes en los que el diagnóstico sigue siendo incierto, o si el paciente
no ha respondido a los esfuerzos iniciales de reanimación, pueden someterse a un catéter de arteria
pulmonar con punta de globo para confirmar el diagnóstico y / o para guiar el manejo y evaluar la necesidad
Para un soporte cardiaco mecánico más agresivo [ 7,32,33 ]. Aunque no hay ensayos aleatorios que evalúen
la utilidad del uso de APA en pacientes con shock cardiogénico, es notable que el 95 por ciento de los
pacientes en el Ensayo SHOCK se trataron con catéteres de la arteria pulmonar

El diagnóstico de shock cardiogénico se confirma cuando el perfil hemodinámico muestra hipotensión

arterial (presión arterial sistólica persistente por debajo de 80 a 90 mmHg o una presión arterial media de
30 mmHg más baja que el nivel de referencia del paciente), una reducción severa en el índice cardíaco
(<1.8 L / min por m 2 sin soporte o <2.2 L / min por m 2 con soporte), y una presión de enclavamiento
capilar pulmonar elevada (PCWP) por encima de aproximadamente 15 mmHg. Un PCWP elevado suele
estar presente en pacientes con y sin congestión pulmonar (24 versus 22 mmHg en el registro SHOCK)
[ 5 ]. En algunos casos, un PCWP elevado normal o límite está presente inicialmente y luego se eleva
claramente después de un desafío fluido.

La evaluación hemodinámica también es útil para evaluar el grado de vasoconstricción o vasodilatación y

para identificar a los pacientes con bajas presiones de llenado del lado izquierdo debido a un volumen
intravascular inadecuado o al infarto del ventrículo derecho, un entorno en el que la presión auricular
derecha aumentará [ 32 ]. Si no se ha realizado un ecocardiograma o no está disponible, se debe realizar lo
siguiente para diagnosticar complicaciones mecánicas, como rotura del tabique ventricular, regurgitación
mitral y taponamiento: una serie de oxígeno que busca un aumento en la saturación de oxígeno desde la
aurícula derecha a la derecha ventrículo, el rastreo de PCWP examinado en busca de ondas v grandes, y
aurícula derecha y PCWP en comparación con la ecualización de las presiones. Algunos pacientes tienen
un shock vasodilatador después de un IM [ 3 ]. (Ver'Fisiopatología' arriba.) La identificación de estos
pacientes puede influir en la terapia.

Angiografía coronaria y ventriculografía : se debe realizar una angiografía coronaria (o una angiografía
coronaria repetida) en todos los pacientes con shock cardiogénico en los que se sospecha un infarto agudo
de miocardio y que son candidatos para la revascularización con intervención coronaria percutánea o cirugía
de injerto de bypass coronario [ 32]. También puede contribuir a la evaluación diagnóstica. Además, si no
se ha realizado un ecocardiograma transtorácico o no está disponible, un ventriculograma puede ser útil
para evaluar la función del ventrículo izquierdo y diagnosticar complicaciones mecánicas. Todos los
pacientes que son candidatos para cuidados agresivos y que se hayan sometido a una reperfusión con terapia
fibrinolítica deben ser evaluados de forma urgente para determinar si no presentan reperfusión si presentan
signos nuevos o persistentes de shock cardiogénico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : en los pacientes con diagnóstico o sospecha de infarto agudo de

miocardio (IM) que tienen o desarrollan síntomas y signos de hipoperfusión, el shock casi siempre se debe
a una complicación del IM. El diagnóstico de shock cardiogénico generalmente se confirma con un
ecocardiograma de cabecera o (en ocasiones) un control hemodinámico.

Sin embargo, otros escenarios clínicos pueden imitar esta presentación y caer en dos categorías generales:

●IM agudo con shock debido a causas no cardíacas, como sepsis por un catéter permanente o
hipovolemia causada por diuresis agresiva. El perfil hemodinámico de los pacientes con shock por
sepsis o hipovolemia generalmente difiere del de los pacientes con shock cardiogénico

●Enfermedades cardiovasculares en las que el problema primario no es el IM agudo

•Cardiomiopatía inducida por estrés, también llamada "balón transitorio de apical ventricular
izquierdo", "cardiomiopatía takotsubo" y "síndrome de corazón roto". Este trastorno suele ser
precipitado por estrés psicológico intenso y ocurre principalmente en mujeres
posmenopáusicas. El hallazgo característico del globo apical se observa en la ventriculografía
izquierda o la ecocardiografía con elevación de ST en el electrocardiograma de superficie. La
obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) se ha descrito en hasta
el 20 por ciento de los pacientes con cardiomiopatía inducida por estrés y puede contribuir a la
inestabilidad hemodinámica y al desarrollo de shock cardiogénico. La ecocardiografía es clave
para hacer el diagnóstico [ 27]. Como transitoria, la obstrucción no significativa del TSVI es
probablemente más común que la hipotensión severa e inductor de obstrucción, la correlación
de la gravedad y el momento de la obstrucción del TSVI con la inestabilidad y la hipotensión
es de suma importancia para establecer la importancia clínica del hallazgo y realizar los ajustes
terapéuticos apropiados. A pesar del frecuente compromiso hemodinámico o incluso del shock
cardiogénico, casi todos los pacientes se recuperan por completo en un plazo de una a cuatro
semanas.

•Miocardiopatía hipertrófica o miopericarditis aguda. Estos pueden presentarse con cualquier

combinación de dolor en el pecho, cambios en las ondas ST o T en un electrocardiograma que
sugiera un infarto agudo y una troponina elevada. También puede observarse un
empeoramiento clínicamente significativo de la obstrucción del TSVI en pacientes con
cardiomiopatía hipertrófica debido a la vasodilatación excesiva, al igual que con la inducción
de anestesia general o en otros entornos de vasodilatación (p. Ej., Sepsis) o disminución del
volumen intravascular.

•Embolia pulmonar

•Cardiopatía valvular regurgitante aguda.

•MI agudo por disección aórtica ascendente. El shock en este contexto puede ser el resultado
del infarto causado por la oclusión de una o más arterias coronarias, insuficiencia aórtica
aguda y / o taponamiento cardíaco.
 SÍNDROMES DE SEPSIS EN ADULTOS: EPIDEMIOLOGÍA, DEFINICIONES,
PRESENTACIÓN CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO
INTRODUCCIÓN
La sepsis es un síndrome clínico que tiene anormalidades fisiológicas, biológicas y bioquímicas
causadas por una respuesta inflamatoria desregulada a la infección. La sepsis y la respuesta
inflamatoria que se produce pueden conducir al síndrome de disfunción orgánica múltiple y a la
muerte.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia: a fines de la década de 1970, se estimaba que ocurrían 164,000 casos de sepsis en los
Estados Unidos (EE. UU.) Cada año Desde entonces, las tasas de sepsis en los EE. UU. Y en otros
lugares han aumentado en general, aunque muchas de ellas se derivan de instituciones académicas
o de análisis basados en afirmaciones:
 Un análisis de base de datos nacional de registros de alta de hospitales en los EE. UU.
Estimó una tasa anual de más de 1,665,000 casos de sepsis entre 1979 y 2000 [ 2 ].
 Otro análisis retrospectivo basado en la población informó un aumento en las tasas de
sepsis y shock séptico de 13 a 78 casos por 100,000 entre 1998 y 2009.
 Un análisis retrospectivo de una base de datos internacional informó una incidencia
global de 437 por 100.000 personas-años para la sepsis entre los años 1995 y 2015,
aunque esta tasa no reflejó las contribuciones de los países de ingresos bajos y medianos.
 En un análisis de 27 hospitales académicos, entre 2005 y 2014 las tasas de shock séptico
determinadas por criterios clínicos aumentaron de 12.8 a 18.6 por 1000 ingresos
hospitalarios y la mortalidad disminuyó de 55 a 51%
 Por el contrario, un estudio de 2017 informa tasas estables de sepsis entre 2009 y 2014.
Este estudio utilizó datos clínicos de registros electrónicos de salud (EHR) (y las
definiciones de sepsis descritas anteriormente (ver "Sepsis" más adelante)) de 7 millones
de hospitalizaciones en 409 hospitales de EE. UU. Y lo comparó con análisis tradicionales
basados en notificaciones Se estimó que utilizando datos basados en EHR, las tasas de
ingreso por sepsis permanecieron sin cambios durante el período de estudio en un 6 por
ciento, mientras que la mortalidad hospitalaria disminuyó en un 3 por ciento. En
contraste, los análisis basados en reclamos sugirieron un aumento del 10 por ciento en la
incidencia y una reducción del 7 por ciento en la mortalidad. En comparación con la
revisión directa de gráficos (se cree que es el método más sensible de detección de
incidencia) de 510 casos seleccionados al azar, se calculó que los análisis basados en
EHR omitieron el 20 por ciento de los casos de sepsis, mientras que el análisis basado en
notificaciones omitió el 40 por ciento.
Las razones de una posible mayor tasa de sepsis incluyen el avance de la edad, la inmunosupresión
y la infección resistente a múltiples fármacos. También puede deberse a la mayor detección de
sepsis temprana de las campañas de sensibilización y educación sobre la sepsis agresiva, aunque
esta hipótesis no se ha demostrado.
La incidencia de sepsis varía entre los diferentes grupos raciales y étnicos, pero parece ser más
alta entre los hombres afroamericanos.
La incidencia también es mayor durante el invierno, probablemente debido a la mayor prevalencia
de infecciones respiratorias.
Los pacientes mayores ≥65 años de edad representan la mayoría (60 a 85 por ciento) de todos los
episodios de sepsis; con una población creciente de envejecimiento, es probable que la incidencia
de sepsis continúe aumentando en el futuro.
Patógeno: la contribución de diversos organismos infecciosos a la carga de la sepsis ha cambiado
con el tiempo. Las bacterias grampositivas se identifican con mayor frecuencia en pacientes con
sepsis en los Estados Unidos, aunque el número de casos de sepsis por Gram negativos sigue
siendo sustancial. La incidencia de la sepsis fúngica se ha incrementado en la última década, pero
sigue siendo más baja que la sepsis bacteriana. En aproximadamente la mitad de los casos de
sepsis, no se identifica un organismo (sepsis negativa para cultivo).
Gravedad de la enfermedad: la gravedad de la enfermedad parece estar aumentando. En un
análisis retrospectivo, la proporción de pacientes con sepsis que también tenían al menos un
órgano disfuncional aumentó de 26 a 44 por ciento entre 1993 y 2003. Las manifestaciones más
comunes de la disfunción orgánica grave fueron el síndrome de dificultad respiratoria aguda, la
insuficiencia renal aguda y la coagulación intravascular diseminada. Sin embargo, no está claro
si la incidencia creciente de sepsis y shock séptico refleja la incidencia global aumentada de sepsis
o las definiciones alteradas de sepsis a lo largo del tiempo.
DEFINICIONES: la sepsis existe en un continuo de gravedad que va desde infección y
bacteriemia hasta sepsis y shock séptico, que puede provocar el síndrome de disfunción orgánica
múltiple (MODS) y la muerte. Las definiciones de sepsis y shock séptico han evolucionado
rápidamente desde principios de la década de 1990. El síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés) ya no se incluye en la definición ya que no siempre es
causado por una infección. Las definiciones de sepsis que proporcionamos a continuación reflejan
la opinión de expertos de los grupos de trabajo generados por las sociedades nacionales, incluida
la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina de
Cuidados Intensivos (ESICM). Es importante destacar que tales definiciones no son diagnóstico
de sepsis ya que no incluyen exhaustivamente criterios específicos para la identificación de la
infección. Sin embargo, los médicos deben ser conscientes de que las definiciones de SCCM /
ESICM no son unánimemente aceptadas. Por ejemplo, el
Sepsis temprana: la infección y la bacteriemia pueden ser formas tempranas de infección que
pueden progresar a sepsis. Sin embargo, no hay una definición formal de sepsis temprana. No
obstante, a pesar de la falta de definición, monitorear a los sospechosos de tener sepsis es crítico
para su prevención.
Infección y bacteriemia: todos los pacientes con infección o bacteriemia corren el riesgo de
desarrollar sepsis y representan fases tempranas en la gravedad de la sepsis:
● La infección se define como la invasión de tejido normalmente estéril por organismos que da
lugar a una patología infecciosa.
● La bacteriemia es la presencia de bacterias viables en la sangre.
Identificación de la sepsis temprana (qSOFA): las guías sociales ponen énfasis en la identificación
temprana de pacientes infectados que pueden desarrollar sepsis como una forma de disminuir la
mortalidad asociada a la sepsis. El grupo de trabajo SCCM / ESICM de 2016 describió un puntaje
de evaluación para los pacientes fuera de la unidad de cuidados intensivos como una forma de
facilitar la identificación de los pacientes potencialmente en riesgo de morir por sepsis. Este
puntaje es una versión modificada del puntaje Secuencial (relacionado con la Sepsis) Evaluación
de Fallas de Órganos (SOFA) llamado puntaje quickSOFA (qSOFA). Un puntaje ≥2 se asocia
con malos resultados debido a la sepsis.
La puntuación qSOFA es fácil de calcular ya que solo tiene tres componentes, cada uno de los
cuales es fácilmente identificable al lado de la cama y se les asigna un punto:
● Frecuencia respiratoria ≥22 / minuto
● Mentation alterada
● Presión arterial sistólica ≤100 mmHg
La puntuación qSOFA se validó originalmente en 2016 como más útil en pacientes con sospecha
de sepsis fuera de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Desde entonces se ha validado
prospectivamente en el departamento de emergencias (DE) y se ha confirmado que es menos
valioso en el contexto de la UCI Entre 879 pacientes que acudieron al servicio de urgencias con
sospecha de infección, la validez predictiva de qSOFA para la mortalidad hospitalaria fue similar
a la del puntaje SOFA completo (3% de mortalidad para puntuaciones de qSOFA y SOFA
inferiores a 2 versus 24 y 18% para qSOFA y Puntuaciones SOFA mayores o iguales a 2,
respectivamente). Además, qSOFA fue superior al criterio del síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) (área bajo la curva de funcionamiento del receptor [AUROC], 0,80 frente a
0,65). Por el contrario, un análisis retrospectivo de 184.875 pacientes UCI con un diagnóstico
relacionado con la infección informó que qSOFA fue inferior al SOFA en la predicción de la
mortalidad hospitalaria (AUROC, 0,75 frente a 0,60). Las limitaciones de estos análisis incluyen
un alto porcentaje de valores perdidos y una mala generalización a todos los DU o UCI, así como
a los entornos de ingresos bajos y medios. Otro estudio retrospectivo de pacientes con DE informó
que el qSOFA era inferior al SIRS para la identificación de la sepsis, ya que llevó más tiempo
documentar (84 frente a 47 minutos). Dada la existencia de datos contradictorios, creemos que se
necesitan más estudios que demuestren mejores resultados clínicamente significativos debido al
uso de qSOFA en comparación con el juicio clínico antes de que pueda usarse de forma rutinaria
para predecir la mortalidad hospitalaria. En apoyo, un estudio informó que otros puntajes de
identificación temprana incluyendo el puntaje de advertencia temprana modificado (MEWS), el
puntaje nacional de alerta temprana (NEWS) y el SIRS superaron el qSOFA para predecir la
muerte y la transferencia de UCI en pacientes no UCI.
La puntuación SOFA completa se describe por separado. (Consulte "Sistemas predictivos de
puntuación en la unidad de cuidados intensivos", sección sobre "Evaluación secuencial
(relacionada con la sepsis) de fallas orgánicas (SOFA)" y "Sepsis" a continuación).
Sepsis: un grupo de trabajo de SCCM / ESICM de 2016 definió la sepsis como una disfunción
orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección:
● Disfunción de órganos: la disfunción de órganos está definida por el grupo de trabajo SCCM /
ESICM de 2016 como un aumento de dos o más puntos en la puntuación SOFA. La validez de
este puntaje se derivó de pacientes críticamente enfermos con sospecha de sepsis al interrogar a
más de un millón de unidades de cuidados intensivos (UCI) en registros electrónicos de salud de
ICU dentro y fuera de los Estados Unidos. Se sospechaba que los pacientes de la UCI tenían
infección si se cultivaban fluidos corporales y recibían antibióticos. Las puntuaciones predictivas
(SOFA, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SIRS] y sistema logístico de disfunción de
órganos [LODS]) se compararon por su capacidad para predecir la mortalidad. Entre los pacientes
críticamente enfermos con sospecha de sepsis, la validez predictiva de la puntuación SOFA para
la mortalidad hospitalaria fue superior a la de los criterios SIRS (área bajo la curva característica
operativa del receptor 0,74 frente a 0,64). Los pacientes que cumplen estos criterios tienen una
mortalidad prevista de ≥10 por ciento. Aunque la capacidad predictiva de SOFA y LODS fue
similar, SOFA se considera más fácil de calcular y, por lo tanto, fue recomendado por el equipo
de trabajo.
Es importante destacar que la puntuación SOFA es una puntuación de disfunción del órgano. No
es diagnóstico de sepsis ni identifica a aquellos cuya disfunción orgánica se debe realmente a la
infección, sino que ayuda a identificar a los pacientes que potencialmente tienen un alto riesgo de
morir a causa de la infección. Además, no determina las estrategias de tratamiento individuales
ni predice la mortalidad en función de los datos demográficos (p. Ej., Edad) o las afecciones
subyacentes (p. Ej., Receptor de trasplante de células madre versus paciente posoperatorio).
SOFA y otros puntajes predictivos se discuten por separado. (Consulte "Sistemas predictivos de
puntuación en la unidad de cuidados intensivos", sección sobre "Evaluación secuencial
(relacionada con la sepsis) de fallas orgánicas (SOFA)").
● Infección: no existen pautas claras para ayudar al médico a identificar la presencia de infección
o vincular causalmente con un organismo identificado con sepsis. Según nuestra experiencia, para
este componente del diagnóstico, el clínico depende de la sospecha clínica derivada de los signos
y síntomas de infección, así como de los datos radiológicos y microbiológicos y la respuesta al
tratamiento.
El término sepsis grave, que originalmente se refería a sepsis que se asociaba con hipoperfusión
tisular (p. Ej., Lactato elevado, oliguria) o disfunción orgánica (p. Ej., Creatinina elevada,
coagulopatía) y el término síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) ya no se usan, ya
que las definiciones de sepsis y shock séptico de 2016 incluyen pacientes con evidencia de
hipoperfusión tisular y disfunción orgánica.
TABLA N°1
Criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se reconoce
clínicamente por la presencia de dos o más de los siguientes:
Temperatura> 38ºC o <36ºC
Frecuencia cardíaca> 90 latidos / min
Frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / min o PaCO2 <32 mmHg
WBC> 12,000 celdas / mm3, <4000 celdas / mm3 o> 10 por ciento de
formas inmaduras (banda)

Shock séptico - El shock séptico es un tipo de vasodilatador o shock distributivo. El shock séptico
se define como la sepsis que tiene anormalidades circulatorias, celulares y metabólicas que se
asocian con un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola. Clínicamente, esto incluye pacientes
que cumplen los criterios de sepsis (ver "Sepsis" más arriba) que, a pesar de la reanimación con
líquidos adecuada, requieren vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) ≥ 65
mm Hg y un lactato> 2 mmol / L (> 18 mg / dL). Por predicciones de la puntuación SOFA, los
pacientes que cumplen estos criterios para shock séptico tienen una mortalidad más alta que los
que no (≥40 versus ≥10 por ciento).
El síndrome de disfunción orgánica múltiple- síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS)
se refiere a la disfunción de órganos progresiva en un paciente con enfermedad aguda, de manera
que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención. Se encuentra en el extremo severo
del espectro de severidad de la enfermedad tanto de condiciones infecciosas (sepsis, shock
séptico) como no infecciosas (p. Ej., SIRS de pancreatitis). Los MODS se pueden clasificar como
primarios o secundarios:
● El MODS primario es el resultado de un insulto bien definido en el cual la disfunción del órgano
ocurre temprano y puede ser directamente atribuible al insulto mismo (p. Ej., Insuficiencia renal
debida a la rabdomiolisis).
● El MODS secundario es una falla orgánica que no está en respuesta directa al insulto en sí, sino
que es una consecuencia de la respuesta del huésped (p. Ej., Síndrome de dificultad respiratoria
aguda en pacientes con pancreatitis).
No existen criterios universalmente aceptados para la disfunción orgánica individual en MODS.
Sin embargo, las anormalidades progresivas de los siguientes parámetros específicos del órgano
se usan comúnmente para diagnosticar MODS y también se utilizan en sistemas de puntuación
(p. Ej., SOFA o LODS) para predecir la mortalidad en la UCI
● Respiratorio: presión parcial de oxígeno arterial (PaO 2 ) / fracción de oxígeno inspirado (FiO
2)
● Hematología: recuento de plaquetas
● Hígado - bilirrubina sérica
● Renal: creatinina sérica (o producción de orina)
● Cerebro: puntaje de coma de Glasgow
● Cardiovascular: requisito de hipotensión y vasopresor
En general, cuanto mayor es el número de fallas orgánicas, mayor es la mortalidad, y el mayor
riesgo se asocia con insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: el uso de los criterios del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) para identificar a aquellos con sepsis ha caído en desuso, ya que
muchos expertos consideran que los criterios SIRS están presentes en muchos pacientes
hospitalizados que no desarrollan la infección y su la capacidad de predecir la muerte es pobre en
comparación con otras puntuaciones, como la puntuación SOFA. SIRS se considera un síndrome
clínico que es una forma de inflamación desregulada. Anteriormente se definió como dos o más
anomalías en la temperatura, la frecuencia cardíaca, la respiración o el recuento de glóbulos
blancos [ 25].] SIRS puede ocurrir en varias condiciones relacionadas, o no, con la infección. Las
afecciones no infecciosas clásicamente asociadas con SIRS incluyen trastornos autoinmunes,
pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo, quemaduras o cirugía.
Embarazo: los sistemas de puntuación habituales (p. Ej., SOFA, SIRS) han excluido a las mujeres
embarazadas porque la fisiología del embarazo es diferente y los parámetros normales del
embarazo se superponen con los criterios de sepsis, por lo que algunos expertos han propuesto el
uso de puntuaciones específicas del embarazo. Como ejemplo, la sepsis en el puntaje obstétrico
es un puntaje que incorpora criterios clínicos, modificados para los parámetros que se espera que
cambien en el embarazo, que predijo el riesgo de ingreso a la unidad de cuidados intensivos con
un puntaje de seis o más. Se necesita una mayor validación de este puntaje antes de que pueda
usarse de forma rutinaria en esta población. Algunos expertos han propuesto directrices para
posibles parámetros de diagnóstico, pero no han sido universalmente aceptados o validados.
FACTORES DE RIESGO : La importancia de identificar los factores de riesgo para la sepsis se
destacó en un estudio epidemiológico que informó que los factores de riesgo del shock séptico
eran la quinta causa principal de años de vida productiva perdidos debido a mortalidad prematura.
Los factores de riesgo para la sepsis incluyen los siguientes:
● Ingreso a la unidad de cuidados intensivos: aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes
de unidades de cuidados intensivos (UCI) tienen una infección nosocomial y, por lo tanto, tienen
un riesgo intrínseco de sepsis.
● Bacteremia : los pacientes con bacteriemia a menudo desarrollan consecuencias sistémicas de
la infección. En un estudio de 270 hemocultivos, el 95 por ciento de los hemocultivos positivos
se asociaron con sepsis o shock séptico.
● Edad avanzada (≥65 años): la incidencia de sepsis aumenta desproporcionadamente en
pacientes adultos mayores y la edad es un predictor independiente de mortalidad por sepsis.
Además, los adultos mayores no sobrevivientes tienden a morir antes durante la hospitalización
y los adultos mayores sobrevivientes requieren con mayor frecuencia de enfermería especializada
o rehabilitación después de la hospitalización.
● Inmunosupresión : las comorbilidades que deprimen la defensa del huésped (p. Ej., Neoplasmas,
insuficiencia renal, insuficiencia hepática, SIDA, asplenismo) y los medicamentos
inmunosupresores son comunes entre los pacientes con sepsis o shock séptico.
● Diabetes y cáncer : la diabetes y algunos cánceres pueden alterar el sistema inmunitario,
provocar un riesgo elevado de desarrollar sepsis y aumentar el riesgo de sepsis nosocomial.
● Neumonía adquirida en la comunidad : sepsis severa (como se define en la definición anterior)
y shock séptico se desarrollan en aproximadamente 48 y 5 por ciento, respectivamente, de los
pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad.
● Hospitalización previa : se cree que la hospitalización induce un microbioma humano alterado,
particularmente en pacientes que reciben antibióticos. La hospitalización previa se ha asociado
con un riesgo tres veces mayor de desarrollar sepsis en los siguientes 90 días. Los pacientes con
hospitalizaciones por afecciones relacionadas con la infección, especialmente la infección por
Clostridium difficile , corren el mayor riesgo.
● Factores genéticos : tanto los estudios experimentales como los clínicos han confirmado que
los factores genéticos pueden aumentar el riesgo de infección. En algunos casos, los defectos
monogénicos subyacen a la vulnerabilidad a una infección específica, pero los factores genéticos
son típicamente polimorfismos genéticos. Los estudios genéticos de la susceptibilidad a la
infección se han centrado inicialmente en los defectos de la producción de anticuerpos o en la
falta de células T, fagocitos, células asesinas naturales o complemento. Recientemente, se han
identificado defectos genéticos que impiden el reconocimiento de patógenos por el sistema
inmune innato, aumentando la susceptibilidad a clases específicas de microorganismos.
PRESENTACIÓN CLÍNICA : los pacientes con sepsis sospechada o documentada generalmente
presentan hipotensión, taquicardia, fiebre y leucocitosis. A medida que empeora la gravedad,
aparecen signos de shock (p. Ej., Piel fría y cianosis) y disfunción orgánica (p. Ej., Oliguria, lesión
renal aguda, alteración del estado mental). Es importante destacar que la presentación es
inespecífica, por lo que muchas otras condiciones (por ejemplo, pancreatitis, síndrome de
dificultad respiratoria aguda) pueden presentarse de manera similar. La discusión detallada de las
características clínicas del shock se analiza por separado.
Síntomas y signos: los síntomas y signos de sepsis no son específicos, pero pueden incluir los
siguientes:
● Los síntomas y signos específicos de una fuente infecciosa (p. Ej., La disnea de la tos puede
sugerir neumonía, dolor y exudado purulento en una herida quirúrgica que pueden sugerir un
absceso subyacente).
● Hipotensión arterial (p. Ej., Presión arterial sistólica [PAS] <90 mmHg, presión arterial media
[PAM] <70 mmHg, una disminución de la PAS> 40 mmHg o menos de dos desviaciones estándar
por debajo de lo normal para la edad). Debido a que un esfigmomanómetro puede ser poco
confiable en pacientes hipotensos, puede ser necesario un catéter arterial.
● Temperatura> 38.3 o <36ºC.
● Frecuencia cardíaca> 90 latidos / min o más de dos desviaciones estándar por encima del valor
normal para la edad.
● Taquipnea, frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / minuto .
● Signos de perfusión de órgano final:
• La piel caliente y enrojecida puede estar presente en las primeras fases de la sepsis. A medida
que la sepsis progresa a shock, la piel puede enfriarse debido a la redirección del flujo sanguíneo
a los órganos centrales. La disminución del relleno capilar, la cianosis o el moteado pueden indicar
shock.
• Los signos adicionales de hipoperfusión incluyen alteración del estado mental, obnubilación o
inquietud y oliguria o anuria.
• Los íleos o los ruidos intestinales ausentes a menudo son un signo de hipoperfusión en la etapa
final.
Estos hallazgos pueden ser modificados por una enfermedad o medicamentos preexistentes.
Como ejemplos, pacientes mayores, diabéticos y pacientes que toman betabloqueantes pueden no
exhibir una taquicardia apropiada a medida que disminuye la presión arterial. Por el contrario, los
pacientes más jóvenes con frecuencia desarrollan una taquicardia severa y prolongada y no se
vuelven hipotensos hasta que posteriormente se produce una descompensación aguda, a menudo
repentinamente. Los pacientes con hipertensión crónica pueden desarrollar hipoperfusión crítica
a una presión sanguínea más alta que los pacientes sanos (es decir, hipotensión relativa).
Signos de laboratorio: del mismo modo, las características del laboratorio son inespecíficas y
pueden asociarse con anomalías debidas a la causa subyacente de sepsis o a hipoperfusión tisular
o disfunción orgánica por sepsis. Incluyen lo siguiente:
● Leucocitosis (conteo de glóbulos blancos [WBC]> 12,000 microL -1 ) o leucopenia (recuento
de WBC <4000 microL- 1 )
● Conteo de WBC normal con más de 10 por ciento de formas inmaduras.
● Hiperglucemia (glucosa plasmática> 140 mg / dL o 7.7 mmol / L) en ausencia de diabetes.
● Proteína plasmática C reactiva más de dos desviaciones estándar por encima del valor normal.
● Hipoxemia arterial (tensión arterial de oxígeno [PaO 2 ] / fracción de oxígeno inspirado [FiO 2
] <300).
● Oliguria aguda (gasto urinario <0.5 ml / kg / hora durante al menos dos horas a pesar de la
reanimación con líquidos adecuada).
● creatinina aumento> 0,5 mg / dL o 44,2 micromol / L .
● Anomalías de la coagulación (relación internacional normalizada [INR]> 1.5 o tiempo de
tromboplastina parcial activada [aPTT]> 60 segundos).
● Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100,000 microL -1 ).
● Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma> 4 mg / dL o 70 micromoles / L) .
● La insuficiencia suprarrenal (p. Ej., Hiponatremia, hiperpotasemia) y el síndrome de
enfermedad eutiroidea también se pueden encontrar en la sepsis.
● Hiperlactatemia (mayor que el límite superior de laboratorio de la normalidad): un lactato sérico
elevado (p. Ej.,> 2 mmol / L) puede ser una manifestación de hipoperfusión orgánica en presencia
o ausencia de hipotensión y es un componente importante de la evaluación inicial, dado que el
lactato elevado se asocia con un mal pronóstico. Un nivel sérico de lactato ≥4 mmol / L es
consistente con, pero no diagnóstico de, choque séptico. Los estudios de laboratorio adicionales
que ayudan a caracterizar la gravedad de la sepsis incluyen un bajo recuento de plaquetas y un
índice internacional normalizado elevado, creatinina y bilirrubina.
● Procalcitonina plasmática más de dos desviaciones estándar por encima del valor normal (no
se realiza de forma rutinaria en muchos centros) - Los niveles elevados de procalcitonina sérica
se asocian con infección bacteriana y sepsis. A pesar de esto, un metaanálisis de 18 estudios
encontró que la procalcitonina no distinguía fácilmente la sepsis de la inflamación sistémica no
séptica.
Evaluación inicial de fuentes comunes de sepsis.
Evaluación
Sitio sospechoso Síntomas / signos *
microbiológica inicial ¶
Tracto respiratorio Inflamación faríngea más exudado ± Hisopo de garganta para
superior hinchazón y linfadenopatía cultivo aeróbico
Tracto respiratorio Tos productiva, dolor torácico pleurítico, Esputo de buena calidad,
inferior hallazgos de auscultación consolidativa prueba rápida de
influenza, prueba de
antígeno urinario (p. Ej.,
Neumococo, legionella;
no recomendado en
niños), cultivo
cuantitativo de cepillado
protegido o lavado
broncoalveolar
Tracto urinario Urgencia, disuria, lomo o dolor de Cultivo de orina y
espalda. microscopía de piuria.
Catéteres Enrojecimiento o drenaje en el sitio de Cultivo de sangre (del
vasculares: inserción catéter y un sitio
arteriales, venosos periférico), punta del
centrales catéter de cultivo (si se
extrajo)
Catéter pleural Enrojecimiento o drenaje en el sitio de Cultivo de líquido pleural
permanente inserción (a través del catéter),
cultivo de la punta del
catéter (si se extrae)
Herida o Inflamación, edema, eritema, secreción de Tinción de Gram y
quemadura pus. cultivo de pus drenante,
cultivo de herida no
confiable
Piel / tejido blando Eritema, edema, linfangitis Cultivo de líquido
ampolla o drenaje de
pus; papel de los
aspirados tisulares no
probado
Sistema nervioso Signos de irritación meníngea. Recuento de CSF de
central células, proteínas,
glucosa, tinción de Gram,
y la cultura Δ
Gastrointestinal Dolor abdominal, distensión, diarrea y Cultivo de heces para
vómitos. Salmonella, Shigella,
Campylobacter y
Clostridium difficile
Intraabdominal Síntomas / signos abdominales específicos Cultivo aeróbico y
anaeróbico de
colecciones de líquido
abdominal drenadas por
vía percutánea o
quirúrgica
Catéter de diálisis Líquido de DP turbio, dolor abdominal Recuento celular y
peritoneal (DP) cultivo de líquido de DP.
Tracto genital Mujeres: Dolor abdominal bajo, secreción Mujeres: hisopos
vaginal. endocervicales y
Hombres: disuria, frecuencia, urgencia, vaginales altos en medios
incontinencia de urgencia, orina turbia, selectivos
sensibilidad prostática Hombres: Tinción de
Gram de orina y cultivo.
Hueso Dolor, calor, hinchazón, disminución del Hemocultivos,
uso. resonancia magnética,
cultivos óseos en cirugía
o por radiología
intervencionista
Articulación Dolor, calor, hinchazón, disminución del Artrocentesis con
rango de movimiento recuentos celulares,
tinción de Gram y cultivo

Imágenes : no hay signos radiológicos que sean específicos para la identificación de la sepsis
aparte de aquellos asociados con la infección en un sitio específico (p. Ej., Neumonía en la
radiografía de tórax, recolección de líquido en la tomografía computarizada del abdomen).
Microbiología : la identificación de un organismo en cultivo en un paciente que cumple con la
definición de sepsis (ver "Sepsis" más arriba) es altamente favorable para el diagnóstico de sepsis,
pero no es necesario. La razón detrás de su falta de inclusión en los criterios de diagnóstico para
la sepsis es que un organismo culpable con frecuencia no se identifica en hasta el 50 por ciento
de los pacientes que presentan sepsis ni se requiere un cultivo positivo para tomar una decisión
sobre el tratamiento con antibióticos empíricos.
DIAGNÓSTICO : una limitación de las definiciones anteriores es que no pueden identificar
pacientes cuya disfunción orgánica es verdaderamente secundaria a una infección subyacente. Por
lo tanto, típicamente se requiere una constelación de datos clínicos, de laboratorio, radiológicos,
fisiológicos y microbiológicos para el diagnóstico de sepsis y shock séptico. El diagnóstico a
menudo se hace empíricamente al lado de la cama al momento de la presentación, o
retrospectivamente cuando los datos de seguimiento vuelven (p. Ej., Hemocultivos positivos en
un paciente con endocarditis) o una respuesta a los antibióticos es evidente. Es importante destacar
que la identificación de un organismo culpable, aunque preferido, no siempre es factible ya que
en muchos pacientes no se identifica ningún organismo. En algunos pacientes esto puede deberse
a que han sido tratados parcialmente con antibióticos antes de que se obtengan los cultivos.
Aunque el choque séptico tiene un perfil hemodinámico específico en el cateterismo de la arteria
pulmonar (PAC), los PAC son difíciles de interpretar y rara vez se colocan en pacientes con
sospecha de sepsis.
PRONÓSTICO
Morbilidad y mortalidad hospitalaria: la sepsis tiene una alta tasa de mortalidad. Las tasas
dependen de cómo se recopilan los datos, pero las estimaciones oscilan entre 10 y 52 por ciento.
Los datos derivados de los certificados de defunción informan que la sepsis es responsable del 6
por ciento de todas las muertes, mientras que los datos de reclamos administrativos sugieren tasas
más altas. Las tasas de mortalidad aumentan linealmente según la gravedad de la enfermedad de
la sepsis. En un estudio, las tasas de mortalidad de SIRS, sepsis y shock séptico fueron 7, 16 y 46
por ciento, respectivamente. En otro estudio, la mortalidad asociada con la sepsis fue ≥10 por
ciento mientras que la asociada con choque séptico fue ≥40 por ciento [ 27] La mortalidad parece
ser menor en los pacientes más jóvenes (<44 años) sin comorbilidades (<10 por ciento).
Varios estudios han informado una disminución de las tasas de mortalidad a lo largo del tiempo.
Como ejemplo, un estudio de 12 años de 101,064 pacientes con sepsis y shock séptico de 171
unidades de cuidados intensivos (UCI) en Australia y Nueva Zelanda informó una reducción del
50 por ciento (de 35 a 18 por ciento) en la mortalidad hospitalaria desde 2000 hasta 2012 [ 4] Esto
persistió después de ajustar por múltiples variables, incluida la gravedad de la enfermedad
subyacente, las comorbilidades, la edad y el aumento en la incidencia de sepsis a lo largo del
tiempo. Esto sugirió que la reducción en la mortalidad observada en este estudio fue menos
probable debido a la mayor detección de la sepsis temprana y posiblemente debido a estrategias
terapéuticas mejoradas para la sepsis. Sin embargo, a pesar del mejor cumplimiento con las guías
de práctica para el tratamiento de la sepsis (también conocidos como paquetes de sepsis), las tasas
de cumplimiento varían y existe evidencia contradictoria sobre si los paquetes de sepsis realmente
mejoran la mortalidad.
Durante el ingreso hospitalario, la sepsis puede aumentar el riesgo de adquirir una infección
posterior relacionada con el hospital. Un estudio observacional prospectivo de 3329 ingresos a la
UCI informó que las infecciones adquiridas en la UCI ocurrieron en el 13.5 por ciento de las
admisiones de pacientes con sepsis en comparación con el 15 por ciento de las admisiones a la
UCI no sepsis [ 79] Los pacientes ingresados con sepsis también desarrollaron más infecciones
adquiridas en la UCI, incluida la infección con patógenos oportunistas, lo que sugiere posible
inmunosupresión. En pacientes con un diagnóstico de ingreso por sepsis, las infecciones
secundarias fueron principalmente infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter
(26 por ciento), neumonía (25 por ciento) o infecciones abdominales (16 por ciento), en
comparación con pacientes sin ingreso de sepsis donde la neumonía fue la más frecuente infección
adquirida en la UCI común (48 por ciento). En ambos grupos, los pacientes que desarrollaron una
infección adquirida en la UCI presentaron una enfermedad más grave al ingreso (p. Ej.,
Evaluación más alta de evaluación de la salud física aguda y agresiva [APACHE] IV y evaluación
de la insuficiencia orgánica secuencial y más shock al ingreso). Sin embargo, la contribución de
desarrollar una infección secundaria fue pequeña.
Pronóstico a largo plazo: después del alta hospitalaria, la sepsis conlleva un mayor riesgo de
muerte (hasta 20 por ciento) y un mayor riesgo de sepsis adicional y admisiones hospitalarias
recurrentes (hasta el 10 por ciento son readmitidas). La mayoría de las muertes ocurren dentro de
los primeros seis meses, pero el riesgo permanece elevado a los dos años. Los pacientes que
sobreviven a la sepsis tienen más probabilidades de ser ingresados en centros de cuidados
intensivos y / o cuidados a largo plazo durante el primer año después de la hospitalización inicial,
y también parecen tener una disminución persistente en su calidad de vida.
Los diagnósticos más comunes asociados con la readmisión a los 90 días en un análisis de base
de datos de 3494 ingresos hospitalarios incluyeron insuficiencia cardíaca, neumonía,
exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infecciones del tracto
urinario. Las tasas más altas de reingreso con infección y sepsis posteriores pueden asociarse con
la hospitalización previa por una infección, en particular la infección por Clostridium difficile.
Otro análisis de la base de datos informó que un diagnóstico previo de sepsis era la principal causa
de reingresos en comparación con el infarto de miocardio, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, la insuficiencia cardíaca y la neumonía. Los sobrevivientes de sepsis también pueden
estar en mayor riesgo de eventos cardiovasculares mayores y ACV en comparación con los
pacientes hospitalizados con diagnóstico de no sepsia
Factores pronósticos: las características clínicas que afectan la gravedad de la sepsis y, por lo
tanto, el resultado incluye la respuesta del huésped a la infección, el sitio y tipo de infección, y el
momento y tipo de terapia antimicrobiana.
Relacionadas con el huésped: las anomalías en la respuesta inflamatoria del huésped pueden
indicar una mayor susceptibilidad a la enfermedad grave y la mortalidad. Como ejemplos, la falta
de desarrollo de fiebre (o hipotermia) y el desarrollo de leucopenia, trombocitopenia,
hipercloremia, comorbilidades del paciente, edad, hiperglucemia, hipocoagulabilidad y fracaso
de la procalcitonina han sido asociados con resultados deficientes.
La falla para desarrollar fiebre (definida como una temperatura por debajo de 35.5ºC) fue más
común entre los no sobrevivientes de sepsis que los sobrevivientes (17 versus 5 por ciento) en un
estudio de 519 pacientes con sepsis. La leucopenia (un recuento de glóbulos blancos menor de
4000 / mm 3 ) fue similarmente más frecuente entre los no sobrevivientes que los sobrevivientes
(15 versus 7 por ciento) en un estudio de 612 pacientes con sepsis Gram negativa y recuento de
plaquetas <100,000 / Se encontró que mm 3 era un marcador pronóstico precoz de mortalidad a
los 28 días en otro estudio de 1486 pacientes con shock séptico. En otro análisis retrospectivo de
pacientes sépticos críticamente enfermos, hipercloremia (Cl ≥110 mEq / l)a las 72 horas después
de la admisión en la UCI se asoció de forma independiente con un aumento en la mortalidad
hospitalaria por todas las causas.
Las comorbilidades del paciente y el estado de salud funcional también son factores determinantes
importantes del desenlace en la sepsis. Los factores de riesgo de mortalidad incluyen fibrilación
auricular de nueva aparición, una edad superior a 40 años y comorbilidades como SIDA,
enfermedad hepática, cáncer, dependencia del alcohol y / o supresión inmune.
La edad es probablemente un factor de riesgo de mortalidad debido a su asociación con
enfermedades comórbidas, respuestas inmunológicas dañadas, malnutrición, mayor exposición a
patógenos potencialmente resistentes en asilos de ancianos y una mayor utilización de
dispositivos médicos, como catéteres permanentes y líneas venosas centrales
La hiperglucemia de admisión se encontró en un estudio observacional prospectivo de 987
pacientes con sepsis que se asoció con un mayor riesgo de muerte (cociente de riesgo 1,66) que
no estaba relacionado con la presencia de diabetes.
La incapacidad para coagularse también se ha asociado con una mayor mortalidad. En un estudio
prospectivo de 260 pacientes con sepsis, los indicadores de hipocoagulabilidad utilizando niveles
estándar y funcionales de fibrinógeno se asociaron con un aumento de seis veces en el riesgo de
muerte, particularmente en pacientes tratados con hidroxietil almidón.
La falla del nivel de procalcitonina en un estudio predijo la mortalidad. Cuando la procalcitonina
no disminuyó en más del 80 por ciento desde el inicio hasta el día cuatro en pacientes con sepsis
grave, se informó que la mortalidad a los 28 días fue mayor (20 versus 10 por ciento).
Sitio de infección: el sitio de infección en pacientes con sepsis puede ser un determinante
importante del resultado, y la sepsis de una infección del tracto urinario generalmente se asocia
con las tasas de mortalidad más bajas. Un estudio encontró que la mortalidad por sepsis era del
50 al 55 por ciento cuando la fuente de infección era desconocida, gastrointestinal o pulmonar, en
comparación con solo el 30 por ciento cuando la fuente de infección era el tracto urinario. Otro
estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo de casi 8000 pacientes con shock séptico informó
resultados similares con la mortalidad más alta en aquellos con sepsis del intestino isquémico (78
por ciento) y las tasas más bajas en aquellos con infección del tracto urinario asociada a uropatía
obstructiva (26 por ciento).
Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con sepsis son bacteriémicos en el momento
del diagnóstico según un estudio. Esto es consistente con un estudio de 85,750 ingresos
hospitalarios, que encontraron que la incidencia de hemocultivos positivos aumentó a lo largo de
un continuo, que va del 17 por ciento de los pacientes con sepsis al 69 por ciento con shock
séptico. Sin embargo, la presencia o ausencia de un hemocultivo positivo no parece influir en el
resultado, lo que sugiere que el pronóstico está más relacionado con la gravedad de la sepsis que
con la gravedad de la infección subyacente.
Tipo de infección: la sepsis debida a patógenos nosocomiales tiene una mortalidad más alta que
la sepsis debido a los patógenos adquiridos en la comunidad [ 111,112 ]. El aumento de la
mortalidad se asocia con infecciones del torrente sanguíneo debidas a Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (odds ratio 2,70, IC 95% 2,03-3,58), hongos no candidales (odds ratio
2,66, IC del 95%: 1,27 a 5,58), candida (odds ratio 2,32 95 % CI 1.21-4.45), Staphylococcus
aureus sensible a la meticilina (odds ratio 1.9, IC 95% 1.53-2.36) y pseudomonas (odds ratio 1.6,
IC 95% 1.04-2.47), así como infecciones polimicrobianas (odds ratio 1.69, IC del 95%: 1,24 a
2,30) [ 111,113 ]. Cuando las infecciones del torrente sanguíneo se vuelven severas (p. Ej., Shock
séptico), el resultado es similar independientemente de si los patógenos son bacterias Gram-
negativas o Gram-positivas.
Terapia antimicrobiana : los estudios han demostrado que la administración temprana de una
terapia antibiótica adecuada (es decir, antibióticos a los que el patógeno es sensible) tiene un
impacto beneficioso sobre la septicemia bacteriémica. En un informe, la institución temprana de
una terapia antibiótica adecuada se asoció con una reducción del 50 por ciento en la tasa de
mortalidad en comparación con la terapia con antibióticos a la que los organismos infecciosos
eran resistentes. Por el contrario, la terapia previa con antibióticos (es decir, antibióticos en los
últimos 90 días) puede estar asociada con una mayor mortalidad, al menos entre los pacientes con
sepsis Gram negativa. Probablemente, esto se deba a que los pacientes que han recibido terapia
antibiótica previa tienen más probabilidades de tener tasas más altas de resistencia a los
antibióticos, lo que hace menos probable que se elija empíricamente una terapia antibiótica
adecuada. Los regímenes de antibióticos empíricos para pacientes con sospecha de sepsis se
discuten por separado.
Restauración de la perfusión : la incapacidad para intentar de manera agresiva restablecer la
perfusión de manera temprana (es decir, la incapacidad de iniciar una terapia temprana dirigida
por objetivos) también puede estar asociada con la mortalidad. Un lactato severamente elevado
(> 4 mmol / L) se asocia con un mal pronóstico en pacientes con sepsis, y un estudio informó una
mortalidad del 78% en una población de pacientes críticos, un tercio de los cuales tenía sepsis. La
restauración de la perfusión se analiza en detalle por separado.
 FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS.

INTRODUCCIÓN - La respuesta normal del huésped a la infección es un proceso complejo que localiza
y controla la invasión bacteriana, mientras inicia la reparación del tejido lesionado. Implica la activación
de células fagocíticas circulantes y fijas, así como la generación de mediadores proinflamatorios y
antiinflamatorios. La sepsis se produce cuando la respuesta a la infección se generaliza e involucra tejidos
normales alejados del lugar de la lesión o infección.

La fisiopatología de la sepsis y los mecanismos de disfunción del sistema de múltiples órganos se revisan
aquí. La definición y manejo de la sepsis se discuten por separado.

RESPUESTA NORMAL A LA INFECCIÓN : la respuesta del huésped a una infección se inicia cuando
las células inmunes innatas, particularmente los macrófagos, reconocen y se unen a los componentes
microbianos. Esto puede ocurrir por varias vías:

●Los receptores de reconocimiento de patrones (PRR) en la superficie de las células inmunitarias del
huésped pueden reconocer y unirse a los patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) de
microorganismos [ 1 ]. Hay tres familias de PRR: receptores tipo toll (TLR), dominios de
oligomerización de nucleótidos (NOD), proteínas repetidas ricas en leucina y helicasas similares al
gen I (RIG-I) inducibles por ácido retinoico. Los ejemplos incluyen el peptidoglicano de las bacterias
grampositivas que se unen a TLR-2 en las células inmunes del huésped, así como el lipopolisacárido
de las bacterias gramnegativas que se unen a TLR-4 y / o la proteína de unión a lipopolisacáridos
(complejo CD14) en las células inmunes del huésped.

● LosPRR también pueden reconocer señales de peligro endógenas, llamadas alarmas o patrones
moleculares asociados con el peligro (DAMP) que se liberan durante el ataque inflamatorio. Los
DAMP son estructuras nucleares, citoplásmicas o mitocondriales que adquieren nuevas funciones
cuando se liberan en el entorno extracelular. Los ejemplos de DAMP incluyen la proteína HMGB1
del cuadro 1 del grupo de alta movilidad, las proteínas S100, las proteínas de choque térmico y el
ADN mitocondrial y las moléculas metabólicas como el ATP [ 2 ].

●El receptor desencadenante expresado en las células mieloides (TREM-1) y los receptores de lectina
(MDL-1) mieloides asociados a DAP12 en las células inmunes del huésped pueden reconocer y unirse
a los componentes microbianos [ 3 ].

Además, pueden liberarse otras estructuras celulares durante la infección que pueden influir en la respuesta
del huésped.

● Lasmicropartículas de las células circulantes y vasculares también participan en los efectos

perjudiciales de la inflamación intravascular inducida por sepsis [ 4 ].

●Mientras que la formación de NET representa una estrategia importante para inmovilizar y matar
microorganismos invasores, la liberación de NET de cromatina nuclear (ADN, histonas) y proteínas
bactericidas puede promover la respuesta inflamatoria del huésped, el daño endotelial y la trombosis
[ 5 ].

La unión de los receptores de la superficie de las células inmunitarias a los componentes microbianos tiene
múltiples efectos:

●El compromiso de los TLR provoca una cascada de señalización a través de la activación del factor
nuclear citosólico-kb (NF-kb). La NF-kb activada se mueve desde el citoplasma al núcleo, se une a
los sitios de transcripción e induce la activación de un gran conjunto de genes involucrados en la
respuesta inflamatoria del huésped, como las citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral
alfa [TNFa], interleucina-1 [ IL-1]), quimiocinas (molécula de adhesión intercelular-1 [ICAM-1],
molécula de adhesión de células vasculares-1 [VCAM-1]) y óxido nítrico.
 ● Losleucocitos polimorfonucleares (PMN, por sus siglas en inglés) se activan y expresan moléculas
de adhesión que causan su agregación y la marginación del endotelio vascular. Esto se ve facilitado
por el endotelio que expresa moléculas de adherencia para atraer leucocitos. Los PMN luego pasan
por una serie de pasos (balanceo, adhesión, diapedesis y quimiotaxis) para migrar al sitio de la lesión
[ 6 ]. La liberación de mediadores por los PMN en el sitio de la infección es responsable de los signos
cardinales de la inflamación local: calor y eritema debido a la vasodilatación local e hiperemia, y
edema rico en proteínas debido al aumento de la permeabilidad microvascular.

Este proceso está altamente regulado por una mezcla de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios
secretados por macrófagos, que se han desencadenado y activado por la invasión de tejido por bacterias [ 7-
9 ]:

●Mediadores proinflamatorios: las citocinas proinflamatorias importantes incluyen el TNFa y la

interleucina 1 (IL-1), que comparten una notable variedad de efectos biológicos ( tabla 1 ). La
liberación de TNFa es autosuficiente (es decir, secreción autocrina), mientras que las citocinas y
mediadores que no son TNF (por ejemplo, Il-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, factor activador de plaquetas,
interferón y los eicosanoides aumentan los niveles de otros mediadores (es decir, la secreción
paracrina). El entorno proinflamatorio conduce al reclutamiento de más PMN y macrófagos.

●Mediadores antiinflamatorios: las citoquinas que inhiben la producción de TNFa e IL-1 se

consideran citoquinas antiinflamatorias. Dichos mediadores antiinflamatorios suprimen el sistema
inmunológico al inhibir la producción de citoquinas por células mononucleares y células T auxiliares
dependientes de monocitos. Sin embargo, sus efectos pueden no ser universalmente
antiinflamatorios. Como ejemplos, IL-10 e IL-6 mejoran la función de las células B (proliferación,
secreción de inmunoglobulina) y estimulan el desarrollo de células T citotóxicas [ 10 ].

El equilibrio de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios regula los procesos inflamatorios, incluida

la adherencia, la quimiotaxis, la fagocitosis de bacterias invasoras, la destrucción bacteriana y la fagocitosis
de residuos de tejidos lesionados. Si los mediadores se equilibran entre sí y se supera el insulto infeccioso
inicial, se restaurará la homeostasis [ 11 ]. El resultado final será la reparación y curación de los tejidos.

TRANSICIÓN A SEPSIS : la sepsis se produce cuando la liberación de mediadores proinflamatorios en

respuesta a una infección supera los límites del entorno local, lo que lleva a una respuesta más generalizada
( algoritmo 1 ). Cuando ocurre un proceso similar en respuesta a una condición no infecciosa (p. Ej.,
Pancreatitis, trauma), el proceso se conoce como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). El
enfoque de nuestra revisión es sobre la sepsis, pero gran parte de nuestra discusión es aplicable a SIRS. Las
definiciones de sepsis se discuten por separado.

La sepsis puede conceptualizarse como una inflamación intravascular maligna [ 12 ].

●Maligno porque no está controlado, no está regulado y es autosuficiente.

●Intravascular porque la sangre se propaga a mediadores que generalmente se limitan a las

interacciones de célula a célula dentro del espacio intersticial.

●Inflamatorio porque todas las características de la respuesta séptica son exageraciones de la

respuesta inflamatoria normal.

No se sabe por qué las respuestas inmunitarias que suelen permanecer localizadas a veces se propagan más
allá del entorno local y causan sepsis. La causa es probablemente multifactorial y puede incluir los efectos
directos de los microorganismos invasores o sus productos tóxicos, la liberación de grandes cantidades de
mediadores proinflamatorios y la activación del complemento. Además, algunos individuos pueden ser
genéticamente susceptibles a desarrollar sepsis.

Efectos de los microorganismos : componentes de la pared celular bacteriana (endotoxina,

peptidoglicano, dipéptido muramilo y ácido lipoteicoico) y productos bacterianos (enterotoxina B
estafilocócica, toxina 1 del síndrome de choque tóxico, exotoxina A de Pseudomonas y proteína M del
grupo hemolítico A estreptococo). a la progresión de una infección local a sepsis [ 13 ]. Esto se apoya en
las siguientes observaciones con respecto a la endotoxina, un lipopolisacárido encontrado en la pared
celular de las bacterias gram negativas:
 ● Laendotoxina es detectable en la sangre de pacientes sépticos.

●Los niveles plasmáticos elevados de endotoxina se asocian con shock y disfunción orgánica múltiple

● Laendotoxina reproduce muchas de las características de la sepsis cuando se infunde en humanos,

incluida la activación del complemento, la coagulación y los sistemas fibrinolíticos [ 14 , 15 ]. Estos
efectos pueden llevar a la trombosis microvascular y la producción de productos vasoactivos, como
la bradicinina.

Exceso de mediadores proinflamatorios : grandes cantidades de citoquinas proinflamatorias liberadas

en pacientes con sepsis pueden derramarse en el torrente sanguíneo, lo que contribuye a la progresión de
una infección local a sepsis. Estos incluyen el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) y la interleucina-1
(IL-1), cuyos niveles plasmáticos alcanzan su punto máximo temprano y eventualmente disminuyen a
niveles indetectables. Ambas citoquinas pueden causar fiebre, hipotensión, leucocitosis, inducción de otras
citoquinas proinflamatorias y la activación simultánea de coagulación y fibrinólisis ( tabla 1 ). La evidencia
que indica que el TNFa tiene un papel importante en la sepsis es particularmente fuerte. Incluye lo siguiente:
los niveles circulantes de TNFa son más altos en pacientes sépticos que en pacientes no sépticos con shock
[ 16], la infusión de TNFa produce síntomas similares a los observados en el shock séptico [ 17 ], y los
anticuerpos anti-TNFa protegen a los animales de la exposición letal con endotoxinas [ 18 ]. Los altos
niveles de TNFa en la sepsis se deben en parte a la unión de la endotoxina a la proteína de unión a
lipopolisacáridos (LPS) y su posterior transferencia a CD14 en macrófagos, que estimula la liberación de
TNFa [ 19 ].

La activación del complemento - El sistema del complemento es una cascada de proteína que ayuda a
patógenos claras de un organismo [ 20,21 ]. Se describe en detalle por separado. Existe evidencia de que la
activación del sistema del complemento desempeña un papel importante en la sepsis; En particular, la
inhibición de la cascada del complemento disminuye la inflamación y mejora la mortalidad en modelos
animales:

●En un modelo de roedor de sepsis, un antagonista del receptor del fragmento 5a del complemento
(C5aR) disminuyó la mortalidad, la inflamación y la permeabilidad vascular [ 22,23 ]. Por el
contrario, el aumento de la producción del fragmento de complemento 5a (C5a) y la mayor expresión
de C5aR aumentaron el tráfico de neutrófilos [ 24,25 ].

●En varios modelos animales de sepsis (inyección de lipopolisacáridos en ratones y ratas, infusión
de Escherichia coli en perros y babuinos y ligadura y punción cecal en ratones), un inhibidor del
fragmento 1 (C1) del complemento disminuyó la mortalidad, la inflamación y la permeabilidad
vascular [ 26 -30 ].

Susceptibilidad genética : el polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) es la forma más común de

variación genética. Los SNP son sustituciones estables de una sola base que tienen una frecuencia de más
del uno por ciento en al menos una población y están dispersas en todo el genoma, incluidos los promotores
y las regiones intergénicas. A lo sumo, solo del 2 al 3 por ciento altera la función o expresión de un gen. El
número total de SNP comunes en el genoma humano se estima en más de 10 millones. Los SNP se utilizan
como marcadores genéticos.

Varios SNPs están asociados con una mayor susceptibilidad a la infección y resultados deficientes. Incluyen
SNPs de genes que codifican citoquinas (por ejemplo, TNF, linfotoxina alfa, IL-10, IL-18, antagonista del
receptor de IL-1, IL-6 e interferón gamma), receptores de superficie celular (por ejemplo, CD14, MD2,
receptores tipo 2 y 4, y receptores Fc-gamma II y III), ligandos de lipopolisacáridos (proteína de unión a
lipopolisacáridos, proteína que aumenta la permeabilidad bactericida), lectina de unión a manosa, proteína
de choque térmico 70, enzima convertidora de angiotensina I, inhibidor activador del plasminógeno , y
caspasa-12 [ 31 ].

EFECTOS SISTÉMICOS DE LA SEPSIS : se puede producir una lesión celular generalizada cuando
la respuesta inmune se generaliza; La lesión celular es el precursor de la disfunción orgánica. El mecanismo
preciso de la lesión celular no se comprende, pero su aparición es indiscutible, ya que los estudios de
autopsia han demostrado una lesión generalizada en las células endoteliales y parenquimatosas. Los
mecanismos propuestos para explicar la lesión celular incluyen: isquemia tisular (oxígeno insuficiente en
relación con la necesidad de oxígeno), lesión citopática (lesión celular directa por mediadores
proinflamatorios y / u otros productos de inflamación) y una tasa alterada de apoptosis (muerte celular
programada).

Isquemia tisular : un trastorno significativo en la autorregulación metabólica, el proceso que relaciona la

disponibilidad de oxígeno con las necesidades cambiantes de oxígeno en los tejidos, es típico de la sepsis.

Además, las lesiones microcirculatorias y endoteliales se desarrollan frecuentemente durante la

sepsis. Estas lesiones reducen el área de la sección transversal disponible para el intercambio de oxígeno
del tejido, interrumpiendo la oxigenación del tejido y causando isquemia tisular y lesión celular:

●Lesiones de microcirculación: las lesiones de microcirculación pueden ser el resultado de

desequilibrios en los sistemas de coagulación y fibrinolíticos, que se activan durante la sepsis.

●Lesiones endoteliales: las lesiones endoteliales pueden ser una consecuencia de las interacciones
entre las células endoteliales y los leucocitos polimorfonucleares activados (PMN). El aumento de la
adherencia de las células endoteliales neutrófilas mediadas por el receptor induce la secreción de
especies reactivas de oxígeno, enzimas líticas y sustancias vasoactivas (óxido nítrico, endotelina,
factor de crecimiento derivado de las plaquetas y factor de activación de las plaquetas) en el medio
extracelular, que puede lesionarse. Las células endoteliales. El lipopolisacárido (LPS) también puede
inducir la rotura del citoesqueleto y la integridad de la barrera endotelial microvascular, en parte, a
través de la sintasa de óxido nítrico (NOS), el miembro de la familia del gen homólogo de Ras (RhoA)
y el factor nuclear kappa-potenciador de la cadena ligera de las células B activadas (NF-kB)
activación [ 32 ].

Otro factor que contribuye a la isquemia tisular en la sepsis es que los eritrocitos pierden su capacidad
normal de deformarse dentro de la microcirculación sistémica [ 33-35 ]. Los eritrocitos rígidos tienen
dificultades para navegar por la microcirculación durante la sepsis, causando una heterogeneidad excesiva
en el flujo sanguíneo de la microcirculación y un flujo de oxígeno del tejido deprimido.

Lesión citopática : los mediadores proinflamatorios y / u otros productos de la inflamación pueden causar
disfunción mitocondrial inducida por sepsis (p. Ej., Transporte mitocondrial alterado por electrones) a
través de una variedad de mecanismos, incluida la inhibición directa de complejos de enzimas respiratorias,
daño por estrés oxidativo y ruptura del ADN mitocondrial [ 36 ]. Dicha lesión mitocondrial conduce a la
citotoxicidad. Hay varias líneas de evidencia que apoyan esta creencia:

●Los experimentos en cultivos celulares han demostrado que la endotoxina, el factor de necrosis
tumoral alfa (TNFa) y el óxido nítrico causan destrucción y / o disfunción de las proteínas
mitocondriales de la membrana y la matriz internas, seguidas de la degeneración de la ultraestructura
mitocondrial. Estos cambios son seguidos por cambios medibles en otros orgánulos celulares por
varias horas [ 37 ]. El resultado final es el deterioro funcional del transporte de electrones
mitocondriales, el metabolismo energético desordenado y la citotoxicidad.

● Losestudios que utilizan varios modelos animales han encontrado una tensión de oxígeno normal
o supranormal en los órganos durante la sepsis, lo que sugiere una utilización deficiente de oxígeno
a nivel mitocondrial. Como ejemplo, un estudio en cerdos endotoxémicos resucitados encontró una
tensión supranormal de oxígeno ileomucosal [ 38 ], mientras que un estudio en ratas endotoxémicas
encontró una tensión elevada de oxígeno en el epitelio vesical [ 39 ].

La relevancia clínica de la disfunción mitocondrial en el shock séptico fue sugerida por un estudio de 28
pacientes sépticos críticamente enfermos a quienes se les realizó una biopsia del músculo esquelético dentro
de las 24 horas posteriores al ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [ 40 ]. Las concentraciones
de trifosfato de adenosina (ATP) del músculo esquelético, un marcador de la fosforilación oxidativa
mitocondrial, fueron significativamente más bajas en los 12 pacientes que murieron de sepsis que en 16
sobrevivientes. Además, hubo una asociación entre la sobreproducción de óxido nítrico, el agotamiento de
antioxidantes y la gravedad del resultado clínico. Por lo tanto, la lesión celular y la muerte en la sepsis
pueden explicarse por la anoxia citopática (o histotóxica), que es una incapacidad para utilizar oxígeno
incluso cuando está presente.

Las mitocondrias se pueden reparar o regenerar mediante un proceso llamado biogénesis. La biogénesis
mitocondrial puede llegar a ser un objetivo terapéutico importante, lo que podría acelerar la disfunción de
los órganos y la recuperación de la sepsis [ 41 ].
Apoptosis : la apoptosis (también llamada muerte celular programada) describe un conjunto de cambios
celulares morfológicos y fisiológicos regulados que conducen a la muerte celular. Este es el principal
mecanismo mediante el cual las células senescentes o disfuncionales se eliminan normalmente y el proceso
dominante mediante el cual se termina la inflamación una vez que la infección ha disminuido.

Durante la sepsis, las citocinas proinflamatorias pueden retrasar la apoptosis en macrófagos y neutrófilos
activados, prolongando o aumentando así la respuesta inflamatoria y contribuyendo al desarrollo de una
falla orgánica múltiple. La sepsis también induce una apoptosis extensa de linfocitos y células dendríticas,
que altera la eficacia de la respuesta inmune y da como resultado una disminución del aclaramiento de los
microorganismos invasores. Se ha observado apoptosis de linfocitos en autopsias en sepsis tanto en
animales como en humanos. La extensión de la apoptosis de los linfocitos se correlaciona con la gravedad
del síndrome séptico y el nivel de inmunosupresión. La apoptosis también se ha observado en células
parenquimatosas, endoteliales y epiteliales. Varios experimentos con animales muestran que la inhibición
de la apoptosis protege contra la disfunción de los órganos y la letalidad [ 42,43 ].

Disfunción mitocondrial en la insuficiencia orgánica múltiple inducida por sepsis . En pacientes que
murieron por sepsis, microscopía óptica y electrónica, así como tinción inmunohistoquímica para los
marcadores de lesión celular y estrés, reveló que la muerte celular era rara en la disfunción cardíaca y renal
inducida por sepsis. Además, el grado de lesión celular o la muerte no tuvieron en cuenta la gravedad de la
disfunción orgánica inducida por sepsis [ 44].]. La presencia de cambios morfológicos mitocondriales
sutiles podría indicar que la crisis energética mitocondrial puede estar involucrada en la disfunción
orgánica, en ausencia de muerte celular. Durante la sepsis, muchas funciones mitocondriales se alteran,
incluida la utilización de sustratos metabólicos y la maquinaria OXPHOS mitocondrial, el aumento de la
producción de ROS, la alteración de la biogénesis y la dinámica mitocondrial, así como la autofagia
reducida de las mitocondrias dañadas [ 45].

Inmunosupresión : las observaciones clínicas y los estudios en animales sugieren que el exceso de
inflamación de la sepsis puede ir seguido de una inmunosupresión [ 46-48 ]. Entre las pruebas que respaldan
esta hipótesis, un estudio observacional eliminó los bazos y los pulmones de 40 pacientes que murieron con
sepsis grave activa y luego los comparó con los bazos de 29 pacientes de control y los pulmones de 30
pacientes de control [ 49 ]. La mediana de duración de la sepsis fue de cuatro días. La secreción de citocinas
proinflamatorias (es decir, factor de necrosis tumoral, interferón gamma, interleucina-6 e interleucina-10)
de los esplenocitos de pacientes con sepsis grave fue generalmente menor al 10 por ciento que la de los
controles, luego de la estimulación con cualquiera de los anticuerpos anti-CD3 / anti-CD28o
lipopolisacárido. Además, las células de los pulmones y bazos de pacientes con sepsis severa mostraron
una expresión incrementada de los receptores y ligandos inhibidores, así como la expansión de las
poblaciones de células supresoras, en comparación con las células de los pacientes de control. La
incapacidad de segregar citocinas proinflamatorias combinadas con la expresión mejorada de los receptores
y ligandos inhibidores sugiere una inmunodepresión clínicamente relevante.

EFECTOS DE LA SEPSIS ESPECÍFICOS EN LOS ÓRGANOS : la lesión celular descrita

anteriormente, acompañada por la liberación de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios, a menudo
progresa hacia una disfunción orgánica. Ningún sistema de órganos está protegido de las consecuencias de
la sepsis; Los que se incluyen en esta sección son los sistemas de órganos que están más involucrados. La
disfunción de múltiples órganos es común.

Circulación : la hipotensión debida a la vasodilatación difusa es la expresión más grave de la disfunción

circulatoria en la sepsis. Probablemente sea una consecuencia involuntaria de la liberación de mediadores
vasoactivos, cuyo propósito es mejorar la autorregulación metabólica (el proceso que combina la
disponibilidad de oxígeno con las necesidades cambiantes de oxígeno del tejido) mediante la inducción de
la vasodilatación adecuada. Los mediadores incluyen los vasodilatadores prostaciclina y el óxido nítrico
(NO), que son producidos por las células endoteliales.

Se cree que el NO desempeña un papel central en la vasodilatación que acompaña al choque séptico, ya
que la NO sintasa se puede inducir mediante la incubación del endotelio vascular y el músculo liso con
endotoxina [ 50,51 ]. Cuando el NO llega a la circulación sistémica, deprime la autorregulación metabólica
en todos los niveles centrales, regionales y microrregionales de la circulación. Además, el NO puede
desencadenar una lesión en el sistema nervioso central que se localiza en áreas que regulan el control
autonómico [ 52 ].
Otro factor que puede contribuir a la persistencia de la vasodilatación durante la sepsis es el deterioro de la
secreción compensatoria de la hormona antidiurética (vasopresina). Esta hipótesis está respaldada por un
estudio que encontró que los niveles plasmáticos de vasopresina fueron más bajos en pacientes con shock
séptico que en pacientes con shock cardiogénico (3.1 versus 22.7 pg / mL), aunque los grupos tenían
presiones sanguíneas sistémicas similares [ 53 ]. También está respaldado por numerosos estudios
pequeños que demostraron que la vasopresina mejora la hemodinámica y permite retirar otros presores [

La vasodilatación no es la única causa de hipotensión durante la sepsis. La hipotensión también puede

deberse a la redistribución del líquido intravascular. Esto es una consecuencia tanto del aumento de la
permeabilidad endotelial como de la reducción del tono vascular arterial que conduce a un aumento de la
presión capilar.

Además de estos efectos difusos de la sepsis en la circulación, también hay efectos localizados:

●En la circulación central (es decir, corazón y grandes vasos), la disminución del rendimiento
ventricular sistólico y diastólico debido a la liberación de sustancias depresoras del miocardio es una
manifestación temprana de sepsis [ 58,59 ]. A pesar de esto, la función ventricular todavía puede ser
capaz de usar el mecanismo de Frank Starling para aumentar el gasto cardíaco, que es necesario para
mantener la presión arterial en presencia de vasodilatación sistémica. Los pacientes con
enfermedades cardíacas preexistentes (por ejemplo, pacientes ancianos) a menudo no pueden
aumentar su gasto cardíaco de manera adecuada.

●En la circulación regional (es decir, pequeños vasos que conducen a los órganos y dentro de ellos),
la hiporrespuesta vascular (es decir, la incapacidad de tener un vasoconstricto apropiado) conduce a
una incapacidad para distribuir adecuadamente el flujo sanguíneo sistémico entre los sistemas
orgánicos. Como ejemplo, la sepsis interfiere con la redistribución del flujo sanguíneo desde los
órganos esplácnicos a los órganos centrales (corazón y cerebro) cuando el suministro de oxígeno está
deprimido [ 60 ].

●La microcirculación (es decir, los capilares) puede ser el objetivo más importante en la sepsis. La
sepsis se asocia con una disminución en el número de capilares funcionales, lo que provoca una
incapacidad para extraer el máximo de oxígeno. Las técnicas que incluyen la espectrofotometría de
reflectancia y la imagen espectral de polarización ortogonal han permitido la visualización in vivo de
la microvasculatura sublingual y gástrica. En comparación con los controles normales o los pacientes
críticamente enfermos sin sepsis, los pacientes con sepsis grave tienen una densidad capilar
disminuida [ 64 ]. Esto puede deberse a la compresión extrínseca de los capilares por edema tisular,
inflamación endotelial y / o taponamiento de la luz capilar por leucocitos o glóbulos rojos (que
pierden sus propiedades normales de deformabilidad en la sepsis).

●A nivel del endotelio, la sepsis induce cambios fenotípicos en las células endoteliales. Esto ocurre
a través de interacciones directas e indirectas entre las células endoteliales y los componentes de la
pared bacteriana. Estos cambios fenotípicos pueden causar disfunción endotelial, que se asocia con
anomalías de la coagulación, leucocitos reducidos, disminución de la capacidad de deformación de
los glóbulos rojos, regulación positiva de las moléculas de adhesión, adherencia de plaquetas y
leucocitos y degradación de la estructura del glicocalix [ 65 ]. La activación endotelial difusa conduce
a un edema tisular generalizado, que es rico en proteínas.

Pulmón : la lesión endotelial en la vasculatura pulmonar durante la sepsis altera el flujo sanguíneo capilar
y aumenta la permeabilidad microvascular, lo que produce edema pulmonar intersticial y alveolar. El
atrapamiento de neutrófilos dentro de la microcirculación del pulmón inicia y / o amplifica la lesión en la
membrana alveolocapilar. El resultado es un edema pulmonar, que crea un desajuste entre la ventilación y
la perfusión y conduce a la hipoxemia. Dicha lesión pulmonar es prominente durante la sepsis, lo que
probablemente refleja la gran superficie microvascular del pulmón. El síndrome de dificultad respiratoria
aguda es una manifestación de estos efectos.

Tracto gastrointestinal : las anomalías circulatorias típicas de la sepsis pueden deprimir la función
normal de la barrera intestinal, permitiendo la translocación de bacterias y endotoxinas a la circulación
sistémica (posiblemente a través de los linfáticos, en lugar de la vena porta) y extendiendo la respuesta
séptica [ 66-69 ]. Esto se apoya en modelos animales de sepsis, así como en un estudio de cohorte
prospectivo que encontró que el aumento de la permeabilidad intestinal (determinada a partir de la excreción
urinaria de lactulosa y manosa administrada por vía oral ) fue predictivo del desarrollo del síndrome de
disfunción orgánica múltiple [ 70 ].

La creciente evidencia sugiere que el microbioma intestinal tiene un papel crítico en la mediación de la
patología asociada con la sepsis. Es importante destacar que los cambios en la composición y diversidad
del microbioma intestinal han demostrado afectar negativamente la morbilidad y la mortalidad en pacientes
con sepsis [ 71 ].

Hígado : el sistema reticuloendotelial del hígado normalmente actúa como la primera línea de defensa
para eliminar las bacterias y los productos derivados de bacterias que han ingresado al sistema portal desde
el intestino. La disfunción hepática puede prevenir la eliminación de endotoxinas derivadas entéricas y
productos derivados de bacterias, lo que excluye la respuesta apropiada de citoquinas locales y permite la
propagación directa de estos productos potencialmente dañinos en la circulación sistémica [ 66,67 ].

Riñón : la sepsis suele ir acompañada de insuficiencia renal aguda. Los mecanismos por los cuales la
sepsis y la endotoxemia conducen a insuficiencia renal aguda no se comprenden completamente. La
necrosis tubular aguda debida a hipoperfusión y / o hipoxemia es un mecanismo [ 66,67 ]. Sin embargo,
hipotensión sistémica, vasoconstricción renal directa, liberación de citoquinas (p. Ej., Factor de necrosis
tumoral [TNF]) y activación de neutrófilos por endotoxina y FMLP (un péptido quimiotáctico de tres
aminoácidos [fMet-Leu-Phe] en paredes celulares bacterianas) También puede contribuir a la lesión renal.

La creciente evidencia sugiere que la insuficiencia renal aguda séptica solo se sostiene en parte por
hipoperfusión renal [ 44,72-74 ]. Se ha demostrado que la sepsis se asocia con un flujo sanguíneo renal
normal o incluso elevado, que se asocia con una redistribución del flujo sanguíneo desde la región cortical
a la medular. Estos cambios macrovasculares están asociados con disfunción microcirculatoria, respuesta
inflamatoria inducida por patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) y patrones moleculares
asociados a peligros (DAMP) y respuesta de adaptación bioenergética, incluida la maquinaria de detención
del ciclo celular tubular. Por lo tanto, el mecanismo de la lesión renal durante la sepsis puede verse como
una adaptación bioenergética de las células epiteliales tubulares inducida por una inflamación desregulada
en respuesta a una disfunción microvascular peritubular.

El papel de la terapia de reemplazo renal (TRR) en pacientes sépticos se ha evaluado tanto para el apoyo
renal como para la inmunomodulación [ 75-78 ]. Los estudios clínicos retrospectivos han sugerido que el
inicio temprano de la TRR y el uso de métodos continuos se asocian con una mejor tolerancia
hemodinámica y un resultado [ 79 ]. El momento y la dosis de la TRR son fuentes continuas de debate, pero
los ensayos clínicos aleatorizados disponibles no demuestran ningún impacto beneficioso

Es de destacar que la probabilidad de muerte aumenta en los pacientes con sepsis que desarrollan
insuficiencia renal. No se entiende bien por qué ocurre esto. Un factor puede ser la liberación de mediadores
proinflamatorios como resultado de las interacciones de la membrana de diálisis de leucocitos cuando la
hemodiálisis es necesaria. El uso de membranas biocompatibles puede prevenir estas interacciones y puede
mejorar la supervivencia y la recuperación de la función renal [ 82 ]. Sin embargo, estos hallazgos no han
sido universales o consistentes

Sistema nervioso - Sistema nervioso central (SNC), las complicaciones ocurren con frecuencia en
pacientes sépticos, a menudo antes de que el fracaso de otros órganos. Las complicaciones más comunes
del SNC son un sensorio alterado (encefalopatía). La patogenia de la encefalopatía está mal definida. En
un estudio se observó una alta incidencia de microabscesos cerebrales, pero la importancia de la infección
hematógena como mecanismo principal sigue siendo incierta debido a la heterogeneidad de la patología
observada. La disfunción del SNC se ha atribuido a cambios en el metabolismo y alteraciones en la
señalización celular debido a mediadores inflamatorios. La disfunción de la barrera hematoencefálica
probablemente contribuye, lo que permite un aumento de la infiltración de leucocitos, la exposición a
mediadores tóxicos y el transporte activo de citoquinas a través de la barrera [ 85 ]. La disfunción
mitocondrial y la falla microvascular preceden a los cambios funcionales del SNC, medidos a través de
potenciales evocados somatosensoriales [ 86 ].

Además de estas consecuencias neurológicas de la sepsis, existe un creciente reconocimiento de que el

sistema nervioso parasimpático puede ser un mediador de la inflamación sistémica durante la sepsis. Esto
es apoyado por numerosas observaciones en varios modelos animales. La estimulación del nervio vago
aferente durante la sepsis aumenta la secreción de hormona liberadora de corticotropina (CRH), ACTH y
cortisol; el último efecto se puede suprimir mediante vagotomía subdiafragmática [ 87,88 ]. El tono
parasimpático afecta la termorregulación, ya que la vagotomía experimental atenúa la respuesta
hipertérmica a la IL-1 [ 88,89]. La actividad parasimpática eferente, mediada por la acetilcolina, tiene un
efecto antiinflamatorio en el perfil de citoquinas, con una disminución de la expresión in vitro de las
citocinas proinflamatorias TNF, interleucina (IL) -1, IL-6 e IL-18 [ 90 ]. Y, la estimulación vagal externa
previene el inicio del shock después de la vagotomía [ 90 ], mientras que un agonista del receptor de
acetilcolina disminuye la respuesta patológica a la sepsis [ 91 ].